Download - Mesure de la performance économiquedrees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/etabsante2012_p3d2-3.pdf · Le panorama des établissements de santé - 2012 • 29 Mesure de la performance

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  • Le panorama des tablissements de sant - 2012 29

    Mesure de la performance conomique des tablissements de sant

    Le systme hospitalier a connu de nombreuses rformes au cours de la dernire dcennie, les plus importantes tant la mise en place de la tarification lactivit, qui a modifi le mode de financement de lhpital, jusqualors assur par une dotation globale forfaitaire verse chaque tablissement, et la loi Hpital, patients, sant, territoires, qui a apport des modifications importantes en termes de gouvernance. Le systme hospitalier doit rendre un service de qualit aux usagers tout en tant soutenable dun point de vue financier. Les multiples exigences auxquelles il est confront - contrainte conomique, galit daccs aux soins, offre de qualit - ncessitent de la part des tablissements de sant de profondes adaptations et des modifications de leur modes de fonctionnement. Ils doivent exploiter toutes les marges de manuvre disponibles pour accrotre leur performance.Mesurer la performance dun service public nest pas ais. Plusieurs approches sont possibles. La satisfaction des usagers en est une. Les tablissements de sant exerant une activit de mdecine, chirurgie ou obsttrique vont dailleurs sengager dans une dmarche annuelle de mesure de la satisfaction des patients hospitaliss. Au-del de cette approche par la satisfaction, utile mais partielle, trois grands axes danalyse peuvent tre approfondis : lefficacit, lquit, et le respect de lquilibre macroconomique. Lefficacit peut se dcomposer entre efficacit technique ou productive, savoir la capacit de produire une activit donne avec le moins de ressources possibles et efficacit allocative, cest--dire le choix de mobiliser des ressources pour produire les activits qui maximisent la performance. Les objectifs dquit et de service public limitent lefficience allocative, les hpitaux publics devant intgrer les impratifs de service public dans leurs choix dactivit. Lobjectif dquilibre macroconomique implique quant lui de payer le juste cot et de sassurer de la pertinence des actes et sjours pour matriser les dpenses.

  • 30 Le panorama des tablissements de sant - 2012

    Les deux articles proposs dans ce dossier tudient, dune part, les dterminants de la rentabilit conomique des tablissements de sant et, dautre part, lvolution de la productivit des hpitaux publics sur la priode rcente. Ils sont donc complmentaires. Le premier article a pour but didentifier les facteurs susceptibles dexpliquer lhtrognit des situations conomiques des tablissements. Sil est possible dinciter les tablissements jouer sur certains facteurs (facteurs organisationnels notamment), dautres simposent eux. Notamment, le choix des activits est largement contraint par loffre disponible alentour et le statut de ltablissement. Ainsi, les hpitaux de proximit doivent offrir la gamme de soins la plus large possible, dautant plus sils sont isols, alors mme que lon montre que la spcialisation est source de profit. Cette tude peut donc contribuer la rflexion sur le modle de financement des soins hospitaliers en ciblant les tablissements aux caractristiques particulires qui pourraient faire lobjet de mesures spcifiques.Le second article traite de la mesure de la productivit des hpitaux publics. Afin dassurer leur mission de service public, ils ne peuvent agir sur leur structure dactivit pour amliorer leur performance, mais structure donne ils peuvent raliser des gains de productivit permis par le progrs technique et une allocation des ressources plus efficace. Il est donc utile de quantifier cette augmentation de la productivit et de dcrire galement lvolution des carts de productivit entre tablissements.

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    Les dterminants de la rentabilit des tablissements de santFranck EVAIN, Engin YILMAZDirection de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES)

    Lobjet de cette tude est didentifier les dterminants de la rentabilit et par l de comprendre lhtrognit des situations financires des tablissements de sant travers une approche multivarie, en intgrant des facteurs structurels (activits, facteurs de production) et contextuels. Plusieurs sources, la fois comptables, administratives et mdicales, ont t mobilises. Lchantillon retenu est constitu dhpitaux publics et de cliniques prives but lucratif ayant une activit de court sjour entre 2005 et 2009. Les rsultats mettent en vidence, outre limportance des facteurs organisationnels (taux doccupation des lits, dure de sjour, quantit de personnel), limpact de la spcialisation sur la performance conomique. Cet effet gamme profiterait davantage aux cliniques prives quaux hpitaux publics gnralistes.

    Depuis plusieurs dcennies, la matrise des dpenses de sant constitue une proccupation en France comme dans les autres pays dvelopps, proccupa-tion renforce dans la priode rcente. Ces dpenses, dont les soins hospitaliers constituent lun des princi-paux moteurs, croissent en effet de manire soutenue, bien que le rythme ait ralenti ces dernires annes. Les dterminants de cette croissance ont t tudis de multiples reprises et trois facteurs fondamentaux sont souvent voqus : lvolution de ltat sanitaire, le niveau de vie et linnovation. Mais dautres facteurs, lis lorganisation et la rgulation de loffre de soins, jouent galement un rle dans laugmentation des dpenses de sant (Albouy et al., 2009).Pour limiter cette hausse, dans le cadre dun Objectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) fix par le Parlement, diffrentes politiques ont t mises en uvre afin de rguler loffre et la demande de sant, en agissant notamment sur lorganisation de

    loffre et la rmunration des offreurs de soins. La gestion des hpitaux sinscrit pleinement dans ce mou-vement gnral de recherche defficience au sein du systme de sant.

    La performance conomique, un critre de rgulationDans ce contexte de matrise des dpenses, indispen-sable pour assurer la prennit du systme dassu-rance maladie (IGAS-IGF, 20121), les tablissements de sant sont confronts plusieurs dfis : ils doivent offrir des soins de qualit toutes les personnes qui en ont besoin tout en veillant une mobilisation au plus juste de leurs ressources (effectifs et plateaux techniques) pour limiter les cots. Ces dfis sont la fois organisationnels et conomiques. De ce fait, la performance est multidimensionnelle et renvoie la pertinence et la qualit des soins, lgalit daccs et lefficience mdico-conomique.

    1. Rapport ralis par lInspection gnrale des affaires sociales (IGAS) et par lInspection gnrale des finances (IGF) en 2012, http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_ONDAM-IGAS-IGF_juin2012.pdf

    Graph1

    Graphique 1 - volution de la marge dexploitation

    Hpitaux publicsCliniques prives

    20052.545.71

    20061.344.32

    20070.493.47

    20081.062.96

    20091.782.91

    Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    Graph2

    Graphique 2 - Proportion dtablissements prsentant un dficit dexploitation

    Hpitaux publicsCliniques prives

    200518.716.3

    200633.924.5

    200741.330.2

    200833.934.4

    200922.829.3

    Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    Table1

    Tableau 1 - Rpartition des tablissements selon leur nombre dannes en situation de dficit

    Nombre d'annes en situation de dficit d'exploitationHpitaux publicsCliniques prives

    Aucune32.346.8

    Une23.316.3

    Deux19.011.2

    Trois14.911.8

    Quatre8.08.8

    Cinq2.65.1

    Au moins trois annes25.425.7

    Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    Table2

    Tableau 2- Statistiques descriptives sur les indicateurs

    Hpitaux publicsCliniques prives

    2005200920052009

    Moyennecart-typeMoyennecart-typeMoyennecart-typeMoyennecart-type

    Variables conomiques

    Marge d'exploitation2.53.51.84.55.77.42.96.8

    Part des MIGAC sur les recettes6.74.510.14.7n.d.n.d.n.d.n.d.

    Taux d'investissement11.510.213.715.48.013.16.313.5

    Variables d'environnement

    Taux de bnficiaires de la CMUC dans le dp.6.85.16.45.06.62.36.12.1

    Nombre d'tablissements dans un rayon de 50 km16.725.016.725.033.141.033.141.0

    Facteurs de production

    Prsence d'un service d'urgences0.860.30.750.40.230.40.190.4

    Nombre de lits et places MCO/PSY/SSR4315344345291358314491

    Taux d'occupation des lits MCO80.111.580.88.571.015.062.215.7

    ETP mdicaux par lit/place0.220.10.240.10.260.10.270.1

    ETP non-mdical soignant par lit/place1.70.41.70.41.00.31.00.3

    ETP non-mdical non-soignant par lit/place0.880.40.890.20.320.20.310.2

    Part des plus de 50 ans dans le personnel salarin.d.n.d.24.012.6n.d.n.d.22.310.2

    Score ICALIN88.110.595.95.884.413.294.56.4

    Variables d'activit

    Part des consultations externes2.31.06.02.0n.d.n.d.n.d.n.d.

    Part de l'activit de court-sjour85.713.685.213.798.94.598.36.0

    Part de la mdecine dans le court-sjour68.913.468.113.838.117.738.318.4

    Part de la chirurgie dans le court-sjour20.610.021.610.456.318.256.418.8

    Part de l'obsttrique dans le court-sjour10.58.910.38.75.710.85.310.8

    Part des patients de plus de 75 ans26.114.129.215.316.17.417.57.8

    Part des cas "lourds"16.04.216.74.313.98.514.09.1

    Part de l'ambulatoire en chirurgie effective20.011.324.312.337.914.246.014.5

    Part de l'ambulatoire en chirurgie effective/thorique0.700.30.740.31.090.41.090.3

    Dure moyenne de sjour effective6.92.06.72.04.71.34.51.1

    Dure moyenne de sjour effective/thorique1.060.11.060.10.900.10.900.1

    Nombre de produits pour dcrire 80% de l'activit46.915.546.615.626.312.124.812.4

    Entropie inter-segments2.50.42.50.32.00.41.90.5

    Entropie intra-segments1.60.31.60.21.30.31.30.3

    n.d. : non disponible.Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    Table3

    Tableau 3 - Modlisation de la marge dexploitation des hpitaux publics

    Variables indpendantesCoefficients(cart type)

    Constante14,110**-6.483

    Marge d'exploitation (n-1)0,445***-0.023

    Variables temporelles

    anne 20060,815***-0.255

    anne 2007rf.

    anne 20081,352***-0.234

    anne 20091,194***-0.258

    Variables conomiques

    Taux d'investissement (effet retard)0,030***-0.008

    Variables d'environnement

    Part de la population urbaine dans le dpartement0,015**-0.007

    Taux de bnficiaires de la CMUC dans le dp.-0,079**-0.031

    Nombre d'tablissements dans un rayon de 50 km-0,017***-0.006

    Facteurs de production

    CHU (oui/non)-0.735-1.613

    Prsence d'un service d'urgences-0.09-0.235

    Moins de 200 lits et places-1,255*-0.65

    Entre 200 et 800 lits et placesrf.

    Plus de 800 lits et places-2,664*-1.426

    Taux d'occupation des lits MCO0,060**-0.026

    ETP mdicaux par lit/place-1.717-4.528

    ETP non mdical soignant par lit/place-2,598***-0.768

    ETP non mdical non-soignant par lit/place-2,984***-1.05

    Salaire moyen du personnel mdical-0,000***0

    Salaire moyen du personnel non mdical-0,000***0

    Score ICALIN-0.004-0.035

    Variables d'activit

    Part des consultations externes-0,259**-0.1

    Part des dotations de missions d'intrt gnral - MIG0,321***-0.076

    Part de l'activit de court sjour0.004-0.021

    Part de la chirurgie dans le court sjour0.007-0.027

    Part de la mdecine dans le court sjourrf.

    Part de l'obsttrique dans le court sjour0.047-0.044

    Part des patients de plus de 75 ans-0.028-0.023

    Part des cas "lourds"0,292***-0.073

    Part de l'ambulatoire en chirurgie (effective / thorique)0.558-0.646

    Dure moyenne de sjour (effective / thorique)-8,364***-1.811

    Entropie inter-segments2,286*-1.294

    Entropie intra-segments-6,467***-1.578

    Nombre d'observations1,476

    AR1(a)p = 0.000

    AR2(a)p = 0.312

    Test de sur-identification de Hansen(a)p = 0.188

    Lcart type des paramtres des variables explicatives est indiqu entre parenthses.***, **, * indiquent respectivement une significativit des coefficients 1 %, 5 % et 10 %.(a) Voir annexe.Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    Table4

    Tableau 4 - Modlisation de la marge dexploitation des cliniques prives

    Variables indpendantesCoefficients(cart type)

    Constante18,990***-4.252

    Marge d'exploitation (n-1)0,527***-0.025

    Variables temporelles

    anne 2006-0.159-0.293

    anne 2007rf.

    anne 2008-0.0450.236

    anne 20090.1520.264

    Variables conomiques

    Taux d'investissement (effet retard)-0.003-0.012

    Variables d'environnement

    Part de la population urbaine dans le dpartement0.017-0.013

    Taux de bnficiaires de la CMUC dans le dp.0.056-0.0718

    Nombre d'tablissements dans un rayon de 50 km0.001-0.006

    Facteurs de production

    Prsence d'un service d'urgences0,653*-0.369

    Moins de 100 lits et places-3,918***-1.127

    Entre 100 et 300 lits et placesrf.

    Plus de 300 lits et places-1.852-1.574

    Taux d'occupation des lits MCO0,064***-0.024

    ETP mdicaux par lit/place8,989***-2.718

    ETP non mdical soignant par lit/place-5,920***-1.222

    ETP non mdical non-soignant par lit/place0.227-1.481

    Salaire moyen du personnel mdical

    Salaire moyen du personnel non mdical00

    Score ICALIN-0.01-0.017

    Variables d'activit

    Part de l'activit de court sjour0.0440.036

    Part de la chirurgie dans le court sjour0,046***-0.016

    Part de la mdecine dans le court sjourrf.

    Part de l'obsttrique dans le court sjour0.02-0.04

    Part des patients de plus de 75 ans0.057-0.057

    Part des cas "lourds"-0.041-0.03

    Part de l'ambulatoire en chirurgie (effective / thorique)1.1-0.91

    Dure moyenne de sjour (effective / thorique)-12,830***-2.111

    Entropie inter-segments-0.825-0.928

    Entropie intra-segments-2,891***-1.019

    Nombre d'observations1,280

    AR1(a)p = 0,000

    AR2(a)p =0,469

    Test de sur-identification de Hansen(a)p = 0,347

    Lcart type des paramtres des variables explicatives est indiqu entre parenthses.***, **, * indiquent respectivement une significativit des coefficients 1 %, 5 % et 10 %.(a) Voir annexe.Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    Donnes disponibles

  • 32 Le panorama des tablissements de sant - 2012

    Le critre conomique apparat de plus en plus dans les dbats sur lhpital, principalement travers les concepts defficience et defficacit. Les critres co-nomiques et de gestion font dailleurs partie intgrante des dernires rformes. En 2009, lAgence nationale dappui la performance (ANAP) a ainsi t mise en place. Son objectif est daider les tablissements de sant et mdico-sociaux moderniser leur gestion, optimiser leur patrimoine immobilier et accrotre leur performance, afin de matriser leurs dpenses tout en amliorant le service rendu aux patients. Pour ce faire, elle labore des recommandations et des outils dont elle assure la mise en uvre. Lide sous-jacente est quune meilleure organisation permet de produire la mme activit avec moins de ressources (efficacit technique).Cest aussi dans cet esprit qua t introduite depuis 2004 la tarification lactivit (T2A) pour les activits de mdecine, de chirurgie et dobsttrique, rforme qui a profondment modifi le financement des tablisse-ments de sant. La mise en place de cette rforme sest accompagne partir de 2004 de la possibilit pour les tablissements de sant de signer des contrats de retour lquilibre financier (CREF) avec les agences rgionales dhospitalisation (ARH), puis les agences rgionales de sant (ARS) cres en 2010. Ils sy engagent quilibrer leur budget, dans un cadre toutefois rglement par les pouvoirs publics, qui fixent laugmentation annuelle des dpenses de sant par le biais de lONDAM. Les tablissements sont notamment incits optimiser leurs cots, matriser les dures de sjour, procder des prises en charge ambulatoires, etc. (Cash et al., 2011). Cest donc toute leur stratgie qui est touche par cette rforme. Dans ce cadre, la comptabilit analytique devient un outil indispensable aux tablissements de sant pour analyser conjointe-ment les recettes et les cots dune activit mdicale donne. Elle est encore insuffisamment dvelop-pe, comme la soulign la mission dvaluation et de contrle de la Scurit sociale (rapport du Snat n 703, 2011-20122).Enfin, le plan Hpital 2012 intgre galement cette notion de performance conomique, en associant des critres conomiques aux dcisions dinvestissement3. En effet, ces dcisions taient auparavant soumises aux seuls critres defficience dans les domaines sociaux, de scurit, de qualit environnementale, et dorganisation des soins. Dsormais, tout projet din-

    vestissement hospitalier doit intgrer la recherche de lefficience par la mobilisation de ressources propres et par une programmation budgtaire raliste et coh-rente avec les enjeux dquilibre financier dexploita-tion. Lefficience hospitalire est ainsi place au cur du projet. Dans ce contexte o les dimensions conomiques et financires sont trs prsentes, le rgulateur intervient travers la politique tarifaire en fixant le prix de chaque prestation pour le secteur public et le secteur priv. Ces tarifs sont labors partir de ltude nationale des cots, mais aussi de diverses orientations fixes par le ministre de la Sant visant dvelopper cer-taines pratiques (chirurgie ambulatoire notamment). Au dbut de la mise en uvre de la T2A, lIGAS prconi-sait dintgrer le critre de rentabilit financire dans la rgulation (Aballea et al., 2006). Aujourdhui, ce critre napparat pas directement, mais les lments finan-ciers sont toutefois suivis de prs par les acteurs de la rgulation. LAgence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH), qui a pour mission de piloter techniquement le dispositif de financement et de calcu-ler les tarifs et les cots des prestations, suit en effet la situation conomique et financire des tablissements. Ces dernires annes, de nombreux travaux se sont intresss la problmatique du cot de prise en charges de certaines pathologies (De Pouvourville, 2009). Dautres travaux se sont attachs tudier les indicateurs mesurant le degr de performance cono-mique des tablissements de sant, (Yilmaz, 2011). Ces derniers travaux descriptifs ont mis en vidence une situation dficitaire des hpitaux publics, avec toutefois un redressement de leurs comptes financiers depuis 2008. Sagissant des cliniques prives, leur situation est globalement excdentaire, avec un bn-fice global qui reprsente 1,7 % du chiffre daffaires en 2010 (Thuaud, 2012). Au-del de ces constats glo-baux, ces travaux soulignent de fortes disparits en termes de sant financire au sein de chaque secteur. Une htrognit qui peut provenir de diffrents fac-teurs, notamment les activits ralises ou les facteurs de production utiliss. Le prsent Panorama des ta-blissements de sant propose une synthse des prin-cipales donnes disponibles sur les tablissements de sant franais. Louvrage fournit des informations sur lactivit, les capacits, les personnels et leurs rmu-nrations, et propose des zooms pour apprcier la sp-cialisation du secteur hospitalier.

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    2. http://www.senat.fr/rap/r11-703/r11-7031.pdf3. Circulaire n DHOS/F2/2007/248 du 15 juin 2007.

  • Le panorama des tablissements de sant - 2012 33

    Ayant ainsi disposition, dun ct, des indicateurs sur la rentabilit conomique et, de lautre, des l-ments susceptibles de lexpliquer, cette tude mobilise ensemble ces informations afin dapporter un clairage sur les dterminants de la rentabilit conomique des tablissements de sant (voir encadr 1). Lobjectif est didentifier, partir de donnes sur les tablissements de sant franais, les facteurs susceptibles dexpli-quer lhtrognit de leurs situations conomiques. La mise en place de la T2A nest ici quun lment de contexte. Cette analyse de la rentabilit conomique tient compte des facteurs structurels de ltablissement (activits, facteurs de production, spcialisation) et des facteurs contextuels (concurrence, part de march - Chal et Mtral, 2001). En outre, elle devrait idale-ment tenir compte de la qualit des soins dlivrs. Mal-heureusement, mme si de nombreux indicateurs de

    qualit ont t dvelopps, il sagit plus dindicateurs de qualit de certains processus que dindicateurs de qua-lit globale des soins. Ils ne peuvent donc pas vraiment tre mobiliss pour mesurer la performance qualitative des tablissements. Nanmoins, il ne semble pas que la qualit des soins se soit dgrade depuis la mise en place de la T2A. Les rsultats de lenqute nationale sur les vnements indsirables graves lhpital (enqute ENEIS ralise par la DREES en 2004 et 2009) montrent une stabilit entre 2004 et 2009, alors mme quune partie des experts sattendait une hausse de la frquence des vnements indsirables sur cette priode du fait de la modification de la structure dge des patients hospitaliss, de la complexit technique des actes et des prises en charge, et des modifications des conditions de travail lies notamment aux rorgani-sations (DREES, 2011b ; Michel et al., 2011).

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    encadr 1 n MthodologieSources Cette tude sappuie sur une base de donnes qui est le fruit de lappariement original de trois sources diffrentes : donnes comptables et financires, donnes dactivit et donnes relatives aux facteurs de production.Les donnes comptables et financires des tablissements sont fournies par la Direction gnrale des finances publiques (DGFiP) pour les entits juridiques des hpitaux publics et par la COFACE pour les cliniques prives but lucratif. Ces dernires dposent leurs liasses fiscales auprs des tribunaux de commerce. partir de ces sources, deux indicateurs sont potentiellement utilisables pour mesurer la rentabilit : la marge nette et la marge dexploitation. La marge nette mesure le rapport entre le rsultat net comptable (diffrence entre le total des recettes et le total des charges) et le chiffre daffaires. Cet indicateur composite peut tre subdivis en trois sous-indicateurs (rsultats dexploi-tation, financier et exceptionnel). La marge dexploitation, qui mesure le rapport entre le rsultat dexploitation et le chiffre daffaires, enregistre les oprations (recettes et charges) qui font rfrence lactivit hospitalire. Au regard de notre objectif danalyser les performances travers notamment lactivit, nous avons privilgi la marge dexploitation puisquelle se concentre sur le cur de mtier de ltablissement de sant, tandis que la marge nette fait intervenir des lments comptables la fois financiers et exceptionnels. La marge dexploitation peut ainsi tre assimile au rsultat comptable que ltablissement ralise via son activit de soins. Ce nest donc ni une fonction de cot que lon cherche modliser, ni une fonction de production, mais une fonction de profit. Cet indicateur ne fait pas intervenir les lments comptables ne rsultant pas de lactivit de soins de ltablissement. Les recettes dexploitation correspondent princi-palement, pour les deux secteurs, aux recettes lies lactivit hospitalire (hospitalisation, urgences, etc.). Toutefois, les recettes lies aux consultations externes sont enregistres uniquement dans les recettes des hpitaux publics ; pour les cliniques prives, les recettes des consultations externes sont verses directement aux mdecins libraux sous forme dhonoraires. Ces recettes dexploitation regroupent la fois les recettes tarifes lactivit (le court sjour : mdecine, chirurgie, obsttrique - MCO), les dotations pour financer les activits de psychiatrie et de soins de suite et de radaptation et les financements additionnels. Dans les recettes dexploitation, les dotations MIGAC1 couvrent les mis-sions dintrt gnral MIG (missions enseignement recherche, innovation, permanence des soins, prise en charge de la prcarit, etc.) ainsi que laide la contractualisation AC. Cette dernire composante intgre des mesures nationales et rgionales, et notamment des mesures de soutien financier aux tablissements. Dans lensemble des recettes dexploitation, ces dotations AC font donc figure dexception en ntant pas directement lies lactivit hospi-talire. Par ailleurs, les critres dattribution de ces enveloppes AC sont htrognes entre les rgions. Aussi, par souci de cohrence avec la dmarche de ltude qui vise clairer la rentabilit de lactivit de soins, les crdits AC ont t retirs des recettes des tablissements. Quant aux charges dexploitation, elles englobent les charges de personnel, les charges caractre mdical, les charges caractre htelier et gnral ainsi que les dotations aux amortissements, les dprciations et les provisions. Ces charges recouvrent les mmes lments au sein des deux secteurs lexception des charges du personnel mdical qui sont incluses dans les hpitaux publics sous forme de salaires alors quelles ninterviennent pas dans le champ des cliniques prives, les mdecins y pratiquant en exercice libral et tant rmunrs sous forme dhonoraires.

  • 34 Le panorama des tablissements de sant - 2012

    Ltude de la rentabilit des tablissements apparat complmentaire des prcdents tudes sur le secteur hospitalier en France qui portent principalement sur lanalyse de la productivit ou des cots (voir enca-dr 2). En effet, ces tudes valorisent gnralement lactivit produite par les tablissements de sant partir de donnes de cot et nintgrent pas en tant que tels les tarifs dans leurs analyses. Ces mthodes permettent ainsi de mesurer lefficience des tablisse-ments hors effets lis aux changements de grille de financement sur la priode. Ainsi, de telles mthodes permettent destimer quentre 2003 et 2009, les hpi-taux publics ont amlior leur productivit de prs de 2 % par an (Yilmaz et Frikha, 2012).Ltude dun indicateur de rsultat comptable (la marge dexploitation, rapport du rsultat dexploitation au chiffre daffaires) a au contraire pour but dinclure expli-citement cette dimension rgulatrice dans lanalyse. Prendre en compte les recettes relles plutt que des recettes thoriques (quand lactivit est valorise via les cots) permet de mesurer le rsultat dune inter-action complexe entre dune part les tablissements

    de sant qui cherchent amliorer leur efficience, et dautre part le rgulateur qui fixe les tarifs et dtermine donc par ce biais une grande partie de lvolution des recettes des tablissements. La question qui se pose est celle de la fixation adquate du montant rembours par catgorie de soins et cette approche permet la fois de mettre en vidence les sources defficacit-cot des tablissements et de distinguer les segments dac-tivits rentables de ceux non rentables.videmment, le concept de rentabilit ne peut tre entendu de la mme faon pour les tablissements de sant et pour les autres entreprises. Il nest pas non plus quivalent pour les hpitaux publics dune part et les cliniques prives dautre part. Il ne sagit en effet pas dliminer les activits non rentables mais bien de les identifier pour mieux comprendre les disparits de situation. Elles peuvent tre lies la ncessit dassu-rer un accs des soins spcifiques, des populations particulires, etc.Au total, les rsultats dune telle tude ne peuvent cependant pas expliquer sans ambigut les variations de marges dexploitations observes entre tablisse-

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    Les donnes relatives lactivit et aux facteurs de production sont issues de deux sources : le Programme de mdi-calisation des systmes dinformation (PMSI) et la Statistique annuelle des tablissements de sant (SAE). Le PMSI recueille pour chaque sjour des informations sur les caractristiques des patients (sexe, ge, lieu de rsidence, etc.), et des sjours (diagnostics, actes raliss pendant le sjour, etc.). Produit la sortie du patient, le compte-rendu de son hospitalisation dtermine le classement de chaque sjour hospitalier dans un groupe homogne de malade (GHM). La SAE est une enqute administrative exhaustive et obligatoire auprs des tablissements de sant installs en France. Elle renseigne entre autres sur leurs facteurs de production, savoir les capacits en lits et places, les quipements et les personnels intervenants. En outre, cette source de donnes permet de dcrire lactivit en psychiatrie et en soins de suite et de radaptation (SSR). Ces deux sources dinformations permettent dobtenir des informations sur le case-mix des tablissements de sant, cest--dire lventail des pathologies traites.ChampLe champ de cette tude concerne essentiellement le court sjour, cest--dire la mdecine, la chirurgie et lobst-trique (MCO). La rforme de la T2A sappliquant pour le moment ces seules activits, lanalyse a t centre dans la mesure du possible sur ce champ. Toutefois, les bases de donnes comptables ne permettant pas disoler les disci-plines une par une, le champ retenu comprend les tablissements ralisant des activits de court sjour, de psychiatrie ou de soins de suite et de radaptation. Parmi ceux-ci, seuls les tablissements dont plus de la moiti de lactivit (en nombre de sjours) est consacre au court sjour ont t conservs. Sont donc exclus les cliniques psychiatriques ou les tablissements ralisant uniquement des soins de suite, par exemple. Par ailleurs, le PMSI-MCO tant la principale source dinformations dtailles sur lactivit, les tablissements de sant qui ne lont pas rempli de manire exhaustive sur la priode (hpitaux locaux et services sant des armes) ont t retirs. Enfin, le dernier filtre appliqu consiste exclure lAssistance publique Hpitaux de Paris (AP-HP). Cette entit, par sa taille et ses activits, prsente des carac-tristiques totalement atypiques au regard des autres tablissements de lchantillon. Lanalyse des dterminants de la performance des tablissements de sant a t mene sparment pour le secteur public dune part et le secteur priv dautre part, compte tenu des missions spcifiques principalement dvolues au secteur public (permanence des soins, enseignement, etc). la lumire de plusieurs travaux, il semblait en effet peu probable que des structures aux statuts diffrents partagent la mme fonction de production et la mme fonction de profit. Ainsi, contrairement aux cliniques prives but lucratif, lobjectif des hpitaux publics nest pas de maximiser leur profit, mais plutt de maximiser le bien-tre public.

    1. Ministre de la Sant, rapport 2011 au Parlement sur les missions dintrt gnral et laide la contractualisation (MIGAC).

  • Le panorama des tablissements de sant - 2012 35

    ments, les rsultats pouvant soit traduire une meilleure efficacit des tablissements ayant telle caractristique ou activit, soit une consquence des choix de rgu-lation. Une telle approche semble cependant adapte la problmatique actuelle de la rgulation du sec-teur hospitalier. Lun des enjeux dune concurrence par comparaison est, dans un contexte dinformation imparfaite, de fixer le prix dun produit sapprochant du cot effectif (difficilement observable) dun tablisse-ment jug efficace dans la production de ce produit, afin de rduire les rentes laisses par le rgulateur public aux tablissements, tout en incitant plus deffi-cacit. En mettant en vidence les dterminants de la rentabilit des tablissements et en distinguer les seg-ments dactivits rentables de ceux non rentables, ces premiers rsultats peuvent apporter un clairage utile au rgulateur.Aux Etats-Unis et en Allemagne, la mise en place du systme de prospective payment a conduit mener des recherches similaires sur la performance conomique des tablissements de sant, ds lors que ceux-ci ont t rmunrs suivant leur activit (Augursky et al., 2006 ; Younis et al., 2005 ; Rosko et Carpenter, 1994). Un riche corpus de la littrature a analys le rle du sta-

    tut juridique (tablissements but non lucratif ou non) et le pouvoir du march pour expliquer les diffrences de performance conomique entre tablissements de sant (Shen et al., 2006). Quatre catgories de variables influant sur la performance sont gnralement mises en vidence : organisationnelles, managriales, case-mix4 et facteurs de march (Gapenski et al., 1993 ; Audibert et al., 2008). Les facteurs organisationnels font rfrence aux caractristiques fondamentales de ltablissement (taille, statut, mission denseignement, etc.). Les variables managriales refltent la stratgie dallocation des ressources, doptimisation des cots et dinvestissement (renouvellement des immobilisations, dettes, intensit du travail, etc.). Les variables de case-mix dcrivent lactivit de ltablissement du point de vue tant de lventail des pathologies traites que des carac-tristiques des patients. Et enfin les facteurs de march (concentration des hpitaux, salaire moyen, densit de mdecins, revenus des patients, etc.) refltent la fois les caractristiques socio-conomiques de lenvironne-ment et la concurrence. partir de tous ces lments, nous avons dfini trois grands types de dterminants pouvant avoir un impact sur la rentabilit des tablissements de sant et pour

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    encadr 2 n Diffrentes approches de la performance conomiqueDans cette tude, la performance conomique est apprhende partir dune fonction de profit qui mesure le rapport entre le rsultat dexploitation (diffrence entre recettes et charges) et le chiffre daffaires. Peu dtudes abordent la problmatique hospitalire sous cet angle, les recherches tant plus souvent axes sur les questions de productivit ou de cot (Balsan, 2002 ; Dormont et Milcent, 2011 ; Studer, 2012). Didier Balsan a ainsi analys les facteurs explicatifs du cot unitaire de lactivit hospitalire, mesur par la valeur du point dindice dactivit. Les travaux de Dormont et Milcent et ceux de Studer se sont intresss comparer la productivit et lefficacit des tablissements de sant et mesurer la productivit hospitalire en estimant une fonction de production. La productivit mesure la capacit dune unit de production transformer des ressources physiques en une production. Il en ressort que les hpitaux publics seraient moins productifs que les cliniques prives et les hpitaux participant au service public hospitalier (PSPH). Cette plus faible productivit sexpliquerait par la sur-dimension de ces tablissements, les caractristiques des patients et les caractris-tiques de la production (Dormont et Milcent, 2011). Par ailleurs, la priode 2003-2009 marque un accrois-sement de la productivit des hpitaux publics, avec des gains plus importants pour les hpitaux les moins productifs initialement (Studer, 2012 ; Yilmaz et Frikha, 2012). Mais, malgr tout lintrt danalyser la productivit, ce concept fournit un aspect partiel de la performance conomique (Leleu et Dervaux, 2005). En effet, lvolution de la productivit nest pas relie directement avec lefficacit allocative, cest--dire la maximisation des profits. Un tablissement peut ainsi avoir intrt aug-menter sa taille pour augmenter davantage son profit, alors que ce faisant il diminue sa productivit. Largu-ment intuitif est que mme si la productivit diminue, toute production supplmentaire est profitable tant que le revenu associ reste suprieur au cot associ . Ainsi, bien que la gestion des cots soit essentielle, ne serait-ce que pour matriser les dpenses de sant, la stratgie des tablissements doit sintresser aux revenus gnrs par lactivit. Dans ce cadre, la matrise des cots nest que lun des facteurs explicatifs de la performance conomique. Dautres facteurs, jouant sur le revenu, deviennent primordiaux pour la russite financire des tablissements de sant (Gapenski et al., 1993).

    4. Case-mix : ventail des cas traits.

  • 36 Le panorama des tablissements de sant - 2012

    lesquels linformation tait disponible dans les bases de donnes mobilises : dterminants lis lenviron-nement, aux facteurs de production et lactivit.

    Les indicateurs environnementauxEn premier lieu, les facteurs environnementaux choisis ici regroupent la fois la demande de soins et loffre de soins hospitaliers, ces deux aspects pouvant avoir un impact sur la rentabilit. Lintensit de la demande de soins est prise en compte la fois travers le degr durba-nisation de la zone gographique dans laquelle se situe ltablissement de sant, et la prcarit de la patientle potentielle de ltablissement, approche ici par la part de bnficiaires de la couverture maladie universelle com-plmentaire (CMUC) dans le dpartement. Quant loffre hospitalire, elle est caractrise par lintensit concur-rentielle mesure ici par le nombre dtablissements (ou de lits et places) situs dans un rayon de 50 km.

    Les indicateurs lis aux facteurs de productionLes indicateurs sur les facteurs de production des ta-blissements de sant sont constitus notamment din-formations sur le personnel, sur les capacits daccueil, sur le salaire moyen ainsi que de ratios de gestion rela-tifs aux taux dencadrement, cest--dire le nombre de personnels calcul en quivalent temps plein (ETP) par lit/place. Le salaire moyen a t approch, partir des donnes comptables, en rapportant la masse salariale sur les ETP et en le ventilant pour le secteur public sui-vant le personnel mdical et le personnel non mdical5.Deux caractristiques spcifiques ont galement t introduites dans lanalyse. Dune part, les missions den-seignement et de recherche finances par les MIG sont prises en compte en intgrant une variable dichotomique prenant la valeur 1 si ltablissement est un CHU et 0 dans le cas contraire. Et dautre part, les missions de permanence des soins, finances sous forme de dota-tions et de forfaits annuels, sont approches dans notre tude par lexistence dun service durgences.

    Les indicateurs lis lactivitLes principales variables dactivit qui ont t rete-nues dans lanalyse permettent de dresser un ventail assez large du case-mix de ltablissement, en termes

    notamment de spcialisation ou de diversification de lactivit et defficacit. Elles sont pour la plupart issues du PMSI-MCO et se concentrent donc principalement sur ces trois disciplines (mdecine, chirurgie et obst-trique), mme si ltablissement peut faire par ailleurs dans un moindre volume du SSR ou de la psychiatrie. Ont ainsi t retenues la part des diffrentes disciplines (mdecine, chirurgie et obsttrique) dans lactivit totale de court sjour, mesure en nombre de sjours, et la proportion de cas lourds sur lensemble des sjours. Ce dernier indicateur est issu de la variable lourdeur de la nomenclature OAP (Outil danalyse du PMSI), qui considre comme lourd un GHM dont les prises en charge ncessitent le recours soit une expertise mdicale et/ou chirurgicale spcifique, soit un plateau technique particulier. Aucune des prises en charge de moins de 24 heures nest considre comme lourde. Comme indicateur caractrisant la patientle, la part des sjours pour lesquels le patient est g de plus de 75 ans a t retenue, sachant que les soins lis ces patients relvent davantage de soins de proximit que dactivits de pointe.Enfin, on dispose de trois indicateurs permettant de mesurer la spcialisation et la diversification des ta-blissements de sant (Kerleau et al., 2005). Le premier correspond au nombre de produits OAP ncessaires pour atteindre 80 % de lactivit. Dans le PMSI-MCO, les sjours ayant des caractristiques communes sont en effet regroups au sein de groupes homognes de malades (GHM). La nomenclature OAP permet de regrouper ces GHM en deux cents produits (cata-racte, AVC, etc.) eux-mmes regroups en une vingtaine de segments (ophtalmologie, pneumologie, etc.). Si un tablissement ralise 80 % de son activit travers quelques produits seulement, cela signifie quil est trs spcialis. linverse, si la majeure partie de son acti-vit ne peut pas se rsumer quelques produits, cela signifie quil a une activit diversifie. Lintrt principal de la nomenclature OAP est quelle permet dobserver des volutions longitudinales, puisquelle sadapte aux changements frquents de version des GHM. Ctait du moins le cas avant la version 11, laquelle elle na pas t adapte. Cela ne pose toutefois pas de problme ici, puisquon dispose du groupage en version 10c sur len-semble des annes tudies. Les autres indicateurs de spcialisation que lon mesure sont dailleurs galement calculs partir de cette nomenclature OAP. Il sagit des

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    5. Des diffrences de champ entre les donnes SAE et les donnes comptables (notamment pour le personnel intrimaire) ne permettent pas de mesurer exactement un salaire moyen partir de ces deux sources. On peut cependant considrer que les ordres de grandeur ainsi obtenus suffisent pour les besoins de ltude.

  • Le panorama des tablissements de sant - 2012 37

    variables dentropie inter-segments et dentropie intra-segments, qui permettent de distinguer les diffrents types de spcialisation ou de diversification de lactivit (voir encadr 3). La spcialisation des tablissements de sant au cours de ces dernires annes a augment (Lombardo, 2008). Ces indicateurs de diversification et donc de spcialisation - permettent den tester limpact sur la rentabilit. Les consultations externes, qui reprsentent parfois une part importante de lactivit, ont t prises en compte en valeur partir des donnes comptables. Cette variable mesure donc le poids des recettes lies

    ces consultations dans le chiffre daffaires. Cet indi-cateur na toutefois pas de sens dans les cliniques pri-ves, puisque les consultations sont ralises en lib-ral au cabinet des mdecins qui y travaillent. Lessentiel des honoraires leur revient donc.Afin de tenir compte des contraintes lies aux missions dintrt gnral MIG (enseignement, recherche, rfrence, innovation, participation aux missions de service public, mise en uvre des politiques publiques), une variable mesurant le poids des finan-cements reus ce titre au sein des recettes dexploi-tations a t intgre.

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    encadr 3 n La dcomposition de lentropieNous nous sommes inspirs des travaux de Kerleau, Le Vaillant et Or (2005) pour dcrire la diversification de lactivit via cet indicateur dentropie. Celle-ci est mesure grce la nomenclature OAP, qui regroupe les GHM en produits (cataracte, AVC, etc.), puis ces produits en segments correspondant la plupart du temps des organes (ophtalmologie, pneumologie, etc.).Soit un tablissement dont lactivit est dcompose en P produits OAP correspondant S segments dactivit (P S). On mesure lentropie totale selon la formule suivante :

    ET = p

    p=1 Sp ln

    1 __Sp

    o Sp = part du produit p dans lactivit totale

    La mesure de cette diversification peut aussi tre exprime comme la somme de deux composantes, dune part lentropie inter-segments qui mesure la diversification entre les segments dactivit, et dautre part lentropie intra-segments qui correspond la diversification au sein de chaque segment. Lentropie inter sobtient ainsi de la mme manire que lentropie totale, et lentropie intra par soustrac-tion entre entropie totale et entropie inter :

    Einter = S

    S=1 Ss ln

    1 __Ss

    o Ss = part du segment s dans lactivit totale = pes

    Sp

    Eintra = ET Einter

    Ainsi, certains tablissements peuvent par exemple tendre leur activit sur un spectre restreint de domaines mdicaux et chirurgicaux (entropie inter faible) et avoir pour ces quelques domaines une stratgie de gamme tendue (entropie intra forte) ou au contraire une stratgie de niche resserre sur quelques produits (entropie intra faible).

    Entropie Inter

    - +

    Entro

    pie I

    ntra -

    Stratgie de niche : peu de segments, peu de produits (exemple : clinique

    ophtalmologique qui ne traiterait que les cataractes)

    Stratgie de nicheS : beaucoup de segments, peu de produits (exemple : polyclinique

    qui ne traiterait que les cataractes en ophtalmologie, que les amygdalectomies en stomatologie, etc.)

    +Stratgie de gamme : peu de segments, beaucoup de produits (exemple : clinique

    ophtalmologique traitant toutes les pathologies (cataractes, chirurgie ophtalmique lourde, etc.)

    Stratgie trs diversifie : beaucoup de segments, beaucoup de produits

    (exemple : CHU, qui traitent toutes les pathologies)

  • 38 Le panorama des tablissements de sant - 2012

    La rentabilit conomique dun tablissement de sant pourrait sexpliquer aussi par linvestissement mis en uvre afin de dynamiser son activit. Cet effet est appr-hend, ici, en rapportant linvestissement ralis lanne prcdente au chiffre daffaires. Toutefois, il est vident que cette tude ne peut avoir lambition de tester limpact de linvestissement sur la rentabilit. Une telle ambition ncessiterait de mobiliser des donnes comptables plus fines et sur des sries temporelles plus longues. Cet indi-cateur dinvestissement doit donc plutt tre considr comme une simple variable de contrle.Deux variables ont t construites pour rendre compte de lefficacit des tablissements en termes dorganisa-tion des soins. Le premier rapporte la dure moyenne de sjour (DMS) effective la dure moyenne de sjour thorique. Cette dure thorique est celle que lon obtiendrait si ltablissement appliquait les DMS nationales son propre case-mix. Sans cette stan-dardisation, il serait en effet difficile de comparer les DMS de deux tablissements traitant des pathologies totalement diffrentes. Ainsi, un indice infrieur 1 cor-respond une DMS plus faible que la moyenne, hors effet case-mix. Symtriquement, un indice suprieur 1 correspond une DMS plus leve que la moyenne, hors effet case-mix. Notons toutefois que cet indice nin-dique rien sur la qualit des soins, qui nest pas prise en compte dans cette tude faute de donnes suffisantes. Un indice faible, sil traduit une bonne optimisation des ressources, nest donc pas forcment un gage de qua-lit des soins. linverse, on pourrait aussi considrer qu performance mdicale identique, une baisse de la dure de sjour peut sassimiler une amlioration de la qualit des soins, les patients prfrant rentrer chez eux plutt que rester inutilement lhpital. Il serait donc hasardeux dessayer dinterprter lvolution des DMS en faisant rfrence la qualit des soins.Le deuxime indicateur se concentre sur la chirurgie et rapporte le taux de chirurgie ambulatoire effectif au taux de chirurgie ambulatoire thorique. La prise en charge en ambulatoire tant celle qui seffectue sans nuite, elle ncessite l aussi une bonne organisation des soins. De la mme manire donc, un indice de chirurgie ambulatoire suprieur 1 indique une part dambulatoire en chirurgie suprieure la moyenne, case-mix constant. Et un indice infrieur 1 indique une

    part dambulatoire en chirurgie infrieure la moyenne, case-mix constant. Notons quun tablissement ayant une structure dactivit oriente sur des pathologies traites le plus souvent en ambulatoire peut toutefois avoir un indice infrieur 1 malgr une activit ambula-toire leve, si cette part dambulatoire est infrieure celle des tablissements orients sur les mmes patho-logies. Cet indicateur ne sinterprte donc pas directe-ment comme limpact de lambulatoire sur la rentabilit, mais plutt comme un indicateur de bonne organisation de ltablissement, sous lhypothse que la chirurgie ambulatoire est plus efficiente que lhospitalisation com-plte quand les deux alternatives sont possibles.Dautres indicateurs ont t calculs mais finalement carts, soit parce quils napportaient pas un clairage suffisant, soit parce quils taient redondants. Il sagit par exemple de variables caractrisant la zone dans laquelle est situe ltablissement (PIB par habitant, densit de population, etc.), ou, plus souvent, dindica-teurs spcifiques ltablissement (indicateur sur les plateaux techniques, ge moyen des patients, part des patients non-rsidents de la rgion, etc.).

    La marge dexploitation des hpitaux publics se rapproche de celle des cliniques privesLes statistiques suivantes sont calcules partir des tablissements figurant dans lchantillon, cest--dire les hpitaux publics et les cliniques prives prsents sur lensemble de la priode 2005-2009 et dont plus de la moiti de lactivit est consacre au court sjour, hors hpitaux locaux, service de sant des armes et AP-HP6. Cette marge suit la mme volution dans les deux sec-teurs entre 2005 et 2007, soit une baisse significative (voir graphique 1). Entre 2007 et 2009 en revanche, si les cliniques prives voient encore leur marge dimi-nuer lgrement, on assiste un rebond dans le sec-teur public. Au final, avec des marges respectives de 1,8 % et 2,9 % en 2009, lcart entre hpitaux publics et cliniques prives sest considrablement resserr puisque cet cart tait suprieur 3 points en 2005.Ces volutions masquent toutefois des situations trs divergentes au sein de chaque secteur. Notamment dans le secteur priv o lcart type est deux fois plus lev que dans le secteur public, signe de situations co-

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    6. Quelques cliniques prsentes en dbut de priode et dont la situation financire sest dtriore au point de disparatre (que la disparition soit effective ou que la clinique soit absorbe par une autre clinique) ne figurent donc pas dans lanalyse. Lune des consquences est que lon obtient des marges dexploitation lgrement plus leves que celles que lon aurait obtenues en conservant tous les tablissements. Les consquences sont toutefois trs marginales sur les rsultats de ltude.

  • Le panorama des tablissements de sant - 2012 39

    nomiques trs htrognes. En 2009, prs de 30 % des cliniques souffrent ainsi dun dficit dexploitation, quand dans le mme temps 33 % ont une marge dexploitation suprieure 5 %. La distribution des marges est plus resserre pour les hpitaux publics, dont 23 % sont en dficit dexploitation et 16 % sont au-del des 5 %.

    De plus en plus dtablissements en dficit rcurrentAu sein de notre chantillon (tablissements de sant prsents sur lensemble de la priode), la proportion dtablissements en dficit dexploitation a dailleurs sin-

    gulirement augment depuis 2005 (voir graphique 2). Cette anne l, seulement 16 % des cliniques et 18 % des hpitaux publics taient en dficit. Un pic a t atteint en 2007 pour les hpitaux publics (41 % des hpi-taux en dficit) et en 2008 pour les cliniques (34 % des cliniques en dficit). En 2009, la situation sest inverse puisque les cliniques sont dsormais plus nombreuses en proportion tre en dficit que les hpitaux publics. Ce phnomne se confirme en 2010 (DREES, 2012).Mais plus quune situation de dficit une anne donne, ce qui est davantage proccupant est la persistance sur plusieurs annes dun dficit que lon peut ds lors

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    graphique 1 n volution de la marge dexploitation

    graphique 2 n Proportion dtablissements prsentant un dficit dexploitation

    Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    En %

    En %

  • 40 Le panorama des tablissements de sant - 2012

    qualifier de structurel. Ces cas sont loin dtre rares, puisque mme partir de notre panel dans lequel ne figurent pourtant pas les tablissements ayant disparu pour cause de faillite il subsiste une part importante dentits ayant connu un dficit dexploitation au moins trois annes sur les cinq que comporte la priode dtude. Cest le cas dun quart des hpitaux publics et des cliniques prives (voir tableau 1). linverse, prs de la moiti des cliniques ont connu un excdent dexploitation cinq annes conscutives contre seulement un tiers des hpitaux publics. Les volutions montrent toutefois que mme si les cliniques ont globalement de meilleures situations conomiques que les hpitaux publics, elles ont vu davantage leurs marges dexploitation se dgrader. Ainsi, 69 % des cliniques prives figurant dans notre panel ont vu leur marge diminuer entre 2005 et 2009. Cest le cas de 55 % des hpitaux publics.Parmi les autres variables dcrivant la situation cono-mique des tablissements, figurent notamment la part des MIGAC sur les recettes et le montant des inves-tissements rapports au chiffre daffaires. Les MIGAC concernent essentiellement les hpitaux publics7 et leur part dans les recettes totales est en hausse signi-ficative entre 2005 et 2009, passant de 7 % 10 % (voir tableau 2). Le taux dinvestissement suit, lui, des trajectoires opposes selon le secteur. En baisse pour les cliniques prives en raison des conditions cono-miques plus tendues, il augmente nanmoins dans le secteur public, les hpitaux ayant de plus en plus recours lendettement pour financer les investisse-ments ncessaires.

    Des facteurs de production globalement stables sur la priodeLes facteurs de production voluent peu dans leur ensemble sur une priode aussi courte. De nettes diff-rences sobservent cependant entre les deux secteurs. Outre le fait que les hpitaux publics disposent plus souvent dun service durgences, ils ont galement des capacits en lits et places beaucoup plus importantes que les cliniques prives. De plus, les lits relevant du court sjour ont des taux doccupation plus levs que dans le priv. On peut toutefois noter que cet indicateur est calcul uniquement sur les lits (et non les places), cest--dire sur lhospitalisation complte (et non par-tielle), alors que les cliniques ont une part trs impor-tante dhospitalisation partielle.Le taux dencadrement, cest--dire le nombre dETP par lit/place est lui aussi relativement stable dans les deux secteurs entre 2005 et 2009. Il est beaucoup plus important dans les hpitaux publics pour le per-sonnel non mdical, mais dun niveau quivalent dans les deux secteurs pour le personnel mdical. La part des plus de 50 ans sur lensemble du personnel salari nest disponible quen 2009, avec peu de diffrences entre les deux secteurs8. Enfin, concernant le score de lindicateur composite des activits de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN), qui sinterprte comme une dimension de la qualit des soins, on ne peut que constater la nette amlioration de la mise en uvre des pratiques de lutte contre les infections noso-comiales sur la priode tudie, tous types dtablisse-ments confondus. Le score ICALIN ne saurait cepen-

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    tableau 1 n Rpartition des tablissements selon leur nombre dannes en situation de dficit

    7. Environ 1 % des MIGAC concernent les cliniques prives but lucratif. Ces dotations ne sont pas identifiables dans les donnes comptables. 8. Toutefois, les mdecins du secteur priv, qui exercent majoritairement en libral, ne sont pas pris en compte dans cet indicateur qui nintgre que les personnels salaris.

    Nombre dannes en situation de dficit dexploitation Hpitaux publics Cliniques privesAucune 32,3 46,8Une 23,3 16,3Deux 19,0 11,2Trois 14,9 11,8Quatre 8,0 8,8Cinq 2,6 5,1Au moins trois annes 25,4 25,7

  • Le panorama des tablissements de sant - 2012 41

    dant rsumer la qualit des soins des tablissements. Les rsultats de cette tude doivent plutt sinterprter en considrant que la qualit des soins nest pas prise en compte.Le volume dactivit des tablissements, mesur ici par le nombre moyen de sjours raliss, est en hausse dans les deux secteurs. Les tablissements publics figurant dans lchantillon et donc prsents les cinq annes totalisent ainsi 8,7 millions de sjours MCO en 2009 contre 8 millions en 2005 (+9 %). Dans le sec-teur priv, le nombre de sjours total passe de 4,1 4,3 millions (+5 %). Cela traduit sur la priode 2008-2009 des gains de la part de march en court sjour

    des hpitaux publics sur les cliniques prives, notam-ment en chirurgie (Evain, 2011)

    Dveloppement de la chirurgie ambulatoire au sein des deux secteursLa chirurgie ambulatoire est en net dveloppement. Les hpitaux publics semblent avoir fait des efforts en faveur de ce mode de prise en charge puisque le taux dambulatoire en chirurgie passe de 20 % en 2005 24 % en 2009. Ce taux reste trs nettement infrieur celui constat dans les cliniques prives (46 % en

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    n.d. : non disponible.Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    tableau 2 n Statistiques descriptives sur les indicateurs

    Hpitaux publics Cliniques prives2005 2009 2005 2009

    Moyenne cart type Moyennecart type Moyenne

    cart type Moyenne

    cart type

    Variables conomiquesMarge d'exploitation 2,5 3,5 1,8 4,5 5,7 7,4 2,9 6,8Part des MIGAC sur les recettes 6,7 4,5 10,1 4,7 n.d. n.d. n.d. n.d.Taux d'investissement 11,5 10,2 13,7 15,4 8,0 13,1 6,3 13,5Variables d'environnementTaux de bnficiaires de la CMUC dans le dpartement 6,8 5,1 6,4 5,0 6,6 2,3 6,1 2,1Nombre d'tablissements dans un rayon de 50 km 16,7 25,0 16,7 25,0 33,1 41,0 33,1 41,0Facteurs de productionPrsence d'un service d'urgences 0,9 0,3 0,8 0,4 0,2 0,4 0,2 0,4Nombre de lits et places MCO/PSY/SSR 431 534 434 529 135 83 144 91Taux d'occupation des lits MCO 80,1 11,5 80,8 8,5 71,0 15,0 62,2 15,7ETP mdicaux par lit/place 0,2 0,1 0,2 0,1 0,3 0,1 0,3 0,1ETP non-mdical soignant par lit/place 1,7 0,4 1,7 0,4 1,0 0,3 1,0 0,3ETP non-mdical non-soignant par lit/place 0,9 0,4 0,9 0,2 0,3 0,2 0,3 0,2Part des plus de 50 ans dans le personnel salari n.d. n.d. 24,0 12,6 n.d. n.d. 22,3 10,2Score ICALIN 88,1 10,5 95,9 5,8 84,4 13,2 94,5 6,4Variables d'activitPart des consultations externes 2,3 1,0 6,0 2,0 n.d. n.d. n.d. n.d.Part de l'activit de court-sjour 85,7 13,6 85,2 13,7 98,9 4,5 98,3 6,0Part de la mdecine dans le court-sjour 68,9 13,4 68,1 13,8 38,1 17,7 38,3 18,4Part de la chirurgie dans le court-sjour 20,6 10,0 21,6 10,4 56,3 18,2 56,4 18,8Part de l'obsttrique dans le court-sjour 10,5 8,9 10,3 8,7 5,7 10,8 5,3 10,8Part des patients de plus de 75 ans 26,1 14,1 29,2 15,3 16,1 7,4 17,5 7,8Part des cas lourds 16,0 4,2 16,7 4,3 13,9 8,5 14,0 9,1Part de l'ambulatoire en chirurgie effective 20,0 11,3 24,3 12,3 37,9 14,2 46,0 14,5Part de l'ambulatoire en chirurgie effective/thorique 0,7 0,3 0,7 0,3 1,1 0,4 1,1 0,3Dure moyenne de sjour effective 6,9 2,0 6,7 2,0 4,7 1,3 4,5 1,1Dure moyenne de sjour effective/thorique 1,1 0,1 1,1 0,1 0,9 0,1 0,9 0,1Nombre de produits pour dcrire 80% de l'activit 46,9 15,5 46,6 15,6 26,3 12,1 24,8 12,4Entropie inter-segments 2,5 0,4 2,5 0,3 2,0 0,4 1,9 0,5Entropie intra-segments 1,6 0,3 1,6 0,2 1,3 0,3 1,3 0,3

  • 42 Le panorama des tablissements de sant - 2012

    2009). Lune des explications de cet cart est que les sjours chirurgicaux raliss dans les hpitaux publics sont souvent plus complexes que dans les cliniques prives, ou quils ncessitent plus souvent dy tre ra-liss en urgence, ce qui se prte donc moins une prise en charge de moins de 24h. Toutefois, mme en neutralisant leffet case-mix et en rapportant donc ce taux effectif au taux thorique, la diffrence de pratique public/priv demeure. Les hpitaux publics ont un taux dambulatoire moins lev que la moyenne (0,7), tandis qu linverse les cliniques ont un taux suprieur la moyenne (1,1).Des diffrences de case-mix sont galement mises en vidence entre public et priv. Ainsi, la majeure partie de lactivit des hpitaux publics concerne des sjours mdicaux, tandis que les cliniques prives se focalisent davantage sur la chirurgie. De mme, la part des patients gs de plus de 75 ans est prs de deux fois plus leve dans les hpitaux publics que les cliniques prives. Un chiffre qui est logiquement en augmentation dans les deux secteurs en raison du vieillissement de la population et de laugmentation des taux de recours lhpital des patients gs de plus de 75 ans (Mouquet, 2012). Les hpitaux consacrent galement une part plus importante de leur activit aux cas lourds , mme si lcart avec les cliniques est beaucoup moins important.

    Diminution de la dure moyenne de sjour au sein des deux secteursOn observe une diminution de la dure moyenne de sjour au sein des deux secteurs entre 2005 et 2009. Toutefois, la dure moyenne de sjour reste plus leve dans les hpitaux publics (6,7 jours contre 4,5 dans les cliniques en 2009). Ceci sexplique notamment par le fait que les pathologies traites dans les hpitaux publics relvent davantage de la mdecine que de la chirurgie et ncessitent des hospitalisations plus longues. Pour-tant, l encore, en neutralisant cet effet pathologies traites , lindice sur la dure moyenne de sjour reste plus lev dans le secteur public, mais lcart se rduit tout de mme considrablement, puisque les indices obtenus sont trs proches (1,1 pour les hpitaux publics contre 0,9 pour les cliniques prives).

    Les cliniques prives sont beaucoup plus spcialises que les hpitaux publicsLes indicateurs de spcialisation sont globalement stables pour les deux secteurs sur la priode 2005-2009. Avec seulement 25 produits OAP ncessaires pour couvrir 80 % de leur activit, les cliniques sont beaucoup plus spcialises que les hpitaux publics, pour lesquels il en faut prs du double (47). Les variables dentropie montrent que cette plus grande spcialisation se manifeste tant entre les segments dactivit quau sein de ceux-ci. Les hpitaux publics exercent des missions de service public qui font quils doivent tre positionns sur un spectre plus large dactivits, dautant plus sils sont localiss dans des territoires avec des caractristiques dmographiques et conomiques moins favorables ou peu pourvus en producteurs de soins.Au-del du regard port sur lvolution de certains indi-cateurs entre 2005 et 2009, cette analyse des variables explicatives met donc aussi en vidence lhtrog-nit des situations entre secteur public et secteur priv, quel que soit le type dindicateurs observ. Cest la raison pour laquelle la rentabilit sera modlise sparment pour chacun des secteurs.

    Amlioration de la rentabilit des hpitaux publics Les tableaux 3 et 4 prsentent respectivement les rsul-tats du modle sur les hpitaux publics et les cliniques pri-ves. La mthode destimation est prsente en annexe. La modlisation retenue permet dexploiter la dimension de panel des donnes en tenant compte de lhtrog-nit inobserve au niveau tablissement (modle effets alatoires). Une spcification dynamique permet de tenir compte du lien, pour un tablissement donn, entre la rentabilit en t-1 et la rentabilit en t9.Les variables temporelles influencent assez peu la rentabilit des tablissements. Pas du tout pour les cli-niques prives, et de manire marginale pour les hpi-taux publics o lon retrouve toutefois une anne 2007 relativement atypique, avec une rentabilit plus faible, suivie dune amlioration. Lanne 2007 correspond au

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    9. Cette spcification amliore significativement la qualit des estimations mais prsente linconvnient de perdre une anne dobservation. Ainsi, aucun coefficient ne sera estim pour lanne 2005.

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    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    Lcart type des paramtres des variables explicatives est indiqu entre parenthses.***, **, * indiquent respectivement une significativit des coefficients 1 %, 5 % et 10 %.(a) Voir annexe.Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    tableau 3 n Modlisation de la marge dexploitation des hpitaux publics

    Variables indpendantes Coefficients (cart type)Constante 14,110** (6,483)Marge dexploitation (n-1) 0,445*** (0,023)Variables temporellesanne 2006 0,815*** (0,255)anne 2007 rf.anne 2008 1,352*** (0,234)anne 2009 1,194*** (0,258)Variables conomiquesTaux dinvestissement (effet retard) 0,030*** (0,008)Variables denvironnementPart de la population urbaine dans le dpartement 0,015** (0,007)Taux de bnficiaires de la CMUC dans le dpartement -0,079** (0,031)Nombre dtablissements dans un rayon de 50 km -0,017*** (0,006)Facteurs de productionCHU (oui/non) -0,735 (1,613)Prsence dun service durgences -0,09 (0,235)Moins de 200 lits et places -1,255* (0,650)Entre 200 et 800 lits et places rf.Plus de 800 lits et places -2,664* (1,426)Taux doccupation des lits MCO 0,060** (0,026)ETP mdicaux par lit/place -1,717 (4,528)ETP non mdical soignant par lit/place -2,598*** (0,768)ETP non mdical non-soignant par lit/place -2,984*** (1,050)Salaire moyen du personnel mdical -0,000*** 0Salaire moyen du personnel non mdical -0,000*** 0Score ICALIN -0,004 (0,035)Variables dactivitPart des consultations externes -0,259** (0,10)Part des dotations de missions dintrt gnral MIG 0,321*** (0,076)Part de lactivit de court sjour 0,004 (0,021)Part de la chirurgie dans le court sjour 0,007 (0,027)Part de la mdecine dans le court sjour rf.Part de lobsttrique dans le court sjour 0,047 (0,044)Part des patients de plus de 75 ans -0,028 (0,023)Part des cas lourds 0,292*** (0,073)Part de lambulatoire en chirurgie (effective / thorique) 0,558 (0,646)Dure moyenne de sjour (effective / thorique) -8,364*** (1,811)Entropie inter-segments 2,286* (1,294)Entropie intra-segments -6,467*** (1,578)Nombre dobservations 1 476AR1(a) p = 0,000AR2(a) p = 0,312Test de sur-identification de Hansen(a) p = 0,188

  • 44 Le panorama des tablissements de sant - 2012

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    Lcart type des paramtres des variables explicatives est indiqu entre parenthses.***, **, * indiquent respectivement une significativit des coefficients 1 %, 5 % et 10 %.(a) Voir annexe.Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    tableau 4 n Modlisation de la marge dexploitation des cliniques prives

    Variables indpendantes Coefficients (cart type)Constante 18,990*** (4,252)Marge dexploitation (n-1) 0,527*** (0,025)Variables temporellesanne 2006 -0,159 (0,293)anne 2007 rf.anne 2008 -0,045 0,236anne 2009 0,152 0,264Variables conomiquesTaux dinvestissement (effet retard) -0,003 (0,012)Variables denvironnementPart de la population urbaine dans le dpartement 0,017 (0,013)Taux de bnficiaires de la CMUC dans le dp. 0,056 (0,0718)Nombre dtablissements dans un rayon de 50 km 0,001 (0,006)Facteurs de productionPrsence dun service durgences 0,653* (0,369)Moins de 100 lits et places -3,918*** (1,127)Entre 100 et 300 lits et places rf.Plus de 300 lits et places -1,852 (1,574)Taux doccupation des lits MCO 0,064*** (0,024)ETP mdicaux par lit/place 8,989*** (2,718)ETP non mdical soignant par lit/place -5,920*** (1,222)ETP non mdical non-soignant par lit/place 0,227 (1,481)Salaire moyen du personnel mdical Salaire moyen du personnel non mdical -0,000 (0,000)Score ICALIN -0,010 (0,017)Variables dactivitPart de lactivit de court sjour 0,044 0,036Part de la chirurgie dans le court sjour 0,046*** (0,016)Part de la mdecine dans le court sjour rf.Part de lobsttrique dans le court sjour 0,020 (0,040)Part des patients de plus de 75 ans 0,057 (0,057)Part des cas lourds -0,041 (0,030)Part de lambulatoire en chirurgie (effective / thorique) 1,100 (0,910)Dure moyenne de sjour (effective / thorique) -12,830*** (2,111)Entropie inter-segments -0,825 (0,928)Entropie intra-segments -2,891*** (1,019)Nombre dobservations 1 280AR1(a) p = 0,000AR2(a) p =0,469Test de sur-identification de Hansen(a) p = 0,347

  • Le panorama des tablissements de sant - 2012 45

    dficit maximum des hpitaux publics. Ces variables temporelles sont assez difficiles interprter dans la mesure o elles peuvent contenir de multiples effets non pris en compte par les autres variables : effets de lvolution des tarifs, de la monte en charge pro-gressive de la T2A dans le public, de lamlioration du codage.Cette faible influence des variables temporelles doit surtout sinterprter comme lindication que les diff-rences de rentabilit entre les tablissements de sant et leur volution dans le temps dpendent surtout des autres dimensions prises en compte dans lana-lyse. Certaines de ces dimensions sont des lments denvironnement sur lesquels les tablissements ont peu de prise (localisation, concurrence), mais dautres concernent des lments qui sont en partie leur main (variables de production et dactivit notamment).

    Les facteurs environnementaux joueraient un rle sur la rentabilitLes variables denvironnement semblent ainsi influen-cer la marge dexploitation des hpitaux publics. Leur rentabilit augmenterait avec le taux durbanisation du dpartement dans lequel ils sont implants. Une demande forte jouerait donc positivement sur la marge. linverse, les coefficients lis au taux de bnficiaires de la CMUC et au nombre dtablissements dans un rayon de 50 km sont ngatifs. Il serait donc plus diffi-cile dtre rentable dans des zones avec une forte part de patients prcaires et de nombreux tablissements concurrents .Dans le secteur priv, nous ne retrouvons pas deffet significatif de ces variables. Beaucoup plus libres du choix de leur lieu dimplantation que les hpitaux publics, les cliniques optent pour des zones dans les-quelles le rapport entre loffre et la demande joue en leur faveur, ce qui attnue le caractre discriminant de ces variables.

    La taille de ltablissement et le nombre de personnel par lit influencent la rentabilitUn effet taille est galement mis en vidence puisque les hpitaux publics de moins de 200 lits et places semblent moins rentables que les autres. Laugmen-

    tation concomitante de la taille et de la rentabilit connatrait toutefois une limite, puisquau-del de 800 lits et places, on ne trouve pas deffet positif10. Cest un rsultat cohrent avec ceux obtenus dans ltude sur la productivit des hpitaux publics (Yilmaz et Frikha, 2012), qui montre la prsence de rendements dchelle positifs pour les petits hpitaux mais ngatifs pour les grands.Pour les cliniques prives, nos estimations mettent galement en vidence un effet taille. Ainsi, les marges dexploitation des cliniques prives de moins de 100 lits et places seraient moins leves que celles des cliniques plus grandes, toutes caractristiques mesu-rables tant gales par ailleurs. Par ailleurs, le taux doccupation des lits et le taux dencadrement du personnel non mdical soignant par lit/place sont galement significatifs aussi bien pour le secteur priv que pour le secteur public. Un taux doccupation lev ainsi quun taux dencadre-ment du personnel non mdical soignant faible pour-raient sinterprter comme une bonne optimisation des facteurs de production, il nest donc pas surprenant dassocier cela une meilleure marge dexploitation. A contrario, on constate une corrlation positive entre le taux dencadrement du personnel mdical et la marge dexploitation uniquement pour le secteur priv. Ainsi, une clinique employant un grand nombre de mdecins par lit serait plus performante, sans doute grce la patientle quamneraient ces mdecins qui exercent en cabinet libral. De plus, les mdecins libraux exer-ant dans les cliniques prives sont rmunrs direc-tement lacte, et napparaissent donc pas dans les charges dexploitation de ltablissement.Parmi les autres facteurs de production (CHU, urgences), les estimations du modle ne mettent pas en vidence deffets significatifs.

    Linfluence de la spcialisation et de la diversification de lactivit sur la rentabilitLa situation la plus profitable pour un hpital public cor-respondrait une diversification importante mesure au niveau des segments dactivit (entropie inter forte), et une forte spcialisation au sein de ces segments (entropie intra faible). En dautres termes, ce rsul-

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    10. Pour choisir les seuils des classes de taille, un premier modle a t labor en introduisant le nombre de lits et places et ce mme nombre au carr pour tester lhypothse de rendements dchelle. Une parabole inverse a ensuite t trace laide des coefficients obtenus. Le sommet de cette parabole correspondrait ainsi une taille optimale se situant autour de 800 lits et places, que lon a conserve comme seuil pour rendre compte de cet effet en cloche . Le seuil de 200 lits et places correspond ensuite une rpartition quilibre des tablissements de taille infrieure loptimum.

  • 46 Le panorama des tablissements de sant - 2012

    tat suggre que plus un hpital est spcialis dans quelques niches , plus il est performant. Ce serait par exemple le cas dun hpital qui ne traiterait que les cataractes en ophtalmologie, que les amygdalectomies en stomatologie, etc. Il est vrai quune telle spcialisa-tion engendrerait potentiellement des effets de seuil. Un tablissement spcialis est en effet davantage susceptible de dpasser un certain volume dactivit pour ses pathologies de prdilection quun tablisse-ment diversifi. Une fois ce volume ncessaire atteint, la mise en place dune organisation optimale est ainsi facilite.Pour les cliniques, une seule des deux variables concernant la diversification de lactivit est significa-tive. Limportant pour elles serait donc surtout davoir une entropie intra-segments faible, cest--dire dtre spcialises dans quelques produits, indpendamment du nombre de segments concerns. La stratgie de niche(s) savre donc galement la plus rentable pour les cliniques prives.Les cliniques prives tant beaucoup plus spciali-ses que les hpitaux publics, dont lactivit est plus diversifie, ce sont surtout elles qui bnficient de la spcialisation.Les estimations mettent en vidence un effet ngatif des consultations externes sur la marge dexploitation des hpitaux publics. Celles-ci sont des consultations programmes, concernant des patients qui ne sont pas hospitaliss, et qui sont reus lhpital pour un dia-gnostic ou un traitement. Des activits coteuses en termes dorganisation et de personnel, et qui ne sont a priori pas rentables puisquelles impactent la baisse la marge dexploitation. Ces consultations externes lhpital public sont trs importantes en termes daccs aux soins puisquelles permettent dans certains cas de compenser le manque de spcialistes libraux en ville (ophtalmologues, pdiatres) ou daccder des consultations de secteur 1.

    La chirurgie apparat plus rentable que la mdecine et lobsttrique pour les cliniquesEn revanche, la part de lactivit consacre au court sjour na pas dimpact significatif. Mme si seuls ont

    t conservs les hpitaux dont plus de la moiti de lactivit est consacre au court sjour, certains ont une activit diversifie et font notamment de la psychiatrie ou des soins de suite et de radaptation. Contrairement aux hpitaux publics, les cliniques prives avec une forte part de sjours chirurgicaux seraient plus perfor-mantes conomiquement que les autres.

    Une proportion leve de cas lourds favorable pour les hpitaux publicsInversement, les hpitaux publics accueillant une part importante de sjours lourds seraient plus rentables, ce qui ne vaut pas pour les cliniques. Ces sjours occa-sionnent pourtant a priori des cots plus importants que les autres, notamment en termes dquipement ou de personnel. Mais ils bnficient de tarifs plus levs. Avec la mise en place de la version 11 des GHM, plus favorable aux cas lourds, ce rsultat serait sans doute renforc aujourdhui pour les hpitaux publics.

    case-mix donn, une plus faible dure moyenne de sjour favorise la rentabilitUne plus faible dure moyenne de sjour, case-mix donn, favorise la rentabilit des tablissements de sant, tant des hpitaux publics que des cliniques pri-ves. Une DMS plus faible traduit une bonne organisa-tion, mobilise moins de ressources et permet plus faci-lement de rpondre la demande de soins des patients en permettant de rendre les lits disponibles plus rapi-dement. En revanche, lindicateur de chirurgie ambu-latoire ne semblerait pas influencer significativement la rentabilit. Ce rsultat pourrait paratre contre-intuitif, mais il sexplique sans doute par lhtrognit des organisations mises en place dans les tablissements. En effet, certains tablissements dveloppent une acti-vit ambulatoire sans pour autant avoir optimis leur organisation, si bien quils ne bnficient pas pleine-ment des cots thoriquement plus bas de lambula-toire. En revanche, quand une organisation optimise permet de traiter deux patients sur un mme lit dans une journe11, la chirurgie ambulatoire semblerait profi-table (Cash et al., 2011).

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    11. Un le matin et lautre laprs-midi.

  • Le panorama des tablissements de sant - 2012 47

    ConclusionLobjet de cette tude tait didentifier les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant tant en ce qui concerne les facteurs de production que le type dactivit, pour comprendre lhtrognit de leurs situations financires. Les premires estimations des modles indiquent une influence significative de fac-teurs organisationnels (taux doccupation des lits,

    dure de sjour) ainsi quune influence de la taille et de la gamme dactivit. En ce qui concerne ces derniers facteurs, il faut noter toutefois que le choix du dimen-sionnement ou la spcialisation nest pas forcment possible, notamment pour les hpitaux publics isols qui se doivent doffrir tous les soins requis. Ces informa-tions peuvent aider le rgulateur cibler les situations dans lesquelles le modle de financement pourrait tre adapt. n

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

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  • 48 Le panorama des tablissements de sant - 2012

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  • Le panorama des tablissements de sant - 2012 49

    DOSSIER Les dterminants de la rentabilit des tablissements de sant

    annexe n Mthode conomtriqueDisposant la fois dune dimension transversale et dune dimension temporelle, nous estimons sparment pour chaque secteur des quations de la forme suivante :

    Yit = Yit-1 + ui + vt + Xit + it

    o :le paramtre ui correspond leffet tablissementle paramtre vt correspond leffet anneXit reprsente le vecteur des rgresseurs de ltablissement i la priode t

    Yit correspond la variable explique, cest--dire la marge dexploitation de ltablissement i la priode t. Nous avons choisi une spcification en panel dynamique en intgrant la variable retarde correspondant au niveau de rentabilit de lanne n-1. Cette mthode permet de tenir compte du comportement dynamique de ltablissement en termes de rentabilit conomique. Les techniques conomtriques standard comme les moindres carrs ordinaires ne permettent pas dobtenir des estimations sans biais en raison de la prsence de la variable retarde droite de lquation qui induit une corrlation avec le terme derreur. Nous utilisons donc la mthode des moments gnralises sur donnes de panel (GMM) propose par Arellano et Bond (1991) et dveloppe plus tard par Blundell et Bond (1998). Cette mthode permet de rgler le problme de lendog-nit au niveau de la variable retarde, mais aussi au niveau des autres variables explicatives par lutilisation dune srie de variables instrumentales gnres par les retards des variables.Cette quation a t estime avec le logiciel STATA partir de la procdure XTABOND2 dveloppe par Rood-man (2006). Le modle a t estim par la mthode des moments gnraliss en systme et en deux tapes.Lutilisation de ce type de modlisation permet notamment de tenir compte de lhtrognit inobserve au niveau de ltablissement. Ont galement t inclus des effets temporels afin de tenir compte des change-ments dans lenvironnement, notamment la mise en place progressive de la T2A. Lune des contraintes de ce modle est quil ncessite de travailler partir dun panel cylindr, cest--dire en loccurrence partir dta-blissements prsents les cinq annes. On limine donc ceux pour lesquels on ne dispose de donnes que sur une partie de la priode.La spcification choisie pour le paramtre ui est alatoire en raison notamment du choix qui a t fait dintro-duire des variables tablissements fixes dans le temps (CHU, existence dun service durgence, etc.).Enfin, deux tests sont associs lestimateur des GMM en panel dynamique. Le premier est le test de suriden-tification de Sargan/Hansen qui permet de tester la validit des variables retardes comme instruments. Le second est le test dautocorrlation dArellano et Bond (1991) o lhypothse nulle est labsence dautocorrla-tion de second ordre des erreurs (test AR). Dans notre tude, nous constatons que le test de suridentification de Hansen ne permet pas de rejeter lhypothse de validit des variables retardes en niveau et en diffrence comme instruments. Sur le test dautocorrlation, on oberve la prsence dun effet dordre un (AR1) ce qui est conforme avec les hypothses formules, et une absence dautocorrlation de second ordre (AR2).

  • Le panorama des tablissements de sant - 2012 51

    Les hpitaux publics ont amlior leur efficience entre 2003 et 2009Engin YILMAZ et Salma FRIKHADirection de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES)

    La mesure de lefficience est devenue dans la priode rcente un enjeu majeur pour les tablissements de sant en raison notamment de la rforme du financement des tablissements de sant (la tarification lactivit T2A). Parmi les diffrents objectifs de cette rforme, lun concerne les incitations lefficacit, et notamment la ralisation de gains de productivit par les tablissements de sant.Dans ce contexte, la DREES a men des travaux sur la mesure de lefficience et son volution travers une approche conomique afin dvaluer limpact de la T2A sous langle des incitations. Ces travaux proposent de dfinir un indice de productivit globale construit partir de lestimation dune fonction de production. Cette approche permet danalyser paralllement lactivit produite par les tablissements et les facteurs de production mis en uvre pour produire cette activit (lits et places, personnel, etc.).Toutefois, les contraintes pesant sur les tablissements de sant sont trs lies leur statut (public, priv non lucratif ou priv lucratif). Leur positionnement en termes dactivit offerte, de gestion du personnel ou de mission de service public diffre donc largement selon le secteur et implique des fonctions de production diffrentes. De ce fait, cette tude a pour but de mesurer lvolution de la productivit dans le secteur public hospitalier uniquement.Sur la priode 20032009, les rsultats mettent en vidence une hausse continue de la productivit en court sjour pour les tablissements publics de sant, sous lhypothse dune qualit des soins constante. Elle aurait augment en moyenne de prs de 2 % par an sur cette priode.Enfin, les estimations confirment lhypothse de rendements dchelle au sein des hpitaux publics, ce qui indiquerait lexistence dune taille optimale pour atteindre les niveaux de productivit les plus levs. Cette taille serait estime entre 700 et 1 000 lits. Cependant, seuls les hpitaux de taille infrieure 150 lits ou suprieure 4 500 lits prsenteraient par rapport aux tablissements de taille optimale un cart dactivit par lit suprieur ou gal deux annes de gains de productivit.

    Table1

    TABLEAU 1 : Sources de donnes retenues pour lestimation de la fonction de production (champ MCO)

    Discipline selon la ventilation retenue par la SAE

    Services administratifs, hteliers et techniquesServices de soinsServices sociaux, mdico-sociaux et de formation

    MCOAutres disciplines de soins: urgences, imageriePsy, SSR, SLD

    ActivitHospitalisation compltePMSI-MCO

    Hospitalisation partiellePMSI-MCO

    Traitements/cures ambulatoiresPMSI-MCO

    Passage aux urgences donnant lieu hospitalisationPMSI-MCO

    Passage aux urgences ne donnant pas lieu hospitalisationComptes*

    Consultations externesSAE

    HADNon disponible

    PersonnelMdicalSAE**SAE-Q21-2100SAE***

    -Q21-1000Q03C/Q03D/Q13

    Non mdicalSAE**SAE-Q24-2100SAE***