Les outils de cheminement clinique informatisés (OCCI) et l'intégration des meilleures pratiques cliniques pour le maintien de l'autonomie

Pre Nicole Dubuc Ph.D.

Carrefour gérontologique Montérégie 24 novembre 2014

Contexte Les personnes âgées se considèrent en

bonne santé

La majorité vivent à domicile (96 %) et veulent y demeurer

32 % de celles vivant dans la communauté présentent des incapacités (ISQ, 2010)

$$$$

Les aînés en perte d’autonomie et fragiles

Différents profils d’autonomie et de fragilité

Personnes avec prépondérance de maladies chroniques Avec complexité des problématiques, Multiplicité des expertises requises

L’intégration des services: un moyen pour quelles fins?

Un système pensé pour l’aigu

Réactif et non préventif

Prépondérance de maladies chroniques

Complexité des problématiques

Multiplicité des expertises requises

Des problèmes de:

Continuité

Coordination

Fragmentation

Duplication

Prévention

Repérage et dépistage

Qualité

Pérennité

Implantation des réseaux de services intégrés (Béland 2006; Hébert et al, 2010)

Instauration de réels partenariats à compléter (Vedel et al, 2011)

Offre des services d’assistance et de soutien pour les AVQ et les AVD est moindre que celle pour les services professionnels (Tousignant et al.,2007; Rockwell, 2010)

Planification des services= connaissance des besoins

Lacunes dans évaluation gériatrique globale, la mise en place des plans de services, le recours à la gestion de cas, et les mécanismes de communications cliniques (Soucy, 2011)

Pourtant reconnues bénéfiques pour les aînés (Tourigny et al., 2010).

Les enjeux

Habitudes de vie

Reconnaître la complexité des besoins BIOLOGIQUE

Génétique, Fonctions organiques, structures

anatomiques

SOCIAL

Réseau social, autonomisation, isolement, abus,

violence,..

PSYCHOLOGIQUE

Anxiété, stress, comportements, somatisation…

Conditions de vie

Milieu de vie

Incapacités

Fragilité

Maladies

Perte de poids, sarcopénie, etc…

OMS 2000, Verbrugge, 2005

Les enjeux Toutes les données minimales essentielles

standardisées ne sont pas disponibles pour la production des plans d’intervention

Absence de variables pour un dépistage systématique des facteurs de risques de l’apparition de problèmes

particuliers la détection de problèmes de santé physique et mentale et

de problèmes psychosociaux.

Insuffisance de données standardisées pour plusieurs sections

De multiples appellations pour un même phénomène, Absence de focus sur celles qui sont pertinentes pour

désigner un problème, Emploi de termes vagues

Anxiété+++, épuisement++++

Les enjeux Plan parfois noté dans la synthèse ou dans les notes

d’évolution (plus souvent ce qui a été fait qu’un plan)

Absence de liens: Non congruence des infos de l’évaluation avec le PSI: plusieurs problèmes identifiés mais peu d’action et vice-versa

Mêmes actions tentées à plusieurs reprises par différents intervenants qui ne comprennent pas les motifs qui justifient le refus ou l’inefficacité de l’intervention en raison de l’absence de certaines informations

Délais dans la mise en place et en attendant ne sait pas ce qui se passe, ce qui a été fait….

Variabilité dans l’offre de services selon les RLS

Solution possible :

Ce sont des outils incorporant des plans interdisciplinaires, suggérant les meilleures pratiques cliniques selon des itinéraires définis dans le temps et l’espace pour un groupe de personnes présentant une même condition, afin de faciliter la coordination et la prestation de soins de qualité.

• Integrated care pathways. • Campbell H et al., BMJ 1998.

Instauration d’outils de cheminement cliniques (clinical care pathways, critical pathways, care maps)

Pertinence des OCCI Les outils de cheminements cliniques (OCC) reconnus comme une

réponse prometteuse aux préoccupations liées à la variabilité de l’offre de service, l’intégration de la prévention, à la sécurité des usagers et à l’augmentation des coûts de santé.

OCC améliorent l’efficacité, l’efficience et la qualité des soins et services.

OCC sont surtout présents en milieu hospitalier dans le secteur des soins aigus (cardiologie, pneumologie, traumatologie).

Pour les personnes vivant dans la communauté: suivi de personnes présentant un diagnostic médical particulier (ex: diabète, MPOC, dépression).

À ce jour, aucun outil clinique de ce genre (pour un profil de besoins

originant de multimorbidités et incapacités) n’est disponible pour le suivi des personnes âgées fragiles vivant dans la communauté.

11

Appui sur les étapes recommandées par European pathway Association (Vanhaecht et al, 2010).

Travaux de DeLuc et collaborateurs (2001, 2003).

Méthodologie: Développement des OCCI

Clientèle en soutien à domicile dans le continuum de services.

Personnes présentant différents profils d’autonomie (14 profils Iso-SMAF) • Basés sur les 29 fonctions du Système de Mesure de

l’Autonomie Fonctionnelle SMAF: activités de la vie quotidiennes (AVQ), fonctions de mobilité, communication, fonctions mentales, activités domestiques (AVD).

• Perte d’autonomie croissante des AVD et AVQ du profil 1 à 14.

• Prédominance d’atteintes au niveau cognitif ou de la mobilité, ou enfin mixtes

Sélection population visée

Fonctionnement social : • SMAF social

Éléments de fragilité : Perte de poids non intentionnelle, faible niveau

d’endurance, sarcopénie, faible taux d’activités, ralentissement dans la réalisation des activités.

Autres conditions : Risque de dénutrition, risque de chutes, plaies de

pression, maltraitance, inaptitude, épuisement des proches, isolement, absence de réseau.

Autres éléments considérés

il conjugue les approches de promotion de la santé et de la prévention à celles des soins et du soutien en présence de maladies et de perte d’autonomie.

Le vieillissement en santé désigne un processus permanent d’optimisation des possibilités permettant au PA d’améliorer et de préserver la santé et leur bien-être physique, social et mental (Santé Canada, 2001).

La santé est l’état d’équilibre d’une personne à un moment donné, qui s’apprécie par ses capacités intellectuelles, mentales et physiques ainsi que par la qualité de ses relations avec le milieu (OMS, 1986).

Perspectives pour un Vieillissement en santé

(Cardinal, 2008)

Recension des écrits: Données probantes et pratiques internationales (banques bibliographiques, sites web, lignes directrices, ouvrages québécois)

• Pratiques québécoises « le terrain »: Sondage en ligne auprès des responsables du programme PALV (perte d’autonomie liée au vieillissement) dans les 95 CSSS du Québec.

• Pratiques courantes: Revue de dossiers de personnes de 65 ans et plus (SAD (84) , Hôpital de jour, URFI, UCDG (30)).

Préparation du matériel requis

Listes d’attentes pour les soins à domicile

Références excédant l’exécution (requis > accompli)

Hausse de la quantité de besoins des clients

Hausse attendue de la demande due au vieillissement de la population

Qu’est-ce que la récupération fonctionnelle

Restorative Care en Australie (début 1999 …)

Accent mis sur les incapacités et évaluations influencées par les services (service led)

Pas d’emphase sur les habiletés

Pas d’emphase sur le maintien/gain d’habiletés

«Faire à la place de», plutôt que de supporter les clients à le faire eux-mêmes

Plus rapide à faire

Rôle passif

Aucun plan dans le temps

Culture/communication agisme

Services eux-mêmes …source pour incapacités…

Interventions ayant démontrées améliorer l’indépendance et la santé des personnes âgées:

Évaluation globale

Analyser et repenser la tâche (Task analysis and redesign)

Assistance et équipement

Programme de développement de force et d’équilibre

Auto-gestion des maladies chroniques

Stratégies de prévention des chutes, dénutrition,…

Éducation (médicaments, incontinence, intégrité de la peau)

Évidence présente pour une approche alternative

Développer et tester un modèle de soins à domicile

davantage rentable économiquement en élaborant un

service de première ligne à recevoir avant tous les autres et

qui réduirait la demande pour les services réguliers en

aidant les personnes âgées à identifier leurs problèmes

immédiats et maximiser leur indépendance fonctionnelle,

leur santé et leur bien-être

Silver Chain’s Home Independence Project

Restorative Care Vise à garder les personnes âgés aussi indépendants et actifs possible,

préserver ce que l’aîné est capable de faire,

Le but est d’encourager les personnes âgés à s’occuper de leur propre santé autant que possible

Autonomisation

Participation

Self-monitoring

Faire les soins, les AVD/AVQ avec l’aîné, plutôt qu’à sa place

Fixer des objectifs en collaboration avec l’aîné (goal-oriented approach)

Motivation

Empowerment

“renforcer par un programme d’exercice” “mieux connaître sa maladie”

21

Intervention précoce

Évaluation globale et approche

Multidimensionnelle

“pourquoi il y a des difficultés,

problèmes” examine les habilités plutôt

que les limites

Interdisciplinaire

Adaptation environnement et strategies

Éducation et approche motivationnelle et

suivi

Vise à diminuer les sensations

déplaisantes (douleurs)

Vidéo, matériel éducatif, etc….

Modèle de soins HIP

1999 Développement du HIP

2000 Étude pilote

2001 Essai opérationel

2002 Essai contrôlé

2003 PEP développé + implanté

2004 HIP implanté en région métropolitaine

2005 Essai contrôlé randomnisé (ECR) du HIP - début

2009 Résultats long-terme du HIP/PEP examinés

2011 Fin des analyses sur le ECR

2012 Modèle de coordination du HIP dévelopé, essai en cours

2012 5 années HIP/PEP/HACC – Analyses des résultats complétées

2013 Modèle du HIP pour la démence développé et piloté

Historique du HIP

Ailleurs dans le monde…

Home Independance Program (HIP) et WATCH (Australie)

Restorative Care Approach (Nouvelle-Zélande, USA)

Re-ablement Approach (Angletterre)

24

GTI : Groupe de travail interdisciplinaire (médecin, infirmière, travailleur social, psychologue, physiothérapeute, ergothérapeute, gestionnaire de cas).

Consultation en externe de certains professionnels (ex.: diététiste, pharmacien, orthophoniste)

Travail individuel et mise en commun avec discussions (près de 5 ans) réunions mensuelles

Pratiques génériques et spécifiques, selon profils et autres conditions

Adaptation à la réalité terrain

Détermination des pratiques optimales à partir du jugement collectif

Informatisation

26

RÉSULTATS

Démarche clinique

Phase évaluation : documenter

origine et motifs des

besoins

Phase de détermination

des besoins prioritaires

Phase de planification

Phase de dispensation, coordination,

suivi

• Interventions, actions

• Plan proposé

• Plan planifié

• Plan réalisé

• Relevé des écarts

• Ajustements

• Synthèse de l’OEMC

• Problèmes/Besoins

• Orientation

• Objectifs

• OEMC bonifié

• Langage compris par l’équipe interdisciplinaire

• Listes déroulantes

• Langage normalisé Phase

évaluation : documenter

origine et motifs des

besoins

Phase de détermination

des besoins prioritaires

Phase de planification

Phase de dispensation, coordination,

suivi

Démarche clinique

Phase d’évaluation

Axe1: Aptitudes individuelles et

capacité d’adaptation

Axe 2: Milieux de vie sains et

sécuritaires

Axe 5: Engagement et participation sociale

Axe 6: Facteurs de risques de

l’apparition des problèmes SP-

PPS-SM

Axe 7-8: Détecter les

problèmes SP-PPS-SM

OEMC État de santé Habitudes de vie Autonomie SMAF Situation Psychosociale Conditions économiques Environnement physique

SP: santé physique PPS: pr. psychosociaux SM: santé mentale

Perte poids

Arthrite Tremblements Perte d’appétit

Apathie Dépression

Loisirs Entretien personne Liens sociaux

Vision

Force musculaire endurance

Peur de chuter Activités et mobilité Variations glycémiques

Score handicap + Cumul des tâches par l’aidant

Verbalisation de l’aidant Différentes prise de décision, anxiété

Autonomie Profil 4

Continence

Phase de synthèse

Facteurs de risques et problèmes détectés

Attentes de la

personne

Attentes des

proches Autonomie

Fonctionnelle et sociale

Environnement

Ressources

Liste des PROBLÈMES/

Besoins Orientations

Objectifs

Electronic data processing method

Prévenir, enseigner, sensibiliser, entraîner, accompagner, conseiller.

Maintenir, récupérer, compenser l’autonomie fonctionnelle. (inclut principe récupération fonctionnelle)

Adapter l’environnement, soutenir la famille, effectuer évaluations complémentaires.

Référer à : professionnels, ressources.

Rechercher du soutien financier, des mesures de répits.

Envisager, planifier, effectuer un changement de milieu de vie

Effectuer des démarches, suivi, etc.

Planification: Actions/Interventions

Schéma des OCCI

35

36

L’OEMC bonifié

37

L’OEMC bonifié

38

La synthèse

39

Optimisation du fonctionnement de la personne dans toutes les sphères de sa vie.

Approche globale, individualisée et centrée sur la personne et ses proches aidants.

Actions de promotion, prévention. Accent particulier pour le maintien et la récupération fonctionnelle

(restorative care). Planification et ajustements selon les écarts une offre de services

individualisée sur un continuum de besoins (prévention, autonomisation, participation sociale et compensation).

Prestation et coordination de services par le suivi des alertes et des données pour un accompagnement individualisé, dont des indicateurs pour le suivi de la qualité de services et de la satisfaction de la personne.

Choix de soins et services parmi l’ensemble des ressources publiques, privés et communautaires.

Arrimage aux outils existants: OEMC (SMAF et Iso-SMAF), RSIPA (solution informatique).

En résumé : Spécificités des OCCI

Évaluation

Synthèse

Planification

Prestation

Évaluation

Écarts

Pour l’intervenant pour réajustement des plans

Pour les équipes pour optimiser les processus

Pour les gestionnaires pour repenser l’organisation des services

Processus clinique intégré au processus de gestion

Information pour la personne et sa famille

Informations pour gestion

clinico-administrative

Réconciliation des processus

Évaluation des

besoins

Détermination

des services

Allocation des ressources

humaines et financières

Suivi et évaluation

de la qualité

Collecte des données

Imputabilité

Cheminement

clinique

Cheminement

de gestion

en globalisant ces données sur les besoins et les services offerts et en analysant les écarts entre le probant, le planifié et le dispensé dans l’offre de services en lien avec chacun des besoins,

i) de connaître davantage les besoins comblés et non comblés;

ii) de permettre des choix éclairés pour soutenir une offre diversifiée et adaptée aux besoins,

iii) d’offrir un continuum d’informations cliniques (informatisation des pratiques cliniques) qui permettront de suivre la performance et l’amélioration continue des pratiques avec certains indicateurs de performance,

iv) de favoriser la complémentarité des services et de conclure les ententes appropriées (en variété, répartition et utilisation) avec les partenaires publics, privés et communautaires.

D’un point de vue organisationnel

i) la création, l’entreposage et l’échanges de données sanitaires soutenant la prestation et la coordination locale des soins et services,

ii) la consultation et la mise à jour d’information en temps réel,

iii) l’accessibilité à des informations provenant de sources multiples et intégrées,

iv) l’optimisation du temps des professionnels par l’accès en temps réels aux données et à un support décisionnel.

Intégrés dans un système d’information

un meilleur accès aux services dans un cadre sécuritaire qui favorisera leur autonomie fonctionnelle, leur autonomisation, leur satisfaction, l’amélioration de leur santé et une meilleure qualité de vie.

Ultimement, pour les aînés

46

ÉQUIPE DE RECHERCHE SUR LES OCCI Nicole Dubuc, PhD. Lucie Bonin, MD, Msc, FRCP Nathalie Delli-Colli, PhD. Luc Mathieu, PhD. André Tourigny, PhD. Michel Tousignant, PhD. Yves Couturier, PhD. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL SUR LES OCCI Cinthia Corbin, M.A en gérontologie Lucie Laroche, infirmière, B.sc Michel Raîche, PhD, sciences cliniques Danielle Beaudry, psychologue Eugénie Cadieux Pinsonnault, M.A en gérontologie Isabelle Matte, ergothérapeute Audrey Bouchard, physiothérapeute Eve-Lyne Robitaille, étudiante en ergothérapie

LES OUTILS DE CHEMINEMENT CLINIQUES INFORMATISÉS (OCCI)

L’Équipe IRSC sur la fragilité et le vieillissement François Béland, PhD, André Tourigny MD MBA

INFORMATISATION DU PROTOTYPE PAR LE CSSS JARDINS-ROUSSILLON Stéphane Dubuc, Directeur Première ligne et maintien de l’autonomie et les membres de son équipe

MERCI DE VOTRE ATTENTION! QUESTIONS…?

Nicole Dubuc, Ph.D.

Directrice scientifique - Centre de recherche sur le vieillissement

1036, rue Belvédère Sud,

Sherbrooke, Canada, J1H 4C4

Nicole.Dubuc@USherbrooke.ca

47