Place de la promotion de la santé et de la prévention dans les ARS

Contribution des acteurs de PicardieNovembre 2009

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>> IntroductionPr Gérard Dubois, président de l’Ireps Picardie 5Pr Olivier Ganry, président de la société régionale de santé publique 7Pr Jean-Pierre Canarelli, président de la conférence régionale de santé 9Dr Emmanuel Ricard, SFSP 11

>> La consultation picarde : la méthode 13Le contexte 13La méthodologie 14Le Delphi 15Le Forum 15

>> La consultation picarde : les résultats 17Enjeu 5 : accompagnement de la mise en œuvre de la politique de promotion de la santé

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Enjeu 7 : l’intersectorialité 25Enjeu 8 : complémentarité des interventions en santé des populations 29

>> Le bilan du Forum 31

>> En guise de conclusion 39

SOMMAIRE

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Pr Gérard DuboisIREPS de Picardie

INTRODUCTIONPour commencer cette séance, il me revient en tant que président du comité régional d’éducation et de promotion de la santé de vous accueillir dans cette salle. Vous êtes face à un panel qui va participer a la discussion mais on compte beaucoup sur vous car c’est plus vous qui théoriquement et même pratiquement devez intervenir que le panel lui-même.

Vous avez entendu parler des agences régionales de santé, qui sont une grande nouveauté. Je suis dubitatif car ce n’est pas forcement en réunissant deux problèmes, l’hôpital et l’ambulatoire qu’on crée une solution. Mais que cela n’empêche pas d’espérer. Ce qui me fait beaucoup douter, c’est le fait qu’il y avait une certaine unanimité, et en général l’unanimité se fait face à une incompréhension, ou à un accord de façade. Les agences régionales de santé peuvent être un élément de progrès mais on est en droit de se demander la place qu’y aura la promotion de la santé. En effet, non seulement on réunit deux monstres, l’ambulatoire et l’hospitalisation, mais aussi le médico-social, et aussi un nain que l’on appelle la Santé publique, à l’intérieur de laquelle on trouve la promotion de la santé ! Dans cet immense système, on peut se demander si le nain qu'est la promotion de la santé va encore avoir une place, une visibilité. C’est la raison pour laquelle la Société française de santé publique, représentée ici par Emmanuel Ricard, a organisé avec les comités régionaux d’éducation pour la santé une discussion sur le sujet.

Je me contenterai de ce propos introductif et je laisse à un monsieur Loyal l'animation de la suite de la réunion, Monsieur Philippe Lorenzo, directeur de l'Ireps. Il a fait une grande partie du travail préparatoire et nous devons lui en être reconnaissant.

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Pr Olivier GanrySRSP

INTRODUCTIONAlors je ne sais si on est pauvre, mais pour l’instant il n’y a pas du tout d’argent à la société régionale, donc on est très pauvre. J’ai en effet plaisir à participer à ce forum ce matin, en tant que président provisoire. La société de santé publique a un certain historique puisque il y a quelques années de ça, il y a à peu près quinze - vingt ans, en 1991, avait été créé la société interrégionale de santé publique qui regroupait la Picardie et les deux Normandie. Pendant une quinzaine d’années, celle-ci a tout à fait fonctionné en organisant en particulier un certain nombre de rencontres et de discussions entre tous les professionnels de santé de ces trois régions. Malheureusement, comme beaucoup de sociétés, elle reposait surtout sur le bénévolat des gens et, quelque part, il y a eu un épuisement de l’ensemble de ces bénévoles. Par ailleurs, elle avait également un désavantage, c’est quelle était par définition une société interrégionale et que les thématiques, qui étaient les thématiques picardes n’étaient pas obligatoirement les thématiques que l’on pouvait rencontrer en Haute et Basse-Normandie.

Avec le Dr Faure, le Dr Gignon et le Dr Merlin, nous avons souhaité, non pas réactiver cette société, mais créer une société plus spécifiquement Picarde, ce qui a été fait en 2009. Nous avons constitué un bureau provisoire et vous avez sur la table une petite feuille qui vous présente les enjeux, les buts de cette société et puis qui vous appelle, non pas à cotiser pour l’instant, mais à nous donner vos coordonnés puisque nous allons probablement faire avant la fin de l’année 2009 une première assemblée constitutive de cette société. Dans cet esprit, ceux qui partagent avec nous le désir et la nécessité d’une telle société sont les bienvenus afin, en particulier, que le bureau qui est d’abord amiénois et médical s’élargisse à tous les territoires et tous les professionnels de la santé. C’est pour cela que je suis très heureux que notre collègue de

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la Société française de santé publique vienne nous expliquer aujourd’hui l’intérêt de voir se mettre en place de telles sociétés régionales et réfléchir avec nous sur les différents points qui vont être abordés ce matin. Je pense que la Société française de santé publique a joué un rôle clef dans la réflexion qui a eu lieu sur le thème de la promotion de la santé et du rôle des ARS.

Le Pr Dubois vous en a déjà dit quelques mots et c’est vrai qu’il y a beaucoup de questions qui sont soulevées et j’espère qu’on aura le loisir de les aborder plus en détail dans la matinée. La nouvelle société régionale ne pouvait que s’y associer, en espérant bien sûr apporter par sa réflexion un certain nombre d’idées et de réflexions dans ce grand débat sur la promotion de la santé et sur le rôle des ARS. Je n’en dirai pas plus, j’espère que vous serez nombreux à nous rejoindre pour nous aider à faire fonctionner cette société.

Il faudra beaucoup de volonté et de dynamisme pour faire bouger un certain nombre de choses. Vous le savez comme moi, la Picardie est quand même une région qui a beaucoup de soucis en terme de santé, qui a des indicateurs parmi les plus mauvais de France et donc tout ce qui peut faire avancer, améliorer cette situation ne peut qu’être positif.

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Pr Jean-Pierre CanarelliCRS Picardie

INTRODUCTIONDe nouvelles dispositions concernant l’offre de soins, la prévention et l’éducation de la santé seront issues de la nouvelle loi. La Conférence régionale de santé de Picardie se joint à l’ensemble des acteurs de Santé publique pour insister sur la nécessité de coordonner les différentes actions à venir dans le cadre d’un programme régional de santé ouvert à l’ensemble des acteurs publics et privés, des professionnels de santé, des associations et des collectivités territoriales.

Ce programme de prévention doit poursuivre les actions déjà menées lors du précédant Plan régional de santé publique, à savoir les déterminants de santé : alcool, tabac, nutrition, activité physique… dans le cadre de prévention des maladies cardio-vasculaire, de l’obésité, du cancer, par des actions menées à la fois dans le milieu scolaire, la médecine du travail, l’information citoyenne des collectivités locales, les campagnes d’information des caisses d’assurance maladie… Les actions doivent être coordonnées avec un message adapté aux différentes cibles de population dans des programmes validés par des experts. Dans ce domaine, la participation de l’OR2S et du CRES sont fondamentales.

À ces actions sur les déterminants de santé, il faut faire suivre d’autres actions : dépistage et prise en charge du mal-être chez l’adolescent, offre de soins et prise en charge des plus démunis, grossesses non désirées des jeunes adolescentes…

Le dépistage précoce des cancers (sein, côlon-rectum, col utérin) doit être poursuivi et les moyens attribués aux association renforcés avec la possibilité d’aide intra-régionale en cas de difficultés liées à la démographie médicale.

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Actuellement, deux problèmes majeurs vont se poser : le vieillissement de la population et la prise en charge médico-sociale du handicap. Le vieillissement de la population va nécessiter un maillage régional de centres de consultation et de prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, avec la mise en place de formations des aidants, de formations des professionnels de santé, en collaboration avec les associations d’usagers. Il faudra proposer des modes d’hospitalisation favorisant le maintien à domicile avec le développement des hospitalisations à domicile, et le renforcement des aides sociales ; créer des structures d’hospitalisation de jour ou partielles pour soulager les aidants qui sont souvent les conjoints ayant aussi leurs propres problèmes de santé.

La prise en charge du handicap doit être améliorée dès l’enfance : création de consultations territoriales multidisciplinaires avec neuropédiatres et orthopédistes pédiatres en liaison avec les centres d’aide médico-psychologique et sociale (CAMPS), avec prise en charge précoce tant sur le plan diagnostic que sur le plan thérapeutique, recensement des établissements spécialisés et mise à niveau. Il faut tenir compte aussi des enfants et des adolescents actuellement pris en charge par leur parents qui vieillissent eux-aussi et présentent des difficultés pour continuer seuls cette prise en charge. La prise en charge des adultes doit aussi bénéficier d’un schéma régional avec étude de l’ existant et proposition d’offre de prise en charge territoriale.

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Dr Emmanuel RicardSFSP

Bonjour à tous, je suis très heureux d’être parmi vous en tant que Picard. C’est vrai que la société française de santé publique a lancé cette initiative parce qu’on a vu arriver ce projet de loi comme un projet de santé publique mais qui a rapidement tourné court, avec un recentrage sur les soins et l’hôpital ; on s’est donc inquiété de la place de la prévention et de la promotion de la santé.

Au début quand sont sortis les trois rapports préliminaires, le rapport Ritter , le rapport Bur et le rapport Flajolet nous nous sommes inquiétés des ambigüités, dans la rédaction de ces rapports, qu’il y avait autour des termes de santé publique, prévention, promotion de la santé, veille sanitaire qui semblaient non définis, voir interchangeables. On avait l’impression que c’était un vaste méli-mélo et que l’on pouvait craindre à un moment où on parlait beaucoup des coûts de santé, où on parlait d’un changement de paradigme pour réintroduire plus de prévention, qu’on allait avoir à nouveau une histoire que l’on connaissait bien… qui avait été maintes fois jouée… qui était que le soin allait reprendre le devant, et que le nain - en termes de financements, de dépenses et de personnels - le nain de la promotion de la santé allait être oublié. Il fallait donc réagir et mobiliser les acteurs du champ.

Nous avons donc contacté l’Inpes pour essayer de déposer un projet avec l’idée que si on voulait que la promotion de la santé réapparaisse dans ce projet de loi, qu’il ne soit pas le parent pauvre ou que ce ne soit pas le pot de terre contre le pot de fer, alors, il fallait mobiliser en région sur le terrain de ces futures agences régionales de santé. Nous avons donc lancé une mobilisation régionale - l’idée étant un peu triple : pouvoir montrer qu’il y avait des idées forces qui pouvaient remonter dans la loi ; à partir du moment où il y avait des ARS qui s’organisaient, constituer une sorte de lobby régional pour que les acteurs de promotion de la santé localement puissent se faire connaitre

INTRODUCTION

1 http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/IMG//pdf/ARS_-_Rapport_Ritter-2.pdf2 http://www.assemblee-nationale.fr/13/rap-info/i0697.asp3 http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Flajolet.pdf

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et soient identifiés comme interlocuteurs dans les ARS en région ; enfin, faire remonter les préoccupations qu’il allait y avoir dans l’organisation de cette loi afin que promotion de la santé et prévention puissent être considérées comme des champs importants de cette nouvelle structuration.

Depuis, c’est vrai, nous avons bien avancé puisqu’à part deux, trois régions où nous peinons, toutes les autre régions - ce qui nous amène quand même à 22 - ont quasiment, comme ici bouclé leur débat et leurs propositions. Cela ,nous allons le faire remonter avec deux points d’orgues que vont être Les journées de la prévention de l’Inpes, les 2 et 3 avril ainsi que les journées de Société française de santé publique qui vont être le 1,2 et 3 octobre 2009, où nous allons essayer de donner une caisse de résonnance à ses débats. Ensuite on a essayé de réfléchir avec le ministère aux retombées de ces propositions. Celui-ci a enclenché une réflexion sur ces textes qui vont être suivis par des décrets d’application puisque la loi vient d’être validée par l’Assemblée nationale. Le texte issu de ce vote n’est pas définitif puisqu’il y a un examen et discussion au sénat puis une navette qui doit se faire entre le Sénat, et l’Assemblée. Ce sont de gros enjeux qui vont se poursuivre par les décrets d’application. Comment cette musique va se mettre en ordre ? Pour avancer, le ministère a créé différentes commissions ou groupes de travail et je dirai qu’il y a trois commissions qui se sont plus particulièrement penché sur ces questions de promotion de la santé et de prévention.

Ainsi, ont été créées une commission plus particulièrement chargée des questions d’organisation et des questions de définitions, à la tête de laquelle se trouve François Bourdillon, le président de la Société française de santé publique. Une seconde, qui doit réfléchir sur les acteurs et la question des compétences des acteurs qui est présidée par Nathalie Leuridan. Enfin, une troisième commission qui est centrée sur les inégalités de santé qui est animée par Bernard Basset de l’Inpes. On voit qu’il y a un mouvement important qui s’est créé. Cette mobilisation va être nécessaire pour continuer à alimenter les réflexions et essayer de traduire cela dans l’organisation et les textes qui vont nous mobiliser sur l’année 2009, dans un premier temps. En effet, les directeurs vont être nommés au milieu de l’année 2009, avec installation des pôles en régions et une organisation des ARS qui va se faire jusqu'au milieu de l’année 2010 avant de devenir complètement opérationnelle. Voilà quelques éléments que l’on peut voir pour le futur.

Merci

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LA CONSULTATION PICARDE

LA CONSULTATION PICARDE :LA MÉTHODE

LE CONTEXTE

Dans le cadre d’une convention avec l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), la Société française de santé publique (SFSP) a organisé un débat national sur la place de la promotion de la santé dans les futures agences régionales de santé (ARS). Ce débat a été décentralisé en région et sert à alimenter les réflexions nationales dans la mouvance de la mise en œuvre des ARS.

En ouvrant en avril 2008 les 4es Journées de la prévention de l’INPES, Roselyne Bachelot, ministre de la Santé et des Sports, proposait la création d’un pôle de prévention au sein des agences régionales de santé. Dès le mois de mai, un groupe de travail réuni par la SFSP et l’Inpes définissait huit enjeux pour la promotion de la santé et la prévention au sein des ARS. En juin, la SFSP publiait un texte insistant sur la nécessité que ce futur pôle soit « de santé publique et de prévention, fort et structurant » et définissait trois chapitres de recommandations : - création d’un pôle promotion de la santé et prévention au sein de l’ARS ;- structuration des acteurs de la prévention dans la région ;- formation des acteurs de prévention.

Dès l’automne 2008, et selon des calendriers différents, les régions se sont organisées pour débattre de ces enjeux et éléments de problématique et apporter leur contribution au débat national.

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LA MÉTHODOLOGIE

En Picardie, plusieurs dizaines d’acteurs se sont mobilisés dès le début de l’année 2009. Le CRES Picardie, soutenu par la conférence régionale de santé et la toute jeune société régionale de santé publique a organisé l’ensemble de la consultation. Un groupe projet a été monté réunissant quelques institutions, parmi lesquelles l’Éducation nationale, l’université de Picardie Jules Verne, la Drass... Ce groupe projet a choisi de travaillé sur trois des huit enjeux proposés :

- enjeu 5 : accompagnement de la mise en œuvre de la politique de promotion de la santé ;- enjeu 7 : intersectorialité ;- enjeu 8 : complémentarité des interventions en santé auprès des populations.

La consultation régionale a été construite en trois étapes autour d’une enquête de type Delphi et d’un débat. La méthode Delphi a été choisie car elle permet d’aboutir assez rapidement à des positions consensuelles et donc de réduire les points de divergence tout en les prenant en compte.La première étape a été mise en œuvre dès janvier 2009 via internet auprès de quelque deux cents acteurs de la région. Plusieurs textes de contexte général ou argumentant les enjeux ont été joints à l’envoi1. Environ une cinquantaine de réponses ont été enregistrées sur le site de la SFSP.Une lecture de contenu des réponses a permis d’organiser ce corpus en cent-quatre-vingt-seize propositions réparties entre les trois enjeux. Ces propositions ont été reprises dans la seconde consultation, fermée, où il s’agissait de montrer son accord, son désaccord ou son indifférence pour chacune des propositions. Ce second questionnaire a été mis en ligne à partir du 16 février et jusqu’à la mi-mars.

Quarante-sept personnes ont validé leur questionnaire pour cette seconde consultation ce qui est un chiffre suffisant dans ce type d’enquête.

1 * Les huit enjeux pour les débats en région, Société française de santé publique* Jean-François Collin et alii, Pour un pôle de santé publique et de prévention fort et structurant au sein des ARS, ADSP, n° 63, juin 2008* La mobilisation des acteurs dans la prévention, Avis de la Conférence nationale de santé adopté à la séance plénière du 13 octobre 2008

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LE DELPHI

Dans l’analyse du Delphi des résultats, nous avons considéré qu’il y avait consensus lorsque plus de 50 % des personnes se sont positionnées sur un seul des trois items. Ce consensus peut se faire sur l’accord comme sur le désaccord ou l’indifférence. Il se décompose en consensus faible lorsque les réponses sont comprises entre 50 % et 75 %, et en consensus fort au-delà de 75 %.Ces limites sont indicatives et en fonction des réponses aux items d’une proposition, l’analyse peut s’en affranchir quelque peu, comme estimer par exemple que 52 % reste un point de discussion plutôt qu’un consensus2.

Les personnes destinataires du premier questionnaire ont été les membres de la conférence régionale de santé, des membres du pôle de compétence en éducation pour la santé, de l’Éducation nationale, des services de santé au travail, des collectivités locales et d’acteurs de santé publique ayant répondu au dernier appel à projets du GRSP.

LE FORUM

Enfin, le Forum de présentation des résultats a formé la troisième étape de la consultation. Enjeu par enjeu, les consensus et points de discussion ont été mis au débat, d’abord au sein d’un groupe de panélistes puis avec l’ensemble des participants. Le débat a été structurée par un ensemble de questions issus de la lecture des résultats par le groupe projet. La synthèse des débats a été assurée par Arlette Meunier, sociologue et maître de conférence à l’université de Picardie Jules Verne.Cependant, et à leur demande lors des consultations préalables, les institutions impliquées par la création de l’ARS (Drass, Ddass, Assurance maladie, ARH), ont préféré ne pas participer à l’enquête Delphi tout en étant représentées lors du Forum.

L’ensemble de ce travail n’a pu se faire que grâce à la mobilisation et à la volonté de tous les acteurs de la région impliqués en santé publique. Qu’ils en soient ici tous remerciés.

2 52 % de 47 répondants, signifie que 24 personnes ont choisi un item, alors que 48 % renvoie aux réponses de 23 personnes. Dans cette configuration, le chiffre de répondants est à prendre en compte plus que le pourcentage.

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LA CONSULTATION PICARDE

LA CONSULTATION PICARDE :LES RÉSULTATS

Les résultats présentées dans ce rapport reprennent les propositions qui ont fait consensus tout autant que celles pour lesquels un consensus n’a pas été trouvé lors de la consultation Delphi. Fort de ces résultats préliminaires, le groupe projet a proposé quelques questions à même de lancer la discussion lors du Forum. Les points saillants de ces discussions sont aussi présentés et viennent en résonnance avec les résultats du Delphi.

La contribution picarde est donc constituée de ces deux modalités de recueil de l’information. Elles sont nettement distinguées dans ce rapport, non pas qu’elles seraient par essence différentes, mais pour mieux différencier les apports des uns et des autres.

Le lecteur intéressé trouvera sur les sites internet de l'Ireps (www.ireps-picardie.fr) et du pôle de compétence (www.educsantepicardie.org) l’ensemble des questionnaires et des résultats du Delphi ainsi que la présentation qui a alimenté la discussion lors du Forum.

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Accompagnement de la mise en œuvre de la politique de promotion de la santé

Question 1 : La compétence un facteur clé de la promotion de la santé. À votre avis, comment l’ARS pourrait faciliter le développement des compétences ? (stratégies de soutien, de formation, accompagnement des acteurs, démarche qualité…)

Question 2 : L’ARS doit mettre en œuvre un plan régional de santé. Quelles devrait être la place de la promotion de la santé dans ce plan ? Quelle vous paraît être la démarche la plus appropriée pour écrire ce plan ?

Question 3 : À votre avis, quelles articulations pourraient exister entre le pôle de compétence existant en région et l’ARS ?

• Éléments de problématique de la Société française de santé publique

• L’expertise de santé publique doit se prévaloir dans la décision SREPS de seconde génération.

• Volet identifié d’éducation et de promotion de la santé dans les PRSP.

• Direction dédiée à l’éducation et la promotion de la santé dans chaque ARS.

• Toutes les régions doivent pouvoir disposer d’un pôle de compétence en éducation pour la santé.

Enjeu 5

L E S Q U E S T I O N S P O S É E S

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L’expertise de santé publique doit se prévaloir dans la décision SREPS de seconde génération Ce qui fait consensus- Il faut partir du constat des acteurs de terrain pour élaborer le SREPS 2e génération.- la conférence régionale de santé doit définir les priorités de santé publique.

Ce qui fait discussion- La place des experts dans l’écriture du projet régional de santé publique.

Volet identifié d’éducation et de promotion de la santé dans les PRSP

Ce qui fait consensus- La promotion de la santé ne doit pas être seconde par rapport au soin.- La promotion de la santé doit être transversale au plan. Ce qui fait discussion- La promotion de la santé doit-elle être inscrite dans un chapitre particulier ?

Le Delphi...

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Faut-il une direction dédiée à l’éducation et la promotion de la santé dans chaque ARS ? Ce qui fait consensus - L’ARS doit coordonner les acteurs.- L’ARS doit être un carrefour.- L’ARS doit faciliter l’expression des acteurs.- L’ARS doit être à l’écoute de la population pour faire émerger ses besoins et ses attentes.

Ce qui fait discussion- Définir une organisation stratégique des moyens pour les mettre en adéquation avec le travail à faire.- La place de l’éducation thérapeutique, éducation du patient.

Toutes les régions doivent pouvoir disposer d’un pôle de compétence en éducation pour la santé Ce qui fait consensus Avoir une articulation lisible entre pôle et agence, pôle ressource pour l’ARS (mutualisation, centre de formation, réflexion sur promotion santé, animation des réseaux d’acteurs.

Ce qui fait discussion- L’intégration du pôle de compétence au sein de l’ARS .- Faire intervenir l’ARS dans le pôle de compétence.

Le Delphi...

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• Que veut dire être expert en santé publique ? Le pôle de compétence est-il source d’expertise en santé publique ? Quelle articulation avec la CRS ? Avec la société régionale de santé publique ?

- On a en France une vision de l’expert à la Richelieu qui serait l’éminence grise prenant des décisions pour les autres. La crainte des acteurs portent sur le renforcement d’une vision administrative de la santé publique.

- L’expertise en santé publique s’appuie par des professionnels qui ont constitué un corps de connaissances techniques qui viennent aider à la prise de décision qui est nécessairement politique.

- La société régionale de santé publique doit se positionner dans le champ de l’expertise alors que la conférence régionale de santé doit rassembler les propositions des acteurs de terrain et ne doit pas être une conférence d’experts.

- Il faut laisser un espace de parole aux acteurs de terrain, aux professionnels, aux bénévoles à côté de la parole des experts, des épidémiologistes par exemple.

- Le pôle de compétence mutualise les compétences en promotion de la santé. À ce titre, il réunit des personnes qui sont expertes dans leurs domaines, ne serait-ce que par leur connaissance du terrain et des populations.

- Le pôle de compétence a une expertise dans l’analyse et la production d’outils pédagogiques.

- Il ne faudrait pas que l’expertise cache des conflits d’intérêts entre des lobbies.

Le Forum...

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• La coordination implique-t-elle la structuration d’une direction de la promotion de la santé ?

- La promotion de la santé ne pèsera au mieux que 3 % dans l’ARS.

- La question est de savoir si l’ARS sera un instrument de contractualisation ou un instrument d’administration. Le GRSP a essayé de donner une coloration de contractualisation.

- La promotion de la santé peut être un secteur test de l’évolution des modalités relationnelles vers la contractualisation.

• L’éducation thérapeutique doit-elle être rattachée au soin ou à la promotion de la santé ?- L’éducation thérapeutique fait partie du parcours et du projet de soin.

- Même si l’éducation thérapeutique est incluse dans l’éducation du patient, elle-même incluse dans l’éducation pour la santé, elle doit rester dans le soin.

- L’éducation thérapeutique doit être une compétence supplémentaire du soignant.

• Quelle indépendance doit avoir le pôle de compétence en éducation pour la santé par rapport à l’ARS ?

- L’ARS n’est pas faite pour faire de l’éducation pour la santé. Inclure le pôle de compétence en éducation pour la santé dans l’ARS reviendrait à le rendre «incompétent». L’ARS est un système administratif.

- Il ne faut pas mélanger les financeurs (l’ARS) avec des organismes qui sont force de propositions.

- Le GRSP assiste aux réunions du pôle de compétence sans en être membre. Mais cela est important pour le suivi des politiques. Il pourrait en être de même pour l’ARS, tout en veillant à l’indépendance du pôle.

Le Forum...

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Intersectorialité

Question 1 : Pour vous, que recouvre la notion d’intersectorialité ? Quelles devraient être les conditions à mettre en place pour un travail en intersectorialité ?

Question 2 : Quels freins à l’intersectorialité identifiez-vous en Picardie ?

Question 3 : Faut-il que l’ARS facilite le travail en intersectorialité ? Pourquoi et comment ?

Éléments de problématique Société française de santé publique

• À quoi sert l’intersectorialité ?

• Quels sont les freins à l’intersectorialité ?

• Quelles sont les conditions de travail en intersectorialité ?

• Comment l’ARS peut faciliter le travail en intersectorialité ?

Enjeu 7

L E S Q U E S T I O N S P O S É E S

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À quoi sert l’intersectorialité ? Ce qui fait consensus- L’intersectoritalité sert à se connaître, se reconnaître, à travailler en réseau, en transversal (plusieurs secteurs).

- l’intersectoralité implique la volonté et l’intérêt de travailler ensemble.

Ce qui fait discussion- L’intersecorialité implique la mise en commun des moyens.

- L’intersecorialité doit rendre homogènes les actions entre territoires.

- L’intersecorialité demande de faire une révolution culturelle.

Le Delphi...

Quel sont les freins à l’intersectorialité ? Ce qui fait consensus- L’intersectorialité implique un accroissement des réunions.

- Il y a un manque de coordination et de cohérence, de temps et de disponibilité.

- Le coût, les moyens disponibles, la méconnaissance des autres sont des freins.

Ce qui fait discussion- Il y a la peur de partager l’information.

- Il y a un manque de lieux, de moments… pour travailler en intersectorialité.

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Quelles sont les conditions de travail en intersectorialité ?Comment l’ARS peut faciliter le travail en intersectorialité ?

Ce qui fait consensus

- L’intersectorialité permet de se connaître, notamment par le travail en réseau.

Ce qui fait discussion

- Il faut mettre en place une représentation par corps et fonctions dans les commissions de travail.

- Il n’est pas évident que l’intersectorialité soit le travail de l’ARS.

- L’intersectorialité demande à revoir le fonctionnement des structures.

Le Delphi...

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Peut-on décider l’intersectorialité ex abrupto ?

- L’intersectorialité nécessite que chacun se connaisse, et connaisse les objectifs et les rôles respectifs de chacun. C’est ce qui a été fait dans le cadre du pôle de compétence lors des séminaires de connaissance mutuelle. Mais ça ne suffit sans doute pas.

Quelle est la plus-value de l’intersectorialité ?

- Par définition, un réseau est ce qui relie des «égaux».

- Tous les acteurs en éducation pour la santé sont d’accord pour travailler en réseau... mais la lassitude arrive au bout de 3, 4 ans.

- La plus-value du travail intersectoriel, en partenariat, c’est de permettre d’étendre des projets sur d’autres territoires, avec d’autres acteurs.

Comment dépasser les freins ?

- Lorsque des personnes participent à un réseau, elles prennent beaucoup d’informations et donnent peu de choses en échange.

- La peur de l’échange, les réticences à participer à des instances ou programmes intersectoriels sont liés aux modes de financement où les uns et les autres redoutent de perdre en donnant.

- Il faut arrêter de se poser la question des financements.

- Il faut arrêter de penser que ce sont «ses» projets, «ses» idées.

- Il y a un risque au partage qui est un risque existentiel. Il faut déconnecter l’intersectorialité, le partage, des financements.

Le Forum...

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- Il faut trouver une fréquence acceptable pour les réunions.

- Il faudrait clarifier les identités, les règles de fonctionnement, les règles de financement et les modalités de travail dès le début, et non pas à la fin comme cela se pratique encore souvent.

Faut-il faciliter l’intersectorialité ?

- La CRS pourrait harmoniser les agendas des réunions régionales pour éviter les doublons.

- On a un objectif de mutualiser, on est tous d’accord, mais au moment d’échanger, cela devient un peu plus compliqué, on reste dans le flou...

- Il faut éviter la multiplication de actions sans coordination.

- Le rôle de l’ARS est certainement de coordonner les acteurs des différents secteurs.

- L’ARS pourrait avoir comme rôle de récupérer des fonds européens pour les projets afin d’avoir une dimension d’appuie aux structures pour faciliter l’intersectorialité.

Le Forum...

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Complémentarité des interventions en santé des populations

Question 1 : Il existe en Picardie différents acteurs institutionnels menant des interventions auprès des populations ou les finançant : État, Assurance maladie conseil régional, conseils généraux (PMI…), Éducation nationale (santé scolaire), hôpitaux (pôles de prévention et d’éducation du patient…), services de santé au travail…À votre avis, l’ARS devra-t-elle s’appuyer sur cet existant ou au contraire faire table rase pour construire une nouvelle organisation ? Comment ?

Question 2 : Les interventions en promotion de la santé se font par populations, par facteurs de risque, par pathologies, par territoires. Quels types d’interventions l’ARS devrait-elle privilégier, notamment pour réduire les inégalités sociales de santé ?

Question 3 : Que pensez-vous des 3P (partenariat public-privé) ? À votre avis, l’ARS devrait-elle construire ce type de partenariat dans une approche de promotion de la santé ? Pourquoi ?

Éléments de problématique Société française de santé publique

• Inégalités de santé.

• Choix collectifs, choix individuels.

• Approche par pathologie, facteur de risque et facteurs positifs de santé.

• Prise en compte complémentarité dans gouvernance ARS.

• Services de prévention (Pmi, santé scolaire).

Enjeu 8

L E S Q U E S T I O N S P O S É E S

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Inégalités de santé

Ce qui fait consensus

- Il faut favoriser l’accès aux soins, développer des thématiques non abordées dans certains territoires, croiser les approches territoriales et populationnelles.

Ce qui fait discussion

- Les causes des inégalités sont d’abord externes (chômage).

- Il ne faut pas cibler les thématiques en fonction des territoires.

- Les interventions par pathologies et facteurs de risque réduisent les inégalités.

Le Delphi...

Approche par pathologie, facteur de risque et facteurs positifs de santé Ce qui fait consensusAucune des propositions n’a fait consensus.

Ce qui fait discussion

- L’approche par pathologie est incompatible avec l’éducation pour la santé.

- Il ne faut pas faire d’interventions par populations, l’approche par territoire est plus pertinente.

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Services de prévention (Pmi, santé scolaire) Ce qui fait consensus

Aucune des propositions n’a fait consensus.

Ce qui fait discussion

- Il faut mettre à plat certains dispositifs (Pmi, santé scolaire...).

Le Delphi...

Prise en compte complémentarité dans gouvernance ARS Ce qui fait consensus

- Il faut encourager les démarches transversales.

- Il faut trouver un cadre acceptable pour le «partenariat public-privé» (3P).

- Il faut s’appuyer sur l’existant en identifiant les acteurs et leurs missions.

Ce qui fait discussion

- Les financements doivent être centralisés par l’ARS.

- Il ne faut plus autoriser des financements hors ARS.

- La complémentarité demande une restructuration complète de la santé publique.

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Les inégalités de santé sont-elles liées aux inégalités sociales ? Comment les réduire ?

- La réduction des inégalités de santé n’est pas attestée, même si la situation sanitaire est meilleure qu’il y a plusieurs décennies. Il faudrait analyser plus en profondeur les mécanismes.

- Les inégalités sociales échappe au monde de la santé publique, mais pas celles liées à la santé : sur certains points, on sait améliorer l’état de santé ou le faire empirer par manque de décision politique.

Le type d’approche a-t-il réellement une incidence ?

- Le type d’approche n’a pas réellement une importance et il n’y a pas d’incompatibilité entre l’éducation pour la santé et une approche populationnelle ou thématique. Tout dépend de la méthode et des démarches pédagogiques employées. La clé du succès est la place donnée au public avec lequel on travaille.

Les services de prévention doivent-ils tous dépendre de l’ARS ?

- L’ARS pourrait être un vecteur d’harmonisation, d’échange et de partage de l’information entre les différents services de prévention qui ont des financements et des compétences différents.

- Faire dépendre des services, qui fonctionnement relativement bien, de l’ARS pourrait conduire à un blocage par trop de centralisation.

- L’ARS pourrait mieux harmoniser les actions.

- Le problème n’est pas celui d’être ou non intégré à l’ARS, mais se pose avant tout un problème de démographie médicale dans tous les secteurs.

Le Forum...

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Le secteur privé a-t-il réellement sa place dans un dispositif d’État et/ou public ?

- Le secteur privé a toute sa place comme cela se fait depuis longtemps dans les autres pays. Il faut abandonner toute réticence.

- Dans le partenariat public-privé, il faut éviter les conflits d’intérêt, et donc avoir un cadre clair d’intervention.

Comment peut s’organiser la gouvernance ? - Les financements en promotion de la santé doivent passer par une mutualisation pour pouvoir évaluer efficacement les politiques de santé.

- Il faudrait mettre en place une expertise globale par le biais de commissions scientifiques alliant les experts et les acteurs de terrain.

- Il faudrait avoir un cahier des charges régional très précis et une régulation des activités de prévention, d’éducation pour la santé et d’éducation du patient pour pouvoir diffuser des messages cohérents à la population.

- ll ne faudrait pas que cette réorganisation se fasse au détriment des petites associations qui commencent déjà à pâtir d’un manque de financement.

Le Forum...

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Les points saillants que l’on peut retenir de ce Forum sur la place de la promotion de la santé dans les ARS sont les suivants.

- Il y a une crainte partagée pour le financement et la place de la promotion de la santé au sein de l’ARS.

- La reconfiguration et le repositionnement de l’ensemble des acteurs nécessiterait une stratégie de visibilité de la part de l’ARS.

- La résistance à l’intersectorialité reste forte, notamment en termes d’accaparement des ressources dans une situation de mise en concurrence de fait.

- Le pôle de compétence a une place et un rôle stratégique pour la production et l’analyse d’outils pédagogiques, comme pour la coordination des acteurs sur le terrain.

- Il faudrait prôner une culture de partage de l’information, de complémentarité et de contractualisation et non une culture d’opposition et de concurrence.

Ce serait-là l’un des rôles attendus de l’ARS.

Le bilan du Forum... Arlette MeunierMaître de Conférence, Université de Picardie Jules Verne

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Ce rapport, bilan des consultations et débat qui ont eu lieu en Picardie, permet de mettre en exergue les interrogations, quelquefois les peurs, mais aussi les propositions pour faire en sorte que l’agence régionale de santé puisse poursuivre au mieux la politique régionale de santé initiée depuis plus d’une décennie.

Les différents acteurs ont pris position sur les trois enjeux discutés. Il en ressort globalement que la clé de réussite de cette refondation passe nécessairement une une visibilité et une lisibilité accrues des différentes étapes de mise en place et de structuration de l’ARS en région. Les acteurs picards y sont très sensibles, tout comme ils sont sensibles à participer à l’élaboration d’une politique de santé adaptée à leur région au service de la population, en prenant en compte leurs expertises et leurs compétences. Une politique régionale qui ne serait qu’une déclinaison d’enjeux et de programmes nationaux serait nécessairement une côte mal taillée.

La conférence régionale de santé, le pôle de compétence en éducation pour la santé ou encore la toute jeune société régionale de santé publique, parce qu’ils sont au carrefour des acteurs de terrain et des politiques publiques, sont autant d’outils sur lesquels l’ARS devra s’appuyer pour construire une politique régionale de santé cohérente et en prise avec les enjeux régionaux et des territoires.

Enfin, cette contribution ne se comprend que dans le cadre plus large des consultations régionales initiées par la Société française de santé publique, l’Inpes et la DGS. La synthèse de ces travaux permettra de mieux appréhender ce que pourrait être une gouvernance régionale en santé publique et contribuera très certainement à poursuivre ce débat fructueux qui vient d’être entamé.

En guise de conclusion Philippe LorenzoDirecteur général, IREPS de Picardie

Ce rapport forme la contribution de la Picardie aux débats initiés en région par la SFSP sur la place de la promotion de la santé au sein des agences régionales de santé.

Il est le fruit d’une consultation de type Delphi basée sur deux questionnaires successifs (janvier et février) et de l’organisation d’un Forum régional (20 mars 2009).

Cent-quatre-vingt-propositions sont ressorties de l’analyse Delphi. Ne sont présentées ici que celles qui sont les plus saillantes, soit parce qu’elles ont fait consensus auprès de tous les acteurs, soit, au contraire, parce qu’aucun consensus n’a été trouvé. L’ensemble des propositions se retrouve sur le site internet de l’Ireps Picardie (ex-cres : www.ireps-picardie.fr) ou sur celui du pôle de compétence (www.educsantepicardie.org), ainsi que tous les éléments qui ont contribué à cette dynamique.

Ce projet a été soutenu par la Société française de santé publique,

l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé et la direction générale de la santé.

© IREPS de Picardie, novembre 2009.