Download - Les inégalit és sociales de sant é - OncoCentre ... · Inserm U558, Toulouse On sait ... Annette Leclerc 4 Source: A. Leclerc, 2007. Relative inequalities in total mortality by

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Les in égalit és sociales de sant é

Thierry Lang

Inserm U558, Toulouse

► On sait depuis 50 ans qu’en France, un cadre vit plus longtemps et en meilleure santé qu’un ouvrier ou un employé

► L’accès à la santé est un objectif collectif inscrit dans les textes fondateurs de notre pays

► Pourtant, le bilan sanitaire est mitigé:- amélioration de l’état de santé en moyenne, - mais des écarts croissants entre groupes sociaux

► Des politiques de santé efficaces mais incomplètes

Les inégalités sociales de santé: une situation par adoxale

Inégalit és sociales de sant é : de quoi parle-t-on ?

• Les in égalit és sociales de sant é traversent l ’ensemble de la population fran çaise en un continuum qui suit la hi érarchie sociale au sein m ême de la population socialement int égrée.

• Ce gradient n ’oppose pas les plus pauvres aux autres, mais met en cause des processus et des d éterminants de l ’état de sant é qui sont à l’œuvre dans l ’ensemble du corps social.

Mortalit é, periode 1990-1996, selon la situation au recensement de 1990 (Hommes, 30-64 ans au recensement, ajust é sur l ’age)

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6

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1Position sociale

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Inactifs

Des cadres aux ouvriers non qualifiés

Source: Annette Leclerc4

Source: A. Leclerc, 2007

Relative inequalities in total mortality by level of education among men in 18 populations

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Mackenbach et al, , NEJM 2008Sources France: Ech. Dem. Perm., Mortalité 1990-99.

France

Contribution du cancer aux in égalit és sociales de sant é

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30

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40

1968-74 1975-81 1982-88 1990-96

Hommes

Femmes

Analyse de la mortalité en excès chez les personnes sans diplômecomparées à celles avec un diplôme égal ou supérieur au baccalauréat

Menvielle et al. BEH 2008; No33

Indices relatifs d’inégalit és selon le niveau d ’études

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Tous

cancers

Poumon VADS Colon-

Rectum

1968-74

1975-81

1982-88

1990-96

Menvielle et al. BEH 2008; No33

France1968-96

Hommes30-64 ans en début de période

Evolution des in égalit és sociales de mortalit é par cancers

Quels d éterminants ?

• mortalité évitable liée au système de soins

• mortalité évitable liée aux comportements (pas seulem ent individuels)

• mortalité évitable liée aux conditions de vie en géné ral, incluant le travail

Survie des cancers

Années 1980

Calvados

Survie à cinq ans

Cadres : 71%

Chômeurs: 56%

Desoubeaux et al. Int J Cancer 1997

Survie et d épistage du cancer du sein

1150 femmes, diagnostiquées avec un cancer du sein en 1995-97, suivies

jusqu’en 2006

Cinq registres français

Probabilité de

dépistage au stade 1 Survie

vs. 2, 3 ou 4 5 ans 7 ans

Cadres et 1,4 88% 83%

professions intermédiaires

Agriculteurs, artisans, 1 77% 69%

Travailleurs manuels, chômeurs

Gentil-Brevet et al. Br J Cancer 2008;98:217-24

Survie des cancers digestifs

1980-1997

12 registres français

Distance du centre Risque de décès

de référence du cancer cancer du colon cancer du rectum

<10 kms 1 1

10-30 1,10 1,08

30-50 1,09 1,10 1,09

>90 kms 1,14 1,06

Dejardin et al. Br J Cancer 2006

Survie du cancer du colon« avanc é » (adénopathies et m étastases)

1997-2000

2 registres français (Calvados, Côte d’Or)

Distance du centre Probabilité de ne pas recevoir de chimiothérapie

de référence du cancer

Quintile inf. 1

Quintile sup. 1,6

Degré de « défavorisation » de la zone géographique

Quintile inf. 1

Quintile sup. (les plus défavorisés) 1,3

Dejardin et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:940-9.

Déterminants

• mortalité évitable liée au système de soins

• mortalité évitable liée aux comportements (pas seulem ent individuels)

• mortalité évitable liée aux conditions de vie en géné ral (incluant travail)

Inégalit és sociales et comportements

Après ajustement sur le tabac, l’excès de risque de cancer du poumon dans les catégories défavorisées demeure:

Hommes: 2,3Femmes: 1,6

Les niveaux de consommation de tabac permettent d’e xpliquer un peu plus de la moitié des différences sociales

Enquête EPIC. G Menvielle, J Nat Cancer Inst. 2009

Individu

Société

Emprunté à Mc Kee. EUPHA Conference, Helsinki, 11-14 oct 2007

« Rendre les choix de santéplus faciles »

Département de la santé, 2003

Déterminants

• mortalité évitable liée au système de soins

• mortalité évitable liée aux comportements (pas seulem ent individuels)

• mortalité évitable liée aux conditions de vie en géné ral (incluant travail)

Expositions professionnelles

Part des inégalités sociales de mortalité par cancer du poumon attribuables aux expositions professionnelles:

50%

Rapport du Centre International de Recherche sur le cancer (CIRC) Kogevinas, Lyon, 1997, in Leclerc A, ADSP 2006

Sur 2.370.000 travailleurs exposés aux cancérogènes , en 2003, 70% sont des ouvriers

Source: enquête SUMER, in Sandret N. 2005.

Part des in égalit és sociales attribuables aux expositions professionnelles

Sur 2.370.000 travailleurs exposés aux cancérogènes , en 2003, 70% sont des ouvriers

Source: enquête SUMER, in Sandret N. 2005.

Part des in égalit és sociales attribuables aux expositions professionnelles

Reconnaissance des cancers professionnels

• En Midi-Pyrénées:

12 cancers reconnus comme maladie professionnelle sur 12.000

nouveaux cas.

• Estimation nationale:

~15% des cancers professionnels reconnus comme tels

Identifier les facteurs de risque

Comprendre comment les facteurs s’enchaînent et

s’articulent

22

Intervenir sur les causes: que peut l ’épid émiologie?

► Transversales : les poup ées russes (chinese boxes)

► Longitudinales : le cours de la vie (lifecourse epidem iology)

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Approches par chaine de causalit é

Causalit é

Helman, 1984, cité par Morgenstern. Ecologic studies, Modern Epidemiology, 1998;459-80.

« L’idée de cause a perdu toute autre signification que

celle de la désignation pragmatique du point dans la

chaîne des événements auquel une intervention serait la

plus pratique »

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Etat de santé

Age Sexe GénétiqueBiologie

Physiologie

Soins

Style de vie - Comportements

Conditions de travailNiveau d’études

Environnement général, physique, chimique, socio-économique,

culturel, sociétal

Eau Hygiène du milieuChômage

Nutrition

Habitat

Réseauxsociaux

Approche transversale

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Dépistage TraitementPoids naissance Nutrition Exercice physique

Système éducatif

Emploi

Tabac

Syst. soins

Comportement

Syst. prot. sociale

Ecole

Politiques territoriales

Comportement

Approche longitudinale

Santé Maternelle

Poids de

naissance

Contexte social

et

matériel

des parents

Environnement

matériel

et social

dans l’enfance

Education

Environnement

matériel

et social

à l’âge adulte

Comp santé

Nutrition

Exemple de cha îne de causalit é

Santé au cours de la vie

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Les interventions de mise à disposition de droits ou de services

supposent qu’elles aboutiront à restaurer pour la personne un

état normal vis-à-vis de la santé

Le modèle “vie entière” souligne que ces difficultés ont été

précédées de désavantages, qui nécessitent beaucoup plus que

cela pour réparer les dommages de la vie antérieure

Bartley et al. 1997 BMJ; Blane, 2006

T Lang, Congrès des ORS, Marseille, octobre 2008

Interventions et approche « vie enti ère »

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►des synthèses d’études et de travaux de recherche

►peu de données produites en routine

►un système d’information sanitaire pauvre en données sociales

Inégalités sociales de santé: les sources de connai ssance

- En l’absence d’objectif explicite fixé aux politiqu es de santé

- Les inégalités sociales de santé ne vont pas dispara itre (cf. les dernières années)

- Elles peuvent m ême mettre en péril les résultats acquis (exemple: cardiopathies en Ecosse)

Au terme de ce bilan

Il y a un paradoxe à mettre en place des interventions évaluables à 2 ou 3 ans dans le m ême temps o ù des transformations sociales ou économiques pr éparent les in égalit és de demain

Que peut l ’épid émiologie?

T Lang, Congrès des ORS, Marseille, octobre 2008 31

Interventions?

- Approche en population g énérale

- Haut risque biologiqueConcentration des risques « biologiques »

et « comportementaux »

- Approche par populations vuln érablesConcentration des risques socio- économiques et psychosociaux

Frohlich KL, Am J Public Health. 2008;98:216-21.

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Interventions pour r éduire les in égalit és sociales de sant é: approche par populations

1) Articulation des interventions entre elles

2) Echelles de temps différents

Facteurs proximaux : l’urgence

Facteurs distaux, « causes fondamentales » : le moyen et le long terme

3) Les générations concernées peuvent ne pas être les mêmes

Des facteurs de risque aux m écanismes de risque: cons équences pour les interventions

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Hertzman, in Epidemiological methods in life course research, 2007

Le moyen terme et l’urgence : facteurs proximaux :

1) Approche individuelle

2) Approche par l’environnement économique et social

Le long terme

3) Approche par les« causes fondamentales »

Des facteurs de risque aux m écanismes de risque: cons équences pour les interventions

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Lifecourse et interventions: Approche par facteur de risque individuel

Intervention

Exemple:

-Accès aux services de santé (horaires, médiateurs…)

-Education pour la santé

-« Empowerment », estime de soi

Interventions en

direction des

populations

vulnérables

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Lifecourse et interventions: Enchainements synchrones des causalit és

Intervention

Environnement

économique, social,

sociétal

Exemple

Contre le diabète : un marché de fruits et légumes (Schulz, 2005)

« Rendre les choix plus faciles » (UK Dept Health, 2003)

Interventions

dirigées surl’environnement

social et économique

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Lifecourse et interventions: Encha înements diachroniques des causalit és

Intervention

Environnement

économique, social,

sociétal

Exemples

-Réduire le nombre d’enfants vivant dans des foyers à bas revenus

-Augmenter la proportion d’enfants terminant leur scolarité à 16 ans

avec un diplôme

(UK Dept Health, 2003)

Interventions

dirigées surles causes

fondamentales

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Des dispositifs à inventer

• Amélioration du dépistage du cancer du sein en Seine-S aint-Denis par les visiteuses de Santé Publique

(I Mouhoub, in press)

• Utilisation du hip-hop pour l’éducation nutritionnell e ….

Et ailleurs?

- l’UE affiche un programme de réduction des inégalités sociales de santé

- Expériences multiples en Europe

- La France intègre une action conjointe sur ce thème pour la première fois

Pas seulement l’épidémiologie ou l’expérimentation

Evaluation « réaliste »

- ensemble des partenaires

- interventions qui évoluent

- indicateurs de processus et de résultats

- qualitative et quantitative

- travail interdisciplinaire

- ensemble des sciences humaines et sociales

Evaluation

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Principes

- Une politique de santé ne doit pas renforcer les in égalités

- Elle doit les réduire par la mise en œuvre d’une poli tique cohérente

- Elle doit prendre en compte le fait que les inégali tés traversent l’ensemble de la société (gradient social) sans occul ter la situation des personnes en situation de précarité ou marginalisées

- Le rôle des déterminants sociaux est majeur

Propositions du HCSP (2010)

► Se fixer un objectif

► Se donner les moyens de suivre les progrès

► Agir

Propositions du HCSP (2010)

Réduire les inégalités sociales de santé est la prochaine étaped’am élioration de notre système de santé

Conclusion

Merci de votre attention