L'insuffisance rénale du sujet âgé

ou

la prise de conscience d'une dimension clinique jusque là très ignorée…

J. Chanard, REIMS

1

2

0

7

6

54

3

INVOLUTION ATROPHIQUE DES REINS DANS L'IRC

MAL DE BRIGHT

REIN NORMAL NEPHROANGIOSCLEROSE

X 500 X 300

Tout néphron altéré, quelle que soit la cause, sera ± rapidement détruit ;

Les néphrons sains compensent les néphrons disparus et s'hypertrophient ;

Des contraintes hémodynamiques et métaboliques excessives, ainsi qu'une inflammation persistante détruisent les néphrons hypertrophiés .

Quelques évidences:

Genetic factors

Surraounding factors

PROGRESSION OF RENAL FIBROSIS AND CV RISK FACTORS

Néphropathie ischémique

Prévalence en France métropolitaine (2003): parmi les patients dialysés : 24%

Incidence annuelle : 28%

Néphroangiosclérose = ischémie

Néphropathieischémique

Néphropathie diabétique

Prévalence parmi les patients dialysés en France métropolitaine (2003) : 29%

Incidence annuelle : 36%

Glomérulopathie diabétique

Diabète type 2: anticorps anti-AGE (pentosidine) x 500

Barry Brenner’s theory of glomerular sclerosis induced by hyperfiltration

Mediators ?

Angiotensin II

NO

PgI2

Other

Adjusted Relative Risk for Kidney Disease Progression by SBP

Systolic Blood Pressure(mmHg) Relative Risk (95% CI)

< 110 2.48 (1.07-5.77)

110-119 1.00

120-129 1.23 (0.63-2.40)

130-139 1.83 (0.97-3.44)

140-159 2.08 (1.13-3.86)

160 3.14 (1.64-5.99)

T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252

T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252

Adjusted Relative Risk for Kidney Disease Progression by Urine Protein Excretion

Urine Protein Excretion (g/J) Relative Risk (95% CI)

< 0.50 1.00

0.5-0.9 0.96 (0.63-1.49)

1.0-1.4 0.89 (0.54-1.47)

1.5-1.9 1.21 (0.74-1.96)

2.0-2.9 1.67 (1.09-2.54)

3.0-3.9 2.25 (1.43-3.53)

4.0-4.9 3.43 (2.09-5.64)

5.0-5.9 3.41 (1.91-6.06)

6.0 4.77 (2.92-7.81)

LA PROGRESSION DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE VUE PAR LE CLINICIEN

Facteurs structurels: âge, sexe, génétique

Facteurs étiologiques

Facteurs hémodynamiques

Facteurs nutritionnels

Facteurs métaboliques

Facteurs toxiques

Facteurs iatrogènes médicamenteux

Définition de Définition de l’insuffisance rénalel’insuffisance rénale

= Diminution du nombre de néphrons fonctionnels= Diminution du nombre de néphrons fonctionnels

= Diminution du DFG (volume de sang filtré par unité = Diminution du DFG (volume de sang filtré par unité de temps par les reins)de temps par les reins)

DFG= DFG= 145 litre de sang /j = 100 ml/mn (femme)145 litre de sang /j = 100 ml/mn (femme)

172 litre de sang /j = 120 ml/mn 172 litre de sang /j = 120 ml/mn (homme)(homme)

=> Augmentation de créatininémie=> Augmentation de créatininémie

=> Diminution de la clairance de la créatinine=> Diminution de la clairance de la créatinine

Calculer la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft,

c’est mieux...

Clairance de la créatinine =(140 - âge) x Poids

créatininémie( x 1,23 homme)

Homme de 20 ans, 100 Kg, Créatininémie =120 M,

Clairance de la créatinine = 123 ml/mn

Femme de 60 ans, 40 kg, Créatininémie =120 M,

Clairance de la créatinine = 26 ml/mn

INSUFFISANCE RENALE

CLASSIFICATION SELON LA GRAVITE

INTENSITE CLAIRANCE CREATININE (ml/mn)

normale > 80

légère 60 - 79

modérée 30 - 59

sévère < 30

terminale < 10

CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES (1)

• Néphropathie fonctionnelle (réversible à la correction des anomalies hémodynamiques ou métaboliques qui l’ont induite) ou néphropathie organique (avec lésions parenchymateuses)

• Nephropathie constitutionnelle (héréditaire, familiale) ou acquise

• Néphropathie secondaire à une cause établie ou primitive en apparence

• Classification anatomo-clinique (intérêt de la biopsie rénale):

CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES (2)

*N. vasculaires: néphroangiosclérose, ischémie glomérulaire, vascularites

*N. glomérulaires: avec ou sans dépôts de complexes immuns, avec ou sans réaction inflammatoire, avec ou sans prolifération cellulaire

*N. tubulo-interstitielles aiguës ou chroniques, acquises ( toxique, médicament, anoxie) ou génétiques (acidoses tubulaires, synd. de Fanconi)

*N. interstitielles aiguës ( pyélonéphrites aigües ) ou chroniques par obstacle ou infection ( pyélonéphrite chronique ).

Taux d ’incidence* selon la cause de Taux d ’incidence* selon la cause de l ’insuffisance rénale, par sexel ’insuffisance rénale, par sexe

0

10

20

30

40

pa

r m

illio

n

d'h

ab

ita

nts

GNC NTIC N.

Diabétique

N.

Vasculaire

PKRA Autres Cause

inconnue

Femmes Hommes

*taux ajustés sur âge REIN Champagne-Ardenne, 2003

Principaux facteurs susceptibles d’accélérer l’évolution d’une insuffisance rénale chronique

Hypertension artérielle

Protéinurie

Anémie ?

Médicaments néphrotoxiques

Maladie rénale surajoutée : obstacle

pyélonéphrite aigüe

Grossesse

Tabagisme

Régime trop riche en protides et facteurs métaboliques

Dyslipidémie et athérome

Facteurs génétiques

De l'empirisme thérapeutique…

…à la découverte des mécanismes de néphroprotection (effets anti-hypertenseur & anti-protéinurique)

ou

les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont-ils des propriétés d'inhibition du système Rénine – Angiotensine – Aldostérone différentes de celles des inhibiteurs de l'angiotensine convertase ?

APPAREIL JUXTA-GLOMERULAIRE

Sécrétion de rénine

Syndrome de Bartter

AJP 2004; 287: F775-F788

X 400

Angiotensinogen expression by normal human kidney

PROXIMAL TUBULE STAINING

AJP 2004; 287: F775-F788

X 400

Expression of ACE and ANG type II receptor in normal kidney

ACE AT1-R

La famille des ANGIOTENSINES

PEPTIDE ENZYME

Angiotensine I Rénine

ANGIOTENSINE II ACE 1

Ang-(1-9) ACE 2

Ang-(1-7) ACE 2

Ang-(1-5) ACE 2

Angiotensine III (2-8) Aminopeptidase

RENIN

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

ACE

CHYMASE

Endothelial cell Muscular

cell

Mast cell

Extracellular fluid

ENDOCRINEAUTOCRINE PARACRINE

?

P. Ruggenenti NEJM, 2004; 352: 1941-1951

Preventing microalbuminuria in type 2 diabetesACE Inhibitors vs non-dihydropyridine Ca-channel blockers

(BENEDICT)

Treatment with or without ACE Inhibitors

Treatment with or without Ca-channel Blockers

Critère de jugement RA (IEC) RA (témoin) Δ R n sujets à traiter

Insuffisance rénale 7,4% 11,6% 4,2% 24 terminale

IRT ou décès 9,6% 12,8% 3,2% 31

X 2 créatininémie 9,5% 14,7% 5,2% 19

NOMBRE DE SUJETS A TRAITER PENDANT 2 ANS POUR EVITER EN MOYENNE 1 EVOLUTION VERS L’IRT

T. Jafar, Meta-analysis Ann Intern Med 2001; 135: 73-87

NST : 1 / (RAt-RAi)

NON DIABETIQUES / IEC

Critère de jugement RA (ARA2) RA (témoin) Δ R n sujets à traiter

Insuffisance rénale 19,6% 25,5% 5,9% 17 terminale 14,2% 17,8% 3,6% 27

X 2 créatininémie 21,6% 26% 4,4% 22 16,9% 23,7% 6,8% 14

NOMBRE DE SUJETS A TRAITER PENDANT 2 ANS POUR EVITER EN MOYENNE 1 EVOLUTION VERS L’IRT

T. Jafar, Meta-analysis Ann Intern Med 2001; 135: 73-87

NST : 1 / (RAt-RAi)

DIABETIQUES type 2 / ARA 2

RENAAL IDNT

0 6 12 18 24 30 36

Trandolapril

Losartan

Combination

30

25

20

15

10

5

0

PRO

POR

TIO

N R

EA

CH

ING

EN

DPO

INT

(%

)

(d

oubl

ing

seru

m c

reat

inin

e or

ESR

D)

MONTHS AFTER RANDOMISATION

WITH A SIMILAR ANTIHYPERTENSIVE EFFECT ( 125-70)

Treatment of IEC and ARA II in non-diabetic renal disease (COOPERATE)

N.Nakao, Lancet 2003; 361: 117-24

n = 336

100

75

60

45

30

15

0

DIALYSE

1,0-1,4 g/kg/jour

0 1 2 3 4DUREE DE L’EVOLUTION (ans)

FIL

TR

AT

ION

GL

OM

ER

UL

AIR

E

(ml/m

n)

INFLUENCE DE LA RESTRICTION PROTIDIQUE SUR LA PROGRESSION DE L’INSUFFISANCE

RENALE CHRONIQUE

0,6-0,7 g/kg/jour

ANEMIA and PROGRESSION of CHRONIC RENAL FAILURE

Prospective study in non-diabetics (n = 88)

Predialysis (creatininemia: 2-9 mg/dl hemoglobin: 9-11.6 g/dl)

EPO was started

early when Hb was 9-11.6 g/dl or deferred when Hb was < 9g/dl

Gouva; KI 2004: 66: 753

EARLY

EARLY

DEFERRED

DEFERRED

R. Doll BMJ 2004; 328: 1519-1533

Survival from age 35 for continuing cigarette smokers and lifelong cigarette non-smokers among UK male

doctors born 1900-1930

0

500

1000

1500

2000

2500

< 50 50-59 60-69 70-79 80-84 >85

TotalHommesFemmes

Incidence de l’IRA traitée par dialyse

Incidence (par million d'habitants) dans le département de la Marne en 2000

âge (années)

1000

750

500

250

0

INC

IDE

NC

E (

pmp/

anné

e)

16-49 50-59 60-69 70-79 80+

Créatininémie > 500 mol/L

INCIDENCE DE L ’IRA

(Royaume Unis, Feest, 1993)

AGE(ans)

CARACTERISTIQUES DE L ’IRA APRES 70 ANS (1)

( Service de Néphrologie, CHU de Reims, 2000 )

Anurie…………………………………….…..42/24

Ventilation assistée………………………...…19/47

Contexte étiologique (oui/non):

- collapsus…….………………….…….35/31

- toxique ou médicament……………….47/16

- infection…………………………...….19/47

- obstacle urinaire………………………11/55

- chirurgicale………………..………….18/48

- diabète…………………………...……17/49

- glomérulonéphrites, vascularites…...…15/51

CARACTERISTIQUES DE L ’IRA APRES 70 ANS (2)

(Service de néphrologie, CHU de Reims, 2000)

Survie globale…………………………….38/28 (57.6%)

Contexte thérapeutique (multiple dans 20% des cas)

- IEC……………………………….24/42 (36%)

- AINS……………….………….…..4/62 (6%)

- Aminosides…..……...…………….6/60 (9%)

- Produits de contraste iodés…..…..14/52 (21%)

- Chimiothérapie (myélome)………. 3/63 (5%)

Insuffisance rénale chronique méconnue….9/57 (14%)

FACTEURS DE RISQUE D’IRA CHEZ LE SUJET AGE

* Déplétion sodée et Hypovolémie:restriction inadéquate des ingestats en eau et seltraitement diurétique excessifpertes digestives

* Insuffisance cardiaqueIDMtroubles du rythmecardiomyopathies décompensées

* Néphropathie ischémiquesténose de l ’artère rénaleemboles de cholestérol

* Médicaments néphrotoxiquesproduits de contraste radiologiques iodésIEC, AINS, chimiothérapies

* Obstacle urinaire (tumeur prostatique)

FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE DE IRA

*Age

*Maladie chronique

-IRA « hospitalière »

-chirurgicale>médicale

-chirurgie cardiovasculaire>non CV

-néphrotoxique>ischémique

-intrinsèque >pré-rénale

-anurie>diurèse conservée

Comorbidités:

* sepsis et choc septique

* ventilation mécanique

* insuffisance cardiaque

* collapsus cardiovasculaire

* coma

* insuffisance hépatique

* hémopathie, cancer

* défaillance polyviscérale

* antibiotiques néphrotoxiques

Catégories

INSUFFISANCE RENALE AIGUE ASSOCIEE AUX IEC

o o o ooo

o

o

o o o oooo

oo

o

INSUFFISANCE CARDIAQUE HYPERTENSION

IRC(+) IRC(+)

IRC(-) IRC(-)

0 M1 A1 A2 A3 0 M1 A1 A2 A3

DUREE DU SUIVI (mois/ans)

800

600

400

200

0

CR

EA

TIN

INE

MIE

(m

ol/L

)

CONTEXTE THERAPEUTIQUE

N=28 N= 45

A. Wynckel AJH 1997

PREVENTION DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE CHEZ LE SUJET AGE

- Eviter les explorations radiologiques « inutiles »

- Ne pas prescrire d ’antibiotiques néphrotoxiques

- Se rappeler que les antiinflammatoires ne guérissent pas l’arthrose

- Ne rien prescrire sans avoir évalué la fonction rénale au préalable par le calcul de l’ index de Cockcroft et Gault (même si non validé >80 ans)

- Diagnostiquer et traiter tout état de deshydratation:

* Se rappeler que la sensibilité aux diurétiques augmente avec l’âge

* Quelque soit l’âge les IEC ne sont pas contre indiqués en l’absence de déshydratation