• Homme,67ans• Cardiopathiehypertensive• FEVG=64%• DétresserespiratoireavecorthopnéesansDT
FC107/min,TA204/101mmHg,FR28/min,SpO2 88%Tirage+++,sueurs, conscientSibilants>crépitants
Conclusion:OAPsurpousséed’HTA
QCM1:Quelestvotrestratégiethérapeutiqueimmédiate?
1. Lasilix,O2,DN2. Lasilix,O23. Dérivésnitrés,O24. VNI+15. 4+aérosolβ2+
QCM1:Quelestvotrestratégiethérapeutiqueimmédiate?1. Lasilix,O2,DN2. Lasilix,O23. Dérivésnitrés,O2passurquelefurosémideapportegrandchose
4. VNI+15. 4+aérosolβ2+
Insuffisancecardiaque:deschiffresparlants
• 1à2%delapopulationadultedespaysdéveloppés(1)
EnFrance,prévalencedéclaréeà2,3%(2)
=>500000à1milliondepatientsenFrance(3)
Enaugmentation(3,4)
§Vieillissementdelapopulation§AméliorationduTtdesévénementscoronairesaigusgraves
• 1ère caused’hospitalisationaprès65ans(5)
En2012,prèsde216000patientshospitaliséspourIC (6)
1- Mc Murray J et al. ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012. Eur HeartJ.2012;33:1787-1847.2- De Peritti C et al. Prévalenceet statut fonctionnel des cardiopathies ischémiques et de l’insuffisance cardiaque dans la population adulte en France : apportdes enquêtes déclaratives handicap-santé. BEH 9-10. Avril 2014.3- Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003;96:191-6.4- Perel C et al. Taux de patient hospitalisé pour IC en 2008 et évolutions en 2002-2008, France. BEH 41. Novembre 2012.5- Logeart Detal.Currentaspectsofthespectrumofacuteheartfailuresyndromesinareal-lifesetting:theOFICAstudy. Eur JHeartFail.2013;15:465-76.6- Données PMSI 2012.
Mortalité intra-hospitalière
Patientshospitalisés/an
1- Données PMSI 2012.2- Puymirat E. SCA : définition et conséquences pratiques. Entretien de Bichat ; 2013.3- Hanssen M et al. French Registry on Acute ST-elevation and non ST-elevation Myocardial Infarction 2010. FAST-MI 2010. Heart 2012;98:699-705.4- Tuppin et al. First hospitalization for heart failure in France in 2009: patient characteristics and 30-day follow-up. Arch Cardiovasc Dis. 2013;106:570-585.5- Krumholz et al. Patterns of Hospital Performance in Acute Myocardial Infarction and Heart Failure 30-Day Mortality and Readmission. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:407-413.
3,4%(3)8%(1)
80-100000(2)216000(1)
Insuffisance cardiaqueaiguë Infarctus dumyocarde
Etpourtant,globalement,ons’enf…
Réhospitalisation toutes causesà30jours 19,9%(5)18-24,4%(4,5)
Essais randomisés
Citations Pubmed
N=41021N=7141
2811584
> 6 classes2 molécules*AMM dans les 20 dernièresannées
* Non commercialisées en France
QCM3:letraitementsystématiquedel’insuff.cardiaquechroniquereposeenpremièreintentionsur
(recommandationclasseI,niveaudepreuveA)?1. UnIEC(siFeVG<40%)2. Unbêtabloquant(siFeVG<40%)3. Undiurétiqueanti-aldostérone(siFeVG <40%)4. Ladigoxine encasd’ACFA5. Undiurétiquedel’anse
Dyspnée/congestionavecHTADébutbrutal
PA>140mmHg (FE préservée…)↗précharge (pbl decompliance)Œdème pulmonaire diffusŒdème périphminime, patientsouventnormo/hypovolémique (diuré-tique aulgcours+++)
Dyspnée/congestionsansHTADébut progressif
100<PA<140mmHgAnasarque,œdèmepulmonaireminimeFeVG altérée avecdysfonctiond’organechronique
ChoccardiogéniqueDébutbrutal
PA<100mmHgDébitcardiaque ↘>>précharge ↗Sg d’hypoperfusion prédominantsPeuoupasd’œdèmepulmonaire ousystémiqueDéfaillance rénalechroniqueetaiguë
SCADébutbrutal
Défaillance cardiaque (1des3tableaux sus-jacents)+SCA
Défaillance VD Pasd’œdèmepulmonaireSg droitsdecongestion veineuse prédominants
etal.
Dyspnée/congestionavecHTADébutbrutal
PA>140mmHg (FE préservée…)↗précharge (pbl decompliance)Œdème pulmonaire diffusŒdème périphminime, patientsouventnormo/hypovolémique (diuré-tique aulgcours+++)
Dyspnée/congestionsansHTADébut progressif
100<PA<140mmHgAnasarque,œdèmepulmonaireminimeFeVG altérée avecdysfonctiond’organechronique
ChoccardiogéniqueDébutbrutal
PA<100mmHgDébitcardiaque ↘>>précharge ↗Sg d’hypoperfusion prédominantsPeuoupasd’œdèmepulmonaire ousystémiqueDéfaillance rénalechroniqueetaiguë
SCADébutbrutal
Défaillance cardiaque (1des3tableaux sus-jacents)+SCA
Défaillance VD Pasd’œdèmepulmonaireSg droitsdecongestion veineuse prédominants
Ceconsensus d’expertproposeuneclassification clinique « pragmatique »avecimplications thérapeutiques
TtduSCA+lereste…
PA>90mmHg,oedèmes :diurétiquesPA<90mmHg :inotropes,vaso↘
HTAchronique,sj âgé+ACFA,ischémie …
ICchronique+excèsdesel…
IDM,insuff valvulaireaiguë…
Lediagnosticestd’abordcliniquemaisilexisteunmélangeentre:
- Signesd’IVGchronique(congestion/hypoperfusion tissulaire)- Signesd’insuffisancecardiaqueaiguë- Symptômespouvantorienterversunecause(primitiveou
facteurdécompensantuneIVGchronique):douleurThx,douleursdesmembresinférieurs,palpitations,fièvre…
- Signesdegravité++++(retentissementd’organe)
Examensparacliniques :ECG :pourrecherche cause (SCA,troublesdurythme)Rx Thx :évaluationœdèmepulmonaire,diagnosticétiologique (cardiopathie,pathologiepulmonaire)Gazdusang :sidétresse resp, signesdegravité(acidose, hypercapnie)Tropo : (svt légèrt ↗,+++siSCA)BNPetNT-proBNP :bonneVPNàlaphaseaiguelimites: moindre intérêtquedansl’ICchronique,nbfaux+:tachycardie,ischémiemyocardique,hypoxémie, insuffisance rénale, sujetsâgés, cirrhose, sepsis…)Echocoeur :intérêtétiologique, évaluationprécisedesfonctionssystoliqueetdiastoliqueduVG,aspectduVD?,tamponnade?
13Hprésentant unICC(gravitévariable,FeVG nonprésentéesRCTendoubleaveugle:AirvsO2(40%puisMHC)
Nette↗desrésistancespériphériques,
(235± 321vs875± 1174dynes/cm2)
maisnetouchantpaslesbrasoùl’onconstateune↗
paradoxaledudébitsanguin
QCM8:Dansl’ICA,lestraitementsquiontmontréuneaugmentationdelasurviehospitalièrel’hôpitalsont?
(reco classe1,niveaudepreuveA)1. L’oxygène2. Lesnitrés3. Lesdiurétiquesdel’anse4. LaVNI5. Lamorphine
QCM8:Dansl’ICA,lestraitementsquiontmontréuneaugmentationdelasurviehospitalièrel’hôpitalsont?
(reco classe1,niveaudepreuveA)1. L’oxygène2. Lesnitrés3. Lesdiurétiquesdel’anse4. LaVNI5. Lamorphine
Iln’yaaucunebonneréponse…:pasd’étudefurosémide contreplacebo!!!
Grayetal
>1000patients dans l’étude3CPO(acutecardiogenic pulmonary oedema)90,4%ontreçudesnitrés;89%desdiurétiques; 50,4%delamorphine)
Paramètre p
Mortalitéà7J
VariationpH
Réduction dyspnée(EVA)
(étudeVNIvsrienNEJM2008)
2010
CotteretalLancet1998
OAP:O210L/min, furosémide40mg,morphine3mg,puisrandomisation
A:Nitré3mgbolus/5minB:Furo.80mgbolus/15min
NitréIVSE1-10mg/h
Jusqu’àSaO2>96%(ouPA<90mmHg)
SharonetalJACC2000
OAP:O210L/min, furosémide40mg,morphine3mg,puisrandomisation
A:Nitré4mgbolus/4minB:BIPAP
PEEP3-5cmH2OPplat 8-10cmH2O
Jusqu’àSaO2>96%(ouPA<110mmHg)
n=20n=20
Etudearrêtéeprécocement
25% 85% 0,003
LEVYPetalAnnEmerg Med2007
OAPavecPA>160mmHg,échecTtinitial :jusqu’à10bolus 2mg/3min nitroglycérine
Nitré++N=39
StandardN=45
Intubation 14% 27%
BIPAP 7% 20%
Tropo IDM 17% 29%
ICU 38% 80%
hTA 1pt 0
Holzer Richling etalEJCI2011
OAP:O210L/min,urapidil,morphine, puisrandomisation furosémide vsplacebo
Echelle dedyspnéeauto-perçue PAS
Mortalité =0,intubation =0
n=25n=28
Réponse auxdiurétiques définie enpoidspour40mgdefurosémideEnmoyenne- 0,42KgàJ5
Effetneutredelaserelaxine :pertedepds idemmaisavecmoinsdediurétiques
TerMaaten etalAmHeart J2015
Réponse auxdiurétiques définie enpoidspour40mgdefurosémideEnmoyenne- 0,42KgàJ1(effetneutreduneseritide)
neseritide
CHENetalJAMA2013
PlaceboN=119
DopaN=122
BNPN=119
Diurèse àH72
8296mL 8524mL 8574mL p0,59
DeltaCystatine Cà H72
0,11mg/L 0,12mg/L 0,07mg/L NS
Mortalité =0à72h;10%àM1,20%àM3(NSentre lesgroupes)Lespatients perdent7Kgen3jours(NSentrelesgroupes)Lesvaleursdecréat nevarientpasenmoyennemais1/5développent unSd cardio-rénal
(BNP)
VNIetOAP
Intubation Amélioration Mortalité
Masip etal.Lancet2000
18O2vs19VNI
6vs1p0,037
105vs30minp0,002
2vs0
Grayetal.NEJM2008
367O2vs346CPAP+356VNI
2,8vs2,9%p0,9
àH1Dyspnée ↘PC02↘
maisPO2↘
9,8vs9,5% àJ7p0,87
IdemàJ30
Frontinetal.AJEM2011
62CPAPvs60O2
3vs2p0,52
22vs19p0,65
3vs2àJ5p0,52
IdemàJ30
Etudecritiquée pourseschangements degroupedansprèsd'untiersdescas,maisfinalement équilibrés entrelesgroupes.
PARAMETRE GROSSESSE
Resistance vasculaire systémique (dyn.s.cm2)
Débit cardiaque (L/min)
Compliance artérielle (mL/mm Hg)
Resistance vasculaire rénale (dyn.s.cm2)
Débit rénal (mL/min/1.73m2)
Clairance de la créatinine (mL/min)
(30%)
(20%)
(30%)
(20%)
(50-85%)
(40-65%)
Sérélaxineforme recombinantedelarelaxine-2
Hormonenaturelle de53AAdécouverte en1930:récepteur endothelialà7DTMcouplé àune protéineG
• Etude de Phase III, multicentrique, randomisée, double aveugle, contrôlée vs placebo• Objectif : évaluer l’efficacité et la sécurité de la Sérélaxine, en addition au traitement
standard, chez des patients hospitalisés pour une ICA
EtudeRELAX-AHF
* Traitement standard à la discrétion du médecinICA=Insuffisance cardiaqueaigüe; PAS=Pression Artérielle Systolique ; J=jour ; h=heure ; i.v.=intraveineux RELAX-AHF=RELAXin in Acute Heart Failure
Traitement randomisé endouble-aveugle
J14 J60 J180
En addition au traitement standard*
Screening
Placebo(n=580)
Serelaxine30µg/kg/j(n=581)Siadministrationd’unedosei.v. defurosemide≥40mg
Evaluationpost-perfusion
0 6 12 24 48h J5
Perfusion continuesur 48h(i.v.)
Admission <16h
Randomisation1161patientshospitalisés pourICA,présentantune PAS>125mmHgetune altération légère àmodérée delafonctionrénale
RELAX-AHF
Teerlink et al. Lancet 2013;381:29–39.
Critères d’inclusion
• PAS > 125 mmHg
• Patient hospitalisé pour insuffisance cardiaque aigue définie par :• dyspnée de repos ou pour un exercice minime• congestion pulmonaire sur radiographie thoracique• BNP ≥ 350 pg/mL ou NT-pro-BNP ≥ 1400 pg/mL
• Randomisé dans les 16 heures à partir de l’arrivée à l’hôpital (incluant lesurgences)
• Ayant reçu du furosemide i.v. ≥ 40 mg (ou équivalent) entre l’admission auxurgences et le screening
• Insuffisance rénale légère à modérée, DFG compris entre 30 et 75 mL/min/1.73m2
RELAX-AHF
Teerlink et al. Lancet 2013;381:29–39.
• 27% des patients traités par serelaxine ont rapporté une amélioration moderée ou marquée de leurdyspnée (échelle de Likert) à 6, 12 et 24 h versus 26% des patients traités par placebo (p=0.70)
• Un nombre supérieur de patients traités par serelaxine ont rapporté une amélioration modérée oumarquée de leur dyspnée à 6, 12 et 24 h versus placebo
EvaluationdelaSérélaxine sur ladyspnée(échelle deLikert)
ICA=insuffisance cardiaque aigüe ; h=heure ; RELAX-AHF=RELAXin in Acute Heart Failure
Critèreprimaire
Améliorationmodérée oumarquéedeladyspnée (échelle deLikert)
Patie
nts
(%)
p=0.113 p=0.051 p=0.086
31.4 35.8
44.650.3
63.167.9
9.8 16.6
Placebo SerelaxinePlacebo Serelaxine Placebo Serelaxine
6 h 12 h 24 h
26 27
p=0.7
Placebo Serelaxine
6,12 and 24 h
RELAX-AHF
Différencenonstatistiquementsignificative
Teerlink et al. Lancet 2013;381:29–39.
EvaluationdelaSérélaxine sur lesdécès CVouréhospitalisation àJ60
IC=intervalle de confiance; CV= cardiovasculaire; IC=insuffisance cardiaque; IR=insuffisance rénale; HR=hazard ratio; RELAX-AHF= RELAXin in Acute Heart Failure; Teerlink et al. Lancet 2013;381:29–39
Jours
Survie àJ60
p=0.3714
12
10
8
6
4
2
0
DécèsCV
ourého
spitalisationpo
urIC
ouIR
(%)
0 14 30 45 60Temps (jours)
PlaceboSerelaxine
Placebo: 75 events (13.0%)Serelaxine: 76 events (13.2%)HR=1.02 (IC95%=[0.74, 1.41])p=0.89
DécèsCVou réhospitalisation pourICou IRàJ60(Kaplan-Meier)
Serelaxine 581 563 531 514 498Placebo 580 559 539 522 501
Npatients
Critère secondaire
• A J60 :– 27 décès CV dans le groupeplacebo versus 19dans le groupe serelaxine (p=ns)– 50 réhospitalisation dans le groupe placebo versus 60 dans le groupe serelaxine group (p=ns)
Serelaxine
RELAX-AHF
EvaluationdelaSérélaxine surlamortalité CVàJ180
AHF=acute heart failure; CV=cardiovascular; HR=hazard ratio; NNT=number needed to treat; RELAX-AHF=RELAXin in Acute Heart Failure
12
10
8
6
4
2
0
Déc
èsC
V (%
)
0 14 30 60 90 120 150 180Temps (jours)
Placebo
Serelaxine
Placebo : 55 décès CV (9.6%)Serelaxine : 35 décès CV (6.1%)HR=0.63 (IC95%=[0.41, 0.96])p=0.028
• La serelaxine est associée à une réduction de la mortalité CV de 37% à J180 vs placebo (p=0,028)(NNT=29)
• Les courbes de Kaplan-Meier se séparent dès J5
Mortalité CVàJ180(Kaplan-Meier)
Serelaxine 581 573 563 555 546 542 536 463Placebo 580 567 559 547 535 523 514 444
Npatient:
n=580
n=581
RELAX-AHF Critèreadditionnel dejugement d’efficacité
Teerlink et al. Lancet 2013;381:29–39.
COMMANDERHFChronicHF/CADStudy
15–45-day follow-up
Rivaroxaban 2.5 mg bid (single or dual antiplatelet therapy)
Placebo (single or dual antiplatelet therapy)
~6–30 months
N=5,000Population:HFandCADafterrecenthospitalization
R
Global treatment end date*
End of study visit
FPFV:Q3-13LPLV:Q4-16
Indication:HF/CADShortdesign:Randomized,double-blind,placebo-controlled,parallel-group,multicenter,event-driven,superioritystudy
Officialstudytitle: ARandomized,Double-blind,Event-driven,MulticenterStudyComparingtheEfficacyandSafetyofOralRivaroxabanWithPlaceboforReducingtheRiskofDeath,MyocardialInfarctionorStrokeinSubjectsWithChronicHeartFailureandSignificantCoronaryArteryDiseaseFollowingaHospitalizationforExacerbationofHeartFailure
*Date when 984 primary efficacy outcome events have occurredwww.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01877915
Objective:efficacyandsafetyofrivaroxabanforreducingtheriskofMI,strokeordeathinHFwithCAD
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