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Opiacés• Part la plus importante de morbidité et de mortalité liées à la consommation de drogues en Europe

• Tendance à remplacer l’héroïne par d’autres drogues (injection +++)

– Opiacés de synthèse (fentanyl…)–Amphétamine–Méthamphétamine–Cathinones de synthèse–Kratom–dextrométorphane et ODT, proche du tramadol

Héroïne (diacétylmorphine)

Préparée par acétylation de la poudre d'opium ou de morphine brute impure

fabriquée en Iran ou au Pakistan

Préparée à partir de la morphineBase: meilleure qualité (80 à 90%)

fabriquée en Inde ou en Chine

Souvent coupée (bicarbonate, sucre, farine, quinine...)

Demi-vie très courte: 3-10 minutes Voies d’administration:IntranasaleInhaléeIntraveineuse

Effets cliniques aigus•Effets rapides•Durée : 4 à 6 heures•Effets biphasiques:

–Phase d'euphorie intense (flash orgasmique), rêveries et bien-être

•Somnolence, troubles cognitifs, ralentissment ou agitation psychomotrice•Nausées et/ou vomissements (premières prises)•Myosis

–Phase de descente avec sensations d'angoisse

Karila et al, 2008

Syndrome de sevrage• 6 à 14 heures après: bâillements, larmoiement, rhinorrhée,

mydriase, sueurs, anxiété• J1: majoration des signes et apparition de contractures

musculaires, irritabilité, insomnie, anorexie, nausées, myalgies, crampes abdominales, frissons

• J3: acmé des symptômes somatiques (diarrhées, vomissements, déshydratation, tachycardie, hypertension artérielle, angoisse majeure)

• J8: régression de la symptomatologie, anxiété avec trouble du sommeil et asthénie

Petit et al, 2013

Typologie• Ratio H/F : 3/1

–Age de début avant 20 ans : 46% des cas–Age moyen avant 30 ans: 64 % des cas–Age moyen de dépendance : 33 ans

•Zone urbaine•Niveau socioéconomique plus faible•Long délai entre la première prise d’héroïne et l’entrée en traitement

•Voie inhalée +++ Voie intranasale ++•Injection IV : 37% en Europe en 2010

OEDT 2013

Complications somatiques Rétention urinaire aigue Surdosage (overdose) Risques infectieux directs et indirects Endocardites, pneumopathies Phlébites, oedèmes des membres dus à la sclérose veineuse AVC, convulsions SIADH Conséquences gynécologiques et obstétricales Trouble de la libido

Karila et al, 2008

Autres Complications

• Troubles liés à l’usage de substances• Alcool et médicaments psychotropes (50% des cas) • Cannabis (sur la vie entière) (90% des cas)• Cocaïne (20-30%)• Tabac +++

• Complications psychiatriques• Dépression, risque suicidaire• Attaques de panique• État délirant aigu• Troubles cognitifs Karila , 2005

Traitement spécialisé pour T.U.S• Opiacés (héroïne +++)

–cités comme drogue primaire par plus de 200 000 personnes –29 pays européens en 2010–48 % du total des personnes déclarées comme admises en traitement.

•Nombre de patients entamant pour la première fois un traitement spécialisé pour consommation primaire d’héroïne dans vingt-quatre pays européens

–51000 en 2005–pic de 61000 en 2007–46 000 en 2010

OEDT 2012

Approche thérapeutique intégrée• Sevrage thérapeutique• Traitements de substitution• Comorbidités

somatiques/psychiatriques/addictologiques

• Troubles cognitifs• Psychothérapies• Travail en réseau

Principes de la prise en charge

Evaluation de la conduite addictive: •Age de début et histoire des consommations (doses, voies d’administration, autres produits, dose maximum administrée, surdosages ou autres accidents)•Coaddictions•Hospitalisation(s) ou suivi(s) ambulatoire(s) pour sevrage thérapeutique, substitution, soins de suite et de réadaptation (post cures)•Traitements antérieurement pris (psychotropes, substitution)

HAS 2004


Evaluation clinique psychopathologique•Antécédents personnels et familiaux psychiatriques (trouble de l’humeur, tentative(s) de suicide, délire, trouble de la personnalité…)•Hospitalisations, suivi ambulatoire, soins de suite et de réadaptation (anciennement post cures) •Personnalité sous jacente•Tempérament•Etat cognitif•Traitements psychotropes actuels

HAS 2004


Evaluation clinique somatiqueEvaluation sociale •Poursuites judiciaires en rapport ou non avec le produit, antérieures à la consommation•Qualité de l’entourage•Vie familiale, couple, enfant(s)•Emploi ou non, revenus, couverture sociale

Evaluation de la motivation au changement (entretiens motivationnels)

HAS 2004Karila, 2014

Sevrage thérapeutique

• Soit ambulatoire: contrat de soins, consultations rapprochées, remise directe des médicaments en quantité limitée

• Soit hospitalier si échec en ambulatoire, risque de passage à l’acte, comorbidités psychiatriques, isolement social

HAS 2004

Sevrage thérapeutique• Traitement médicamenteux

– Traitement symptomatique des manifestations de sevrage• Antalgiques (ne comprenant de dérivés opiacés):

utiliser le paracétamol par exemple• Spasmolytique ou antispasmodiques (phloroglucinol,

Spasfon®)• Antinauséeux, antidiarrhéique (domperidone,

Motilium®; metoclopramide, Primpéran®) en fonction de la clinique

• Sédatifs (neuroleptiques type cyamémazine ou loxapine; anxiolytiques type hydroxyzine): Pas de benzodiazépines

HAS 2004

Réduction des infections (VIH, hépatites), des overdoses, de la criminalité

Chlorhydrate de Méthadone• Agoniste des récepteurs opiacés• Agit principalement sur les récepteurs mu• Propriétés analgésiques et antitussives • Induit un syndrome de dépendance pharmacologique• Traitement substitutif des pharmacodépendances

majeures aux opiacés dans le cadre d'une prise en charge médicale, sociale et psychologique

• Voie per os (sirop), réservé aux adultes et adolescents volontaires

• Forme gélule (après 1 an de stabilisation) HAS 2004

Petit et al, 2013

Modalités de prescription• Prescription, en toutes lettres sur ordonnance sécurisée, par médecin

thésé inscrit au Conseil de l’Ordre, limitée à quatorze jours• La pharmacie qui délivre le traitement en ambulatoire doit être

identifiée• Traitement pouvant être délivré quotidiennement sous contrôle médical

ou infirmier en Centres de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA)

• Il peut être délivré en pharmacie soit quotidiennement, soit tous les 7 ou 14 jours.

• Mise en place du traitement: commencer par des posologies allant de 10 à 40 mg selon le syndrome de sevrage, le traitement doit être administré au moins 10 heures après la dernière prise d'opiacés.

HAS 2004Petit et al, 2013

Modalités de prescription• Posologie augmentée progressivement jusqu'à 60 mg en 1 à 2 semaines

en fonction de la réponse clinique pour prévenir les signes de sevrage ou un possible surdosage

• Dose d'entretien: obtenue par augmentation de 10 mg par semaine et se situe habituellement entre 60 et 100 mg par jour (mais des doses supérieures peuvent être nécessaires)

• Les modifications de posologie sont alors déterminées après réévaluation clinique et des prises en charges associées

• Le traitement est administré en une prise unique quotidienneHAS 2004Petit et al, 2013

Modalités de prescription• Suivi du traitement: analyses urinaires pratiquées 1 à 2 fois par semaine

pendant les trois premiers mois de prescription, puis 2 fois par mois • La recherche de toxiques urinaires concerne la méthadone, les opiacés

naturels et/ou de synthèse, la cocaïne, les dérivés amphétaminiques, le cannabis, les benzodiazépines

• Travail en réseau

• Arrêt du traitement soit en ambulatoire soit en hospitalisation. Il doit se faire par diminution progressive de la posologie par palier, au moins hebdomadaire, de 5 à 10 mg.


Buprénorphine Haut Dosage• Agoniste Antagoniste des récepteurs opiacés mu et

kappa

• Traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d'une prise en charge médicale, sociale et psychologique

• Voie per os sublinguale (comprimé), réservé aux adultes et adolescents volontaires

• HAS 2004Petit et al, 2013

Modalités de prescription• La dose initiale est de 4 à 8 mg/j au vu des pratiques professionnelles

en prise quotidienne unique sublinguale• Respecter un délai de 24 heures après la dernière prise d’opiacés

pour éviter le syndrome de sevrage dû aux propriétés antagonistes de la buprénorphine

• Paliers d’augmentation de 1 à 2 mg par paliers de 1 à 3 jours, en fonction de la clinique, jusqu’à la dose optimale

• Adaptation du traitement avec recherche de la posologie optimale initialement par paliers de 1 à 3 jours pendant les 10-15 premiers jours, jusqu’à suppression des symptômes de sevrage, puis paliers de 4 à 7 jours

• Posologie de stabilisation pour la BHD de 8 à 16 mg/j

• HAS 2004Petit et al, 2013

Suboxone• Bilan préthérapeutique: bilan hépatique complet, sérologies

VHB, VHC et VIH (avec accord du patient)• Induction du traitement: 2 à 4 mg dès les premiers signes de

manque (attendre au moins 6 heures après la dernière prise d’opiacés) avec possibilité de renouveler la prise le même jour

• Prendre le traitement tous les jours par voie sublinguale • Adapter la posologie en fonction de l’état clinique et

psychopathologique par paliers de 2 à 8mg• Posologie d’entretien jusqu’à 24 mg/j au maximum

Contre indications Méthadone •Enfant de moins de 15 ans•Insuffisance respiratoire sévère•Hypersensibilité au produit•Association médicamenteuse•Traitement concomitant par un agoniste antagoniste morphinique (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine)•Intolérance au Fructose•Malabsorption des sucres


BHD - Suboxone•Hypersensibilité à l'un des constituants•Enfant de moins de 15 ans•Insuffisance respiratoire sévère•Insuffisance hépatique sévère•Abus d’alcool•Delirium tremens

Effets indésirables

Autres approches Réduction des risques

Sortir du tout abstinence en fonction des cas

Nouvelles options pharmacologiques et combinaisons thérapeutiques pour prévention de rechute

Réduction des risques• l’accueil sans condition les usagers quelque soit leur situation • entrer en contact avec les populations, en particulier les plus

marginalisées, ne voulant pas ou ne pouvant pas interrompre leurs consommations

• informer les personnes sur les risques associés aux usages de drogues et leur prévention par différents supports, par des conseils personnalisés, ou des interventions en groupe.

Réduction des risques• la distribution et la promotion de matériels visant la

prévention de la transmission interhumaine d’agents infectieux et des risques septiques (seringues, préservatifs, kits crack, rouletapaille…), et la récupération du matériel de consommation usagé.

• favoriser l’accès aux droits et aux soins.

• orienter vers les dispositifs spécialisés et de droit commun.

• le soutien par l’action des groupes d’entraide, l’expertise et le soutien par les pairs.

Autres approches Réduction des risques

Sortir du tout abstinence en fonction des cas

Nouvelles options pharmacologiques et combinaisons thérapeutiques pour prévention de rechute