Philippe DaillandPhilippe Dailland
PRISE EN CHARGEDE L’ANALGESIE LOCOREGIONALE
EN SALLE DE NAISSANCE
APPRECIATION DE LA DOULEUR PAR LES PARTURIENTES
DOULEUR LUNDH NETTELBLADT ETUDE INTERNATIONALE
Faible
Ou nulle 15 %
Modérée 28 % 35 %
Sévère 38 % 37 % 30 %
Intolérable 35 % 35 % 20 %
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PAIN SCORESPain after accidents
Amputation of digit
BruiseFractureCutLacerationSprain
Clinical pain
Laborpain Causalgia
Primiparas(no trainiing)
Prinmiparas(trained)
Multiparas
Chronic Back painCancer painPhantom limb painPost herpectic painToothacheArthritis Melzack R. Pain 1984 ;19 : 321-37
EVALUATION OBJECTIVE DE LA DOULEUR DU TRAVAIL
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EVALUATION OBJECTIVE DE LA DOULEUR DU TRAVAIL
Minime Faible Modérée Sévère Très sévère Insupportable
61.3 %
Melzack R. et coll. Can Med Assoc J 1981 ; 125 : 357 - 63
PRINCIPAUX FACTEURS DE LA DOULEUR DU TRAVAIL
Dilatation du col utérin
Contraction et distension de l’utérus
Distension de la filière génitale et du périnée
Etirement des structures anatomiques voisines- Annexes- Péritoine pariétal- Urèthre- Vessie et rectum- Plexus lombosacré
LES VOIES NERVEUSES DU TRAVAIL
MECANISME DES DOULEURS PROJETEES
TOPOGRAPHIE DES DOULEURS PROJETEES
RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR
RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR
LES METHODES NON PHARMACOLOGIQUES
Méthode psychoprophylactique (Lamaze) Méthode de Leboyer Sophrologie Haptonomie Hypnose Acupuncture classique Electro-acupuncture Stimulation électrique (TENS) Analgésie électrique
LES ANALGESIES MEDICAMENTEUSES
Sédatifs
Tranquillisants
Les morphiniques (péthidine)
Le protoxyde d’azote (Entonox)
LES MORPHINIQUES PAR VOIE PARENTERALE
ANALGESIE DOSE-DEPENDANTE
Dépression respiratoire maternelle HypoTA orthostatique Nausées – Vomissements Retard à l’évacuation gastrique Diminution de l’activité utérine
DEPRESSION RESPIRATOIRE DU NN
QUALITE DE L’ANALGESIE INDUITES PAR LES TECHNIQUES
Type d’Analgésie Nb de femmes EVA (0 à 100)
Aucune 80 70Entonox 128 61Bloc honteux 24 68Péthidine 120 58Autres 88 57
PERIDURALE 423 29
PREPARATION :
- Voie veineuse de bon calibre (16 G) - Matériel d’anesthésie et de réanimation à proximité - Prendre connaissance des dossiers d’anesthésie et d’obstétrique - Vérifier la T° et le bilan de coagulation _ Vérifier le RCF et la dilatation cervicale (demander à la sage-femme) _ Enregistrement continu du RCF et des CU POSITION : - Décubitus latéral gauche (moindre risque d’hypotension) - Position assise (ponction plus facile surtout chez l’obèse)
NIVEAU DE PONCTION : L2 - L3 ou L3 - L4
TECHNIQUE DE LA PERIDURALE EN OBSTETRIQUE
TECHNIQUE DE LA PERIDURALE EN OBSTETRIQUE
REALISATION : - Désinfection soigneuse de la peau - Port obligatoire d’un bonnet et d’un masque - Lavage chirurgical des mains - Port obligatoire de gants stériles à usage unique - Plateau à usage unique pour APDL - Anesthésie locale du point de ponction cutané (Xylocaïne 2 %) - Recherche de l’espace péridural avec l’aiguille de Tuohy par la technique du mandrin liquide (sérum physiologique +++) - Une fois dans l’espace, vérifier l’absence de reflux sanguin ou de LCR (si doute, bandelette glucose) - Monter le cathéter en direction céphalique de 3 cm au maximum - Retirer l’aiguille de Tuohy.
TECHNIQUE DE LA PERIDURALE EN OBSTETRIQUE
REALISATION : - SI DIFFICULTES, NE JAMAIS TENTER DE RETIRER LE CATHETER AU TRAVERS DE L’AIGUILLE (risque de rupture) - Dans ce cas, retirer le cathéter AVEC L’AIGUILLE DE TUOHY - Dose Test de 4 à 5 ml de Xylocaïne 2 % (car filtre + cathéter = 2 ml) - Rechercher les signes de passage dans le LCR (bloc moteur) - Rechercher les signes d’injection intravasculaire (goût métallique dans la bouche, bourdonnements d’oreille, fourmillements péribuccaux etc...) - Ensuite, injecter l’AL selon le protocole choisi, et jusqu'à l’obtention d’une analgésie parfaite MAIS TOUJOURS EN BOLUS FRACTIONNE NE DEPASSANT PAS 4 A 5 ML, SEPARES DE 2 A 5 MIN
TECHNIQUE DE LA PERIDURALE EN OBSTETRIQUE
PENDANT ET APRES L’INJECTION : - Laisser la parturiente en décubitus latéral gauche
- Contrôle de la pression artérielle toutes les 2 à 5 minutes pendant 20 minutes puis toutes les 15 minutes pendant tout le travail
- Si apparition d’une hypotension :
accélérer la perfusion
bolus de 6 mg de chlorhydrate d’éphédrine
COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV
Risque augmenté en raison de la turgescence des veines péridurales lors de la grossesse. Avec l’aiguille de Tuohy (risque de 10 % lié le plus souvent à un abord trop latéral de l’espace péridural). Avec le cathéter (risque compris entre 3 et 10 %). Diagnostic :
Toxicité neurologique fourmillements, bourdonnements d’oreilles, goût métallique dans la bouche, somnolence, convulsions, Toxicité cardiaque bradycardie, hypotension, troubles du rythme
COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV
Conduite à tenir :
DLG Interrompre les injections et/ou la seringue autopousseuse Hyperventilation en O2 pur Arrêter les convulsions avec une benzodiazépine ou mieux avec Thiopental ± succinylcholine et IOT
Surveillance de l’ECG, de la PA, de la SaO2 et du RCF Si besoin, maintien de la PA par une expansion volémique
± vasopresseurs Réanimation cardiovasculaire si nécessaire Traiter une éventuelle bradycardie Traiter une éventuelle tachycardie ventriculaireTraiter une éventuelle fibrillation ventriculaire
COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV
Prophylaxie :
Ponction en dehors des contractions ± DLG Abord strictement médian de l’espace péridural
Aspiration avant toute injection
Dose Test systématique
Si ponction veineuse, nouvelle ponction à l’étage sus- jacent avec les mêmes précautions.
COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Brèche durale
Fréquence : 0.2 à 12 % selon l’expérience de l’anesthésiste Diagnostic :
Le plus souvent évident
Sinon, en cas de doute :
- Chaleur du liquide s’écoulant de la Tuohy mais interférence possible avec le sérum physiologique
- Recherche de sucre à la bandelette mais faux positif si contamination sanguine
COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Brèche durale
Conduite à tenir lors de la réalisation de l’APDL :
Si reflux franc :
- Recommencer la péridurale si temps disponible- Rachi-anesthésie continue par le cathéter de péridurale
enfoncé de 3 cm en intrathécal (1 à 2 ml de Bupivacaïne 0.25 % toutes les 2 à 3 heures avec surveillance PA et asepsie +++) Si reflux douteux :
- Nouvelle ponction au niveau de l’espace sus-jacent- Surveillance +++ car risque de passage intrathécal retardé de 20 à 40 minutes.
COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Rachi totale
La rachi-anesthésie totale peut apparaître plusieurs minutes après l’injection dans le cathéter de péridurale Conduite à tenir :
Maintenir le contact verbal avec la parturiente Eviter la compression aortocave Oxygéner la mère en O2 pur IOT et ventilation artificielle si nécessaire Surveillance de l’ECG, de la PA, de la SaO2 et du RCF Traiter une éventuelle hypotension par les vasopresseurs et une expansion volémique Extraction du fœtus si besoin
COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Bloc sous - dural
Diagnostic :
A évoquer lors de douleurs lors de l’injection
Installation d’un bloc sensitivomoteur rapide et très étendu, le plus souvent unilatéral. Conduite à tenir :
Retrait du cathéter
Surveillance et traitement identique à CAT pour rachi totale
Attendre la récupération et selon l’avancement du travail, reposer le cathéter dans l’espace sus-jacent
DIFFERENCIER PERI, RACHI et BLOC SOUS - DURAL
Péridurale Rachi-anesthésie Bloc sous-dural
DébutLent Rapide Lent
EtendueComme attendue Niveau plus haut Niveau plus haut
que prévu que prévuBloc sacré présent Pas de blocage
sacréNature du blocSegmentaire Profond et total Aléatoire
Bloc moteurMinime Profond Minime
HypotensionDépend de l’étendue Très fréquent Dépend de l’étendueDu bloc du bloc
Quoi de neuf en obstétrique ?
Que pouvons tirer de la littérature et de l’expérience
de nos différentes équipes ?
Les anesthésiques locaux Les morphiniques Les adjuvants
Les nouvelles techniques
UN seul nouvel anesthésique local :
La ropivacaïne
LES ANESTHESIQUES LOCAUX
ROPIVACAINE =
BUPIVACAINE
QUELLE QUE SOIT
LA CONCENTRATION D’UTILISATION
LES ANESTHESIQUES LOCAUX
LES NOUVEAUX MORPHINIQUES
Le rémifentanil
Inutilisable en analgésie locorégionale en raison de la présence de glycocolle
dans sa composition
LES NOUVEAUX MORPHINIQUES
Le rémifentanil en PCA
2 études publiées sur son utilisation lors d’une thrombopénie maternelle sévère
JA Thurlow et coll. BJA 2000 ;84(3) :411-413R. Jones et coll. Anaesthesia 1999 ;54 :461-465
LES NOUVEAUX MORPHINIQUES
Le rémifentanil en PCA
JA Thurlow et coll. : (2 patientes)
Remifentanil 1 mg / 50 ml (= 20 mcg/ml)Bolus de 20 mcg
Intervalle de 3 minutesDose totale de 740 mcg
Pas d’effets II pour la mère et le nouveau-né
LES NOUVEAUX MORPHINIQUES
Le rémifentanil en PCA
R. Jones et coll. : (3 patientes)
Remifentanil 0.5 mcg / kgIntervalle de 2 à 3 minutes
Dose totale comprise entre 426 et 1050 mcg
1 épisode de sédation maternellePlusieurs décélérations du RCF
Pas de retentissement materno-foetal
LES ADJUVANTS : L’adrénaline
L’adjonction d’adrénaline entraîne une amélioration
de l’analgésie très modeste voire insignifiante
Eisenach et coll. Anesth Analg 1987 ;66 :447-451
Doumas et coll. Eur J Anaesthesiology 1996 ;13 :594-568
LES ADJUVANTS : La clonidine
Confirmation du site d’action spinal de la clonidine
Eisenach et coll. Anesthesiology 1993 ;78 :277-287
L’adjonction de la clonidine permet la diminution de la concentration des AL et allonge leur durée d’action
Mais effet sédatif +++ Intérêt lors de l’entretien par SAP lors des IMG
LES ADJUVANTS : La néostigmine
Engouement extrêmependant quelques années
Effets secondaires +++
En pratique aucun intérêt
Les anesthésiques locaux Les morphiniques Les adjuvants
Les nouvelles techniques
CONDUITE DE LA PERIDURALE
Les différentes études cliniques réalisées depuis quelques années ont progressivement conduit les anesthésistes à proposer l’utilisation de concentrations de plus en plus faibles d’AL en association avec les morphiniques
LA MEMOIREDE LA BUPIVACAINE
CONDUITE DE LA PERIDURALE
BOLUS INITIAL
Bupivacaïne 0.08 à 0.125 %Ropivacaïne 0.10 %
EN MOYENNE 10 A 15 ML
BOLUS COMPLEMENTAIRE
DE 4 A 5 ML POUR OBTENIR UN NIVEAU SENSITIF A T 8 MAXI
CONDUITE DE LA PERIDURALE
ENTRETIEN PAR SAP
Bupivacaïne 0.08 à 0.125 % + Sufentanil 0.5 mcg / mL
Ropivacaïne 0.10 % + Sufentanil 0.5 mcg / mL
COMMENCER AVEC UN DEBIT DE 10 ML/H
A ADAPTER AUX BESOINS DE LA PARTURIENTE
CONDUITE DE LA PERIDURALE
ENTRETIEN PAR PCEA
Branchement de la PCEA 30 minutes après le premier bolus initial efficace PROGRAMMATION DE LA PCEA
BOLUS DE 5 MLPERIODE REFRACTAIRE DE 10 MIN
PAS DE DEBIT CONTINUPAS DE DOSE MAXI / 4 HEURES
Son utilisation en obstétrique a été pour la première fois rapportée en 1984 pour l’anesthésie de la césarienne bien que Brownridge ait décrit en 1981 la technique mais en utilisant deux espaces vertébraux séparés
Depuis, cette technique a fait l’objet de nombreuses publications pour l’anesthésie de la césarienne mais, ce n’est que très récemment que son utilisation pour la conduite de l’analgésie du travail a été proposée
LA RACHI – PERI COMBINEE
Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées :
LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel
Technique « aiguille dans aiguille »
Technique « aiguille à orifice terminal »
Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées :
LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel
Technique « aiguille à double canal »
LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages
Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81
LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages
Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81
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LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages
Le principal avantage de la RPC est l’absenceou la faible intensité du bloc moteur, même enutilisant de faibles doses d’AL en rachi
Cet avantage persiste après la mise en route del’analgésie péridurale car la rachi-anesthésie permet de réduire la consommation d’AL en APDL
LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Analgésie
MATERIEL
Kit de péridurale à usage unique Aiguille de rachi 27 G pointe crayon de 119
mm
INJECTION EN RACHI-ANESTHESIE
Dilatation cervicale < 3 cm :
Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml
Dilatation cervicale > 4 – 5 cm
Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml
Bupivacaïne 0.25 % 1 ml (2.5 mg)
LA RACHI – PERI COMBINEE : Effets secondaires
LE PRURIT EST LE SEUL EFFET SECONDAIRE PLUSFREQUENT AVEC LA RPC QUE L’APDL
Sa fréquence varie entre et 40 et 85 % Nausées et vomissements légèrement supérieurs Effets hémodynamiques discutés Augmentation de l’incidence des hypertonies ?
LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications
Risque de méningites : 2 cas décrits
une méningite aseptique (chlorhexidine)
une méningite bactérienne (staphylococcus epidermitis)
LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications
Risque de passage du cathéter péridural à travers la dure-mère
Risque de rachi-anesthésie totale
Risque de formation de particules métalliques
Incapacité d’évaluer la qualité de l’APDL avant l’utilisation du cathéter péridural
LA PERIDURALE AMBULATOIRE
• Inconvénient des analgésies périmédullaires : – le bloc moteur
• Remède : – Utilisation d’AL très dilués avec
morphiniques pour l’APD
– Utilisation de rachi-péri combinées (RPC) • Incidence et intensité du bloc moteur
diminuent
DEAMBULATION POSSIBLE
LA PERIDURALE AMBULATOIRE
• Pas d’hypotension orthostatique
• Verticalisation : – 30 minutes après
ALR
• Vérification PA debout
• Pas de bloc moteur - Test du tabouret
• Altération proprioception possible (7 à 66 % des patientes)
• CPD non altérée Marche
accompagnée
LA PERIDURALE AMBULATOIRE
• Enregistrement du RCF et des contractions utérinespar télémétrie (contesté par certains)
• Déambulation contre-indiquée si altération du RCF
• La RPM n’est pas une contre-indication
• Patiente joignable : téléphone mobile
• Patiente accompagnée
LA PERIDURALE AMBULATOIRE
• Déambulation : n = 30, Décubitus : n = 32
• Déambulation effective : 25 / 30
• Entretien :Bupivacaïne 0,08 % + sufentanil 1µg/ml
• Douleur, satisfaction, mode d’accouchement
Identiques dans les 2 groupes Frénéa S Ann Fr Anesth Réanim1999;18:R320
LA PERIDURALE AMBULATOIRE
Nageotte MP NEJM 1997;337:1715-9
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CESAR CS/DYST FORCEPS
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DEAMBCOUCHEE
LA PERIDURALE AMBULATOIRE
• Collis RE Anaesthesia 1999;54:535-9– 239 nullipares– Mode d’accouchement identique
• Asselineau D– 120 patientes– Diminution forceps 31,5 vs 44,8
% épisiotomies 50,4 vs
66,7 %– Augmentation (NS) de la durée du
travail
LA PERIDURALE AMBULATOIRE
• Effet sur la douleur : BON
• Satisfaction maternelle : BONNE
• Risque fœtal / maternel : non différent ALR conventionnelle
LA PERIDURALE AMBULATOIRE
• Effet sur la durée du travail = à évaluer, l’allongement de la première phase est possible
• Effet sur le mode d’accouchement = 0
DEAMBULATION « pour le plaisir »
ALTERNATIVES A L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE
Le sufentanil en PCA
Dilution 1 mcg/ml dans poche de 100 ml Premier bolus IV de 5 mcg Bolus de 2.5 mcg Période réfractaire de 10 à 15 minutes Pas de débit continu Dose maxi/4 heures de 30 à 40 mcg
O2 au masque + surveillance SaO2 Prévenir les pédiatres
ALTERNATIVES A L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE
Le remifentanil en PCA
Proposé lors d’une CI à l’ALR
Description lors de thrombopénie
Plusieurs protocoles ont été décrit
Efficacité considérée comme « satisfaisante »
Pas de retentissements maternels et néonataux
ALTERNATIVES A L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE
Le Remifentanil en PCA (Protocole Necker)
Préparation
Ultiva 1 amp de 2 mg Diluée dans 50 mL de sérum
physiologiquesoit 40 µg mL
Kétamine 20 mg
Débit de base = 0.05 µg / kg minute
Bolus de 0.5 µg / kg
Période réfractaire de 1 minute
ALTERNATIVES A L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE
Le Remifentanil en PCA (Protocole Necker)
Surveillance
SpO2 – FR – PA toutes les 10 minutes
EN PRATIQUE
Avertir le pédiatre Expliquer le fonctionnement à la
parturiente Demander à la parturiente d’appuyer sur
le le bouton poussoir DES le début de la contraction utérine
LA PERIDURALE OBSTETRICALE
Mais surtout l'APDL permet d'améliorer
la sécurité de l'accouchement en évitant le plus souvent
le recours à l’AG
LES ADJUVANTS : La clonidine
Confirmation du site d’action spinal de la clonidine
Eisenach et coll. Anesthesiology 1993 ;78 :277-287
L’adjonction de la clonidine entraînant la diminution de la concentration des AL
Mais effet sédatif Intérêt lors de l’entretien par SAP lors des IMG
LES ADJUVANTS : La néostigmine
Engouement extrêmependant quelques années
Effets secondaires +++
En pratique aucun intérêt
LES ADJUVANTS : Le NMDA
Le glutamate est un neuro-transmetteur excitatoire majeur dans la plupart des SNA des mammifères.
Les récepteurs semblent jouer un rôle dans la transmission du
processus douloureux.
LES ADJUVANTS : Le NMDA
La kétamine est un antagoniste des récepteurs à la NMDA et son injection produit une analgésie dans différents modèles
En pratique, la kétamine n’a pas permis d’obtenir une analgésie
efficace dans différents types de chirurgie
LES ADJUVANTS : Le midazolam
Une action spinale directe du midazolam a été démontrée dans plusieurs études L’injection intrathécale de midazolam augmente le seuil de survenue de la douleur au niveau de la queue de l’animal mais pas au niveau du cou
Mécanisme d’action encore imprécis
Les anesthésiques locaux Les morphiniques Les adjuvants
Les nouvelles techniques
LA PERIDURALE OBSTETRICALE
Le développement de l’APDL est sans aucun doute
le reflet de son efficacité, bien supérieure à celle obtenue
avec les techniques parentérales ou inhalatoires
LA PERIDURALE OBSTETRICALE
Mais surtout l'APDL permet d'améliorer
la sécurité de l'accouchement en évitant le plus souvent
le recours à l’AG
RETENTISSEMENT DE LA PERIDURALE
Avec APDL Sans APDL % du risque
decésarienne
Neuhoff 1989
253 47 (18.6 %) 354 34 (9.6 %) 9.0 %
Philipsen 1989
57 10 (17.5 %) 54 6 (11.1 %) 6.4 %
Thorp 1989 447 55 (12.3 %) 264 15 (5.7 %) 6.6 %
Manyonda 1990
600 93 (15.5 %) 400 16 (4.0 %) 11.5 %
Thorp 1991 294 54 (18.4 %) 206 10 (4.9 %) 13.5 %
Thorp 1993 48 12 (25.0 %) 45 1 (2.2 %) 22.8 %
Total 1699 16.0 % 1323 82 (6.2 %) 9.8 %
Césariennes Etudes N Césariennes N
Fréquence des césariennes : MORTON SC et coll. Obstet and Gynecol 1994;83:1045-1052
RETENTISSEMENT DE LA PERIDURALE
Effets de l'analgésie péridurale sur la fréquence des césariennes pour dystocie du travailMORTON SC et coll. Obstet and Gynecol 1994;83:1045-1052
Avec Péridurale Sans Péridurale % du risque
Etudes N Césariennes N Césariennes de césarienne
Neuhoff 1989
253 36 (14.2% 354 22 (6.2%) 8.0%
Philipsen 1989
57 9 (15.8%) 54 3 (5.6%) 10.2%
Thorp 1989
447 46 (10.3%) 264 10 (3.8%) 6.5%
Thorp 1991
294 46 (15.7%) 206 5 (2.4%) 13.2%
Thorp 1993
48 8 (16.7%) 45 1 (2.2%) 14.5%
Total 1099 145 (13.2%) 923 41 (4.4%) 8.8%
CONDUITE DE LA PERIDURALE
Ces différentes considérations ont progressivement conduit les anesthésistes à proposer l’utilisation de concentrations de plus en plus faibles d’AL en association avec les morphiniques
LA MEMOIREDE LA BUPIVACAINE
CONDUITE DE LA PERIDURALE
BOLUS INITIAL
Bupivacaïne 0.125 %Ropivacaïne 0.1 %
EN MOYENNE 10 A 15 ML
BOLUS COMPLEMENTAIRE
DE 5 ML POUR OBTENIR UN NIVEAU SENSITIF A T 8 MAXI
CONDUITE DE LA PERIDURALE
ENTRETIEN PAR SAP
Bupivacaïne 0.125 % + Sufentanil 0.5 mcg / mLRopivacaïne 0.10 % + Sufentanil 0.5 mcg / mL
COMMENCER AVEC UN DEBIT DE 10 ML/H
A ADAPTER AUX BESOINS DE LA PARTURIENTE
CONDUITE DE LA PERIDURALE
ENTRETIEN PAR PCEA
Branchement de la PCEA 30 minutes après le premier bolus initial efficace PROGRAMMATION DE LA PCEA
BOLUS DE 5 MLPERIODE REFRACTAIRE DE 10 MIN
PAS DE DEBIT CONTINUPAS DE DOSE MAXI / 4 HEURES
Son utilisation en obstétrique a été pour la première fois rapportée en 1984 pour l’anesthésie de la césarienne bien que Brownridge ait décrit en 1981 la technique mais en utilisant deux espaces vertébraux séparés
Depuis, cette technique a fait l’objet de nombreuses publications pour l’anesthésie de la césarienne mais, ce n’est que très récemment que son utilisation pour la conduite de l’analgésie du travail a été proposée
LA RACHI – PERI COMBINEE
Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées :
LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel
Technique « aiguille dans aiguille »
Technique « aiguille à orifice terminal »
Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées :
LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel
Technique « aiguille à double canal »
LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages
Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81
LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages
Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81
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LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages
Le principal avantage de la PRC est l’absenceou la faible intensité du bloc moteur, même enutilisant de faibles doses d’AL
Cet avantage persiste après la mise en route del’analgésie péridurale car la rachi-anesthésie permet de réduire la consommation d’AL
LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages
La conséquence de la réduction du bloc moteursur la mécanique obstétricale ne semble pasévidente
Collis et coll. n’ont retrouvé aucune différencesignificative sur le mode d’accouchement encomparant PRC et APDL classique
Collis et coll Lancet 1994
LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Analgésie
MATERIEL
Kit de péridurale à usage unique Aiguille de rachi 27 G pointe crayon de 119
mm
INJECTION EN RACHI-ANESTHESIE
Dilatation cervicale < 3 cm :
Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml
Dilatation cervicale > 4 – 5 cm
Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml
Bupivacaïne 0.25 % 1 ml (2.5 mg)
LA RACHI – PERI COMBINEE : Effets secondaires
LE PRURIT EST LE SEUL EFFET SECONDAIRE PLUSFREQUENT AVEC LA PRC QUE L’APDL
Sa fréquence varie entre et 40 et 85 %
Nausées et vomissements légèrement supérieurs Effets hémodynamiques discutés Augmentation de l’incidence des hypertonies ?
LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications
Risque de méningites : 2 cas décrits
une méningite aseptique (chlorhexidine)
une méningite bactérienne (staphylococcus epidermitis)
LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications
Risque de passage du cathéter péridural à travers la dure-mère
Risque de rachi-anesthésie totale
Risque de formation de particules métalliques
Incapacité d’évaluer la qualité de l’APDL avant l’utilisation du cathéter péridural
LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Césarienne
L’installation progressive de l’anesthésie et surtout le
contrôle de la montée du niveau supérieur
font de la RPC
la technique de choix lors de la césarienne chez des patientes à
risque hémodynamique, telle que les « cardiaques »
LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Césarienne
INJECTION EN RACHI-ANESTHESIE
Bupivacaïne hyperbare 0.5 % : 5 mg (1mL)
+ Morphine sans conservateur 100 mcg
+ Sufentanil 5 mcg
COMPLEMENT EN PERIDURALE
Lidocaïne 2 % : qsp pour niveau à T4
LA PERIDURALE OBSTETRICALE
Le développement de l’APDL est sans aucun doute
le reflet de son efficacité, bien supérieure à celle obtenue
avec les techniques parentérales ou inhalatoires
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