POLYARTHRITE

RHUMATOÏDE A.Abdessemed

Service de rhumatologie

EHS de BEN AKNOUN

Université Alger 1. Faculté de Médecine. Département de Médecine.

Module appareil locomoteur

DEFINITION

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire

du tissu conjonctif à prédominance synoviale qui fait partie du

groupe des maladies auto-immunes. Il s'agit d'une part d'un

rhumatisme inflammatoire chronique évoluant par poussées

susceptibles d'entraîner des lésions articulaires parfois graves,

d'autre part d'une maladie systémique, véritable connectivite

entraînant des manifestations extra-articulaires susceptibles de

compromettre le pronostic vital

PATHOGENIE-PHYSIOPATHOLOGIE

Psychologiques Endocriniens Environnementaux

Tabac

Porphyromonas gingivalis

Immunologiques Génétiques

PR

Affection polyfactorielle

Représentation schématique des différentes phases de la pathogénie et de

l'immunopathologie des lésions articulaires de la polyarthrite rhumatoïde (M :

macrophage ; T : lymphocytes T).

EMC appareil locomoteur

EPIDEMIOLOGIE

La PR est présente dans le monde entier.

C’est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent

La PR peut survenir à tout âge, mais on l’observe surtout

entre 40 et 60 ans

Elle est quatre fois plus fréquente chez la femme que chez

l’homme.

PR AU DEBUT Mode de début : après un traumatisme

affectif ou dans les suites d’un

accouchement

Oligoarthrite distale 70%

• MCP +++2 et 3ème , poignets, IPP,

parfois l’avant pied

• Douleurs inflammatoires

• Un enraidissement articulaire qui

cède dans la matinée.

• L’atteinte articulaire est fixe,

additive et relativement symétrique

Il existe très rarement une atteinte des

interphalangiennes distales

Discrète altération de l’état général,

fébricule à 38 °C, amaigrissement et

surtout asthénie, sont fréquents

Aspect de doigts en fuseau

PR AU DEBUT Polyarthrite aiguë

Dans 20 % des cas environ

Autres modes de début possibles

Ils sont plus rares :

-Atteinte rhizomélique touchant les hanches et les épaules

-Une monoarthrite (poignets ou genoux surtout)

-Des manifestations articulaires inflammatoires intermittentes

mono- ou oligoarticulaires (le rhumatisme palindromique)

-Des polyarthralgies

-Exceptionnellement commencer par des manifestations

extra-articulaires isolées : vascularite, atteinte pleuropulmonaire,

nodules rhumatoïdes

Manifestations tendineuses

Ténosynovites, fréquentes au début

TS FLECH =syndrome du canal carpien

Ténosynovite des extenseurs des doigts

PR AU DEBUT

Examens biologiques sanguins • Syndrome biologique inflammatoire

augmentation de la vitesse de sédimentation globulaire (VS), parfois de la protéine

C réactive (CRP). L’électrophorèse sérique objective une augmentation

des alpha-2- et, parfois, des gammaglobulines

• Facteur rhumatoïde (FR)

Le FR est un anticorps antigammaglobulinique qui appartient le plus souvent à la

classe des immunoglobulines (Ig) M.

Il est dirigés contre les IgG humaines ou animales

Il est mis en évidence par :

La réaction de Waaler-Rose

Le test au latex

Néphélométrie laser

ELISA

Intérêt diagnostique du facteur rhumatoïde

Souvent négatif au début

À la phase d’état, le FR est présent dans 70 à 85 % des cas

La présence de FR n’est ni indispensable ni suffisante pour affirmer le diagnostic

Non spécifique

• Anticorps antipeptides citrullinés (ACPA)

Ces anticorps ont été d’abord connus sous le terme d’anticorps antikératine et

d’anticorps antipérinucléaires

Ils ont une spécificité élevée

Peuvent être présents dès le début de la maladie, parfois même avant l’installation

des troubles

Valeur pronostique (érosions)

• Anticorps antinucléaires dans 15 à 30 % des cas,

Les anticorps antiacide désoxyribonucléique (ADN) natif, Les anticorps anti-

antigènes nucléaires solubles (anti-RNP, anti-SSA ou anti-SSB) sont

exceptionnels dans la PR, sauf en cas de syndrome de chevauchement.

HLA La PR est associée à certains allèles HLA DRB1*04 et DRB1*01.

Les allèles DR4 sont présents chez environ 60 % des patients

Liquide synovial Le liquide synovial est de type inflammatoire

On peut retrouver du FR dans le liquide synovial

Radiographies Cliché du thorax, des mains et des poignets de face et des pieds de face

Normale

Parfois :

une tuméfaction des parties molles ou

une simple déminéralisation épiphysaire en « bande » métacarpophalangienne

ou plus rarement : érosion de l’extrémité antérieure du cinquième métatarsien,

très évocatrice

L’échographie et l’imagerie par résonance magnétique

(IRM) articulaires Plus sensibles que l’examen clinique pour détecter précocement la synovite

articulaire et plus sensibles que la radiographie standard (érosions)

Histologie synoviale (monoarthrite) La synovite est caractérisée par

une hypertrophie des villosités synoviales

une multiplication des franges.

Il existe une hyperplasie des cellules synoviales qui se répartissent en

plusieurs couches successives.

Infiltrat lymphocytaire périvasculaire

Néovascularisation et congestion capillaire

DIAGNOSTIC le consensus international actuel propose d’effectuer la démarche diagnostique

en trois étapes :

• première étape : reconnaître un rhumatisme inflammatoire débutant pouvant

correspondre à une PR (PR « possible ») ;

ceci repose sur des arguments cliniques dont le meilleur est l’existence de deux

articulations gonflées,

mais également un dérouillage matinal de plus de 30 minutes sur les articulations

périphériques,

et une douleur à la pression transverse des avant-pieds et des métacarpo

phalangiennes (squeez test)

• deuxième étape : éliminer un autre rhumatisme inflammatoire défini

• troisième étape : rechercher devant cette PR « probable » des éléments permettant

de prédire l’évolution vers une polyarthrite chronique et destructrice

Critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde (PR) proposés

par l’American College of Rheumatology en 1987 Critère 1 Raideur articulaire matinale de durée supérieure à 1 heure durant un minimum de 6

semaines

Critère 2 Gonflement des parties molles, touchant au moins trois articulations simultanément

Critère 3 Gonflement d’au moins une articulation des mains (poignet, MCP ou IPP) durant un

minimum de 6 semaines, observé par un médecin

Critère 4 Atteinte articulaire simultanée symétrique (une atteinte bilatérale sans symétrie

absolue des MCP, IPP ou MTP est acceptée)

Critère 5 Atteinte radiologique typique de PR des mains (IPP, MCP) et poignets avec présence

nécessaire d’érosions ounde déminéralisation touchant les articulations atteintes de façon

exclusive et prédominante

Critère 6 Nodules sous-cutanés rhumatoïdes observés par un médecin (saillies osseuses sur

les faces d’extension, régions juxta-articulaires)

Critère 7 Sérologie rhumatoïde positive (taux anormal par toute méthode pour laquelle la

positivité n’existe que chez moins de 5 % d’une population témoin normale)

Quatre critères sur sept présents permettent undiagnostic de PR. Pour les critères1 à 4, une

durée minimale de 6 semaines est exigée.

MCP : articulations métacarpophalangiennes ; IPP : articulations interphalangiennes

proximales ;MTP : articulations métatarsophalangiennes

Critères ACR/EULAR 2010

Diagnostic différentiel Devant une monoarthrite

arthrite infectieuse

Devant une oligo- ou une polyarthrite

•Polyarthrites infectieuses d’origine bactérienne

•Polyarthrites d’origine virale

•Rhumatismes poststreptococciques

•Spondylarthropathies

•Autres rhumatismes inflammatoires :

Pseudopolyarthrite rhizomélique

Polyarthrite oedémateuse du sujet âgé

•Connectivites

•Arthropathies métaboliques

•Arthrose érosive des doigts

PR A LA PHASE D’ETAT

Atteinte articulaire L’Inflammation est permanente

Les lésions ligamentaires et ostéocartilagineuses apparaissent→→ limitation

articulaire et déformations irréversibles

►►handicap fonctionnel

Limitation de la mobilité aux genoux, hanches(coxite), coudes et épaules

Le rachis dorsal et lombaire n’est pas touché

Rachis cervical : arthrite occipitoatloïdienne et surtout atloïdoaxoïdienne qui peut se

traduire par des douleurs cervicales hautes ou par une luxation atloïdoaxoïdienne

Autres atteintes : manubriosternale, sternoclaviculaires

Une atteinte sacroiliaque unilatérale est possible

Ruptures tendineuses

Déviation en coup de vent cubital

Pouce en Z

Poignets :

Atteinte précoce de

l’articulation radio-ulnaire

inférieure = luxation de la

styloïde cubitale : signe de

la touche de piano

Mains :

déviation cubitale des doigts en « coup de

vent »

déformation en « col de cygne »

déformation en boutonnière

déformation du doigt en « maillet » ou en

marteau

pouce en « Z » , pouce adductus

Déformation en dos de chameau

Luxation antérieure du carpe

Pouce adductus

Doigt en boutonnière

Doigt en col de cygne

Doigt en maillet

IPD

IPD

IPD

IPP

IPP

Pieds :

Arthrite + luxation des MTP = avant-pieds

ronds

Hallux valgus + quintus varus + orteils en

griffe = avant-pieds triangulaires

Affaissement de la voûte plantaire = pieds

plats

EROSION

PINCEMENT GEODE

Radiographie standard

carpite

-Epaississement des

parties molles

-Augmentation de la

transparence radiologique

épiphysaire,

« ostéoporose en bande »

-Erosions périarticulaires

-Géodes intraosseuses

-Pincement de l’interligne

articulaire

Manifestations extra-articulaires Signes généraux

Nodules rhumatoïdes

Vascularite rhumatoïde

micro-infarctus digitaux périunguéaux

ulcères profonds

livedo réticulaire

purpura vasculaire

nécroses digitales ou des orteils

neuropathies périphériques

Atteintes neuromusculaires

Syndrome du canal carpien, atteinte cubitale

Neuropathie périphérique

Compression médullaire

myalgies

Manifestations hématologiques

Anémie

Adénopathies

Syndrome de Felty : PR+SPM+leucopénie

Manifestations pleuropulmonaires

Infections +++

Pleurésie

Fibrose pulmonaire

Nodules rhumatoïdes

Manifestations cardiaques

Les trois tuniques peuvent être atteintes

La PR constitue un facteur de risque cardiovasculaire

Atteinte oculaire et oto-rhino-laryngologique

Sclérite, nodules des cordes vocales

Atteinte rénale

Iatrogène ou par amylose( protéinurie, syndrome néphrotique, IR)

Amylose : AA secondaire

Manifestations dermatologiques

Phénomène de Raynaud

Ostéoporose

Evolution

Vers l’aggravation et l’extension des atteintes articulaires

Poussées successives entrecoupée de rémissions

Le handicap fonctionnel engendré par la PR est variable

Des manifestations extraarticulaires peuvent survenir au

cours de l’évolution et parfois mettre en jeu le pronostic vital

Evaluation

• Score d’activité disease activity score (DAS) ou

DAS28

Nombre d’articulations douloureuses

Nombre d’articulations gonflées

VS, CRP

EVA patient

• Le retentissement fonctionnel

le score health assessment questionnaire (HAQ)

• Nombre d’articulations douloureuses

• Nombre d’articulations gonflées

• VS/CRP

• EVA patient

REMISSION ACTIVITE ACTIVITE ACTIVITE ELEVEE

LEGERE MODEREE

0 2.6 3.2 5.1

DAS 28

Critères de réponse thérapeutique

Réponse EULAR

Amélioration du DAS 28 par rapport à J0

> 1.2 >0.6 et <1.2 ≤0.6

Bon répondeur Répondeur

modéré

Non répondeur

Critères de réponse ACR 20

Amélioration d’au moins 20%

sur : Articulations gonflées ET

Articulations douloureuses ET

Au moins trois des cinq critères

Douleur

Evaluation globale patient

Evaluation globale médecin

Handicap fonctionnel

Inflammation biologique

Classification fonctionnelle de

Steinbrocker

Classes Capacités fonctionnelles

I Capacité fonctionnelle complète avec possibilité d’exercer

normalement la profession naturelle

II Capacité fonctionnelle normale malgré le handicap de la

douleur et de la raideur d’une ou plusieurs articulations

III Capacité fonctionnelle autorisant le sujet à effectuer

seulement une petite partie de ses occupations usuelles et

de ses propres soins

VI Infirmité importante : malade confiné au lit ou au fauteuil et

ne pouvant s’occuper de lui-même ou ne le faisant qu’avec

peine

HAQ

Traitement

Traitements

médicamenteux

Symptomatique

De fond :

Conventionnels

Biologiques

Traitements locaux

Rééducation

fonctionnelle

Ergothérapie

Chirurgie

Information et éducation du patient

Traitements symptomatiques Antalgiques

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

AINS classiques

Les coxibs sont des inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase (COX) de type 2

Pas d’effet inhibiteur sur la COX- 1 qui est responsable de l’effet antiagrégant

plaquettaire et de l’effet délétère sur la muqueuse digestive

Glucocorticoïdes

Corticoïdes à durée de vie courte

Prednisone, prednisolone, methylprednisolone

10 à 15 mg/j→→0,1mg/kg/j

Régime hyposodé, calcium, vitamine D

Traitements de fond « classiques » DMARD « disease modifying anti rheumatic drug »

Médicament ayant un effet symptomatique retardé et théoriquement

un effet sur l’évolution de la maladie, notamment sur la progression

radiographique articulaire.

l’évaluation clinique des traitements de fond de la PR est parfaitement

codifiée et repose

soit sur les critères de l’American College of Rheumatology (ACR)

soit sur les critères européens de l’European League Against

Rheumatism (EULAR) fondés sur le score d’activité DAS (Disease

Activity Score)

Doivent être maintenus tant qu’ils sont efficaces et bien tolérés

Méthotrexate

Le méthotrexate (MTX) est un antimétabolite. C’est un analogue de l’acide folique

traitement de référence de la PR

Mécanisme d’action : anti inflammatoire et immunosuppresseur

Agit sur le métabolisme de l’acide folique, inhibe la dihydrofolate réductase=inhibe

la synthèse des purines

++++synthèse de l’adénosine : puissant anti inflammatoire

↓ synthèse de IL1 et IL6

7,5 à 25 mg par semaine

L’efficacité du produit est « rapide », apparaissant en 4 à 6 semaines,

►►Ralentissement de la progression radiographique

Associer l’acide folique

Contraception efficace+++

Pas de risque de stérilité chez la femme

Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence

Méthotréxate Digestifs : nausées,

vomissements, diarrhée,

stomatite

Cytolyse hépatique

Hématologiques : leucopénie,

thrombopénie, pancytopénie

Respiratoires :+++++

pneumopathie

immunoallergique

Infections

Tératogénicité +++

Oncogénicité=lymphomes

NFS,

TGO,TGP,PAL

Urée, créatinine

Albuminémie

Rx thorax

Sérologies

hépatite B C

vaccinations

8 jours

→1mois

Léflunomide (Arava®)

Immunomodulatrice

Mécanisme d’action :immunomodulateur

inhibition compétitive de la dihydrorotate-déshydrogénase,

Une enzyme clé de la voie de la synthèse de novo des

bases pyrimidiques.

ralentit la prolifération des lymphocytes T impliqués dans

la réaction autoimmune de la PR

persiste pendant environ 2 ans

10 à 20mg/j

Contraception efficace

Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence

leflunomide Diarrhée, perte de poids, HTA

Infections, cytolyse hépatique,

pancytopénie, tératogénicité

NFS,

TGO,TGP,PAL

Sérologies

hépatite B C

vaccinations

15 jours(6mois)

→ 2 mois

Sulfasalazine

Salazosulfapyridine ou salazopyrine® est constituée de la

conjugaison d’un salicylé, l’acide 5-aminosalicylique et d’un

sulfamide la sulfapyridine

Mecanisme d’action : ↓IgA secrétoires au niveau du tube digestif

inhibe les cellules NK

↓chimiotactisme des PN

Effet en 3 à 4 mois

2 à 3g/j

Maintient possible pendant la grossesse

Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence

sulfasalazyne ++++Nausées, vomissements,

douleurs abdominales,

Céphalées, vertiges, prurit,

éruption cutanée

Leucopénie, thrombopénie

Hémolyse si déficit en G6PD

cytolyse hépatique ou

cholestase

Oligospermie

hypersensibilité

NFS,

TGO,TGP,PAL

Urée, créatinine

15 jours(3mois)

→

1 mois(3mois)

Antipaludéens de synthèse

sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil®)

comprimés à 200 mg.

La posologie d’attaque conseillée est de 400 mg/ j

le sulfate de chloroquine (Nivaquine®) comprimés à 100 mg : 200mg/j

Mécanisme d’action :

inhibent les enzymes lysosomiales et captent des radicaux libres.

Inhibent le chimiotactisme et la phagocytose des polynucléaires et des

monocytes

ont aussi un effet immunosupresseur.

Effet modeste, médicaments réservés aux formes les plus bénignes des PR ou

aux rhumatismes inflammatoires indifférenciés.

Réponse thérapeutique tardive, 4 à 6 mois de traitement.

Pas d’effet sur la progression radiographique

L’associer à un autre traitement de fond dans les PR érosives

Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence

Antipaludéens

de synthèse

Rétinopathie +++++

anorexie, nausées

vomissements, diarrhée,

douleurs abdominales,

troubles cutanés (rash divers),

nerveux (insomnies,

céphalées, vertiges,

bourdonnement d’oreilles).

Coloration brunâtre des faces

d’extension des bras et des

jambes, du cou,du visage et

du lit des ongles.

Une alopécie discrète

Neuromyopathies

Leucopénie, anémie

NFS,

ophtalmologique

6mois à 18mois

Ciclosporine

PR sévère rebelle aux autres traitements

Risque d’HTA et d’insuffisance rénale

Autres médicaments immunosuppresseurs

L’azathioprine (Imurel®) est prescrite à la posologie de 2 à 3 mg/ kg/ j

le cyclophosphamide (Endoxan®) : 750 mg/m2 en perfusion i.v

le chloraminophène (Chlorambucil®)

réservés aux manifestations extra-articulaires de la PR réfractaire

Effets secondaires : hématologiques, infectieux et oncogène

Associations de traitements de fond

Methotrexate + salazopyrine + plaquenil

Methotrexate + leflunomide

Traitements biologiques : biothérapies Anti-TNF alpha

•Anticorps monoclonaux anti-TNFalpha

-Infliximab (Remicade®)

-Adalimumab (Humira)

-Golimumab

•récepteurs solubles du TNFalpha

Etanercept (Enbrel®)

Associé au methotrexate

Risque infectieux et néoplasique

Anakinra (Kineret®) est un antagoniste du récepteur de l’IL1

Abatacept (Orancia®)

un inhibiteur des voies de costimulation (CD80/CD86-CD28) entre les cellules

présentatrices de l’antigène et les lymphocytes T.

Rituximab (Mabthera®)

est un anticorps monoclonal inhibant spécifiquement le récepteur CD20 des

lymphocytes B

Tocilizumab (Roactemra®)

anticorps monoclonal inhibant le récepteur de l’IL6.

Traitements locaux -Ponction évacuatrice

-Infiltration cortisonique intra articulaire, asepsie rigoureuse++++

3 infiltrations/articulation/année

-Synoviorthèse :destruction de la synoviale malade par l’injection intra articulaire

d’un radio isotope (yttrium 90,rhénium 196, erbium 169), ou d’un produit chimique

(l’acide osmique)

À un stade précoce

Réeducation fonctionnelle ++++ Kinésithérapie, ergothérapie

Appareillage Orthèse de repos et de fonction

Aides techniques

Chirurgie Ténosynovectomie, arthrodèse

PTH, PTG

Arthrodèse occipito-C2 (luxation C1-C2)

Psychothérapie

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Polyarthrite active

Methotrexate

Leflunomide

Sulfasalazyne Echec

Réponse inadéquate

Associations thérapeutiques Biothérapie

intolérance

Contrôle étroit de l’activité et de la sévérité

Objectif : rémission /activité

faible