L’urticaire chroniqueidiopathique
ParDr Mélanie NguyenAllergologue
CISSSMontérégie-Centre
29novembre 2017
Conflits d’intérêt
• Conférencière• MeadJohnson(octobre2017)• Mylan Canada(octobre2017)• Novartis(juin 2017,novembre2017)• Merck(2015-2016)• Nutricia (2015)
• Consultante• PFIZER(septembre2017)• Aralez Pharmaceutical(avril 2017)
• Expertscientifique• Sanofi(2015-2016)
Objectifs
• - Décrire lesprincipales caractéristiques del'urticaire chroniqueidiopathique,ses symptômes etsonévolution
• - Résumer lesoptionsthérapeutiques pourl'urticaire chroniqueidiopathique enfonction deslignes directrices actuelles
• - Reconnaître lerôle desantihistaminiques dans letraitement del'urticaire
• - Reconnaître quand référer unpatientvers unallergologue
Plandelaprésentation
• Définition etclassification• Impactdelamaladie• Recommendations detraitement• Référenceversunspécialiste• Cascliniques
Urticaire- définition
• L’urticaire secaractérise parl’apparition habituellement rapide deplaquesérythémateuses boursouflées habituellement prurigineuses
• Nousparlonsd’urticairechroniquelorsquel’éruptionestprésentepresquetouslesjoursdepuisplusde6semaines
• Cesréactionssontsecondairesàl’activationdemastocytesquientraînentunedégranulation etrelâched’histamineetd’autresmédiateurspro-inflammatoires
Angioedème - définition
• Ellepeut êtreaccompagnéeounond’angioedème• 33à67 %présententdel’urticaireet unangio-œdème• 29à65 %présententdel’urticaire seulement• 1à13%présententunangio-œdèmeseulement
• L’angioedème estuneenfluredutissusouscutané• Sensationdedouleurplutôtqueprurit• Duréead72hengénéral
Épidémiologie
• Prévalencede0.5-1%delapopulationgénérale• Affecte2foisplusdefemmesqued’hommes• Apparaîtleplussouventpourlapremièrefoisentre20et40ans
9
AINS:anti-inflammatoirenon stéroïdienCAPS:syndromepériodiqueassociéàlacryopyrine.D'aprèsSUSSMAN,G.,etautres.Allergy Asthma ClinImmunol,2015,11:7.
Aiguë(<6sem.) Chronique(≥6sem.)
Causesfréquentes :§ Infectionvirale(causepossible
dans>80 %descaschezlesenfants et50 %descaschezlesadultes)
§ Réactionàunmédicament(allergiqueounonspécifique, p. ex.AINS)
§ Réaction allergique (aliments,piqûresd’insectes, contact avecunallergène)
Causesfréquentes :§ PASl’allergie!§ Idiopathique(>95%)§ Induction§ Diagnosticsrares(p.ex.syndrome
périodique associéàlacryopyrine(CAPS),vasculariteurticarienne,troubleauto-immun, infectionparasitaire,affectionmastocytaire)
Algorithme diagnostic
Adapté de ZuberbierTetcoll.Allergy2014;69:868–87.
AntécédentsTestsdediagnostic
Traitement
Épisodesdefièvrerécurrents etinexpliqués?Douleurs articulaires/ostalgie?Malaise?
Traitement paruninhibiteur del’ECA?Traitement paruninhibiteur delarénine?
+ +--
AngiœdèmePlaquesd’urticaire
Maladieauto-inflammatoire?
Duréemoyennedesplaquesd’urticaire
> 24 heures?OANHouOANA?
Rémissionaprèsinterruptiondutraitement?
+ - + - - + - +
+ - - +
- +
Signesdevasculiteàlabiopsie?
Lessymptômessont-ilsinduits?
Testdeprovocation
Maladieauto-inflammatoirehéréditaire ou
acquise
Vasculariteurticarienne
Urticairechroniqueidiopathique
Urticairechronique induite
OANH I-IIIOANA
Angiœdème induitparuninhibiteurde
l’ECA
Interleukine-1 Histamine et autres médiateurs libérés par les mastocytes Bradykinine
Lesrépercussionsdel’urticairechronique
- Perturbationdusommeil- Manqued’énergie,troubledeconcentration- Absentéisme(écoleoutravail)- Dépression- Anxiété- Isolation
Lesrépercussionsdel’urticairechronique
0
2
4
6
8
10
12
14
DLQi :Dermatology Quality ofLifeIndex1.LEWIS,V.,etA.Y.FINLAY. JInvestDermatol Proc, 2004,9:169-180.
Scor
e de
l'ind
ice
derm
atol
ogiq
uede
la
qual
itéde
vie
(DLQ
)i
14
L’UCIpeutêtretenace
1.MAURER,M.,etautres.Allergy,2011,66:317-330.2.D'aprèsBELTRANI,V.S.ClinRevAllergyImmunol, 2002,23:147-169.3.TOUBI,E.,etautres.Allergy, 2004,59:869-873.4.KOZEL,M.,etautres.JAmAcadDermatol, 2001,45:387-391.
50 %descasd’UCIserésorbenten6mois1,2
En5à10ansdans20 %descas
En25ansdans<2 %descas
Facteursderisqueassociésàl’allongementdeladurée1,3,4 :
• Symptômesgraves• Angio-œdème• Urticaireinduite
Aprèsunerésorptionspontanéedel’UCI,plusde50 %despatientsprésententaumoinsunerécidive
En3ansdans20 %descas
15
Algorithmedetraitementselonleslignesdirectricesinternationales,EAACI/GA2LEN/EDF/WAO
D’autrespossibilitésdetraitementssontprésentéesdansleslignesdirectricesduregroupementEAACI/GA2LEN/EDF/WAO, maisellesnesontpasinclusesdansl’algorithme destraitementsrecommandés, carlesdonnéesquilesappuientsontinsuffisantes.LacyclosporineAetlemontélukast n’ontpasreçul'approbationdeSantéCanadapourl'indicationdiscutée.*L’ordredeprésentationdestraitementsdetroisième intentionnereflèteaucunepréférence.§NonhomologuéZUBERBIER,T.,etautres.Allergy,2014;69:868-887.
Premièreintention
Antihistaminique H1 dedeuxièmegénération
DeuxièmeintentionAugmentation jusqu’auquadrupledeladosed’antihistaminique H1 dedeuxième
génération§
Troisièmeintention
Appointautraitementdedeuxièmeintention* :omalizumab,cyclosporine A§,montélukast§
Poussées :traitementdecourtedurée(maximum10jours)parcorticostéroïdeàactiongénérale
Silessymptômespersistentaprès2semaines
Silessymptômespersistentaprès1à4semainessupplémentaires
16
Algorithmedetraitementselonleslignesdirectricescanadiennes
1.Dosehabituelle :doserecommandée2.Doubler ladoseinitialerecommandée chezl’enfantenl’absencederéponse.
Lacyclosporine An’apasreçu l'approbation deSantéCanadapourl'indication discutée.
silessymptômespersistentaprès2semaines
Premièreintention
Antihistaminiquededeuxièmegénérationsanseffetsnuisiblesnisédatifs
Deuxième intention
Augmentationdelaposologie, jusqu’auquadrupledeladosehabituelle1,2,del’antihistaminiquededeuxièmegénérationsanseffetsnuisiblesnisédatifs
Troisième intention
Appointautraitementdedeuxièmeintention :omalizumab,cyclosporine Asongeràdirigerlepatientversunallergologue/dermatologue;
Poussées :corticostéroïdeoral
silessymptômespersistentaprès4semainessupplémentaires
Tenterl’ajoutdemontélukast pendant3à4semaines
SUSSMAN,G.,etautres.Asthma Allergy ClinImmunol, 2015;11:7.
Anti-histaminiques
TerfenadineStaubBovetFenbenzamine
Chlorpheniramine AstemizoleCetirizine
199719371944
Nobel Prize
1942 1983 1994
Desloratadine
Fexofenadine
2001
2nd Generation
2016(CDN)2004(EU)
Rupatadine
Bilastine
2016 (CDN)2010 (EU)
Adapté de Kuna et al., Adv Dermatol Allergol 2016; 33(6): 397-410.
1985
Loratadine
1998
Hydroxyzine
19591953
Diphenhydramine
1973
• Effets cholinergiques• Effets sédatifs importants• Effets sur l’attention,laconcentration,lamémoire,etc.• Sommeil paradoxal
Simons & Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;128:1139-50
Nouveauxanti-histaminiques
• Blexten (Bilastine)• Anti-histaminiques de2e génération• Sousordonnance• Indicationdansletraitementdelarhiniteallergiquechezlespatientsde12ansetplusetdel’urticairechronique idiopathique chezles18ansetplus
• Moinsdesomnolence• Doserecommandée:20mgPOdie• Pasd’interactionaveclecytochromeP450• Pasd’ajustementdedoseencasd’insuffisance hépatiqueourénale
Nouveauxanti-histaminiques
• Rupall (Rupatadine)• Anti-histaminique de2e génération• Sousordonnance• Indicationdansletraitementdelarhiniteallergique etdel’urticairechronique idiopathique chezlesadultesetlesenfantsde2ansetplus
• Dosesrecommandées• 12ansetplus:10mgPOdie• Enfantsenbasde12ans(suspensionorale1mg /ml)
• 10-25kg:2.5ml(2.5mg)• Plusde25kg:5ml(5mg)
• InteractionaveclecytochromeP450• EffetPAF
Omalizumab
• Nouveautraitementdansl’UCI(indicationdepuis2014)• Anticorpsmonoclonal• Posologie150ou300mgSCq4semaines
Trimères
IgE
Omalizumab
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uas• L’UAS*estunoutilvalidéconçupourl’évaluationquotidiennedesplaquesd’urticaireetdesdémangeaisons1,2
*Conformément auxrecommandations deslignesdirectrices 2013deEAACI/GA2LEN/EDF/WAO
1.Zuberbier Tetcoll.Allergy2009;64:1417–26;2.MlynekAetcoll.Allergy2008;63:777–80.
Score Plaquesd’urticaire(papules) Score Scoredegravitédesdémangeaisons(ISS)
0 Aucune 0 Aucune
1 Légère(< 20 plaques/24 h) 1 Légère(présentes,maissupportables etneconstituantpasunegêne)
2 Modérée(de20à50 plaques/24 h) 2 Modérée(gênantes,maisnecompromettentpaslesactivitésquotidiennes oulesommeil)
3 Grave(> 50 plaques/24 houplaquesétenduesserejoignant)
3 Grave(gravesdémangeaisons, suffisammentgênantespourcompromettrelesactivitésquotidiennes oulesommeil)
ScoreUASquotidien(suruneéchelleallantde0à6)=sommeduscoredunombrequotidiendeplaquesd’urticaireetduscoreISS
23
uas7
1.StullD,etcoll.EAACI2014;2.Zuberbier Tetcoll.Allergy2014;69:868–87.
42
36
30
24
18
12
6
0
UCIgrave1 :Démangeaisonsintenses et> 50 plaquessurunepériodede24 houplaques étenduesserejoignant2
UCImodérée1 :démangeaisons gênantesetjusqu’à 50 plaquessurunepériodede24 h2
UCIlégère1 :démangeaisons légèresetmoins de20 plaques surunepériodede24 h2
UCIbienmaîtrisée1 :démangeaisons légèresetabsencedeplaques oumoins de20 plaques surunepériodede24 h2
Absencededémangeaisons etdeplaques surunepériodede7 jours1
16–27
28–42
7–15
1–6
0
UAS7
efficacité
Traitement
–21
–18
–15
–12
–9
–6
–3
2823201714119631 2 4 5 7 8 10 13 15 16 18 19 21 22 24 25 270
–24
0
12 26Semaine
Administrationd’omalizumabouduplacebo
Varia
tionmoy
enne
duscoreU
AS7pa
rrapp
ortaudé
part
Omalizumab,300 mg**Omalizumab,150 mg**Omalizumab,75 mgPlacebo
*
1MaurerMetal.NEnglJMed2013;368:924-35.2Novartis/Genentech. Q4882gCSR−Donnéesinternes, 2013.
11,3
19
12
26 26,8
40*42,7*
51,9*
65,8*
52,4*
0
10
20
30
40
50
60
70
AsteriaI AsteriaII Glacial
Patie
ntsayan
tobten
uun
score
UAS7≤6(%
)
PBO75mg150mg300mg
*p<0,05
Effets thérapeutiques statistiquement significatifs associés aux doses de 150 mg et 300 mg
ASTERIAI1 ASTERIAII2 GLACIAL3
1.SainiS,etcoll.JInvestDermatol2014Dec.11(souspresse).2.MaurerMetcoll.NEnglJMed2013;368(10):924–353.KaplanA,etcoll.JAllergyClinImmunol.2013;132(1):101-9
Profil d’inocuité
• Leseffets secondaires rapportés sont rarement graves• AssociationavecOmalizumab incertaine dans plusieurs cas• Réactions allergiques possibles,mais infréquentes
• Anaphylaxie surtout rapportée aveccas d’asthme• Observation2hles3premierstraitements
• Pasd’évidence d’augmentation taux decancers
Casclinique#1– Patientei.G.
• Mai2015– PatienteI.G.enseignantede39ans• Atcd RCAsaisonnière• HMA:x3moislésionsurticariennes quaisi die
• Vupardermatologue dxurticaire• Tx Réactine 10mgdiepuis20mg– maissomnolence• Pasdefacteursprécipitantsidentifiés• Bilansanguin faitparMDfam (FSC,biochimie,TSHnormaux)
Priseencharge- Patientei.G.
• Traitement• Aerius 5mPOBID• Zantac150mgPOBID
• Suivi2semainesplustard• Épisoded’angioedème auniveauduvisagependant lanuit• Traitementparprednisone PO• Atoujoursdel’urticaire• Angioedème héréditaire?Peuprobable• Tx:sevrageprednisone, ajoutSingulair 10mgHS• ConsidérerOMALIZUMAB
Suivi- Patientei.G.
• SUIVI4semainesplustard• Encoreurticairegénéralisée• Somnolente desanti-histaminiques ++• DemandefaitepourOmalizumab 300mgq4semaines
• Après3e injection• Aucuneplaqued’urticairemalgréarrêtdesanti-histaminiques
• Suivi1an(août2016)• Pasderécidived’urticaire• Sx vaguesprisedepoids, dyspnée• Diminution Xolair 150mgq4sem
• Février2017• ArrêtduXolair – pasderécidivedepuis
Casclinique#2– Patientes.n.
• Avril2015- FemmeS.N.de28ansesthéticienne• Atcd RCAsaisonnière,allchat,1épisoded’urticaireaigue• Atcd familiauxdeRCA• HMA:x10ansépisodesd’angioedème desyeux
• TraitementavecBénadryl etcorticoPO• 1épisodeparmois• Aucunsx pendantgrossesserécente,maisdepuisaccouchementÉpisodes1foispar2semaines
Autresquestions- Patientes.n.
• RDSnégative• Pasdefacteursprécipitants• Réponseauxanti-histaminiques• PasdeprisedeRx saufMicronor• Examenphysique• Testscutanés?
• Labo?FSCnormale,VSnormale• Biochimienormale• TSHnormale• Anti-thyroidiens négatif• C3,C4normaux• C1inhibiteuresterase normal• C1qnormal
Priseencharge- Patientes.n.
• Traitement:• Réactine 20mgPOBID• Zantac150mgPOBID
• SUIVI8sem plustard• Encoreépisodesq2sem• Patientedécouragée• Traitement:AjoutSingulair 10mgHS
• DemandeOMALIZUMAB
Suivi- Patientes.n.
• Omalizumab 300mgq4semainesdébutérapidement• Excellenteréponse• Aucunerécidived’angioedème suiteaudébutdutraitement• Suivijuin2016grossesse16semaines
• Omalizumab baissé150mgq4semaines
• Suivijuin2017• 3-4épisodesd’angioedème• Fillede7moisenbonne santé• Patientesouhaitereprendre traitementàdose300mgq4sem
Messagesà retenir
• L’urticaire chronique idiopathique est une maladie incapacitante quiaffecte énormément laqualité devied’unindividu
• Lesanti-histaminiques de2egénération sont lapremièreligne detraitement,etce jusqu’à 4fois ladose
• L’omalizumab est untraitement approuvé parSantéCanada,quis’avère efficace etsécuritaire etquidevrait être envisagé devant unpatientréfractaire autraitement anti-histaminique
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