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Comité RomandSalle Vaison-la-Romaine
5 octobre 2012
Carine Struchen, Juriste, Secrétariat généralGeorges Tavernier, chargé de communication
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Le Groupe Mutuel Utilité et coûts du système de la santé Le nouveau financement hospitalier sous
l’œil d’un assureur-maladie
Aperçu
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Le Groupe Mutuel
Racines valaisannes depuis 1852 Grande palette de couverture des assurances de personnes Troisième plus grand assureur maladie, 1.2 Millions d‘assurés Plus de 1000 places de travail en Valais, 1‘757 collaborateurs dans toute la
Suisse
Entreprise®Vie®Santé®
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Le Groupe Mutuel Utilité et coûts du système de la santé Le nouveau financement hospitalier sous
l’œil d’un assureur-maladie
Aperçu
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Combien coûte le système de la santé?
20 minutes
Fr. 2.4 Mio
1 mois
Fr. 5.2 Mrd
Fr. 62.5 Mrd
1 an
+ 1.5 Mrd de 2009 à 2010
Fr. 171 Mio
1 jour
Chiffres: OFS pour 2010
CHF
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Qui supporte ces coûts?
Fr. 62.5 Mrd
1 année
23% Out of pocket
19% Etat
10% assurances sociales
8% assurances complémentaires
40% assurance obligatoire des soins
+ 1.5 Mrd de 2009 à 2010
CHF
Chiffres: OFS pour 2010
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Provenance des coûts de l’assurance maladie
2010: 24 Mrd. 1996: 12 Mrd. Les coûts ont doublé en 14 ans Augmentation annuelle de 4,2 %
Source: santésuisse Datenpool obligatorische Krankenversicherung, Kostenblöcke im Jahr 2010.
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Frais de gestion
Composition des coûts de la santé
= 95%
= 5%
Prestationsmédicales
Source: OFSP, données pour 2010
Assurances maladie
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Le Groupe Mutuel Utilité et coûts du système de la santé Le nouveau financement hospitalier sous
l’œil d’un assureur-maladie
Aperçu
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Un objectif ambitieux: maîtriser les coûts dans le secteur hospitalier
Uniformisation de la structure tarifaire au niveau suisse pour faciliter la
comparaison entre établissements
Abandon du financement par établissement pour passer au financement des
prestations
Garantie du libre choix de l’établissement dans toute la Suisse
Stabilisation des coûts par l’introduction de concurrence entre hôpitaux
Amélioration de la transparence dans la gestion des hôpitaux
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Pour les cantons: Dès le 01.01.2012
Une nouvelle planification hospitalière couvrant les besoins en soins du cantons
• Hôpitaux répertoriés: figurent sur la liste hospitalière du canton de domicile de l’assuré ou
du canton où se situe l’hôpital
• Hôpitaux non répertoriés: figurent sur aucune liste hospitalière.
Financement dual fixe pour les cantons dans les hôpitaux répertoriés:
• 55% pour le cantons
• 45% pour les assureurs-maladie
Un changement radical pour tous les acteurs de la santé
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Pour les hôpitaux : Dès le 01.01.2012
Structure tarifaire uniforme pour toute la Suisse
• Introduction de forfaits liés aux prestations (SwissDRG) basés sur des structures
uniformes (en fonction de la lourdeur )
• Les forfaits comprennent:–Les coûts d’exploitation et d’investissement–La formation de base et post grade du personnel hospitalier non universitaire
• Les forfaits ne comprennent pas:–Les coûts des prestations d’intérêt général (maintien des capacités hospitalières pour des raisons de
politique régionale)–Recherche et formation universitaire
Un changement radical pour tous les acteurs de la santé
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Pour les assureurs: Dès le 01.01.2012
Participation du canton pour les hospitalisations extra cantonales dans les hôpitaux
répertoriés
Possibilité de conclure des conventions pour la partie LAMal avec les établissements non
répertoriés
Renforcement du rôle de négociateur pour les assureurs-maladie
Un changement radical pour tous les acteurs de la santé
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Pour les assurés : Dès le 01.01.2012
Introduction du libre choix de l’assuré de l’hôpital dans toute la Suisse:
• Dans un hôpital répertorié de son canton de résidence
• Dans un hôpital répertorié dans le canton où se situe l’hôpital
Un changement radical pour tous les acteurs de la santé
Hospitalisations extra cantonales sans nécessité médicale….
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Rémunération d’une hospitalisation dans le canton de domicile de l’assuré (sit. I)
Prise en charge des frais d’hospitalisation
selon la clé de répartition cantonale
Selon le tarif de base de l’hôpital
Tarifs de base négociés par les assureurs-
maladie
Approbation par le gouvernement cantonal
Dans un hôpital répertorié
Canton
AOS
Max. 45%
Min. 55%
AOS LCA
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Facturation des frais d’hospitalisation selon le
tarif de base de l’établissement
Prise en charge des frais d’hospitalisation
selon le tarif de référence du canton de
domicile et selon la clé de répartition du
canton de domicile
Solde éventuel à charge d’une assurance
complémentaire ou du patient
3 factures distinctes
Canton
AOS
Max. 45%
Min. 55%
LCA / Patient
Tar
if ét
ablis
sem
ent
Tar
if ca
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au
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de
l’ass
uré
Rémunération d’une hospitalisation extracantonale par convenance (sit. II)
Dans un hôpital répertorié
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Participation de l’assurance obligatoire des
soins aux frais de l’hospitalisation
Aucune participation du canton
Concerne uniquement les patients au
bénéfice d’une assurance complémentaire
privée ou semi-privée
Conventions négociées par les assureurs-
maladie
Pas d’approbation des tarifs par les cantons
LCA / patient
AOS max 45 %
Max 45%
LCA / patient
Tar
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100
%
Rémunération d’une hospitalisation dans un hôpital conventionné (sit. III)
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Patient
GMA SA
MASA
AOS LCA
Couverture pour les
prestations/traitements AOS
Couverture pour des
prestations/traitements non
AOS
Rémunération d’une hospitalisation dans un hôpital non conventionné (sit. IV)
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Récapitulatif de la prise en chargePrise en charge de l’hospitalisation
Hospitalisation Type d’hôpital Part canton Par assureur (AOS)Part assureur (LCA) ou
à charge de l’assuré
Canton de résidence
répertorié Au min. 55 Au max. 45 -
Non répertorié - Au max. 45 Différence
Canton de résidence
(avec raisons
médicales)
Répertorié Au min. 55 Au max. 45
Non répertorié Au min. 55 Au max. 45
Hors canton (avec
raisons médicales)
Répertorié Au min. 55 Au max. 45 -
Non répertorié Au min. 55 Au max. 45 -
Hors canton (sans
raisons médicales)
Répertorié
Au min. 55 (jusqu’à concurrence du tarif
applicable dans un hôpital
répertorié canton de résidence)
Au max. 45(jusqu’à concurrence du tarif
applicable dans un hôpital
répertorié canton de résidence)
Différence
Non répertorié - Au max. 45 Au min. 55
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Les négociations tarifaires 2012 ont-elles aboutis?
Négociations tarifaires 2012: Hôpitaux répertoriés (part LAMal)
Environ 50% des négociations entre tarifsuisse sa et les hôpitaux répertoriés
ont aboutis 108 procédures pour fixation du tarif sont pendantes devant les Conseils d’État
des cantons Aucun accord n’a été trouvé avec les hôpitaux universitaires
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Pourquoi??? Benchmark calculé par les assureurs-maladie:
• Hôpitaux non universitaires: optimal: 9’386.- / maximal: 9’756.-
• Hôpitaux universitaires: maximal : 9’920.-
Benchmark recommandé par M. Prix • Hôpitaux non universitaires: jusqu’à l’heure actuelle aucune recommandation
• Hôpitaux universitaires: optimal: 9’484.- / maximal: 9’674.- (y compris les
investissements et une marge de 2% par rapport
aux prix optimaux)
Revendications des hôpitaux universitaires: CHUV: 11’286.-
Hôpital de l’Ile: 11’400.-
HUG: 11’345.-
USZ: 10’600.-
Tarifs provisoires fixés par les gouvernements cantonaux:
CHUV: 10’950.- (+24 mios)
Hôpital de l’Ile: 11’425.- (+47 mios)
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Les négociations tarifaires 2013 s’avèrent problématiques
Procédures de fixation de tarifs 2012 à mener
Premiers jugements définitives attendus au plus tôt au courant de l’année 2014
Négociations tarifaires 2013: Hôpitaux répertoriés (part LAMal)
Les négociations tarifaires 2013 ont déjà commencé
Les tarifs doivent être revus à la baisse
Les revendications des hôpitaux sont d’ores et déjà trop élevées
Baserate actuellement demandé par les Hôpitaux universitaires: 11’900.- à 12’300.-
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Les partenaires doivent trouver un accord…
…Sur le taux normatif des investissements… 2012: fixation par voie d’ordonnance d’un taux normatif de 10% pour les investissements (valable
pour l’année 2012)
2013: Accord entre les partenaires tarifaires …
• Position tarifsuisse sa: 6-8%
• Position hôpitaux: 11%-…..
…et sur la déduction normative pour la recherche et la formation universitaire Position de tarifsuisse sa: 23%
Position de M. Prix: 23%
Position p.ex. du CHUV: 17%
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Les produits complémentaires pourraient devoir être adapté à l‘avenir
Aucun impact sur les produits complémentaires pour 2012
Tarifs des produits complémentaires d’hospitalisation pour 2013
Enquête en cours de la FINMA sur l’évolution des coûts dans l’assurance
complémentaire suite à l’introduction du nouveau financement hospitalier
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Le nouveau financement des hôpitaux a-t-il atteint ses objectifs?
Uniformisation de la structure tarifaire au niveau suisse pour
faciliter la comparaison entre établissements
Abandon du financement par établissement pour passer au financement des
prestations
Garantie du libre choix de l’établissement dans toute la Suisse
Stabilisation des coûts par l’introduction de concurrence entre hôpitaux?!
Amélioration de la transparence dans la gestion des hôpitaux
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Merci pour votre attention
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