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Les traitements antifongiques utilisés en pathologie
dermatologique
Jean-Luc SCHMUTZCHU - NANCY
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Substances qui datent des années 50
Nystatine → Candidoses cutanéo-muqueuses
Griséofulvine → Dermatophyties chez les enfants
Amphotéricine B → Candidoses superficielles
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Champignons = Organismes eucaryotes tout comme l’hôte = animal ou homme
Effet délétère pour les cellules de l’hôte
→ Développement de nouveaux agents antifongiques
Classes thérapeutiques et sited’action
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� Membrane principalement constituée d’ergostérol
� Paroi constituée de molécules spécifiques au champignon: chitine, glucane, mannane
� absente sur les cellules humaines
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5 classes d’antifongiques de site d’action différent
3 d’entre elles inhibent à des niveaux variables la biosynthèse de l’ergostérol
− polyènes− azolés− allylamines
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− Les fluoropyrimidines interfèrent avec la synthèse de l’ADN et de l’ARN des champignons
− Les échinocandines inhibent la synthèse du glucane au niveau de la paroi fongique
− Anidulafungine Ecalta poud et solv p solu a dilu pour perf− Caspofungine Cancidas poud p sol a dilu p perf− Micafungine Mycamine pdre p sol p perf
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1) Les polyènes
Nystatine: MYCOSTATINE®Suspension buvable à 100000 UI/mL
Candidose buccale : nourrissons ,jeunes enfants
POLYGYNAX® caps vaginale -AURICULARUM®
POLYGYNAX virgo caps vaginales-TERGYNAN cp vaginal
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Antibiotique antifongique de contact extrait de culture de Streptomyces noursei
Action: genre candida et geotricum
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� Traitement des candidoses digestives à l’exclusion de la candidose oesophagienne de l’immunodéprimé
� Traitement complémentaire des candidosesvaginales et cutanées, dans le but d’obtenir la stérilisation d’une candidose intestinale associée
� Prévention des candidoses chez les sujets à très haut risque: prématurés, immunodéprimés, malades soumis à une chimiothérapie anti-néoplasique
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Suspension buvable
Chez les nourrissons, le jeune enfants et les sujets porteurs de candidoses buccales ou pharyngées importantes
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Posologie
Suspension buvableNourrisson: 5 à 30 mL/jour (500000 à
3MUI/jour)Enfant: 10 à 40 mL/jour (1 à 4 MUI/jour)
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2/Amphotéricine B FUNGIZONE®Active sur les levures, certaines moisissures
genre Candida
FUNGIZONE® oral:� Suspension buvable à 100 mg/mL,
1,5 à 2 g/jour soit 3 à 4 cuillères à café� 50 mg/kg/jour pour les nourrissons et les
enfants (1 pipette doseuse pour 2 kg/jour)Suspension buvable nourrissons et enfants
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II) Les dérivés azolés
Noyau imidazolé ou triazoléSpectre large: dermatophytes, levures,
moisissures et certains champignons dimorphiques
Triazolés réservés en France au traitement des mycoses sévères
Itraconazole = SPORANOX®Fluconazole = TRIFLUCAN®
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1) Miconazole DAKTARIN®
Daktarin 2% gel buccalDaktarin 2% poudre pour application locale
Interaction avec les anti-vitamines K et les sulfamides hypoglycémiants
LORAMYC cp gingival muco-adhésifChez les immunodéprimés 1cp /j pd 7 à 14 j
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2) Kétoconazole ( KETODERM®)crème , gel
Actif sur les levures, les dermatophytes, la plupart des champignons dimorphiques et certaines moisissures comme Scytalidium, Exophila, Fonsecaea…
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NIZORAL cp à 200 mg est indiqué dans les infections fongiques cutanéo-muqueuses étendues, résistant aux traitement locaux
NIZORAL Suspension buvale (1mgKTZ/goutte) est utilisé chez les enfants: les doses sont de 4 à 7 mg/kg/jour.
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Toxicité
Toxicité hépatiqueBilan hépatique pour tout traitement d’une
durée de plus de 10 joursCI – Antihistaminiques H1
astémizole, terfénadinetroubles du rythme ventriculaire
Mizolastine: torsade de pointeCisapride, bépridil, pimozide
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KETODERM® crème à 2% est surtout utilisé comme anti-dermatophytes et anti-Malassezia
KETODERM gel moussant sachet ou tube monodose → PV, dermite séborrhéique et la folliculite à Malassezia
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3) Autres dérivés azolés
� Bifonazole: Amycor® crème solution 1%poudre 1%
Amycor Onychoset®pommade 1% et urée à 40%
� Oxiconazole: Fonx® crème 1%poudre 1%solution 1%
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� Isoconazole Fazol®Fazol G®
� Fenticonazole Lomexin®� Econazole (Pévaryl®)
Gynopura Gé crèmeMyleugyne crème
Gynopévaryl® ovuleGynopévaryl® LP ovule
� Omoconazole Fongamil®� Sertaconazole Monazol® crème 1%
ovule 300mgSulconazole Myk voie cutanée
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4) Itraconazole SPORANOX
Triazolé spectre largeLipophileLevures, dermatophytes, champignons
dimorphiquesMoisissures: Aspergillus
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5) Fluconazole TRIFLUCAN®
Triazolé très soluble dans l’eauActivité spécifique du cytochrome P450des micromycètesCandidoses oesophagiennesCandidoses profondesCryptococcoseInactif sur C. krusei et peu actif sur C.
glabrata
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Bien toléréSurveillance hépatiqueGel à 20, 100 et 200 mgPoudre pour suspension buvable à 50 mg et
200/5mL indiquée dans les candidoses buccales sévères
Solution pour perfusion à 2 mg/mL
triazolés
Voriconazole VFEND cp poudre p susppoudre pour perf , dérivé du fluconazoleaspergilloses invasivesinfections graves à CandidaPosaconazole NOXAFIL susp buvableanalogue hydroxylé de l’ITRRavuconazole: levures et moisissures
Accidents phototoxiques
Erythème des parties découvertesSensation de brûlure après exposition solaire modéréeLentigines , héliodermie précocePseudo porphyries cutanéesDisparition à l’arrêt du traitementPigmentation séquellaire8 % des patients
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Carcinomes multiples sous voriconazole
Mécanisme inconnu
Action directe ou indirecte par un métabolitePar inhibition du cythochrome P2C19 responsable du métobolisme du rétinolEffet retinoïde like
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III) Griséofulvine GRISEFULINE
Fongistatique antidermatophyteCp à 250 mg et 500 mg10 à 20 mg/kgPosologie 1g par jourToxicitéRéactions allergiques, protection solaireTroubles hématologiquesInducteur enzymatique
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IV) Les allylamines LAMISIL®FUNGSTERTrès active contre les dermatophytesCMI est très proche de la concentration
minimale fongicidePer os, elle est uniquement fongistatique
pour C. Albicans et inefficace in vivo sur Malassezia sp du fait d’une absence de passage dans la sueur
La F. crème est active sur le Malassezia
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Toxicité
CI en cas de grossesse ou allaitement
Troubles digestifs, urticaire, agueusie, réactions cutanées sévères
Troubles hépatiques et hématologiquesLupus érythémateux sub-aigu.
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F. galéniques
Onychomycose à dermatophyte étendue à la matrice
Atteinte dermatophytique étendue1 cp à 250 mg/jourEnfant sup. à 15 ansTeignes à 250 mg chez l’enfant de plus de
40 kg125 mg entre 20 et 40 kg et 67,5 mg entre
10 et 20 kg
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Crème
Dermatophytie peau glabreIntertrigos et PV
1 à 4 semaines :Lamisil crèmeLamisilateLamisilate Monodose 1%
pied d’athlèteLamisildermgelTerbinafine Pierre Fabre crème à 1%
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V) L’amorolfine LOCERYL®
CURANAIL, Amorolfine Pierre FabreMorpholineGrande toxicité uniquement en localFongistatique et fongicideDouble action sur la synthèse de l’ergostérol
de la membrane fongiqueInhibe deux enzymes: le delta-14 réductase
et la delta 7-8 isomérase
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Spectre largeDermatophytes, levuresScytalidium dimidiatumScopulariopsis brevicaulisMoisissures peu sensibles: Aspergillus et
Fusarium
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Solution filmogène à 5%
1 seule fois par semaine du fait de sa rémanence
Pendant 3 à 6 mois sur les onychomycoses sans atteinte matricielle
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VI) Ciclopiroxolamine MYCOSTER®
PyridoneUsage localFongicide inhibant la pénétration d’ions
métalliques, de phosphate et de potassium dans le champignon
C’est un chélateur du fer
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Spectre large
Dermatophytes
Moisissures = Aspergillus
Bactéries G+ et G-
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Crème et Lotion Mycoster dosée à 1%�Peau glabre et régions pilleuses� ONGLES
Solution filmogène à 8% de ciclopiroxMYCOSTER vernis 8%
→Onychomycoses sans atteinte matricielleONYTEC solution unguéale hydrosoluble
� Mycoster poudre: Pied d’athlète
� Shampoings:SEBIPROX, STIPROX®, STIPROXAL®,
selsun suspension pour application cutanée
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Indications
Dermatophyties de la peau glabre
• Azolés en crème• Ciclopiroxolamine
crème 3 à 4 semaines• Lamisil crème
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Kératodermiespalmaires ou plantaires
Traitement local + général
Lamisil® Fungster
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Onychomycoses sans atteinte matricielle
• Mycoster 8% 1 fois/jour
• Onytec• Locéryl ,Curanail
1 fois/semaine + Fraisage
• Amycor Onychoset®
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Onychomycoses avec atteinte matricielle
• Lamisil ou Fungster par voie générale: 3 mois pour les mains et 3 à 6 mois pour les pieds
• Sporanox®: traitementcontinu ou intermittent –Pulse therapy – 400 mg/jour une semaine par mois pendant 3 à 4 mois
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Teignes
Teignes anthropophilesDéclaration à la DRASSEviction scolaire d’au
moins 15 joursEnquête familialeExamen direct ou
culture négatifs
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GRISEFULINE®
Cp 15 à 20 mg/kg/jour6 à 8 semainesCouper les cheveux +
antifongiqueShampoing au
kétoconazole
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Traitement des candidoses
Facteurs favorisants
Au niveau buccalDaktarin gel
buccalMycostatineFungizone
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Candidoses oro-pharyngées dans le SIDA
Triflucan
Sporanox solution buvable200 mg/jour pendant 8 jours
Loramyc
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Candidoses vaginales
Vulvo-vaginiteCrème antifongiqueOvules: monodoseVaginite récidivante
fluconazole 150 mg/jour un jour par mois au début des règles
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• Intertrigos candidosiques
- Azolé-Ciclopiroxolamine
• Onyxis- Mycoster
ou Locéryl ou Onytec
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Pityriasis versicolor
• Kétoderm monodose• Mycoster lotion 2
fois/jours pendant 15 jours
• Terbinafine crème• Selsun• Amycor solution
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Onychomycoses à moisissures
Eliminer au maximum la tablette unguéale infectée
Puis solution filmogèneSi la matrice est atteinte
Itraconazole: S. brevicaulis, A. versicolor
Terbinafine dans les onyxis à fusarium
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Prendre en charge les facteurs favorisantsTraiter les animaux malades
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