Les infections ostéo-articulairesLes infections ostéo-articulaires
• L’ostéomyélite aiguë
• L’arthrite aiguë
• L’ostéite chronique
• L’ostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou
1/ Ostéomyélite aiguë1/ Ostéomyélite aiguë
• L’ostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou
• Elles est 2 fois plus fréquente que les arthrites aiguës
1/ Ostéomyélite aiguë1/ Ostéomyélite aiguë
• L’ostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou
• Elles est 2 fois plus fréquente que les arthrites aiguës
• Il s'agit d'une infection osseuse bactérienne (staphylococcus aureus le plus souvent)
1/ Ostéomyélite aiguë1/ Ostéomyélite aiguë
• L’ostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou
• Elles est 2 fois plus fréquente que les arthrites aiguës
• Il s'agit d'une infection osseuse bactérienne (staphylococcus aureus le plus souvent)
• La gravité de cette affection est majeure et elle peut être atténuée si le diagnostic est précoce et si le traitement est correct
1- Ostéomyélite aiguë1- Ostéomyélite aiguë
Porte d’entrée– Lésion cutanée le plus souvent (furoncle - anthrax -
impétigo) mais aussi angine etc....
Ostéomyélite aiguë hématogène de l ’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l ’enfant
Porte d’entrée– Lésion cutanée le plus souvent (furoncle - anthrax -
impétigo) mais aussi angine etc....
La diffusion est hématogène et atteint :– les régions métaphysaires, en raison de la forte irrigation
sanguine de ces zones fertiles (cartilages de conjugaison)
– et les articulations par la synoviale
Ostéomyélite aiguë hématogène de l ’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l ’enfant
DÉBUT
• Syndrome infectieux lié à la bactériémie- Fièvre 39° - 40°
- Frissons (bactériémie) --> Hémocultures
- Céphalées
- Baisse de l’état général
DÉBUT
• Syndrome infectieux lié à la bactériémie- Fièvre 39° - 40°
- Frissons (bactériémie) --> Hémocultures
- Céphalées
- Baisse de l’état général
• Douleurs vives, localisées, pulsatiles
DÉBUT
• Syndrome infectieux lié à la bactériémie- Fièvre 39° - 40°
- Frissons (bactériémie) --> Hémocultures
- Céphalées
- Baisse de l’état général
• Douleurs vives, localisées, pulsatiles
• L'examen cherche la douleur à la palpation douce
à ce stade il y a peu de choses
Biologie - VS augmentée
- CRP élevée
- Orosomucoïdes ++
- Polynucléose
Le staphylococcus aureusest le plus souvent en cause
Biologie - VS augmentée
- CRP élevée
- Orosomucoïdes ++
- Polynucléose
Hémocultures répétées +
Antibiogramme
Radiologie : NÉGATIVE à ce stade de début
Ostéomyélite aiguë hématogène de l ’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l ’enfant
• Au début, il y aurait une thrombose favorisée par le calibre très large des veines métaphysaires chez l’enfant, ce qui entraîne un ralentissement du flux sanguin
Ostéomyélite aiguë hématogène de l ’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l ’enfant
Après un traumatisme de l’os chez l’enfant, l’important réseau veineux peut se thromboser et une infection quelconque venant d’ailleurs peut se développer
Rôle favorisant du traumatisme
Chez l’enfant
Genou
Hanche
Épaule
Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène
Chez l’enfant
Genou
Hanche
Épaule
Chez l’adulte
Fémur
Rachis
Pied
Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène
• Chez l’adulte jeune, l’ostéomyélite est rare
- Elle est favorisée par un terrain débilité, une maladie chronique, la drogue
- Toutes les localisations sont possibles : rachis bassin etc..
• Chez l’adulte âgé, elle peut survenir - Après une infection génito-urinaire (rachis+) avec des bacilles Gram -
- Les insuffisances vasculaires périphériques sont une cause favorisante
- L’association au diabète (pied) avec une atteinte multimicrobienne
Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE SCINTIGRAPHIE OSSEUSE • Intérêt primordial pour le diagnostic en urgence
Hyperfixation précoce
5 mn
10 sec
Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène
Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène
La radiographie ne sera positive que plus tard
J + 16
L’IRM montre très tôt la présence de pus
Traitement- Antibiotiques adaptés
- Bi-thérapie intraveineuse
(6 semaines)
Traitement- Antibiotiques adaptés
- Bi-thérapie intraveineuse
(6 semaines)
- Relais per os 6 mois à 1 an
Traitement- Antibiotiques adaptés
- Bi-thérapie intraveineuse
(6 semaines)
- Relais per os 6 mois à 1 an
Surveillance biologique, radiographique
La guérison est obtenue avec un traitement précoce et suffisant
+ 5 mois
Stade précoce : La moelle est remplie de cellules inflammatoires mais il n’y a pas de destruction osseuse évidente
Stade plus avancé : Leucocytes polynucléés et l’os est nécrosé avec des plages d’érosion secondaires à l’activité enzymatique
Pus
Moelle osseuse nécrosée
Os nécrosé
PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉPHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ
- Fièvre oscillante
- Asthénie - pâleur
- Douleurs
Signes locaux :
- Oedème
- Inflammation
Rougeur
Chaleur locale
- Fluctuation (abcès)
Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène
PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉPHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ
L'ÉCHOGRAPHIE L'ÉCHOGRAPHIE montre
• l'abcès• le décollement périosté• l'oedème des parties molles
RADIOGRAPHIE
• Aspect pommelé de l'os
• Réaction périostée
PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ
PONCTION Pus Antibiogramme
Garçon, 15 ans
Ostéomyélite après une plaie du doigt :
Sclérose et réaction périostée
Ostéomyélite aiguë hématogène de l’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l’enfant
Ostéomyélite néonatale 5 mois: lyse métaphysaire 13 ans: plaie du genou
réaction périostée
Ostéomyélite aiguë hématogène de l’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l’enfant
En l'absence de traitement, c'est la fistulisation
avec écoulement de pus à l'extérieur
Évolution non traitée :
Évolution non traitée :
• Fistule avec écoulement
interminable de pus en cas
de rétention du séquestre
• Parfois, morcellement des
séquestres et élimination
avec le pus
• Ostéite chronique
• Eczématisation cutanée
Sans traitement :
ÉVOLUTION VERS LA PHASE D’ÉTAT avec séquestration (séparation de zones osseuses mortifiées)
et reconstruction osseuse (sous le périoste décollé)
Sans traitement :
ÉVOLUTION VERS LA PHASE D’ÉTAT avec séquestration (séparation de zones osseuses mortifiées)
et reconstruction osseuse (sous le périoste décollé)
RADIOGRAPHIE
– Aspect en cocarde– Épaississement périosté – Épaississement cortical
Traitement chirurgical : SéquestrectomieTraitement chirurgical : SéquestrectomieLes séquestres vont jouer le rôle de corps étrangers.
Ils vont avoir tendance à s'éliminer (si le passage est possible) Il faut les enlever et enlever tous les tissus nécrotiques !
Évolution typique d’une ostéomyélite de l’humérus
Garçon de 17 ans
Douleurs attribuées aux suites d’un match de rugby
Puis apparition de fièvre
Bras chaud, douloureux, inflammation puis fluctuation
J + 15
Évolution typique d’une ostéomyélite de l’humérus
Ponction : pus
Antibiogramme
Traitement antibiotique
J + 15 J + 20
Évolution typique d’une ostéomyélite de l’humérus
J + 15 J + 20 J + 30
Évolution typique d’une ostéomyélite de l’humérus
J + 15 J + 20 J + 30 J + 40
Nécrose et reconstruction
J + 45
J + 45 Séquestrectomie
J + 45 Séquestrectomie
Séquestrectomie opération + 15 J
Séquestrectomie opération + 15 J + 45 J
• Le traitement chirurgical comprend :
- L'ablation des séquestres
- Le curetage de tous les tissus nécrosés
en ne laissant que l'os sain
• L'os est le plus souvent exposé pour des lavages • La cicatrisation spontanée est dite « dirigée »
Traitement
Ostéomyélite étendue du tibiaOstéomyélite étendue du tibiacuretage largecuretage large
L'os est laissé exposé pour des lavages
La cicatrisation spontanée est « dirigée »
Bourgeonnement Épidermisation périphérique
Cas particulier des ostéomyélites vertébrales
• L’important lacis veineux entre les plexus internes et externes
• les communications importantes avec le système Porte
• le système valvulaire ....
expliquent le flux rétrograde et
les fréquentes disséminations
des infections (et métastases)
Femme de 55 ans : spondylodiscite à E. coli
J + 2 mois
Ostéomyélite vertébrale
Ostéomyélite vertébrale
Destruction complète du disque et partielle des 2 corps vertébraux
• La guérison est obtenue grâce au traitement chirurgical et au traitement antibiotique prolongé
• Les récidives sont fréquentes, avec des périodes de rétention (fièvre, abcès)
Évolution de l’ostéomyélite
COMPLICATIONS
• Plusieurs localisations osseuses en même temps sont possibles (autres métaphyses, vertébre)
• Abcès à distance : cerveau, poumon
• Septicémie, endocardite infectieuse etc.
Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène
Complications locales • Pandiaphysite : diffusion à toute la diaphyse
Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène
Complications locales • Pandiaphysite : diffusion à toute la diaphyse
• Arthrite : par la dissémination des germes à travers le cartilage de croissance (destruction de l’articulation)
Séquelles de pandiaphysite + décollement
épiphysaire
Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène
Complications locales • Pandiaphysite
• Arthrite
• Le cartilage de conjugaison peut être atteint avec épiphysiodèse (conséquences graves sur la croissance)
Épiphysiodèse de l’extrémité inf du fémur
Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène
Séquelles : épiphysiodèse
Disparition du condyle externe
D G Profil
Séquelles - complications
Pandiaphysite du radius
Épiphysiodèse ext inf
Fracture secondaire
Raccourcissement du fémur
Complications locales • Pandiaphysite
• Arthrite
• Épiphysiodèse
• Ostéite chronique– Fistules interminables
FORMES CLINIQUES• La forme suraiguë
- Douleurs tellement violentes que l'on croit à une fracture
- Tableau infectieux sévère
Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène
• La forme chronique– Le tableau clinique est plus bâtard– La radiographie montre une lacune osseuse
c’est l'abcès central de l'os de BRODIE
Petite lacune au sein Lacune isolée
d’une densification
• La forme chronique– Le tableau clinique est plus bâtard
– La radiographie montre une lacune osseuse c’est l'abcès central de l'os de BRODIE
Lacune large de la
diaphyse humérale
• Aspect de densification osseuse autour d’une petite lacune
• Ostéomyélite pouvant faire évoquer le diagnostic d’ostéome ostéoïde
H - 33 ans
• La forme chronique– Le tableau clinique est plus bâtard– La radiographie montre une lacune osseuse
c’est l'abcès central de l'os de BRODIE
Le scanner et l'IRM montrent que cette lacune est remplie de liquide
• La forme chronique
– Le tableau clinique est plus bâtard– La radiographie montre une lacune osseuse
c’est l'abcès central de l'os de BRODIE
– Le scanner ou l'IRM montre que cette lacune est remplie de liquide
– Dans cette forme radiologique pseudo-tumorale on peut évoquer d'autres diagnostics
en particulier une tumeur osseuse :
- Sarcome ostéogénique
- Granulome éosinophile
La forme chronique : abcès de Brodie
• Le traitement chirurgical consiste à évacuer l'abcès et à faire un nettoyage complet de l'ostéite avec cicatrisation dirigée et antibiotiques
Où est la localisation initiale de l'infection dans l’os: Diaphyse, métaphyse, périoste, épiphyse
L’âge de prédilection: Nouveau né, enfant, adulte, sujet âgé
Le germe le plus souvent en cause :
Les trois premiers examens à faire à visée diagnostique :
Les gestes à faire :
Concernant l'ostéomyélite aiguë, indiquez :
Cas clinique
Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.
Q 1: Quel diagnostic évoquez-vous?Q 2: Quel bilan radiologique demandez-vous et que
recherchez-vous?Q 3: Quel bilan biologique demandez-vous?Q 4: Quels autres examens paracliniques demandez-vous?Q 5: Quelle est votre prise en charge?
Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.
Q 1: Quel diagnostic évoquez-vous? Réponse
Otéoarthrite de la hanche
Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.
Q 2: Quel bilan radiologique demandez-vous et que recherchez-vous?
Réponse
Radios simples de la hanche F et P qui ne devraient rien montrer d’anormal à ce stade
Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.
Q 3: Quel bilan biologique demandez-vous? Hospitalisation
Prélèvements pour VS NF CRP Hémocultures répétées
Voie veineuse centrale installée
Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.
Q 4: Quels autres examens paracliniques demandez-vous?
Échographie à la recherche d’un épanchement ou IRM
PONCTION exploratrice et évacuatrice et ex bactério
Scintigraphie de la hanche qui devrait être très positive
Rechercher une porte d’entrée
Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation. Q 5: Quelle est votre prise en charge?
Réponse
Traitement AB mis en route immédiatement par voie veineuse avec une bithérapie large
Adaptée ensuite aux résultats de l’hémoculture et de la ponction
Repos complet
Surveillance de la biologie
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