P HARMACOLOGIE DANS LE CADRE DE LA PSYCHOSE A.Rolet et
A.Laffaille 7 Mars 2011
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D FINITION DES PSYCHOSES Affection mentale caractrise par une
dsintgration de la personnalit avec troubles de la perception, du
jugement, du raisonnement et du comportement, dont le malade n'a
pas conscience(anosognosie)
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Selon le DSM IV, la psychose se caractrise par des troubles,
transitoires ou permanents, de la personnalit lis une altration du
sens de la ralit et de soi , et associe des symptmes positifs
(dlires, hallucinations), ngatifs (apathie, aboulie, moussements
des affects...) et dysexcutifs (attention, mmoire de
travail...).DSM IV
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Psychose chronique Dlires chroniques non schizophrniques Dlires
paranoaquesPHCParaphrnie Schizophrnie Psychose aigueBDA Evolution
vers la gurison Mode dentre dans la schizophrnie (10 20 %) A part:
le PMD, trouble de lhumeur, non aborde ici
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C LINIQUE DE LA SCHIZOPHRNIE Trpied diagnostique : Syndrome
dissociatif dsorganisation de la pense +++ Intellectuelle Affective
Comportementale Dlire paranode Non systmatis Poly thmatique
Mcanismes multiples Adhsion totale Participation affective pauvre (
intense dans la schizophrnie dysthymique ) Repli autistique
Evolution dficitaire Isolement Incurie
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Dissociation intellectuelle: Altration du systme de logique
Diffluence( propos non organiss de faon logique et cohrents,
discours peu comprhensible ) avec coq lne, rationalisme morbide (
tablissement de liens de causalit absurdes) Troubles du cours de la
pense Barrage (brve suspension du discours non motive), fadings,
strotypies, persvration, bradyphmie Altration du langage Echolalie,
nologismes, schizophasie, mutisme, paralogisme
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Dissociation affective: Emoussement affectif ( froideur du
contact, indiffrence, insensibilit aux ractions dautrui) Perte des
affects Athymhormie( perte de llan vital, ngativisme refus des
contacts) Ractions motionnelles inadaptes au contexte Sexualit
desaffective Ambivalence affective ( coexistence simultane de
sentiments contraires)
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Dissociation comportementale: Bizarrerie Manirisme gestuel
Sourires immotivs Comportement dopposition Parakinsies (dcharges
motrices clastiques imprvisibles ou impulsions paradoxales)
Strotypies motrices ou gestuelles ( echomimie ) Syndrome
catatonique, catalepsie ( trouble du tonus, flexibilit cireuse avec
maintien des attitudes )
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Thmes: Perscution Mgalomaniaque Mysticisme Syndrome dinfluence
Syndrome de rfrence Dysmophophobie Syndrome de dpersonnalisation(
altration globale de la perception de soi ) Erotomaniaques
Hypochondriaques
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Mcanismes: Intuitif Interprtatif Imaginatif Hallucinatoire
psychosensoriels ( auditives, verbales, intrapsychique, sensation
de pense trangre introduite dans lesprit, olfactives, cnesthsiques,
visuelles ) Automatisme mental ( vol et devinement de la pense,
commentaires de la pense et des actes, echo de la pense, penses ou
actes imposs)
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Symptmes positifs ou productifs Activit dlirante Dsorganisation
intellectuelle, incohrence Hallucinations
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Symptmes ngatifs ou dficitaires Dissociation affective Repli
autistique Troubles de lhumeur, troubles cognitifs
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D IAGNOSTIC POSITIF SELON LE DSM - IV - TR A. 2 (ou plus ) des
manifestations suivantes pendant une partie significative du temps
pendant au moins un mois : Ides dlirantes Hallucinations Discours
dsorganis Comportement catatonique ou dsorganis Symptmes ngatifs B.
Dysfonctionnement social ou des activits C. Des signes permanents
de la perturbation persistent au moins 6 mois dont au moins 1 des
symptmes du critre A D. Exclusion dun trouble schizo affectif et
dun trouble de lhumeur E. Exclusion dune affection mdicale gnrale /
due une substance
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PLAN Les neuroleptiques 1. Indications, AMM 2. Mcanismes
dactions 3. Classification 4. Prcaution demploi,contres
indications, interactions 5. Instauration du traitement 6. Effets
secondaires 7. Surveillance
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Correcteurs Les anxiolytiques 1. Indications, AMM 2. Mode
daction 3. Prcaution demploi, CI 4. Classification 5. E2,
surveillance
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L ES NEUROLEPTIQUES
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I NDICATIONS, AMM Principale indication : troubles psychotiques
de ladulte aigus ( BDA, tat dagitation aigue) et chroniques (
schizophrnie, trouble dlirant )
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Autres indications : -tb bipolaires -tb psychotique,agitation
dans la dmence -TOC -tb du comportement -anxit -mlancolie dlirante
-tb du comportement et psychotique chez le parkinsonien -dlires
chroniques non schizophrniques
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M CANISMES D ACTION NLP de 1ere gnration ou typiques : Action
sur le lobe frontal et le systme limbique E2 neurologiques +++,
effets extrapyramidaux et dysfonctionnement frontal NLP de 2eme
gnration ou atypiques : Action sur le systme limbique Prservent la
fonction nfrontale Mieux tolrs sur le plan neurologique
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Les neuroleptiques sont des mdicaments ayant essentiellement
des effets sur le systme dopaminergique. ( action principalement
antagoniste)
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Les neuroleptiques peuvent exercer des effets non seulement sur
les hallucinations, le dlire et lagitation (effets antipsychotiques
ou incisifs et effets sdatifs), mais aussi, et de faon plus
modeste, sur les symptmes ngatifs ou dficitaires de la schizophrnie
(effets dsinhibiteurs et/ou antidficitaires)
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P ROPRITS DES NLP Activit antidlirante. Action
anti-hallucinatoire. Action anti-confusionnel. Action dsinhibitrice
: cration d'un tat d'indiffrence psychomotrice. Action sdative avec
rduction des tats d'agitations et sdations.
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D IFFRENTES CLASSIFICATIONS : La plus simple: neuroleptiques
typiques ou de premire gnration neuroleptiques atypiques ou de
deuxime gnration Classification chimique Classification
clinique
N EUROLEPTIQUES ATYPIQUES : Nom commercial Nom gnrique Profil
thrapeutique Posologie moyenne Solian Amisulpride Bipolaire
Dsinhibiteur de 50 200 mg/j Antiproductif de 200 1000 mg/j
Risperdal Rispridone Polyvalent 2 8 mg/j Zyprexa * Olanzapine
Polyvalent 5 30 mg/j Abilify Aripiprazole Polyvalent 10 30 mg/j
Leponex Clozapine Polyvalent Rserv aux formes rsistantes 200 600
mg/j Seroquel Qutiapine Polyvalent 400 800 mg/j * galement utilis
avec un bon niveau de preuve dans le traitement de fond des
troubles bipolaires (Association britannique de
psychopharmacologie)
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N EUROLEPTIQUES INJECTABLES LIBRATION IMMDIATE : Indication des
neuroleptiques daction rapide en urgence dans les tats dagitation
extrme Loxapac: 1 amp. de 50mg IM 2 3 fois/j * Dlai daction: 10 20
minutes Tercian: 1 amp. de 25mg IM 2 3 fois/j * Dlai daction: 15 30
minutes Association possible avec des benzodiazpines: potentialise
leffet sdatif En cas de refus de traitement per os: Haldol IM voire
IV Largactil, Zyprexa, Solian, Nozinan, Tiapridal IM *Selon
AMM
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N EUROLEPTIQUES INJECTABLES RETARD : NomDose moyenne Frquence
dinjection Conversion DOJ/DRT Haldol Dcanoas 50 300 mgToutes les 4
semaines DRT=10 20DOJ Risperdal Consta 25 75 mgToutes les 2
semaines DRT=10DOJ Fluanxol LP 20 200 mgToutes les 2 4 semaines
DRT=5DOJ Modcate 25 250 mgToutes les 3 4 semaines DRT=1/2 1DOJ
Clopixol LP 100 400 mgToutes les 2 3 semaines DRT=5 8DOJ Clopixol
ASP 50 150 mgTous les 2 3 joursDRT=2 3DOJ Piportil LP 25 200
mgToutes les 4 semaines DRT=5DOJ ZypAdhra 210 405 mgToutes les 2 ou
4 semaines ? Par voie IM profonde
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N EUROLEPTIQUES RETARD : Avantages: Aide lobservance Libre de
lobligation du traitement per os Encourage le contact avec le
soignant Rduit la fluctuation dabsorption: doses plus faibles,
sevrage moins brutal
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C ONTRE - INDICATIONS DES NL: Aucune contre-indication absolue!
Phochromocytome: viter Solian, Tiapridal et Dogmatil Allergie
Glaucome angle ferm et troubles urtro-prostatiques: viter
Largactil, Nozinan, Tercian et Neuleptil Neutropnies, ATCD
dagranulocytose ou hmopathie toxique: viter le Leponex Porphyrie:
prfrer le Largactil Maladie de Parkinson: prfrer le Risperdal,
Zyprexa ou Leponex +Prise danticoagulants pour les neuroleptiques
en IM
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I NTERACTIONS MDICAMENTEUSES : Alcool, opiacs, anxiolytiques,
hypnotiques : potentialisation des effets sdatifs Antidpresseurs
tricycliques : trouble du rythme cardiaque Anticholinergiques :
potentialisation des effets secondaires
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N EUROLEPTIQUES ET GROSSESSE : Risque pour la mre Risque
tratogne Syndrome de sevrage Effets long terme?
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N EUROLEPTIQUES ET GROSSESSE : Recherche de la posologie la
plus faible efficace Diminuer les doses avant la naissance et
augmenter immdiatement aprs pour prvenir les rechutes Privilgier
Zyprexa, Largactil ou Haldol
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B ILAN SOMATIQUE RALIS : Examen cliniqueEtat gnralPouls, TA,
temprature ECG IMC Bilan neurologiqueExamen clinique Examens
biologiquesEtat gnralNFS, lectrolytes Glycmie, HbA1C Fonction rnale
Bilan hpatique TSH Bilan lipidique ToxicologieRecherche de toxiques
et drogues (urine et sang) GrossesseHCG
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B ILAN SOMATIQUE RALIS : Examen cliniqueEtat gnralPouls, TA,
temprature ECG IMC Bilan neurologiqueExamen clinique Examens
biologiquesEtat gnralNFS, lectrolytes Glycmie, HbA1C Fonction rnale
Bilan hpatique TSH Bilan lipidique ToxicologieRecherche de toxiques
et drogues (urine et sang) GrossesseHCG
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E FFETS SECONDAIRES DES NLP Effets neurologiques : Effets
extrapyramidaux prcoces Dyskinsies aigues Syndrome parkinsonien
Akathisie Dyskinsie tardives Epilepsie ( surtout avec clozapine )
Cphales AVC ( surtout chez le sujet g)
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Dyskinsies aigues : Contracture musculaire affectant lextrmit
cephalique ( trismus, protusion de la langue, blpharospasme, crises
oculocphalogyres avec extension de la tte et plafonnement oculaire)
Syndrome parkinsonien : Hypertonie plastique ( roue dente), akinsie
( difficult dinitier des actions, raret des mouvements, amimie,
rduction du balancement des bras), tremblement de repos, abolition
du reflexe nasopalpbral
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Akathisie: Incapacit garder une position Sensation angoissante
dimpatience dans les MI expression motrice imprieuse Tasikinsie(
dambulation imprieuse), pitinement forc, impossibilit de rester
assis Dyskinsies tardives : Mouvements anormaux, involontaires,
incontrlables et rptitifs touchant la face, rarement le tronc et
les membres Rgression lors du sommeil et des gestes intentionnels
Apparition au bout de 3 mois de ttt
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D YSKINSIE TARDIVE :
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Mtaboliques et endocriniens Prise de poids DNID Dyslipidmies(
hyper TG, hypercholestrolmie ) Hyperprolactinmie( galactorrhe
amnorrhe) SIADH (hyponatrmie de dilution, asthnie, nause, cphales,
troubles de la vigilance, polydipsie ) Baisse de le libido,
troubles sexuels impuissance ( inhibition scrtion FSH LH )
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Neurovegtatifs Anticholinergiques centraux -aggravation ou
production de symptmes confusionnels -modification de lhumeur
-troubles mnsiques et attentionnels Anticholinergiques periphriques
-scheresse buccale, hyposialie -constipation -troubles mictionnels
( dysurie RAU ) -troubles de laccommodation ( mydriase GAFA)
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Antagoniste du systme adrnergique -sdation -hypotension
orthostatique - Syndrome malin des neuroleptiques ( SMN)
Hyperthermie, sueurs profuses + rigidit extrapyramidale + collapsus
cardiovasculaire+ troubles de la conscience et coma CPK
leves+cytolyse+hyperleucocytose RARE>URGENCE ( arrt du NLP
mesures de ranimation et CI vie )
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Cardiaques Palpitations Tachycardie Hypotension orthostatique
QT allong >TP >FV> mort subite Intervalle situ entre le
dbut de la dpolarisation et la fin de la repolarisation
ventriculaire Troubles du rythme Hmatologiques Agranulocytose (
clozapine +++)
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Cardiaques Palpitations Tachycardie Hypotension orthostatique
QT allong >TP >FV> mort subite Intervalle situ entre le
dbut de la dpolarisation et la fin de la repolarisation
ventriculaire Troubles du rythme Hmatologiques Agranulocytose (
clozapine +++)
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Respiratoires DR faible aux doses thrapeutiques Dermatologiques
5 % Photosensibilisation Eruption cutanes Pigmentation excessive de
la peau
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Oculaires Rtinites pigmentaires Opacits cornennes Cataracte
Syndrome de sevrage Troubles digestifs, sueurs, insomnie,
irritabilit, anxit si interruption brutale du ttt
C HOIX DU NEUROLEPTIQUE : Histoire de la maladie Symptmes
cibles Environnement somatique
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D EVANT LE PREMIER PISODE : En premire intention devant un
pisode aigu:
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D EVANT LE PREMIER PISODE : En premire intention devant un
pisode aigu:
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D EVANT LE PREMIER PISODE : En premire intention devant un
pisode aigu: Moins deffets secondaires Impact positif sur les
symptmes ngatifs et affectifs
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D EVANT LE PREMIER PISODE : Augmentation de la posologie sur 7
jours environ Traitement pendant 1 2 ans Si pas de rcidive: arrt
progressif du ttt et surveillance pendant 2 ans En cas de rcidive:
poursuite du ttt pendant au moins 5 ans
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E N CAS D AMLIORATION PARTIELLE OU PERSISTANCE DE SYMPTMES
DPRESSIFS : Posologie inadapte, mauvaise observance, mauvaise
tolrance, abus de substance Rechercher et traiter les causes de
mauvaise rponse Essai pendant 3 6 semaines (voire 8) avant de juger
de linefficacit Changer dantipsychotiques Antidpresseurs,
thymorgulateurs, anxiolytiques Associer dautres familles de
psychotropes
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E N CAS DE RECHUTES : NL atypiques Retard Leponex NL typiques
Retard
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R SISTANCE THRAPEUTIQUE : Dfinition: absence de rponse
thrapeutique malgr: La prescription successive de 2 NL Durant au
moins 6 8 semaines Avec une posologie adapte et une bonne
observance Traitement de choix: Leponex Mme si 40 60% des patients
rsistants seront galement non rpondeurs au Leponex Place de la
sismothrapie et de la rTMS?
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E N PRATIQUE : Privilgier la monothrapie sauf: Lors dun
changement dantipsychotique Lors de la rsistance un traitement par
Leponex Exacerbation de symptmes chez un patient trait par NAP
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S URVEILLANCE : Dans les premiers jours de lintroduction du ttt
Surveillance de la temprature Surveillance clinique: neuro++
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S URVEILLANCE : Examen initial 1 mois2 mois3 mois6 mois9 mois
12 mois Puis ATCD perso/fam++1/an Poids+++++++3 mois Tour de taille
++1/an TA+++1/an Glycmie jeun +++1/an Bilan lipidique ++5 ans
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S URVEILLANCE : Examen initial 1 mois2 mois3 mois6 mois9 mois
12 mois Puis ATCD perso/fam++1/an Poids+++++++3 mois Tour de taille
++1/an TA+++1/an Glycmie jeun +++1/an Bilan lipidique ++5 ans Cas
particulier du Leponex: surveillance de la NFS toutes les semaines
pendant 18 semaines puis tous les mois
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L ES TRAITEMENTS CORRECTEURS
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Utilis pour pallier aux effets secondaires des NL ATTENTION:
Jamais utilis de manire systmatique Ce sont des mdicaments part
entire avec leurs contre-indications et leurs effets
secondaires!
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S YNDROME MALIN DES NL: Prise en charge en ranimation! Dantrium
(dantrolne) Contre-indications: Insuffisance hpatocellulaire grave
Myasthnie Effets indsirables: Hpatites cytolytiques Psychiques:
somnolence, confusion, vertiges Digestifs: gastralgies, nause,
vomissements Urinaires: incontinence, coloration des urines en
orange
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S YNDROME PARKINSONIEN DES NL: Artane 10mg ou Lepticur 10mg IM
ou Po en 2 3 prises Ou Parkinane LP 2 ou 5 mg en 1 prise Inefficace
sur lakathisie et les dyskinsies tardives Contre-indication:
Glaucome angle ferm Obstacle urtro-prostatique Cardiopathie
dcompense Prise danticoagulant pour forme injectable Effets
secondaires: Effets atropiniques dose-dpendants: bouche sche,
constipation, mydriase, rtention urinaire, lvation de la pression
intra oculaire Excitation, euphorie, hallucinations, confusion
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H YPOTENSION ORTHOSTATIQUE : Hept-A-Myl: 1 2 cp 3 fois par jour
(DHE) Contre-indications: Hypertension artrielle Hyperthyrodie
Interaction mdicamenteuse: Association aux IMAO non slectifs
(Marsilid)
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S CHERESSE BUCCALE : Sulfarlem S25, 1 2 cp 3 fois par jour
Contre-indication: Obstruction des voies biliaires extra-hpatiques
Effets secondaires: Troubles digestifs mineurs: diarrhe, mtorisme,
flatulences
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L ES ANXIOLYTIQUES
Page 67
I NDICATIONS AMM -Anxit, crise dangoisse ( trouble anxieux,
TAG, trouble panique, trouble phobique, TOC, ESPT) -dpression -accs
maniaque -schizophrnie -Prvention et traitement du delirium tremens
et du sevrage alcoolique - Insomnie -Contractures musculaires dans
les affections rhumatismales - Crise convulsive.
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M ODE D ACTION PROPRITS Effet anxiolytique. Effet hypnotique.
Effet sdatif. Effet myorelaxant. Effet anticonvulsivant. Effet
amnsiant.
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C ONTRE INDICATIONS Allergie connue. Insuffisance respiratoire,
apne du sommeil. Insuffisance hpatique. Myasthnie.
E FFETS SECONDAIRES Somnolence, difficults de concentration,
sensation d'brit ou irritabilit, agressivit, excitation. Amnsie.
Hypotonie musculaire : risques de chutes. Par voie intraveineuse :
dpression respiratoire, hypotension, troubles de la conscience.
Syndrome de sevrage : irritabilit, anxit, myalgies, tremblements.
Antidote : flumaznil (Anexate ).
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SURVEILLANCE Surveillance des effets secondaires. Syndrome de
sevrage : arrt trs progressif lorsque la prise dure plus de 15
jours.
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B IBLIOGRAPHIE : Encyclopdie mdico-chirurgicale de psychiatrie
Mise au point de lAfssaps Avis de commission de transparence de la
Haute Autorit de Sant du 16 mars 2005 Confrence de Consensus du 13
et 14 janvier 1994 et du 23 janvier 2003 Vidal CRAT