Download - L’INSULINOTHERAPIE EN - medco5962.free.frmedco5962.free.fr/pdf/2008_2009/insulinotherapie.pdf · et titration de l’insuline avec un objectif de glycémie à jeun compris entre

PLACE DE

L’INSULINOTHERAPIE EN

GERIATRIE.

Profils patients et schémas

thérapeutiques

Pr Anne VAMBERGUE

Service de diabétologie CHRU Lille

Faculté de médecine Université Lille 2

Le DT2 est une maladie évolutive du fait de

la baisse progressive de la sécrétion

d’insuline

(1) Dewitt DE. Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus. JAMA 2003;289:2254-64.

(3) Lebovitz HE. Type 2 diabetes: an overview. Clin Chem 1999; 45: 1339-45.

Quelle stratégie thérapeutique

suivre au fil du temps ?

1.Mesures hygiéno-diététiques (MHD) (régime + activité physique)

2.Monothérapie orale + MHD

3.Bithérapie orale + MHD

4.Essai de trithérapie orale ou d’emblée adjonction à une bithérapie orale d’une insuline (insuline intermédiaire (NPH) ou analogue lent en une seule injection par jour au coucher) + MHD

5. Insulinothérapie intensifiée (ou fractionnée) : 2 à 4 injections par jour + MHD

En cas de non atteinte des objectifs :

escalade thérapeutique au plus tard 6 mois

suivant le constat du déséquilibre

Recommandations de bonne pratique de l’AFSSAPS/HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Novembre 2006.

En règle générale et en fonction de l’HbA1c et de l’évolution de la maladie,il est recommandé de suivre l’escalade thérapeutique jusqu’à atteinte de l’objectif glycémique.

Une stratégie d’addition dans le temps

6%

6.5%

7%

Regime Exercice

Metformine

Metformine + SU or TZD

Insulinebasale+ ADO

« Basal + »

Basal Bolus

Recommandations de l’HAS 2006

Etude IDAHO : 11 ans entre le diagnostic et

le passage à l’insuline en France

• Etude épidémiologique prospective IDAHO : 797 patients DT2

hospitalisés et mis sous insuline pour la 1ère fois.

• Les caractéristiques des patients, les traitements et les données à 12

mois ont été recueillies.

• Caractéristiques des patients inclus

- Age moyen lors de la mise sous insuline = 64 ans ± 12 ans

- IMC moyen = 29 kg/m² ± 6 kg/m2

- Évolution du diabète avant la mise sous insuline = 11 ans (médiane)

- HbA1c moyenne = 10 % ± 2,2%

- 68% des patients présentaient au moins une complication micro ou

macrovasculaire

Raccah D et al. Insulin initiation in type 2 diabetic patients admitted in hospital in France and follow-up at 1 year. The “IDAHO 2” study. Diabetes Metab 2006; 32:244-250.

Prise en charge globale de la maladie diabétique

différente et adaptée au contexte

autonome actif avec handicap dépendante

Objectifs glycémiques proposés pour

le patient âgé

Patient âgé diabétique

en "bonne santé"


fragile

glycémie à jeun ~ 1,40 g/l

HbA1c / 3 mois ~ 7,5 %

glycémie à jeun ~ 2 g/l

pas de recommandation pour l’HbA1c

glycémie à jeun < 1,26 g/l

glycémie post prandiale < 2 g/l

HbA1c < 15 % limite sup de la normale

glycémie à jeun < 1,80 g/l

glycémie post prandiale < 2,50 g/l

HbA1c < 40 % limite sup de la normale

France (1999)

Canada (2001)

Objectifs glycémiques proposés pour

le patient âgé


en "bonne santé"


fragile

HbA1c / 6 à 12 mois ~ 7 % HbA1c / 6 à 12 mois ~ 7 %

glycémie à jeun : 0,9-1,26 g/l

HbA1c / 6mois : 6,5-7,5 %

glycémie à jeun : 1,26-1,60 g/l

HbA1c / 6mois : 7-8,5 %

USA (2003)

Europe (2004)

ADA (2007)= adulte jeune non quantifiés

Insuline ou traitement

oral ?

Schéma de sécrétion physiologique de

l’insuline chez des sujets non

diabétiques

(1) D’après Ciofetta M. et al. Contribution of postprandial vs interprandial blood glucose to HbA1c in type 1 diabetes on physiologic intensive therapy

with lispro insulin at mealtime, DIabetes Care 1999 ; 22(5) :795-800

Bénéfices-Risques des ADO

Efficacité sur l’HbA1c Risque

Sulfamides

hypoglycémiants

-1% Hypoglycémies

Prise de poids

Biguanides -1% Troubles digestifs

Acidose lactique

Glitazones -1%

Eventuels bénéfices

lipidiques

Prise de poids

Oedèmes

Insuffisance

cardiaque

Acarbose -0,7% Troubles digestifs

Facteurs affectant le respect

des consignes thérapeutiques

• Troubles de mémoire

• Notion de l’environnement familial, institut

• Diminution de l’acuité visuelle

• Diminution de l’habileté gestuelle

prise de comprimés

Utilisation du stylo ou remplissage d’une

seringue d’insuline

Envisager la mise sous insuline

D’après les nouvelles recommandations

de l’AFSSAPS-HAS

En première intention*

Insuline intermédiaire (NPH) ou analogue lent

En une seule injection par jour au coucher (1)

*En adjonction à la bithérapie orale.

L’auto-surveillance glycémique devra alors

être introduite pour les patients qui ne la

pratiquaient pas jusqu’alors

Place de l’insuline chez le sujet âgé

Recommandation de bonne pratique de l’AFSSAPS/HAS. 2006.

« Ainsi, l’insulinothérapie constitue-t-elle fréquemment chez le sujet âgé le meilleur choix avec

des objectifs adaptés et de ce fait un risque iatrogène réduit. »

Nécessité quelque soit la classe thérapeutique choisie, de débuter chez les sujets âgés par des

posologies réduites, puis de les augmenter progressivement et prudemment.

Objectif glycémique et stratégie

thérapeutique préférée

Patient âgé ayant bien vieilli

(sans pathologie sévère ou

invalidante)

Même stratégie thérapeutique que chez

le sujet plus jeune

Patient âgé polypathologique

(parfois dénutri, peu ou pas

autonome, à risque iatrogène

élevé)

Objectif d’HbA1c < 8%

Insulinothérapie en cas de nécessité

(s’abstenir de tout traitement par ADO)

Patient très âgé ou en fin de vie Insulinothérapie de confort

identiques / adulte jeune

insulinothérapie

Objectifs idéaux du traitement du diabétique de type 2

"Ainsi l’insulinothérapie constitue-t-elle fréquemment, chez le sujetâgé, le meilleur choix avec des objectifs adaptés et de ce fait unrisque iatrogène réduit".

Principe de l’insulinothérapie basale dans le DT2

Diminution de la

glycémie à jeun

Diminution des glycémies

pré et post prandiales

D’après Cusi : méthode et patients : étude ouverte, non contrôlée, réalisée sur 16 semaines chez 12

diabétiques de type 2 obèses. Arrêt du traitement oral suivi de 4 semaines de wash-out, puis initiation

et titration de l’insuline avec un objectif de glycémie à jeun compris entre 0,8 et 1,15 g/L (soit 4,4

mmole/L et 6,4 mmole/L)

Cusi K. et al. Diabetes Care 1995;18 (6):843-851

• Abaissement de l’ensemble du cycle glycémique

Prise de poids sous insuline

• Elle est, en général, proche de celle observée avec les ADO

(sulfamides hypoglycémiants et glitazones) (1)

• Elle est essentiellement liée à la réduction de la glycosurie (1,2)

• Elle est proportionnelle à l’importance du déséquilibre glycémique (3)

• Évolution du poids des diabétiques de type 2 (4) :

(étude rétrospective de cohorte. 58 patients mal contrôlés sous ADO, mis sous insuline seule)

1- Perte de poids avant la mise sous insuline

2- Reprise de poids lors de la mise sous insuline

3- Au final, le poids maximal sous insuline est fortement corrélé au

poids maximal avant la mise sous insuline

(1) Recommandation de bonne pratique de l’AFSSAPS/HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Novembre 2006.

(2) Bosquet F. Insulino-thérapie dans le diabète de type 2. In Grimaldi A ed. Traité de diabétologie, Médecine-Sciences Flammarion, Paris, 2005:398-407.

(3) Yki-Järvinen H. Combination therapies with insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2001; 24(4): 758-67

(4) Larger E et al. Insulin therapy does not itself induce weight gain in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2001;24(10):1849-50.

• Complications d’ordre micro vasculaire

étude UKPDS

• Mortalité globale après IDM

étude DIGAMI

Bénéfices de l’insulinothérapie à long

terme

Diabète insulino-nécessitant

• Traitement oral maximum

Sulfamide + biguanides + X à dose maximale

• Régime correctement suivi

• Activité physique régulière

• Pas de facteur de décompensation iatrogène ou

intercurrente

Hyperglycémie persistante

Traitement mixte ou Bed Time

• Maintien du traitement oral

• Insuline au « coucher »

Durée action intermédiaire (12 heures) ou

AAL

Petite dose ( 20 U)

Stylo / Seringue

Contrôle de la production hépatique de

glucose nocturne donc la glycémie à jeun

Avantages

• Equilibre glycémique

• production hépatique de

glucose

• AGL

• Education réduite

• Acceptabilité

• Dose insuline réduite

• Prise poids modérée

• Peu d’hypoglycémies

Inconvénients

• Dépend de la réactivité de la cellule

• Sélection des patients sur C peptide après glucagon ?

• Hyperglycémie diurne

• Durée limitée

Traitement mixte ou Bed time

Objectif :

Comparer l’efficacité et la tolérance de l’insuline glargine et de la rosiglitazone chez des patients diabétiquesde type 2 mal contrôlés sous bithérapie orale.

Méthodologie :

Étude ouverte randomisée multicentrique, réalisée sur 24 semaines, en 2 groupes parallèles chez des patients diabétiques de type 2 mal contrôlés sous bithérapie orale (metformine à la dose de 1g/j + sulfamide hypoglycémiantà une dose 50% de la dose maximale depuis une durée 3 mois). (HbA1c 7,5 % et 11%, IMC > 25 kg/m2).A l’inclusion, adjonction de l’insuline glargine (10 U en 1 inj/j au coucher) ou rosiglitazone (4 mg/j) :

- Les doses de l’insuline glargine ont été titrées chaque semaine en fonction de la glycémie à jeun des deux jours précédents

pour atteindre l’objectif de glycémie à jeun < 1-1,20 g/L (5,5-6,7 mmol/L).

- La dose de rosiglitazone a été augmentée jusqu’à un maximum de 8 mg/j chez les patients dont la glycémie

à jeun était > 1 g/L (5,5 mmol/L) après 6 semaines de traitement.

Critère principal d’évaluation :

Comparaison des valeurs de l’HbA1c entre les deux groupes.

Critères secondaires :

hypoglycémies, variation de la glycémie à jeun, poids, bilan lipidique,pourcentage de patients atteignant HbA1c < 7%, coût du traitement.

Rosenstock J et al. Triple therapy in type 2 diabetes. Insulin glargine or rosiglitazone added to combination therapy of sulfonylurea plus

metformin in insulin-naive patients. Diabetes Care 2006;29(3):554-559.

Insuline glargine +ADO* VS trithérapie orale

Etude ROSENSTOCK


metformin in insulin-naive patients. Diabetes Care 2006;29(3):554-559.

• Analyse selon la valeur d’HbA1c de

départ

À partir de 9,5% d’HbA1c de

départ :

groupe insuline glargine +ADO*

VS groupe trithérapie orale, p ≤

0,05

• Critère principal d’évaluation :

Baisse de l’HbA1c à 24 semaines dans chaque groupe

Etude ROSENSTOCK


metformin in insulin naive patients. Diabetes Care 2006;29(3):554-559.

Critères secondairesContrôle glycémique

Hypoglycémies

* Nécessitant l’aide d’un tiers avec glycémie < 0,36 g/L ou rétablissement rapide après prise orale de sucre, injection intraveineuse de glucose ou

administration de glucagon

Etude ROSENSTOCK


metformin in insulin-naive patients.

Diabetes Care 2006;29(3):554-559.

Tolérance (suite)

Poids

Variations des lipides plasmatiques

Effets secondaires dans le groupe insuline glargine + ADO* incluant hypoglycémie (liée au traitement), infection gastro-intestinale

(non liée au traitement) et dans le groupe trithérapie orale incluant œdème, nausée, hypoglycémie, marqueurs hépatiques élevés,

prises de poids (apparemment lié au traitement).

Effets secondaires sévères possiblement liés au traitement : hypoglycémie, surdosage,

tumeur fibroïde, déficience en fer.

Etude ROSENSTOCK

Recommandation de bonne pratique de l’AFSSAPS/HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Novembre 2006.

* L’auto-surveillance glycémique devra alors être introduite pour les patients qui ne la pratiquaient pas jusqu’alors.

Choix de l’insuline lorsque l’insulinothérapie est

retenue dans le diabète de type 2

L’insuline intermédiaire (NPH) ou analogue lent

en 1 seule injection par jour au coucher

est recommandée en 1ère intention en adjonction à la bithérapie

orale*

Les insulines pré-mélangées ou premix ne sont plus recommandées

en 1ère intention

• Une durée d’action de 24 heures

• Un profil d’action sans pic

• 1 seule injection par jour

• Liberté du choix de l’horaire

d’injection**Étude de clamp euglycémique de 24 heures réalisée chez 20 sujets diabétiques de type 1.

*Déterminée par la quantité de glucose perfusée nécessaire au maintien d’une glycémie constante de 1,3 g/L après injection

sous-cutanée de 0,3 U/Kg de Lantus® ou de NPH (valeurs moyennes horaires)

**A n’importe quel moment de la journée mais au même moment chaque jour chez l’adulte.

Chez l’enfant, l’efficacité et la sécurité n’ont été démontrées que lorsque l’insuline glargine

est administrée le soir.

(1) Lepore M et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, nph insulin,

and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes 2000 ; 49 : 2142-8.

2) Résumé des caractéristiques du produit Lantus®

Comparaison des profils d’action

de l’insuline glargine et de l’insuline NPH

Etude clinique

• Etude randomisée NPH versus Détémir

• 416 sujets âgés > 65 ans (239 détemir et 177 NPH)

• 880 sujets entre 18-64 ans

• 22 à 26 sem de traitement

• Moins d’hypoglycémies et moins de prise de poids dans le

groupe détémir versus NPH à niveau d’HbA1c comparables

• Résultats identiques dans les 2 populations

• Garber AJ et al, J Am Geriatr Soc, 2007;55:1735-1740

Insuffisance du traitement

ADO + insuline basale

Définition:

Glycémie à jeun < 1.0g/l, avec HbA1c > 7% et/ou

glycémie post-prandiale > 160 mg/dl, suggérant que

les ADO (insulinosécréteurs++) perdent leur capacité

à contrôler la GPP, et que l’amélioration du controle

de la GPP par d’autres moyens doit être considérée.

30 à 50% des patients sous insuline basale

n’atteignent pas les objectifs d’HbA1c

Riddle M et al. Treat To Target. Diabetes Care 2003;26:3080-6

(1) Riddle M. et coll. The Treat-to-Target Trial: randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic

patients Diabetes Care 2003; 26:3080–6.

(2) Avis de la commission de la transparence Lantus® du 22 janvier 2003.

* Anti diabétiques oraux

** Nota : la fréquence de la survenue des hypoglycémies totales est comparable

chez les diabétiques traités par insuline glargine et NPH (2)

Insuline glargine +ADO* VS NPH +ADO*

Etude TREAT-TO-TARGET

Moins d’hypoglycémies nocturnes que la NPH** (1) :

Quand insuline basale + ADO n’obtiennent pas un résultat

satisfaisant …..

....L’adjonction d’une 2° injection d’insuline

devient nécessaire. Faut-il alors :

Adjoindre un analogue rapide avant le repas

le plus hyperglycémiant

(Ou d’emblée passer à un schéma basal-

bolus ?)

Quand insuline basale + ADO n’obtiennent pas un résultat

satisfaisant, quelle est la meilleure stratégie ?

• Recommandations: addition d’insuline

prandiale mais de façon imprécise

• Absence d’études comparant ces stratégies

thérapeutiques

• 2 stratégies soit premix soit Basal bolus

A ce jour il n’y a pas d’études comparant « basal + » v 2 Premix

Stratégie étape par étape

ADO + basale

Basal-bolus

1rst injection

analogue

rapide

2d injection

analogue

rapide

3dinjection

analogue

rapide

SI GAJ <1g/l et

HbA1c>7%

Monnier el al. Diabetes Metab 2006; 32:32-7

ADO

Basal

plus

INSULINE BASALE SI

HbA1c>8%

Objectif :

Comparer l’efficacité et la tolérance d’un schéma associant l’insuline glargine aux ADO* à un schéma remplaçantles ADO* par 2 injections quotidiennes d’insuline premix chez des diabétiques de type 2 non contrôlés par ADO*.

Méthodologie :

Étude ouverte, multicentrique, randomisée en 2 groupes parallèles. Critères d’inclusion : diabète de type 2 traité par sulfamide hypoglycémiant + metformine, IMC ≤ 35 kg/m2, HbA1centre 7,5 % et 10,5 %, glycémie à jeun ≥ 1,20 g/L. 371 patients diabétiques de type 2 (364 patients en ITT)n’ayant jamais reçu d’insuline traités pendant 24 semaines par :

- Insuline glargine 1 injection le matin + metformine + sulfamide (objectif de titration : glycémie à jeun ≤ 1 g/L)

- ou Insuline premix (70 % NPH / 30 % IRH) 2 injections par jour, avant le petit déjeuner et le dîner(objectif de titration : glycémies à jeun et avant le dîner ≤ 1 g/L).

Critère principal d’évaluation : variation de l’HbA1c de la baseline à la fin de l’étude.

Critères secondaires : HbA1c finales, glycémies à jeun finales, pourcentage de patients atteignant

une glycémie à jeun ≤ 1 g/L (5,6 mmol/L), pourcentage de patients atteignant une HbA1c ≤ 7 % et une HbA1c ≤ 7

%

sans hypoglycémies nocturnes, profils glycémiques à huit points, pourcentage de patients sans hypoglycémie,

fréquence des hypoglycémies.

Janka HU et al. Comparison of basal insulin added to oral agents VS twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes.

Diabetes Care 2005; 28: 254-9

Insuline glargine +ADO* vs premix

JANKA

Critère principal d’évaluation

• Variation de l’HbA1c de l’inclusion à la fin de l’étude :- insuline glargine + ADO* de 8,85 % ± 0,98 % à 7,15 % ± 0,9 %- premix : de 8,83 % ± 0,87 % à 7,49 % ± 1,09 %, -0,34% (-0,52 à -0,16%) (p=0,0003)

Critères secondaires

• Patients atteignant une HbA1c ≤ 7 % sans hypoglycémies nocturnes :- insuline glargine + ADO* 45,5 %, premix 28,6 % (p=0,0013)

• Glycémies à jeun initiales et finales :

- insuline glargine + ADO* 1,71 g/L et 1,15 g/L, premix 1,72 et 1,33 g/L (p < 0,0001)

• Patients atteignant une glycémie à jeun ≤ 1 g/L : - insuline glargine + ADO* 31,6 %, premix 15 % (p=0,0002)

• Prise de poids :

- insuline glargine + ADO 1,4 ± 3,4 kg, Premix 2,1 ± 4,2 kg (NS)

Janka HU et al. Comparison of basal insulin added to oral agents VS twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2

diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 254-9

JANKA

• Profils glycémiques à l’inclusion et à 24 semaines

• Patients présentant au moins 1 épisode d’hypoglycémie :

- insuline glargine +ADO* 61,6 %, premix 67,2 %(NS)

• Hypoglycémies confirmées < 0,6 g/L (épisodes / patient-année) :

- insuline glargine +ADO* : 4,07 VS premix : 9,87. (p < 0,0001)

JANKA

Janka HU et al. Comparison of basal insulin added to oral agents VS twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes.


* Anti diabétiques oraux

(1) Janka HU et al. Comparison of basal insulin added to oral agents VS twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes.


(2) Recommandations de bonne pratique de l’AFSSAPS/HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Novembre 2006

Lors de l’initiation de l’insulinothérapie

les insulines pré-mélangées (ou prémix)

ne sont plus recommandées en 1ère intention (2)

Meilleur contrôle de l’HbA1c sous 1 injection de Lantus + ADO*

VS 2 injections de premix (1)

(critère principal)

JANKA

DT2 : traitement de la Glycémie Basale -

Prandiale

8 h 12 h 20 h 24 h

Repas Repas Repas

2,00 g

3,00 g

1,00 g

Glycémie prandiale

Glycémie basale

Insuline Lente

Insuline

RapideInsuline

Rapide

Insuline

Rapide

Etude OPAL

Lankisch M et coll. ADA 2007

Etude OPALn = 316, durée 24 Semaines

Lorsqu'une dose unique de Apidra était associée à un régime basal Lantus, le taux d’HbA1c a été réduit significativement à la fin de l’étude (6,99 vs 7,32 au début), p <0,0001).

Les résultats montrent que la stratégie « basale plus » est une méthode efficace pour introduire une insuline prandiale dans l’objectif d’atteindre un contrôle glycémique optimum.

Equivalence de l’administration de l’insuline prandiale au petit déjeuner vs repas principal.

Lankisch M et coll. ADA 2007

Hypoglycémie sous insuline dans le

DT2

• Une hypoglycémie est une glycémie < 0,6-0,7 g/L (selon les

auteurs) (1)

• Le plus souvent, ce sont des hypoglycémies modérées (1)

• Les hypoglycémies sous insuline sont souvent moins graves et

moins prolongées que celles observées sous sulfamides

hypoglycémiants(2)

• La présentation et la correction des hypoglycémies devront faire l’objet d’une éducation du

patient et de son entourage

(1) Selam JL. Hypoglycémie et diabète insulino-dépendant. In Traité de diabétologie de Grimaldi A. Ed. Médecine-Sciences Flammarion. Paris 2005:214-226.

(2) Recommandation de bonne pratique de l’AFSSAPS/HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Novembre 2006.

(3) Yki-Järvinen H. Combination therapies with insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2001; 24(4): 758-67.

Choix du schéma d’insulinothérapie :du plus simple au plus complexe

âge

degré d’autonomie

degré de compréhension

handicap fonctionnel / visuel

environnement familial

recours à une infirmière

apparition de complications

pathologies associées

troubles cognitifs

analogue lent

Diabète « vieilli »

insuline par une infirmière

(NPH ou insuline lente)

Insulinothérapie

schéma simple :

1 insuline lente ou 2 NPH

par la famille ou une infirmière

objectif :

glycémie 1,5 à 2 g/l à jeun

Diabétique avec handicap

Diabétique sans handicap,

autonome

Insulinothérapie de sécurité

• 1 seule injection par jour: AOL

• Handicap physique, psychique ou sensoriel

• Infirmière à domicile

Confort et sécurité

Arguments en faveur de

l’insulinothérapie

• Contre-indications ou précautions d’emploi des ADO

plus nombreuses en raison des co-morbidités

• Situations individuelles médicales ou sociales

• Actions favorables de l’insuline sur l’état nutritionnel

Situations nécessitant une

insulinothérapie

• Complications métaboliques aiguës

• Maladie intercurrente

• Intervention chirurgicale

• Contre-indication du traitement oral

• Echec secondaire des A.D.O.

Hypoglycémie chez le sujet âgé

• Retentissement grave en terme de morbidité et de mortalité

• Présentation clinique différente de celle observée chez les

sujets jeunes avec moins de symptômes

• Fréquence des hypoglycémies graves faible: 1,4 pour 100

années-patient

• ↑ des hypoglycémies avec le grand âge, les traitements

insuliniques, les comorbidités, les traitements associés,

l’absence de perception des symptômes

Contrôles des glycémies capillaires

Surveillance glycémique

• surveillance en l’absence de handicap :

sous insuline : avant chaque injection

ADO : facultative

• surveillance en présence de handicap :

sous insuline : avant chaque injection

ADO : 1 à 2 fois par semaine

STRATEGIE THERAPEUTIQUE:

arguments majeurs

• Adapté aux objectifs glycémiques

• Effet favorable indépendamment du contrôle glycémique

chez les patients dénutris

• Contre-indications et précautions d’emploi des ADO dans la

population gériatrique en raison des comorbidités

• Situations cliniques individuelles et sociales altération

cognitive, isolement social et familial, mauvaise observance,

perte d’autonomie. Prise en charge infirmière