PATHOLOGIE DE L’APPAREIL
LOCOMOTEUR CHEZ LE
PATIENT HIV
O.Loustau, N.Sans, M Despeyroux, H. Chiavassa, T.Lalande
Champetier de Ribes, J.J. Railhac .
‘05Service central d’imagerie médicale Hôpital Purpan – TOULOUSE
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PLAN
� INTRODUCTION
� PATHOLOGIES INFECTIEUSES
• Infections ostéo-articulaires à pyogènes
• Infections ostéo-articulaires d’origine tuberculeuse
• Infections des parties molles
� OSTEONECROSE ET ANOMALIES DE LA MOELLE OSSEUSE
� PATHOLOGIE RHUMATOLOGIQUE
• Spondylarthropathies séronégatives
• Capsulite rétractile
• Myopathies
� PATHOLOGIE TUMORALE• Sarcome de Kaposi
• Lymphome osseux
� CONCLUSION
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INTRODUCTION
• Depuis l’apparition et la large diffusion des nouveaux traitements
anti-rétro-viraux hautement actifs, le nombre de décès chez les
patients atteints du SIDA ne cesse de décroître.
• De plus en plus de malades vivent avec le SIDA et son lot de
complications, dont celles intéressant l’appareil locomoteur.
• Elles surviennent souvent à un stade avancé de la maladie.
• On peut les diviser en pathologies infectieuses, tumorales, et
rhumatologique.
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PATHOLOGIE INFECTIEUSE
INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES A PYOGENES
Arthrite septique :
• Il s’agit de la manifestation infectieuse ostéo-articulaire la plus
fréquente.
• Elle survient à la suite d’une bactériémie ou d’une infection des parties
molles de contiguïté.
• Les localisations les plus fréquentes sont le genoux et la hanche.
• De multiples germes peuvent être impliqués, mais dans 80% des cas il
s’agit d’un Staphylocoque doré.
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PATHOLOGIE INFECTIEUSE
• Les radiographies montrent l’existence d’une ostéoporose péri-
articulaire, d’érosions osseuse péri-articulaire, d’un pincement
articulaire et d’un épanchement.
• l’IRM retrouve l’épanchement intra-articulaire en hypersignal T2,
l’hypertrophie synoviale qui prend fortement le produit de contraste, de
plus elle met en évidence les remaniements osseux en hyposignal T1.
• L’échographie permet de visualiser l’épanchement et de guider la
ponction articulaire qui doit être réalisée au plus vite afin de débuter
immédiatement le traitement.
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PATHOLOGIE INFECTIEUSE
OSTÉOMYÉLITE
• Il s’agit d’une infection progressive de l’os qui est responsable
d’une destruction osseuse, d’une nécrose et de phénomènes de
reconstruction.
• Les ostéomyélites à pyogènes chez le HIV (staphylocoque doré le
plus souvent) ne présentent pas de particularité par rapport à
celles survenant chez le sujet immunocompétent. En revanche il
existe chez le HIV une forme d’ostéomyélite rare et qui lui est
propre: « ostéomyélite angiomateuse bacillaire ».
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PATHOLOGIE INFECTIEUSE
Ostéomyélite angiomateuse bacillaire
• L’angiomatose bacillaire est une maladie générale touchant
plusieurs organes dont l’os.
• C’est une infection bactérienne (bartonella henselae) responsable
chez le sujet immunocompétent de la maladie des griffes de chat.
Chez le sujet HIV (CD4 < 100 cellules/ µl) l’infection
bactérienne est responsable d’une réponse de l’organisme sous la
forme d’une prolifération vasculaire.
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PATHOLOGIE INFECTIEUSE
• Ces lésions se localisent à la peau (diagnostic différentiel du sarcome de
Kaposi), aux ganglions (adénite), au foie (péliose hépatique) et à l’os
responsable d’une ostéomyélite.
• Cette ostéomyélite atteint les os longs.
• Il existe une destruction étendue de la corticale, une périostite, un
envahissement de la cavité médullaire et une atteinte des parties molles.
• La sémiologie radiographique est similaire à celle retrouvée dans une
ostéomyélite banale. L’IRM est plus intéressante car elle met en évidence le
caractère hypervasculaire des lésions osseuses et des parties molles sous la
forme d’une prise de contraste intense.
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PATHOLOGIE INFECTIEUSE
INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES TUBERCULEUSE
• L’incidence de la tuberculose chez le HIV est de 35 à 500 fois
supérieure à celle de la population générale.
• Entre 1 à 5 % des patients HIV atteints de tuberculose présentent
une localisation ostéo-articulaire. Chez 50% de ces patients il
n’est pas retrouvé d’atteinte pulmonaire.
• Les localisations multiples sont fréquentes
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PATHOLOGIE INFECTIEUSE
Spondylodiscite tuberculeuse
• C’est la localisation osseuse la plus fréquente.
• La dissémination se fait par voie hématogène.
• L’atteinte de l’étage thoracique est caractéristique.
• Le point de départ de l’infection est le plus souvent le coin
antérieur de la vertèbre, la propagation de l’infection se fait
le long du ligament longitudinal antérieur en regard du
disque intervertébral, jusqu’à atteindre le coin de la vertèbre
sus ou sous jacente.
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PATHOLOGIE INFECTIEUSE
Spondylodiscite tuberculeuse
� Les points caractéristiques permettant de la distinguer d’une spondylodiscite à
pyogènes sont:
• La destruction précoce du coin vertébral antérieur.
• Le disque intervertébral est longtemps épargné.
• L’atteinte est souvent multi-étagée.
• La diffusion sous ligamentaire de l’infection avec la constitution de volumineux abcès
paravertébral.
• La présence d’abcès intra-corporéal et l’atteinte de l’arc postérieur.
� L’IRM est l’examen de choix, pour le diagnostic de spondylodiscite et pour préciser
son origine tuberculeuse. Néanmoins, un prélèvement est nécessaire pour en faire la
preuve.
Spondylodiscite présentant tous les critères sémiologiques d’une origine tuberculeuse.Il s’agit en fait d’un staphylocoque !!! Intérêt du prélèvement.
T2 T1 T1 fat sat gadoT2
abcès
abcès
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PATHOLOGIE INFECTIEUSE
Tuberculose multifocale et lytique:
• Il s’agit d’une forme particulière d’ostéomyélite tuberculeuse.
• Elle est plutôt rencontrée chez les adultes jeunes et
particulièrement d’origines africaines.
• C’est une tuberculose de forme diffuse avec la présence de
multiples lésions osseuses lytiques.
• Ces lésions sont localisées au niveau du squelette axial et des
cotes.
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PATHOLOGIE INFECTIEUSE
Tuberculose multifocale et lytique:
• En imagerie, on retrouve l’existence de géodes
purement lytiques dont le contenu tissulaire se rehausse
après injection de produit de contraste de façon
annulaire.
• Il existe aussi, des ostéomyélites tuberculeuse des os
longs, ainsi que des arthrites et des ténosynovites .
L’imagerie ne permet pas d’authentifier la nature
tuberculeuse de ces lésions. Elle ne seront pas
développées dans cet exposé.
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PATHOLOGIE INFECTIEUSE
INFECTIONS DES PARTIES MOLLES
• Bien que plus fréquentes que dans la population générale, elles ne
présentent pas de particularités sémiologiques.
• On retrouve des cellulites,des abcès des parties molles, ainsi que
des pyomyosites.
• Elles sont souvent consécutives à un traumatisme.
• Il s’agit généralement de germes banaux de la flore cutané
(Staphylocoque doré).
• L’IRM et surtout l’échographie sont particulièrement adaptées
pour leurs diagnostics,et pour guider (échographie) un
prélèvement.
Arthrite du coude associée àune pyomyosite du bras.
abcès
T1 fat sat gado
T1 fat sat gado
T2 fat sat
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OSTEONECROSE ET ANOMALIES
DE LA MOELLE OSSEUSE
• Il s’agit d’une pathologie de nature vasculaire, ischémique
touchant préférentiellement les régions métaphyso-épiphysaires.
• Sans traitement, elle évolue progressivement vers la destruction
articulaire.
• Les localisations les plus fréquentes sont les hanches, puis les
genoux et les épaules.
• Dans 70% des cas il existe plusieurs localisations.
• La douleur est souvent le premier symptôme, mais il peut s’agir
d’une découverte fortuite.
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OSTEONECROSE ET ANOMALIES
DE LA MOELLE OSSEUSE
• La prévalence de la maladie chez le HIV est très supérieure à
celle retrouvée dans la population générale. De même la maladie
de Legg-Calve-Perthes est plus fréquente chez les enfants
présentant une contamination fœtale par le HIV.
• La radiographie ne permet de faire qu’un diagnostic tardif (stade
II, III et IV de Ficat). On retrouve une hétérogénéité de la
structure osseuse et des anomalies des contours osseux.
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OSTEONECROSE ET ANOMALIES
DE LA MOELLE OSSEUSE
• L’IRM est l’examen le plus précoce pour la détection et la
quantification de l’ostéonécrose.
• Elle met en évidence un liseré en hyposignal T1, en ligne brisée,
s’étendant de corticale à corticale.
• Dans 80% des cas on retrouve le signe du double liseré en pondération
T2 (liseré en hypersignal bordant le liseré en hyposignal).
• Il existe souvent un œdème péri-lésionnel.
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OSTEONECROSE ET ANOMALIE
DE LA MOELLE OSSEUSE
• Il faut rattacher à l’ostéonécrose l’infarctus osseux, à laquelle il
est souvent associé.
• On le retrouve classiquement au niveau des métaphyses des os
longs ( extrémité distale du fémur, extrémité proximale du tibia et
de l’humérus). Dans la majorité des cas ils sont bilatéraux et
symétriques.
• Comme l’ostéonécrose, il s’agit d’une nécrose ischémique de l’os
médullaire, dont il partage les mêmes facteurs prédisposants.
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OSTEONECROSE ET ANOMALIES
DE LA MOELLE OSSEUSE
• Sur la radiographie standard on retrouve une image radio claire
qui progressivement va se densifier ainsi q’un liseré
d’ossification périphérique.
• L’IRM pose le diagnostic et élimine les diagnostics différentiels.
• Il existe un liseré périphérique en hyposignal T1 et un double
liseré T2. Le signal intra-lésionnel est hétérogène.
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OSTEONECROSE ET ANOMALIES
DE LA MOELLE OSSEUSE
� ANOMALIES DE LA MOELLE OSSEUSE
• Dans une vertèbre normale,en IRM, le signal T1 de la moelle osseuse est
supérieur à celui du disque intervertébral. Chez le patient HIV, le signal
peut être inversé (hyposignal relatif de la moelle osseuse par rapport au
disque), sans qu’il n’existe d’infiltration cellulaire néoplasique de la
médullaire osseuse.
• En effet, chez le patient HIV on rencontre souvent une anémie chronique
avec une diminution du fer sérique mais une réserve de fer médullaire
augmentée. Du fait de ses propriétés paramagnétiques, l’accumulation du
fer dans la moelle serait selon certains responsable de la baisse de signal de
la moelle osseuse.
Hyposignal T1 de la moelle osseuse en l’absence de pathologie infiltrativeconnue chez un patient HIV
� En effet, chez le patient HIV on rencontre
souvent une anémie chronique avec une
diminution du fer sérique mais une réserve
de fer médullaire augmentée.
� Du fait de ses propriétés paramagnétiques,
l’accumulation du fer dans la moelle serait
selon certains responsable de la baisse de
signal de la moelle osseuse.
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PATHOLOGIE RHUMATHOLOGIQUE
� LES SPONDYLARTHROPATHIES SÉRONÉGATIVES
• Elles sont retrouvées chez le patient HIV avec une prévalence largement
supérieure à celle retrouvée dans la population générale.
• Sont inclues sous cette terminologie, le syndrome de Reiter, le rhumatisme
psoriasique, la spondylarthrite indifférenciée et la spondylarthrite
ankylosante.
• Pour exemple le syndrome de Reiter est 1OO à 200 fois plus fréquent dans
la population HIV que dans la population normale.
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PATHOLOGIE RHUMATISMALE
• Généralement ces pathologies apparaissent tardivement dans
l’évolution de la maladie.
• Elles ne sont pas toujours associées avec l’anti-gène HLA-B27.
• La sémiologie radiologique retrouvée est la même que dans la
population générale, à savoir:
o Enthésopathies (localisation fréquente aux pieds « AIDS foot »
o Ténosynovites,
o Epaississement des parties molles, érosion osseuses….
Spondylarthropathies séronégatives
Ténosynovite du tendon tibial antérieur
Enthésopathie d’insertion de l’aponévrose plantaire
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PATHOLOGIE RHUMATISMALE
� CAPSULE RÉTRACTILE
• Chez le patient HIV la capsulite rétractile de l’épaule a été
associé à la prise de médicaments inhibiteur de la protéase.
• La sémiologie radiologique est la même que celle retrouvée
habituellement.
• La guérison survient en moyenne en quelques mois sans qu’il soit
nécessaire d’arrêter la thérapeutique anti-rétro-virale.
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PATHOLOGIE RHUMATISMALE
� MYOPATHIE : Polymyosite
• Il s’agit d’une myosite inflammatoire idiopathique.
• Néanmoins une des hypothèses évoquée serait une
réponse auto-immune en rapport avec l’hôte viral.
• Elle est de survenue précoce, pouvant représenter l’un
des premiers signes de l’infection par le virus HIV.
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Polymyosite . Hypersignal STIR au niveau des muscles de la loge antérieure de cuisse
• Sa prévalence est de moins de 1% chez le HIV.
• Elle est volontiers bilatérale et symétrique, classiquement
localisée à la racine des membres.
• L’IRM présente un hypersignal STIR musculaire, et permet de
guider la biopsie, cette dernière faisant le diagnostic (infiltration
lymphocytaire et nécrose
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PATHOLOGIE RHUMATISMALE
� Myopathie à la zydovudine ou (AZT)
• L’AZT, à forte dose serait responsable d’une myopathie. Cette
dernière serait dose dépendante.
• Elle présente les mêmes caractéristiques qu’une polymyosite
banale.
• L’arrêt du traitement (AZT) permet la guérison
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PATHOLOGIE TUMORALE
� Sarcome de Kaposi
• Cette néoplasie est presque exclusivement rencontrée chez le
patient sidéen. Sa fréquence a néanmoins diminuée depuis
l’apparition des thérapies antirétrovirales hautement actives. Il
reste la tumeur maligne osseuse la plus fréquente chez le patient
sidéen.
• Elle se retrouve à un stade avancé de la maladie.
• Elle peut se développer au niveau de différents organes (peau,
muqueuse,foie os…).
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PATHOLOGIE TUMORALE
� Sarcome de Kaposi
• Les atteintes osseuses se font par contiguïté.
• La sémiologie radiologique se confond avec celle de l’ostéomyélite
angiomateuse bacillaire et tuberculeuse.
• On retrouve des érosions corticales, des ostéolyses associée des lésions
des parties molles en regards.
• La biopsie fait le diagnostic, le pronostic est sombre.
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PATHOLOGIE TUMORALE
� Lymphome osseux
• Le risque de lymphome chez le patient sidéen est 60 fois plus
élevé que dans la population générale.
• Dans les différentes séries de la littérature il est retrouvé chez
10% des patients.
• Il s’agit non pas d’un lymphome osseux primitif, mais de
localisations osseuses d’un lymphome diffus.
• 20 à 30% des lymphomes présentent un envahissement osseux.
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PATHOLOGIE TUMORALE
� Lymphome osseux
• Les localisations osseuses révélatrices d’un LMNH sont un mode
de découverte peu fréquent et s'observent surtout au cours des
LMNH de haut grade de malignité.
• La lésion osseuse, est en réalité associée, dans la majorité des
cas, à d'autres localisations ganglionnaires ou
extra-ganglionnaires retrouvées lors du bilan d'extension
• On le rencontre après une longue évolution de la maladie.
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PATHOLOGIE TUMORALE
� Lymphome osseux
• L'extension osseuse s'effectue soit par dissémination
hématogène comme dans les métastases osseuses des
autres cancers, soit par contiguïté à partir d'une masse
ganglionnaire de voisinage
• Les localisations les plus fréquents sont le squelette
axial et l’extrémité proximale des membres inférieurs.
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PATHOLOGIE TUMORALE
� Lymphome osseux
• L'aspect radiologique est comparable à celui des métastases
osseuses.
• L'atteinte osseuse est habituellement de type ostéolytique (80 % des
cas) avec ou sans infiltration tumorale des parties molles.
• Il s'agit, en général, d'une ostéolyse irrégulière, mal limitée, prenant
un caractère « mité » ou « perméatif »: lacunes ou micro-lacunes
irrégulières, de contours mal définis, plus ou moins confluantes.
Bilan d’extension complet apanage de l’examen tomodensitométrique : localisations osseuses d’un lymphome diffus
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PATHOLOGIE TUMORALE
� Lymphome osseux
• En IRM : La moelle osseuse infiltrée présente un allongement de
son temps de relaxation T1 responsable d'un hyposignal
médullaire sur les séquences d'acquisition pondérées en T1.
• L'hyposignal est d'autant plus prononcé que l'infiltration est
massive.
• L'infiltration tumorale peut prendre plusieurs aspects : diffuse et
homogène , diffuse et hétérogène, multifocale.
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PATHOLOGIE TUMORALE
� Lymphome osseux
• Le respect des zones épiphysaires (notamment les têtes fémorales
et les grands trochanters) est habituel, au moins au stade initial de
l'infiltration, ces régions conservant un signal hyperintense, de
type graisseux, en pondération T1.
• Malgré la chimiothérapie et la radiothérapie, la médiane de survie
n’est que de 12 mois.
La moelle osseuse infiltrée présente un allongement de son temps de relaxation T1 responsable d'un hyposignal médullaire sur les séquences d'acquisition pondérées en T1. L'infiltration tumorale peut prendre plusieurs aspects : diffuse et homogène , diffuse et hétérogène, multifocale.
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CONCLUSION
• Du fait de l’accroissement de la durée de vie de ces
patients, le traitement des complications, associées à la
maladie et aux thérapeutiques prend une place de plus
en plus importante dans la prise en charge globale du
malade.
• Les complications intéressant le système locomoteur,
sont largement dominées, par les infections, et
l’ostéonécrose.
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BIBLIOGRAPHIE
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patients of swiss HIV cohort Study: a nested case-control study. AIDS Res Hum
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• Marquez Javier, Candia L, Restrepo CS, Espinoza LR. HIV-associated
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