PHYSIOPATHOLOGIE PR
PHYSIOPATHOLOGIE de la PR
La SYNOVIALE RHUMATOÏDE : Vue Macroscopique et microscopique
SYNOVIALE : HISTOLOGIE
Mécanisme cascade cytokinique
Tolérance et autoimmunité
Interactions IL
Balance Cytokinique
METHOTREXATE
Pharmacocinétique
Variabilités interindividu
= résistances
Voie DIGESTIVE
. Aborption variable
Biodispo de 0,25-1,49
Saturable: pompe cell
. Foie et distribution
Foie x mois
Reins x sem
V Bil Concentr x 1000
Peau , épanchements
. Fraction libre active
. 1/2 vie 10h
Voie INJECT.
Voie ss/c - IM
Biodispo totale
Pharmacogénomique
= résistances
Déf.transport
DHFR augmentée
Thymidilate diminué
Pharmacodynamique
. Antiprolifératif: blocage DHFR
. Antiinflammatoire
Inhibiton méthylation
Adenosine ( ADE)
récepteurs
Fibrobastes syn Cell endoth
MTX.. (-)..AICAR….>ADE
PNN L T / cell syn ICAMI
Chemotact apoptose (-)
( - )
PHARMACOLOGIE MTX
MTX Voies métaboliques modulées
METHOTREXATE
EFFICACITE
ADULTE
-1 à 3 prises 1 fois /sem - 2 prises espacées 8h
-Dose : 5 à 7,5mg si âge, rein, hypoalbuminémie
Biodispo améliorée à 20/30mg de 30%
-TEMPO : MTX 10mg/j = ETN 50 mg/sem
-TICORA : modification de dose toutes les 4 sem
-AMM : 25 mg maximum ou 0,35mg/kg/sem
ENFANT
ACJ et UVÉITE récidivante
8 à 12,5mg/m2 voire 15mg/m2
INEFFICACITE
ASSOCIATIONS
MTX+SZP+HCQ
MTX+CICLO
MTX+sels OR= METGO
( 26% ACR50 )
MTX + BIOTHERAPIE
MTX et TOLERANCE
ACIDE FOLIQUE
Toxicité = 30% d’arrêts ( antifolique)
Besoins : 50 à 100 ug/j
500 à 600 ug/j alimentation
Réserves : 5mg = folates érythrocytaires
Effets II :
Asthenie
Tr gastro intestinaux
Hemato non démontrés
Posologie : 2 à 3 cpés /sem à distance du
MTX ( 48h)
Effet anti MTX dose dépendant 15 mg/sem
Prévention du risque cardiovasculaire
( hyper homocystéinémie)
FOIE
Fibrotest
Fibroscan
PBH et recommandations
EFFETS SECONDAIRES MTX
IV ) METHOTREXATE
En comprimés de 2,5 mg - En intra veineux - En sous cutané - En IV.
En comprimés , 1 prise/semaine
Dose en fonction du poids du patient (entre 7,5 mg et 15 mg) en 1 ou 2 prises
Effets indésirables
- troubles au niveau des globules blancs , globules rouges / plaquettes
surveillance par prise de sang : NFS et Plaquettes
- troubles rénaux : risque insuffisance rénale irréversible
surveillance par prise de sang : créatinine
- troubles hépatiques : toxicité réversible
surveillance par prise de sang : transaminases
IV ) METHOTREXATE
Toxicité pulmonaire : pneumopathies
surveillance de l’apparition d’une toux sèche
- troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée
- troubles cutanés : éruption cutanée, érythème, chute des cheveux,
photosensibilité (sensibilité au soleil)
- autres : absence des règles, impuissance
Contrôle par prise de sang à 15 jours puis mensuel
PRÉCAUTIONS :
- S’assurer de l’absence d’une grossesse (test de grossesse)
- Prescription de Spéciafoldine (acide folique) en association, sous forme de
comprimés (1 à 2) à prendre le lendemain de la prise de Méthotrexate pour réduire
les effets toxiques.
LES TRAITEMENTS DE FOND
CLASSIQUES
De la Polyarthrite Rhumatoïde
( Les DMARDS )
I ) LES ANTIPALUDÉENS DE SYNTHÈSE :
Plaquenil (hydroxychloroquine)
1 à 2 comprimés en traitement d’entretien en 1 à 2 prises
à absorber à la fin du repas
Gastro intestinaux : nausées, diarrhées, douleurs abdominales
Cutanés : démangeaisons, éruptions cutanées, pigmentation de la peau
photosensibilisation solaire (rougeur diffuse) éviter l’exposition prolongée au soleil
Peut aggraver un psoriasis
Effets indésirables :
Oculaires :
Rétinite chloroquinique (dépôt sur la rétine : risque de cécité irréversible si pas de suivi)
Dépôts cornéens entraînant photophobie (lumière gênante),
troubles de l’accommodation, flou visuel
SUIVI OPHTALMO TRES IMPORTANT
Consultation ophtalmo avant le début du traitement
(dépistage des contre-indications ) puis tous les 6 mois
II SALAZOPYRINE
Sous forme de comprimés
Début par 1cp/j durant 15 jours, augmentation par paliers
de 1cp/j tous les 15 Jours. Maximum 4/j en 2 prises
Contre-indications
si allergie aux Sulfamides ou aux Salicylés (Aspirine).
Effets indésirables
- Troubles hépatiques importants : enzymes du foie (gamma GT), hépatite
- Troubles Rénaux
Il est conseillé de boire en quantité suffisante (1,5 l/j)
- Vertiges, troubles du goût, de l’odorat
- Cutanés : urticaire, érythème
Le médecin vous fera faire des contrôles sanguins régulièrement, à 15 jours
au début puis mensuels
III Dérives THIOLÉS
Surveillance étroite de la NFS , PLAQUETTES et
PROTEINURIE
Prise de sang + analyse sur urine des 24h
TROLOVOL (300 mg)
Entre 1 et 3 comprimés/j à prendre à distance des repas
Effets indésirables :
Perte du goût
Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée
Troubles rénaux et hématologiques
ACADIONE 250mg
4 comprimés en 2 prises
Mêmes inconvénients et effets indésirables que Le Trolovol
-Effets secondaires
Identiques à tous les thiolés
pathologie neurologique en sus
SELS D’OR
Présentation
- Aurothiomalate de sodium : ALLOCHRYSINE IM à 25mg , 50mg , 100mg
Début à 50mg / semaine ou 100mg / semaine
Puis à partir de 1g (dose totale) : 25 mg / semaine
Durée indéterminée……
- Auranofin : RIDAURAN : 2 gel à 3mg / J
Durée indéterminée
V ) ARAVA
Effets indésirables
Hépatiques : transaminases , risque d’hépatite grave
surveillance par prise de sang avant et pendant le traitement
Cardio vasculaire : tension artérielle
Hémato : GB, GR, plaquettes
plaquettes surveillance par prise de sang : NFS
à 15 j puis 1 fois / mois
Digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, perte de l’appétit
Neurologiques : maux de tête, fatigue
Peau et annexes : chute des cheveux, eczéma, sécheresse cutanée,
parfois démangeaisons
Diminue les défenses immunitaires
Comprimés de 10 et 20 mg
Dose : 10 à 20 mg/j. A prendre avec un grand verre d’eau
Les effets thérapeutiques commencent après 4 à 6 semaines de prise
VI ) NEORAL (ciclosporine )
Effets indésirables
troubles rénaux : risque d’insuffisance rénale
surveillance par prise de sang : créatinine, urée, protéinurie/ 24h
Tension artérielle surveillance clinique
troubles hépatiques : gamma GT, bilirubine, phosphatases
alcalines
troubles neuro : sensation de fourmillements en début de traitement
avec sensations de brûlures des pieds et des mains
troubles gastro intestinaux : nausées, vomissements,
diarrhée
Diminue les défenses immunitaires
Capsule de 10, 25, 50 et 100mg - Solution buvable 100mg/ml
Entre 2,5 mg/ kg/j à 5mg/kg/j - A prendre avec 1 grand verre d’eau
Souvent associé avec AINS et Corticoïdes
VII ) CHLORAMINOPHÈNE (Chlorambucil)
Effets indésirables
hématotoxicité importante des globules blancs
aplasie médullaire , absence de défense immunitaire
troubles hépatiques - Surveillance biologique (NF)
troubles gastro intestinaux
aménorrhée (absence de règles), azoospermie ( des spermatozoïdes)
Diminue les défenses immunitaires
Sous forme de gélule, à conserver au frigo
0,2 g/kg/j
VIII ) IMUREL (Azathioprine)
Effets indésirables
Troubles hémato +++ : GB ,GR et plaquettes
surveillance biologique
surveillance apparition de tout signe infectieux : température,
toux, frissons…
perte des cheveux, réversible dans la majorité des cas
troubles gastro intestinaux : nausées, vomissements, diarrhée
( Immunosuppresseur )
Sous forme de comprimés
dose en fonction du poids
à prendre au cours du repas
IX ) ENDOXAN (Cyclophosphamide )
(Immunodépresseur)
Effets indésirables
troubles gastro intestinaux : nausées, vomissement, diarrhée
Prévoir antiémétiques type Kytril avant et après la perfusion pour éviter
les nausées et/ou vomissements
troubles hémato : GB, rarement plaquettes
surveillance biologique
cystite hémorragique, prévenue par UROMITEXAN IV
+ hydratation importante .
perte des cheveux
absence des règles, absence de spermatozoïdes (parfois définitives)
Sous forme de comprimés ou intra veineuse
Dose en fonction de la masse corporelle (taille/poids)
Pour les comprimés, à prendre à jeun avec 2 grands verres d’eau
Avant de débuter le traitement, s’assurer de l’absence de toute infection
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