les AOD chez le sujet âgé ?

Pr Olivier Hanon, Hôpital Broca, Paris

Pr Gilles Berrut, CHU Nantes

3èmes journée de Broca

22 septembre 2016

Déclaration de relations professionnelles et liens d’intérêt

• Pr Olivier Hanon : Novartis, Daiichi-Sankyo, Boehringer-Ingelheim, Bayer, Sanofi-Aventis, BMS, Pfizer, Astra-Zeneca, Servier, Vifor, Boston-Scientific

• Pr Gilles Berrut :Novartis, Daiichi-Sankyo, Boehringer-Ingelheim, Bayer, Sanofi-Aventis, BMS, Pfizer, Servier, Vifor,

1- PEUT ON PRESCRIRE UN AOD CHEZ UNE PERSONNE ÂGÉE ?

Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E et al. Lancet. 4 décembre 2013

Méta-analyse RE-LY, Rocket AF, ARISTOTLE et ENGAGE AF-TIMI 48 :

71 683 patients inclus (29 099 > 75 ans)

Dabigatran 150 mg 2x/j. Rivaroxaban 20 mg une fois/j.

Apixaban 5 mg 2x/j. Edoxaban 60 mg une fois/j.

- 52%

- 10%

- 19%

+ 25%%

Méta-analyse FA n= 19 080 patients ≥ 75 ans

PLoS One. 2014 Mar 12;9(3):e91398.

AOD après 75 ans

Prévention des AVC/embolies périphériques

- 23%

- 29%

- 36%

- 66%

Hémorragies majeures

Méta-analyse des essais randomisés ≥ 75 ans, n= 32 797

+ 18 %

- 37 %

- 19 %

- 54 %

Circulation. 2015;132:194-204

Risque Hémorragique

Autant ou moins

d’hémorragies

majeures que AVK

Circulation. 2015;132:194-204. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013267

- 57 %

- 64 %

- 23 %

- 62 %

2- Peut on utiliser les AOD dans la maladie veineuse thrombo-embolique ?

Geldhof V,Thrombosis Journal 2014, 12:21

- 61%

- 45%

n= 3 314, > 75 ans

AOD dans la MTEV:

20 mg od

Heparine ≥ 5 j 150 mg x 2 / jDabigatran

Edoxaban Heparine ≥ 5 j60 mg/ j

(30 mg / j)

Rivaroxaban 15 mg x 2 / j - 21 j

Apixaban 10 mg x 2 / j - 7 j 5 mg x 2 / j 2. 5 mg x 2 / j

phase aigue phase chronique

3- PEUT ON PRESCRIRE DE L’ASPIRINE EN CAS DE FA CHEZ UNE PERSONNE ÂGÉE ?

AVERROES

Connolly SJ et coll. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. NEJM 2011

N=1897 (34%)

> 75 ans

Anti Xa vs aspirine

Essai randomisé double aveugle

AVERROES: age

Ng KH, et al. Age Ageing. 2016;45:77-83.

Cumulative Rates of Stroke by Treatment and Age

<75 or ≥75 Years

14

CI, confidence interval; HR, hazard ratio.

0 3 6 9 12 15 18

0.00

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.07

0.08

Months

Cum

ula

tive

ha

za

rd

Aspirin

Apixaban

No. at risk

Aspirin

Apixaban

1799

1901

1766

1869

1643

1745

1384

1455

1009

1037

675

722

402

419

0 3 6 9 12 15 18

0.00

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.07

Months

Cu

mu

lative

ha

za

rd

Aspirin

Apixaban

No. at risk

Aspirin

Apixaban

992

906

951

887

885

820

730

651

536

479

375

327

229

196

0.08

Age <75 years

HR with apixaban, 0.68

(95% Cl, 0.42–1.08)

Age ≥75 years

HR with apixaban, 0.33

(95% Cl, 0.19–0.54)

AVERROES: age

Ng KH, et al. Age Ageing. 2016;45:77-83.

Cumulative Rates of Major Bleeding by Treatment and

Age <75 or ≥75 Years

15

CI, confidence interval; HR, hazard ratio.

0 3 6 9 12 15 18

0.00

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.07

0.08

Months

Cum

ula

tive

ha

za

rd

Apixaban

Aspirin

No. at risk

Aspirin

Apixaban

1799

1901

1776

1872

1654

1748

1397

1455

1019

1040

682

724

407

424

0 3 6 9 12 15 18

0.00

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.07

Months

Cu

mu

lative

ha

za

rd

Apixaban

Aspirin

No. at risk

Aspirin

Apixaban

992

906

960

885

896

816

740

645

548

474

382

321

233

195

0.08

Age <75 years

HR with apixaban, 1.14

(95% Cl, 0.58–2.30)

Age ≥75 years

HR with apixaban, 1.21

(95% Cl, 0.69–2.12)

AVERROES: age

Ng KH, et al. Age Ageing. 2016;45:77-83.

Rates of Stroke or SE and Major Bleeding in Subjects

Aged ≥85 Years

Apixaban

number of

events

(%/year)*

Aspirin

number of

events

(%/year)*

HR (95% CI) P value

(treatment

effect)

Pinteraction

for age

Stroke or SE

≥85 years

<85 years

2 (1.0)

49 (1.7)

15 (7.5)

98 (3.4)

0.14 (0.02–0.48)

0.50 (0.35–0.69)

<0.001

<0.001

0.05

Major bleeding

≥85 years

<85 years

9 (4.7)

35 (1.2)

10 (4.9)

29 (1.0)

0.96 (0.38–2.39)

1.21 (0.74–1.99)

0.93

0.45

0.65

ICH

≥85 years

<85 years

1 (0.5)

10 (0.3)

6 (2.9)

7 (0.2)

0.17 (0.01–1.02)

1.43 (0.55–3.93)

0.05

0.47

0.04

16

*For subjects aged <85 years, 2605 subjects were treated with aspirin and 2627 were treated with apixaban; in subjects aged ≥85 years, 186

subjects were treated with aspirin and 180 were treated with apixaban. CI, confidence interval; HR, hazard ratio; ICH, intracranial hemorrhage;

SE, systemic embolism.

4- QUELS SONT LES INDICATIONS ET DES CONTRE-INDICATIONS DES AOD ? EXISTE-T-IL DES PARTICULARITÉS CHEZ LA PA ?

Indications des AOD

Prévention AVC sur FA non valvulaire

Prévention ETV post chirurgie

TTT TVP et EP

Synd. Coronarien Aigu avec AAP

Rivaroxaban 15-20 ; dabigatran 110-115, apixaban 2,5-5

Rivaroxaban 10 mg, dabigatran 75-110, apixaban 2,5 mg

Rivaroxaban 15-20 ; dabigatran 110-115, apixaban 2,5-5

Rivaroxaban 2,5 mg

Contre Indication des AOD

FA valvulaire

Insuffisance rénale

Prothèses mécaniquesRM modéré ou serré

Clairance créatinine < 30 ml/minRivaroxaban ; dabigatran, edoxaban

Clairance créatinine < 25 ml/minApixaban

ESC 2016

Adapter les posologies au

Rein, Age, Poids

Age ≥ 80 ans

Age ≥ 75 ans et risque

hémorragique

Cl 30-50 ml/min

Vérapamil

AAP, IRS

ATCD gastrite, RGO

2 critères /3

Age ≥ 80 ans

Créat ≥ 133 umol/l

Poids ≤ 60 kg

15 mg /j si :

Cl 30-50 ml/min

5- Est-ce que l’efficacité / tolérance constatée dans les études princeps est transférable

après 80 ans ?

134 000 pts≥ 65 ans6 mois de suivi

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm396470.htm

Incidence Rate per 1000 person-years

Adjusted HR(95% CI)

Dabigatran Warfarin

Ischemic Stroke 11.3 13.9 0.80 (0.67-0.96)

IntracranialHemorrhage

3.3 9.6 0.34 (0.26-0.46)

Major GI Bleeding 34.2 26.5 1.28 (1.14-1.44)

Acute MI 15.7 16.9 0.92 (0.78-1.08)

Mortality 32.6 37.8 0.86 (0.77-0.96)

- 20%

- 66%

+ 28%

- 14%

n=21 308≥ 85 ans

Hémorragies Majeures

Hémorragies Majeures ou décès

En France : étude de l’assurance maladie : NACORA (n=71 589)

dont 20 870 > 80 ans

Moins d’hémorragies majeures ou décès sous AOD

Moins d’hémorragies majeures sous dabigatran

ansm.sante.fr 2014

OptumLabs Data Warehouse US insurance database,

n=76 354 October 1, 2010, and June 30, 2015. (Mayo clinic)

J Am Heart Assoc. 2016 Jun 13;5(6)

30 400 > 75 ans

AVC Hémorragies

Truven MarketScan® US claims database

N= 45,361 newly anticoagulated NVAF patients, Propensity score-matched

Thromb Haemost. 2016 Aug 19;116(5)

N =7 021 > 75 ans

BMJ. 2016; 353: i3189 Published online 2016 Jun 16

61 678 AF patients naïve to oral anticoagulants

Danish nationwide database, August 2011 to October 2015.

21 298 > 75 ans

N =43 316

Danish nationwide administrative registries, 2011-2015, n=43,316 AF new users OAC

6- Est-ce que les patients des essais randomisés sont représentatifs des personnes âgées que l’on

rencontre en pratique clinique ?

Etudes princeps

RELY (Dabigatran

)Aristotle(Eliquis)

Averroes(Eliquis)

Rocket AF (Rivaroxab

an)

110-150

N 18 113 9120 2808 7131

Age (ans) 77,0 ± 10,6 70 (63-76) 70 ± 9 73 (65-78)

male (%) 63,2 - 64,3 64,5 59 63

AVC ou d'AIT (%) 19,9 - 20,3 19,2 14 54,9

Infarctus du Myocarde (%) 16,8 - 16,9 14,5 16,6

Insuffisance cardiaque (%) 31,8 - 32,2 35,5 40 62,6

Diabète (%) 23,1 - 23,4 25 19 40,4

Hypertension artérielle (%) 78,8-78,9 87,3 86 90,3

CHADS 2 Score 0 ou 1 32,2 - 32,2 34 36

CHADS 2 Score 2 34,7 - 35,2 35,8 37 13

CHADS 2 Score 3-6 32,6 - 32,7 30,2 27 87

De Decker L et al. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2013;11:10-6.

Etudes observationnelles

EPHA Charlemagne ATRIA AFFIRM Sandhu

N 1331 84 603 17 974 3576 24 076

Age (ans) 74 ± 11 70 69,4 76

male (%) 58,8 57,7 53,8

AVC ou d'AIT (%) 14,9 1,2 8,9 13 17,4

Infarctus du Myocarde (%) 25,9 34,6 40 53

Insuffisance cardiaque (%) 32,3 2,2 29,2 24 40,2

Diabète (%) 20 17,1 20 23,7

Hypertension artérielle (%) 80,2 33,9 49,3 71

De Decker L et al. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2013;11:10-6.

Comparaison entre les études d’intervention princeps et les études observationnelles

Etudes Princeps

Etudes Observationnelles

p

N 11928 131560

Age (ans) 72 72 NS

Male (%) 62 57 p<0000,1

AVC ou d'AIT (%) 17,83 11,08 p<0000,1

Infarctus du Myocarde (%) 15,70 38,38 p<0000,1

Insuffisance cardiaque (%) 35,90 25,58 p<0000,1

Diabète (%) 22,47 20,20 p<0000,1

Hypertension artérielle (%) 84,07 58,60 p<0000,1

7- Quelles sont les principaux éléments de la décision de prescription d’un AOD chez un sujet de plus de 75 ans ?

Prescription - « Check List »

• Globules rouges (NFS)

• Evaluation risque thrombotique / hémorragique

– CHA2DS2VASC, HAS BLED

• Rein (Cockroft)

• Interactions médicamenteuses

• Adhésion au traitement

• Transaminase

• Rhésus

• Evaluation cognitive

GERIATRE

8- Que faut-il penser de l’évaluation du risque de chute dans la discussion préalable à la prescription

d’un AOD chez une personne âgée ?

Définition d’une chute grave

• Chute responsable d’une intervention chirurgicale

• Chute répétée (> 2 / an)

• Chute à risque élevé de récidive

Risque de récidive de chute

• - une augmentation récente de la fréquence des chutes ;

• - un nombre de facteurs de risque de chute ≥ 3 (Cf encart)

• - un trouble de l’équilibre et/ou de la marche évalué par une station unipodale

• ≤ 5 secondes [1] et un score au timed up & go test [2] ≥ 20 secondes.

•

38

753 patients had a history of falls in the past year at baseline

Meena P. Rao, ESC 2016

“ the benefits of apixaban over warfarin in reducing stroke and bleeding were preserved in patients with history of falls “

9- Est-ce que la présence de troubles cognitifs modifient la décision de

prescrire ou la manière de prescrire des AOD chez une personne âgée ?

Les troubles cognitifs

Doivent être dépistés

Pas une contre-indication aux AC si :

– Surveillance de la prise médimenteuse

• Accompagnant

• Pilulier

• Infirmière

Am J Cardiol. 2016 Jul 15;118(2):210-4. doi:

n = 5 254. Intermountain Health care cl inical pharmacist

June 2010 to December 2014 for , patients matched 1:1 by propensity score.

10- Comment apprécier le risque de non observance d’une prescription d’AOD

chez la personne âgée ?

Références ÉchelleNbre

d’itemsPathologie Âge moyen (ans)

Morisky et al.

1986MAQ 4 HTA 54

Svastard et.

1999BMQ 17 HTA 53

Fialko et al.

2008MARS 10 Schizophrénie 38

Morisky et al.

2008MMAS 8 HTA 53

Kim et al.

2000HBCS 14 HTA 59

George et al.

2006BBQ 30 BPCO 71

Échelles d’observance

OBJECTIF OBSERVANCE O2

11- Quels sont les éléments du suivi d’une prescription d’AOD chez la personne âgée ?

Surveillance des AOD

Anomalie de la fonction rénale

contre indication si cl < 30 ml/min (Cockcroft)

Observance

Cognition

Drogues

Antifungiques Imidazolés, vérapamil

Conclusions

• AOD vs warfarine chez le sujet âgé

• Essais randomisés et données de vraie vie : AOD > AVK

– Moins d’hémorragie cérébrales +++

– Moins AVC

– Moins hémorragies majeures

– Moins de décès

• Bon usage :

– Contre indication

• si cl < 30 ml/min

• valve mécanique, RM

– Adaptation des posologies

– Surveillance Cockcroft / 3 mois