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Colique Colique néphrétiquenéphrétique

DiagnosticDiagnostic&&Prise en Prise en chargecharge

A. BITTON, Urologue, Genève

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Colique néphrétique: Généralités Colique néphrétique: Généralités Symptôme clé: la douleur « la pire de ma vie « Symptôme clé: la douleur « la pire de ma vie « 

L’intensité de la douleur dépend:• du degré d’obstruction de la voie urinaire• de la vitesse de constitution de l’obstacle

NB: Un calcul de même taille peut entraîner une colique néphrétique nécessitant un traitement urgent, ou aboutir à une destruction du rein à bas bruit après des mois d’obstruction asymptomatique

Pas de corrélation entre la taille du calcul et la douleurPas de corrélation entre la taille du calcul et la douleur:

• Les calculs coralliformes sont le plus souvent indolores• Les coliques néphrétiques typiques sont le plus souvent liées à des calculs de quelques mm migrants dans l’uretère

• Les calculs de l’uretère distal s’accompagnent de signes d’irritation vésicale, d’autant plus importants que le calcul est près du méat (pollakiurie) et des douleurs dans le gland

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Colique néphrétique: premiers Colique néphrétique: premiers gestesgestes

La plupart des calculs < 5 mm sont expulsés spontanément

Avant tout geste diagnostique ou thérapeutique , traitement de la douleur:

• Péthidine 100 mg i.m si persiste i.v lentPéthidine 100 mg i.m si persiste i.v lent

• AINS: Voltaren ou Tora-dol 1ml = 30 mg i.m ou i.vAINS: Voltaren ou Tora-dol 1ml = 30 mg i.m ou i.v max: 90 mg/j Cave aux IR, cirrhose, troubles cardiaques max: 90 mg/j Cave aux IR, cirrhose, troubles cardiaques asthmatiques…asthmatiques…

• Novalgine 1 à 2 ml i.m ou i.v lentNovalgine 1 à 2 ml i.m ou i.v lent

• Buscopan: 1 amp (20 mg) i.m, s.c ou i.v lent Buscopan: 1 amp (20 mg) i.m, s.c ou i.v lent

• Restriction hydriqueRestriction hydrique

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AnamnèseAnamnèse

• Antécédents lithiasiques ?Antécédents lithiasiques ?• Durée et intensité de la douleur ?Durée et intensité de la douleur ?• Hématurie macroscopique associée ?Hématurie macroscopique associée ?

Examen clinique Examen clinique

• Fièvre ?Fièvre ?• Abdomen aigü ?Abdomen aigü ?• Sensibilité loge rénale ?Sensibilité loge rénale ?

ParacliniqueParaclinique

• Sédiment urinaire: Infection ? Sédiment urinaire: Infection ? Microhématurie ? pH ?Microhématurie ? pH ?• Labo: Leucocytose ? vs ? CRP ? Urée, créat ? Labo: Leucocytose ? vs ? CRP ? Urée, créat ?

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URGENCE SI URGENCE SI

• Fièvre associéeFièvre associée

• Douleur ou sensibilité à l’ébranlement de la Douleur ou sensibilité à l’ébranlement de la loge loge rénale (pyélonéphrite ?)rénale (pyélonéphrite ?)

• Dilatation pyélo-calicielle (US)Dilatation pyélo-calicielle (US)

• Calcul obstructifCalcul obstructif

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• Niveaux hydro-aériques ?• Calcification (s) ? Phlébolithes ? (90% des calculs sont Rx- opaques) • Taille du calcul, localisation ? • Ombre du psoas ?• Ombre rénale ?• Cadre osseux

ASPASP

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ASP: lithiase 15x15 mmASP: lithiase 15x15 mm

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ASPASP

Lithiase coralliformeLithiase coralliforme

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• Dilatation pyélocalicielle, urétérale ?

• Lithiase visible ? (image hyperéchogène associée à un cône d’ombre)

• Masse rénale suspecte ?

• L’échographie peut être normale dans les premières heures d’une obstruction aigüe

• Eventuellement recherche de l’éjaculation urétérale par écho-dopplercouleur

USUS

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• Morphologie du système urinaire ?

• Obstruction ?

• Rein controlatéral

• Attention au risque de rupture des calices si système sous pression (lithiase obstructive)

Pas d’UIV dans les 6 premières heures

UIVUIV

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UIV: localisation de la lithiaseUIV: localisation de la lithiase

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CT hélicoïdal ou spiraléCT hélicoïdal ou spiralé

• Remplacer UIV ?• Lithiases radiotransparentes ? Tumeur urothéliale ?• L’aspect tomodensitométrique ne permet pas d’avoir une vue d’ensemble de l’arbre urinaire ?• Diagnostic différentiel avec pathologie intra- abdominale ?

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Diagnostic: CT hélicoïdalDiagnostic: CT hélicoïdal

Dilatation urétérale

Concentrez vous sur l’uretère gauche !

Lithiase ?

Région de l’uretère proximal gauche…

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Dilatation pyélocalicielle

Lithiase urétérale droite

Œdème rénal

Et à gauche ?

Diagnostic: CT hélicoïdalDiagnostic: CT hélicoïdal

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Colique néphrétique sur lithiase: diagnostic différentiel

1 2

3

4

1: Douleurs lombaires gauches. 2: Douleurs fosse iliaque droite, ganglion calcifié. 3: Douleurs lombaires gauches fébriles. 4: Lombalgies bilatérales

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Colique néphrétique sur lithiase: diagnostic différentiel

1 2

3

4

1: Kyste dermoïde hémorragique. 2: Appendicite aigüe3: Diverticulite aigüe. 4: Pancréatite

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Douleurs lombairesDouleurs lombairesunilatérales persistantesunilatérales persistantes

Exclure une maladie de la jonction pyélo- urétérale:

• US / UIV

• Scinti rénale & Lasix

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Oxalate de calciumOxalate de calcium• 80% des lithiases• Mono ou dihydratés• Radio-opaques

Cystine Cystine •Les plus résistants aux traitements•Troubles du métabolisme• pH alcalin > 8•Fréquents chez l’enfant

StruviteStruvite• Calculs infectieux (Protéus Pseudomonas) ou Amoniaco-magnésiens• Très friables• Ttt chirurgical obligatoire

Acide uriqueAcide urique•Radio-transparents• pH acide • Se traitent par alcalinisation des urines

Calculs les plus fréquents Calculs les plus fréquents

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Formation lithiasique et Formation lithiasique et régime alimentaire: régime alimentaire: qui dit vrai ?qui dit vrai ?

A distance d’un épisode lithiasique, il faudra:

• Faire analyser le calcul (spectrophotométrie)

• Bilan phospho-calcique et métabolique (bilan sanguin et urines de 24 h

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Cas particulier: grossesse et colique néphrétique Cas particulier: grossesse et colique néphrétique

Changements physiologiques prédisposants à la dilatation urétérale et à la formation lithiasique (hormonal, utérus gravide déplaçant l’uretère…)

La plupart (80%) des calculs durant la grossesse vont être expulsés spontanément

Contrôler l’absence d’infection: toute bactériurie asymptomatique doit être traitée

L’évaluation sonographique d’une dilatation pyélo-calicielle est difficile en raison de la dilatation pré-existante

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Lithiase et grossesse: Bilan radiologique ?Lithiase et grossesse: Bilan radiologique ?

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Calcification au niveau

de l’uretère proximal: Lithiase

obstructive

UIV limitée durant la grossesse

US abdomino-pelviencomplet

Bilan radiologique ASP / UIV après l’accouchement ?

Si fièvre et calcul obstructif:

Néphrostomie percutanée; éventuellement sonde pigtailsous fluoroscopie limitée

ESWL contrindiquée mais pasd’étude claire sur le potentielléthal de la lithotritie

Bilan radiologique ?Bilan radiologique ?

Prise en charge ?Prise en charge ?

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Au terme du bilan diagnostique, on distingueAu terme du bilan diagnostique, on distingue

• Les calculs à traiter immédiatement:

• obstructif• avec fièvre• symptômes malgré antalgie

• Les calculs qui doivent être surveillés:

• petits calculs (< 5mm)• migration spontanée probable

• Les calculs qui nécessitent un traitement médical ou chirurgical

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Lithothritie par ondes de chocs extracorporelles (ESWL)Lithothritie par ondes de chocs extracorporelles (ESWL)

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Faut-il ou non mettre une sonde urétérale ?Faut-il ou non mettre une sonde urétérale ?

• Si « push back » de la lithiase

• Si lithiase > 2 cm

• Si lithiase d’acide urique afin de permettre la dissolution médicamenteuse

• Si rein unique

• Si obstruction

• Si fragments lithiasiques près traitement

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Contrôle après ESWLContrôle après ESWL

Fragments lithiasiques résiduelsFragments lithiasiques résiduels

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Traitements endo-urologiquesTraitements endo-urologiques

• Si lithiase obstructive• Après échec de l’ESWL• Calcul du bas uretère• Matériel à disposition• Coût / bénéfice• Complications !

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Possibilités thérapeutiquesPossibilités thérapeutiquesdu laser en endo-urologiedu laser en endo-urologie

Les lithiases urétérales ou Les lithiases urétérales ou rénales sont aussi unerénales sont aussi uneexcellente indication !excellente indication !

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Chirurgie percutanée du rein Chirurgie percutanée du rein

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Indication principale: calcul coralliforme Indication principale: calcul coralliforme

Le plus souvent et en raison de lataille: technique « sandwich »: PNL / ESWL

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Synthèse et décision thérapeutiqueSynthèse et décision thérapeutique

1. Traitement de la douleur 2. Etape diagnostique

3. Décision thérapeutique en fonction du degré d’urgence quand hospitaliser ? Quand référer au spécialiste ?

4. Traitement du calcul: conservateur ? chirurgical ? médicamenteux ? sonde pigtail ?

5. Analyse spectrophotométrique du calcul

6. Bilan métabolique

7. Contrôle à distance: ASP / US à 3 mois puis 1 an

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Bilan métabolique chez les patients ayant des fragments Bilan métabolique chez les patients ayant des fragments résiduels ou des récidives lithiasiquesrésiduels ou des récidives lithiasiques

SangSang

Urines: récolte Urines: récolte 16h 16h 06.00-22.0006.00-22.00

Urines: récolte 8h Urines: récolte 8h 22.00-06.0022.00-06.00

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• Repas équilibrés protéines / fibresRepas équilibrés protéines / fibres

• Augmenter la consommation de fruits et légumesAugmenter la consommation de fruits et légumes

• Ne pas réduire la consommation de calciumNe pas réduire la consommation de calcium

• Eviter l’excès de protéines animales (max. Eviter l’excès de protéines animales (max. 5x/sem.)5x/sem.)

• Eviter les produits riches en oxalate (noix, Eviter les produits riches en oxalate (noix, chocolat, chocolat, rhubarbe, thé froid….)rhubarbe, thé froid….)

• Eviter l’excès de selEviter l’excès de sel

• Plusieurs petits repas mieux qu’un grand festin !Plusieurs petits repas mieux qu’un grand festin !

• Prise de boisson quotidienne: 2.5 l minimum Prise de boisson quotidienne: 2.5 l minimum

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