Marc Bouniton - GRAS asbl
ABC de lecture critique :2 ème partie
RECHERCHE D’UNE INFORMATION CRITIQUE
Marc BounitonGRAS asbl 2004
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PLAN DU MODULE (1)
• Présentation des participants• Objectifs • Travail en sous-groupes: Quelles sont mes
sources d’information ?
• Exercices pratiques• Exposé: Comment rechercher l’information
médicale ?
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PLAN DU MODULE (2)
• Exercices pratiques
• Conclusions: 5 idées clés
• Evaluation
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OBJECTIFS de la séance :
Apprendre à retrouver
rapidement
les meilleures preuves
disponibles sur une
question particulière
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COMMENT JE RECHERCHE UNE INFORMATION
MEDICALE …
• Travail en sous-groupes
• Mise en commun
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RECHERCHE D’UNE INFORMATION CRITIQUE
• Le temps d’une pause - café (20 minutes): ES ? Voyage ? I.M. ? Trt et grossesse ? Question
clinique ?
• Le temps d’une soirée : le meilleur traitement de l’énurésie primaire ?
• Le temps d’un W.E. : TFE, séminaire,… Traitement ostéoporose ménopausique ? Dosage systématique du PSA ?
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RECHERCHE D’UNE INFORMATION CRITIQUE
• Le temps d’une pause - café (20 minutes): ES ? Voyage ? I.M. ? Trt et grossesse ? Question clinique ?
Rp/ Prescrire Cdr, Clinical Concise, un site WEB
sélectionné (IMT, CDC, BNF,CBIP),…
• Le temps d’une soirée : Rp/ CDSR, portail Internet: RBP canada, www.guideline.gov, Folia, ANAES, CHU Rouen, SIGN, NICE,…
• Le temps d’un W.E. : TFE, séminaire,… Rp/ Recherche structurée: Cochrane Library, moteurs spécialisés,
littératures 3aire et 4aire, banques de données (Medline, Pascal,…),…
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EXERCICE PRATIQUE 1 :
• CINNARIZINE (Stugeron®)
et parkinson ?
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EXERCICE PRATIQUE 2:
• Efficacité d’un nouveau traitement par chocs magnétiques sur les tendinopathies chroniques
• Mots clés: Shock Wave Therapy and
Tendinopathy
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Comment rechercher l’information médicale ?
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Infos et notes en français: www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique
www.grouperechercheactionsante.com
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Recherche en étoile ou la stratégie du collège invisible:
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PENSER CRITIQUE,SOIGNER ETHIQUE :
• Sélectionner et utiliser des sources d’information synthétiques, pertinentes, valides et actualisées.
• Interprêter et appliquer ces informations factuelles en fonction de leur niveau de preuve
• >> lecture critique = identifier les biais méthodologiques dans les publications scientifiques.
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1 aire: toutes les études cliniques
2 aire: ire: banques de données
3 aire: synthèses
4aire:RBP
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NIVEAU
COMPOSITION
FONCTION OUTILS E.B.M.
1 aire Essais cliniques Evaluer NNT, RRA, IC,Puissance,…ECR
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R/ Trt. pendant 4 ans - 20% d'infarctus
20% = REDUCTION RELATIVE DU RISQUE incidence de l'infarctus REDUCTION ABSOLUE DU RISQUE (RAR): = efficacité réelle Si 10% d'infarctus/ 4 ans: RAR = 2% Si 1% d'infarctus/ 4 ans: RAR = 0.2%
N.N.T.: Si 10% d'infarctus/ 4 ans: NNT = 50 Si 1% d'infarctus/ 4 ans: NNT = 500
ODDS RATIO (OR): ~= Risque Relatif (RR) OR = O.8 = RR
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NIVEAU
COMPOSITION FONCTION OUTILS E.B.M.
2 aire A Banques de données
Recenser InformatiqueRegistre de tous les essais cliniquesIndex/ MESH/ Mots clés
2 aire B Revues de résumés d'études +Commentaires
Sélection Analyse critique Miniinté- gration
Critères de qualité
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NIVEAU
COMPOSITION
FONCTION OUTILS E.B.M.
3 aire Articles de revue,Notice scientifique,(Recyclages),(Textbooks)
Synthèse méthodique dégager un résultat
Méta-analyseCollaboration Cochrane
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R/ COLLABORATION COCHRANE
• Réseau international• Groupes thématiques• Synthèses
systématiques• Remises à jour• Banque de données• Internet
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NI NIVEAU
COMPOSITION FONCTION OUTILS E.B.M.
4 aire Publications d'agences
Intégration, mettre en perspective Recomman-dations pour la pratique
Niveau de preuveLabel de qualité ConsensusAGREE
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De L’EBM à la RBP…
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NIVEAUX DE PREUVE :
• La force de la preuve dépend de la nature des études qui la sous-tendent et du type de question posée
• P.ex. pour l’évaluation d’une thérapeutique
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RCT et Meta analyses et
synthèses méthodiques
Etudes de cohortes Etudes de cas témoins Etudes transversales
Séries de cas
Opinions d’ experts
Expérience personnelle (=/= expertise)
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Cohortes
PopulationPopulation
étudeétude transversale transversaleT
E
M
P
S
T
E
M
P
S
observationobservation
RC T
RC T
interventionintervention
Trt Trt F.R.F.R.
issue issue issue issue
Essai croisé
washoutwashout
Trt B Trt B
Trt ATrt A
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Cohortes
PopulationPopulation
T
E
M
P
S
T
E
M
P
S
issue issue F.R. F.R.
F.
R
+
F.
R
+
F.
R
-
F.
R
-
c
a
s
c
a
s
t
é
m
t
é
m
Série C / T
issue issue F.R. F.R.
xxxxx
xxxxx
Série cas
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Cohortes
Cohortes
PopulationPopulation
étudeétude transversale transversaleT
E
M
P
S
T
E
M
P
S
issue issue F.R. F.R.
F.
R
+
F.
R
+
F.
R
-
F.
R
-
c
a
s
c
a
s
t
é
m
t
é
m
observationobservation
RC T
RC T
interventionintervention
Trt Trt F.R.F.R.
Série C / T
issue issue F.R. F.R.
issue issue issue issue
Essai croisé
washoutwashout
Trt B Trt B
Trt ATrt A
xxxxx
xxxxx
Série cas
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NATURE DE L'ETUDE :
RECHERCHE SYNTHESE
. étiologique: . méthodique ou non étude cas-témoins, cohortes (systématic review)
. diagnostique: étude transversale
. pronostique: étude de cohortes quantitative (méta-analyse). thérapeutique: essai comparatif randomisé qualitative (Prescrire)
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1 aire: toutes les études cliniques
2 aire: ire: banques de données
3 aire: synthèses
4aire:RBP
Minerva, EBM Revue Minerva, EBM Revue
Librairie Cochrane, Clinical Evidence Librairie Cochrane, Clinical Evidence
Etudes économiques: Etudes économiques:
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NIVEAU COMPOSITION FONCTION OUTILS EBM
5 aire Analyses économiques
Définition de choix budgétaires
Minimisation des coûtsAnalyses coût/efficacitéMesures de qualité de vie…
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QUESTION CLINIQUE précise : P I C O MOTS - CLES Thésaurus (MeSH)
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE
? synthèse méthodique récente ? papier informatique
Cochrane Library CDSR DARE
moteurs spécialisés
portails
Autres sites 4aires Clinical Evidence Filtres
Opérateurs booléens
INDEX BANQUES DE DONNEES IDENTIFICATION ET RECENSEMENT DE TOUS LES ARTICLES
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La Question EBM ( P.I.C.O.)
P PATIENT (hommes > 45 ans en post infarctus) I INTERVENTION ( simvastatine 40 mg/j pdt 5 ans)
C COMPARAISON ( placebo ) .
O OUTCOME = résultat clinique ( mortalité cardiovasculaire )
RESULTAT DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE :
F
TROUVESTROUVES PERTINENTSPERTINENTS
VP
VP
FP
FP
SENSIBILITE / SPECIFICITE / VPP SENSIBILITE / SPECIFICITE / VPP
FN
FN V
N
VN
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Filtre
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IDENTIFICATION ET RECENSEMENT DE TOUS LES ARTICLES
PREMIER TRI
COLLECTE DES ARTICLES Catalogues
)
LECTURE CRITIQUE
SELECTION DES ARTICLES
Valides et pertinents
CONCLUSION
Réponse ? Niveau de preuve ?
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EXERCICE PRATIQUE 3 :
• Traitement actuel de l’énurésie primaire ?
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EXERCICE PRATIQUE 3 :
• Interaction TRAMADOL + SSRI ? C.I. Epilepsie ?
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5 IDEES CLEFS :• Chercher d’abord dans la littérature de synthèse• Caution d’un label de qualité: portail, Cochrane• Interpreter en fonction du niveau de preuve• Sélectionner l’outil de recherche en fonction du
temps disponible• Meilleures preuves : actualisées Internet
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ANALYSE D'UNE ETUDE DE SYNTHESE
• 1. REFERENCES:
• 1.1. Technique de recensement
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BIAIS DE RECENSEMENT:
• Biais de publication
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BIAIS DE RECENSEMENT:
• Biais de publication
• Biais de recherche documentaire
• Biais de investigation clinique
• Biais linguistique
• Biais « Medline »
• Biais « FUTON »
• Biais « No abstract available »
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ANALYSE D'UNE ETUDE DE SYNTHESE:
1. REFERENCES:
1.1. Technique de recensement:
1.2. Mode de sélection:
2. ANALYSE:
2.1. Hétérogénéïté
2.2. Statistique: méta-analyse
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1. REFERENCES: 1.1. Technique de recensement: 1.2. Mode de sélection:2. ANALYSE: 2.1. Hétérogénéïté 2.2. Statistique: méta-analyse 2.3. Critères méthodologiques3. CONCLUSIONS: Applicabilité ? Mention des controverses ?
ANALYSE D'UNE ETUDE DE SYNTHESE:
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OU TROUVER LA LITTERATURE DE SYNTHESE SUR LE NET ?
A. TERTIAIRE : A.1. Synthèses méthodiques : * Cochrane Collaboration: réseau / banques de données: CDSR DARE CCTR HTA * Clinical Evidence: A.2. Synthèses qualitatives: * Prescrire
B. QUATERNAIRE (Consensus, Recommandations pour la pratique):
* Agences d'état: ANAES (Fr.), National Guideline Clearinghouse (US), NICE (UK), SIGN (Ecosse), FDA (US), CDC (US), CBIP (B), BNF (UK), EMEA (CE), AFSSAPS (Fr) * Universités: Los Angeles, Mac Master (Ca), * Associations médicales: CMA (Ca), NHG (PB), SSMG
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Comment traiter l’impuissance…
…des essais cliniques ?
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LES MAUVAISES SOLUTIONS:
• Torture des données, pêche
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TémoinTémoin
Population
Population
Echantillon
Echantillon
TrtTrt
Critère de jugement
Critère de jugement
Analyse:Analyse:
Structure d’un essai clinique:
Structure d’un essai clinique:
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Fishing expedition
Data torturing
Fishing expedition
Data torturing
Prépublication de la méthodologie
Prépublication de la méthodologie
Comité d’éthiqueComité d’éthique
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LES MAUVAISES SOLUTIONS:
• Torture des données, pêche
• Critères de jugement intermédiaires
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PERTINENCE DES CRITERES DE JUGEMENT
• Cholestérol en prévention C.V. ?• Tension artérielle ?• HbA1c et diabète ?• Densité os si ostéoporose ?• Tour de mollet pour un phlébotonique ?• Mortalité CV + accidents C.V. • ESV pour un antiarythmique en postinfarctus ?• Périmètre de marche pour un vasodilatateur ?• Jours de maladie en cas de varicelle ?
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LES MAUVAISES SOLUTIONS:
• Torture des données, pêche
• Critères de jugement intermédiaires
• Manipulation du résumé, du titre, des auteurs
• Comparaisons versus placebo
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LES MAUVAISES SOLUTIONS:
• Torture des données, pêche
• Critères de jugement intermédiaires
• Manipulation du résumé, du titre, des auteurs
• Comparaisons versus placebo
• Analyse « per protocol »
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Sources de biais:
les 5 « C »
Sources de biais:
les 5 « C »
Perdus
de vue
Perdus
de vueAnalyse en intention de traiter
Analyse en intention de traiter
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LES BONNES SOLUTIONS:
• La métaanalyse
• Obligation de disponibilité des résultats
• Enregistrement des essais cliniques
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LES BONNES SOLUTIONS:• La métaanalyse• Obligation de disponibilité
des résultats• Enregistrement des essais
cliniques• Financement public de
certaines recherches• Prépublication du design de
l’essai• Analyse en intention de traiter• Des comités d’éthique
vigilants
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DES PROPOSITIONS DU GRAS :
• Des notices et des formations continues avec niveaux de preuve et outils EBM !
• L’A.S.M.R.• Un meilleur contrôle de la publicité médiatique
pour les médicaments sur ordonnance• Une politique cohérente: AINS, antibiotiques,
arrêt de commercialisation, transparence,...
B.Denis et M. Bouniton - GRAS asbl
Attitude EXPERIENCE Based Medicine
Attitude
EVIDENCE Based Medicine
BASES DE LA DECISION
CLINIQUE:
EXPERIENCE, INTUITION
BASES DE LA DECISION CLINIQUE:
ANALYSE CRITIQUE DES PREUVES
VARIABILITE STANDARDISATION
SOURCES D'INFORMATION PRIVILEGIEES
ALEATOIRES
SOURCES D'INFORMATION PRIVILEGIEES
INDEPENDANTES
CHOIX "PASSIF" DES SOURCES CHOIX "ACTIF" DES SOURCES
PEU CRITIQUE
RRR, (p)
LECTURE CRITIQUE
NNT, RRA, IC
NE PUBLIE PAS PUBLIE EVALUE
AMELIORATION DE LA QUALITE
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E.B.M. = ?
• Eminence-Based Medecine
• Eloquence-Based Medecine
• Ethique-Based Medecine
• Experience-Based Medecine
CONTEXTE
PATIENT PREUVES
EXPERIENCE
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EN PRATIQUE :
• Recherche Confort Prescrire
• Recherche CLINICAL EVIDENCE
• Recherche COCHRANE
• Recherche CEBAM / OVID
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