LES URGENCES EN ORL

Les urgences hémorragiques

Les urgences respiratoires:dyspnées laryngées

Les corps étrangers

Les ingestions de caustiques

1°)Les urgences hémorragiques

Prfois redoutables :

•Richesse de la vascularisation cervicofaciale

•Souvent hémorragie non extériorisée

A) Les épistaxisAnatomie: anastomose carotide interne etexterne

Anatomie: anastomose carotide interne etexterne

Clinique :

Formes topographiques:

Epistaxis antérieure: écoulement par les narines,hgie au niveau de la zone de Kisselbach

Epistaxis postérieure: sphéno palatine et hgie sur la paroi pharyngée postérieure

Formes suivant l’abondance:

•Faible abondance

•Moyenne abondance: mais parfois grave par sa répétition

•Grande abondance: svt méconnue car déglutieou répétée

• Signes cliniques des formes graves : Choc hypovolémique:pâleur,sueursBaisse TA, NFS , HT, HB.Groupe ,rhésus, hospitalisation…

Diagnostic étiologique

1°) Epistaxis bénigne essentielle:

Enfant, spontanément ,après grattage, soleil:Rupture au niveau de la tache vasculaire deKisselbach

2°) Epistaxis secondaire de moyenne ou de grande abondance de cause locale

•Poussée d’HTA+++, hgie postérieure

•Perturbation de l’hémostase++++:prise d’’anticoagulants, d’aspirine,Hémophilie, thrombopathies, thrombopénies

•Post chirurgicale:chirurgie endonasale, rhinoseptoplasties

•Traumatique:- étage antérieur de la base du crâneavec écoulement de LCR

- massive et mortelle par rupture de la carotide interne dans le sinus caverneux

Causes plus rares:

Fibrome naso pharyngien:tumeur du cavumdu garçon entre 8 et 18 ans

• Cancer du cavum

• Cancer de l’ethmoide

• Maladie de Rendu Osler:angiomatose hémorragique héréditaire avec télangiectasies desmuqueuses

Traitement

Dans tous les cas faire moucher les caillots

1°) Formes bénignes:Arrêt par compression ou petite mèche Hémostatique + cautérisationchimique,Calmer le malade, antibiothérapie

2°) Formes moyennes ou graves

• Hospitalisation + + + surtout si formes postérieures

• Calmer le patient • Compensation du choc ++•Traitement de la cause :anticoagulants, plaquettes ….

Traitement local:Méchage antérieur (Mérocel) ou tamponnementantérieur à la mèche grasse

•Si récidive mise en place de ballonethémostatique régulièrement dégonflé+ antibiothérapie

• Si récidive embolisation radiologique,ou ligatures artérielles

B) Les autres hémorragies

-Tumorales :rupture carotidienne sur cancer, indication de ligature de carotide externe ou d’embolisation

-Post opératoires:après amygdalectomie ou adénoïdectomie

- Traumatiques:plaie par arme blanche

2°)Les urgences respiratoires:les dyspnées laryngées

•Aspect clinique

•Les dyspnées laryngées de l’enfant

•Les dyspnées laryngées de l’adulte

Aspect clinique des dyspnées laryngées

- bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage

- tirage sus claviculaire, sus sternal ou intercostal

-Troubles associés de la voix:cordes vocales:dysphoniesous glotte : voix conservéesus glotte: voix étouffée

- tirage sus claviculaire, sus sternal

Les dyspnées laryngées de l’enfant

Par fréquence: - enfant de 1 à 4 ans-nourrisson

1°) L’enfant de 1 à 4 ans:âge des laryngites dyspnéisantes

a) la laryngite striduleuse (bénigne)Enfant enrhumé depuis qqes jours,se réveillant vers 23 h en dyspnée laryngée qui cède en qqes mn.Spasme laryngé due aux sécrétions pulmonaires et au relâchement musculaire ( spasme du sanglot)

b)La laryngite oedémateuse sous glottique:

Début progressif avec dyspnée inspiratoire et Tirage, cornage avec voix claire,toux rauque aboyante caractéristique

Dyspnée due à la présence ds la sous glotted’un œdème d’origine viralesur un larynx de 3mm

Perturbation de l’hématose progressive4 stades de gravité

- Situation non inquiétante: enfant peu agitéPetite dyspnée et toux aboyante

- Situation grave: enfant agité, dyspnée et toux

- Situation très grave:tirage majeur, pâleur etimmobilité de l’enfant

- Situation pré terminale: polypnée, cyanose et mort

Traitement de la laryngite oedémateuse sous glottique:

Stades 1 et 2:Traitement à domicile corticothérapie (dexaméthasone) 1à 2 ampoules IM,+ prednisone per os 1 à 2 mg /kg, antibiothérapie,Surveillance de l’amélioration

Stade 2 et 3:Transport SAMU, hospitalisation, Corticothérapie ,aerosols d’adrénaline, Si échec intubation

c) la laryngite sus glottique ou épiglottite:Rare, redoutable , il s’agit d’un abcès àHémophilus influenzae de l’épiglotte,après septicémie à hémophilus influenzae

Clinique:Dyspnée laryngée, enfant assis en avant,Choc toxi infectieuxDysphagie + sialorrhée et voix étouffée

Traitement :Samu, réanimation,intubation ou trachéotomie

d) Le croup laryngé (diphtérie)-Rare , le plus souvent après une angine Diphtérique-Coryza sanglant, fausses membranes ds le cavum,voix éteinte,dyspnée laryngée progressive, notion de contage

e) Papillomatose laryngée:Infection virale laryngée

2°) Le nourrisson:

Chez le nourrisson à la dyspnée s’associe unstridor laryngé( bruit de gloussement de dindon)- à la naissance :paralysie laryngée uni ou bilatéralesténose laryngée congénitalekyste laryngé

-plus tard ( 10 –15 jrs):stridor laryngé congénital ou laryngomalacie(hyperlaxité laryngée)

-2 , 3 mois :Angiome sous glottique du nourrisson

Les dyspnées laryngées de l’adulte

La dyspnée laryngée est tardive: larynx plus grand, s’associe une dysphonie

•Les tumeurs des VADS +++:cancers du larynx et du pharynx

• Les paralysies laryngées bilatérales :- post thyroïdectomies,- neurologiques : centrales ,vasculaires(Syndrome de Gerrhardt), SLA;

• Les traumatismes et sténoses laryngés:fractures du larynx , sténoses post intubation

• Les corps étrangers laryngés

Orientation diagnostique CAT par le praticien CAT par l’ORL

Enfant

Nouveau-né

Stridor congénital : laryngomalacie(dyspnée rare)

Stridor symptomatique : paralysie, malformation, kyste

L’enfant est en principe déjàhospitalisé

Laryngoscopie diagnostiqueIntubation,

trachéotomie, résection

< 6 mois

Angiome sous-glottique (après 1 mois)

Corticoïdes, hospitalisation +/-urgente

Laryngoscopie, trachéotomie

Spasme laryngé (spasme du sanglot) Sédatif

> 6 mois

Laryngites aiguës

Striduleuse

Instillations nasales, sédatifs

Oedémateuse

Sous-glottique

Corticoïdes IV, hospitalisation immédiate si dyspnée décompensée

ou pas de résultats après 30mnIntubation, corticoïdes

EpiglottiteCorticoïdes IV, hospitalisation

urgente impérative

Intubation ou trachéotomie, antibiotiques

Diphtérique

Hospitalisation urgente

Isolement, laryngoscopie,

sérothérapie, et antibiotiques

Corps étranger laryngé (rare)Manœuvre de Heimlich,

hospitalisation immédiateExtraction

Œdème d’origine caustique, allergiqueCorticoïdes IV, hospitalisation si pas

de résultats après 30mnIntubation ou trachéotomie

Traumatisme externe ou interne (intubation)

Hospitalisation urgente impérativeSurveillance, intubation

ou trachéotomie

Papillomatose laryngée Demande de bilan ORLLaser, vaccin, trachéotomie

Adulte

Tumeurs

Bénigne

Demande de bilan ORLEndoscopie, chirurgie

+/- radiothérapieMaligne (pharyngolaryngée)

Traumatisme externe ou interne (intubation)

HospitalisationSurveillance +/-

chirurgie

Paralysie laryngée bilatérale Demande de bilan ORLCordectomiepostérieure

Corps étranger laryngéHospitalisation immédiate

impérativeExtraction

Laryngite œdémateuse, toxique, tuberculeuse

Corticoïdes IV, demande de bilan ORL

Laryngoscopie

3°) Les corps étrangers des VADS

Les corps étrangers trachéobronchiques

Les corps étrangers pharyngooesophagiens

Les ingestions de caustiques

A)Les corps étrangers trachéobronchiques

Fréquence, enfant à partir de 4-5 ansC E végétaux : cacahuètes, amandespetits objets en plastique

Clinique : tableau très stéréotypé

Syndrome de pénétration:suffocation brutale, quinte de toux, cyanosespontanément résolutif, qq mn, il impose à lui seul une trachéoscopie

3 tableaux:

Le CE trachéal

Le CE enclavé ds une bronche

Le CE laryngé

Le CE trachéal:Le CE est mobile dans la trachée,enfant assis ,calme,quintes de toux avec épisode d’asphyxieauscultation bruit de drapeau(va et vient du CE)

Le CE enclavé ds une bronche

Accalmie après le syndrome de pénétration

Clinique: Enfant vu tôt

auscultation:abolition du murmure vésiculaire en général à droitepercussion:tympanisme avec emphysème pulmonaire

Radiologie:Inspiration et expiration forcéeCôté obstrué-poumon hyperclair , emphysème ,horizontalisation des côtes, disparition de la trame pulmonaire-Refoulement du médiastin du côté sain

expiration Inspiration

CE gauche

Clinique: Enfant vu tard > 1 mois

Tableau d’atélectasie pulmonaire:Fièvre, crépitants , diminution murmure vésiculaire

Radiologie :Foyer pulmonaire, opacité systématiséedéplacement du médiastindu côté malade

Clinique: Enfant vu très tard > 10 ans

Tableau de DDB

CE oublié ou non diagnostiqué

Le CE laryngé

Plus svt l’adulte ,-blocknée au cours d’un repas

-extrême urgence manœuvre de Heimlich

ou laryngoscope +extraction par pince de Magyll

ou trachéotomie

B)Les corps étrangers pharyngo-oesophagiens

Chez l’enfant :Pièce de monnaie enclavée ds l’hypopharynxSialorrhée et aphagieRadiographie sans préparation visualise le CE Oesophagoscopie au tube rigide

Chez l’adulte :CE ds l’œsophage cervical sous la boucheos pointu, prothèses dentaires, risque de perforation oesophagienne et de MédiastiniteOesophagoscopie au tube rigide

Devenir des CE oesophagiens

C)Les autres CE

CE narinaires :Rhinite unilatérale

CE du conduit auditif externe:Spatule courbe , microscope ,AG,insectes

4°)Les ingestions de caustiques

2 types de brûlures:

-Accidentelles :

chez l’enfant de 2 à 8 ans ou le produit est recraché

-risque fonctionnel : sténose oesophagienne

-Produit de vaisselle : soude ,eau de Javel

-Endoscopie lésionnelle : oesophagoscopie

- Suicidaires:

Ingestion massive de toxiqueRisque de perforation oesophagienne Et gastrique

Clinique :Recherche de brûlures au niveau de la cavité buccale

Oesophagoscopie:Bilan lésionnel de l’oesophagiteCalibrage oesophagien

Traitement:Calibrage , dilatation itérative ,prf oesophagoplastie