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Leçons retenues après 274 surrénalectomies laparoscopiques

Laparoscopic adrenalectomy:Lessons learned from 274 consecutives procedures

J.F. Henry *, F. Sebag, M. Iacobone, J. Hubbard, S. Maweja

Service de Chirurgie Générale et Endocrinienne, Hôpital de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385, Marseille cedex 5, France

Reçu le 20 mars 2002 ; accepté le 28 juin 2002

Résumé

But de l’étude : Préciser la place de la chirurgie vidéo-endoscopique dans le traitement chirurgical des différentes endocrinopathiessurrénaliennes et discuter des indications respectives de l’abord trans- ou rétropéritonéal vidéo-endoscopique.

Matériel et méthodes : Au cours des huit dernières années (1994–2001), 330 surrénalectomies ont été pratiquées chez 305 patients : 274(83 %) par voie vidéo-endoscopique et 56 (17 %) par voie ouverte. La voie ouverte a été réservée aux patients présentant des tumeursvolumineuses ou malignes (29 cas), des phéochromocytomes multiples et/ou extrasurrénaliens (13 cas), des antécédents de chirurgieabdominale sus-mésocolique (dix cas) ou nécessitant un geste chirurgical abdominal associé (quatre cas). Les surrénalectomiesvidéo-endoscopiques pratiquées par voie transpéritonéale latérale étaient indiquées pour 89 syndromes de Conn, 67 syndromes de Cushing,deux tumeurs virilisantes, 51 phéochromocytomes et 65 tumeurs solides non sécrétantes d’un diamètre supérieur à 4 cm. Dix-neuf patientsont subi une surrénalectomie bilatérale.

Résultats : La mortalité a été nulle. Vingt patients (7,3 %) ont présenté une complication. Les 11 conversions en chirurgie ouverte(4,01 %) ont été motivées par des difficultés de dissection (8 cas), une suspicion préopératoire de malignité (2 cas) et un pneumothorax. Lataille moyenne des tumeurs était de 34 mm (7–110). Dix-huit tumeurs (6,5 %) étaient malignes : huit corticosurrénalomes, unléiomyosarcome et neuf métastases. Tous les patients présentant une lésion sécrétante ont été guéris de leur endocrinopathie. Une patienteest décédée de métastases hépatiques un an après avoir été opérée d’un cortico-surrénalome malin.

Conclusion : La plupart des tumeurs surrénaliennes peuvent être opérées par chirurgie vidéo-endoscopique. Seules les tumeurs invasivesréclamant des exérèses élargies sont une contre-indication formelle. L’abord transpéritonéal par voie latérale est plus adapté aux exérèsesdes tumeurs de plus de 5–6 cm de diamètre. Pour les petites tumeurs, les abords trans ou rétro-péritonéaux peuvent être indifféremmentproposés selon les habitudes de l’opérateur. Néanmoins un volumineux lobe hépatique droit ou des antécédents de chirurgiesus-mésocolique peuvent faire préférer l’abord rétropéritonéal. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droitsréservés.

Abstract

Aims: To define the role of minimally invasive videoassisted surgery in the surgical management of adrenal disease and discuss therespective indications of the trans and retroperitoneal video assisted approaches.

Materials and Methods: During the last 8 years (1994–2001), 330 adrenalectomies were performed in 305 patients: 274 (83%)laparoscopic approaches and 56 (17%) open approach. Open surgery was reserved for patients presenting with large or malignant tumours(29 cases), multiple and/or extraadrenal phaeochromocytomas (13 cases), previous intraabdominal intestinal surgery (10 cases), and in those

* Auteur correspondant. Fax : +33-4-91-48-96-37.Adresse e-mail : [email protected] (J.F. Henry).

> Communication présentée à l’Académie nationale de chirurgie au cours de la séance commune de l’Association francophone de chirurgie endocrinienneet de l’Académie nationale de chirurgie le 5 décembre 2001

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© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.PII: S 0 0 0 3 - 3 9 4 4 ( 0 2 ) 0 0 8 3 1 - 3

requiring concomitant intraabdominal surgery (4 cases). Laparoscopic adrenalectomy was performed using the lateral transperitonealapproach for 89 Conn’s syndrome, 67 Cushing’s syndrome, 2 virilising tumours, 51 phaeochromocytomas and 65 non secretory tumoursgreater than 4 cm in diameter. Nineteen patients underwent bilateral adrenalectomy.

Results: There were no deaths. Twenty patients (7.3%) had a complication. Eleven cases required open conversion (4%) because ofdifficulties with dissection (8 cases), peroperative suspicion of malignancy (2 cases), and one pneumothorax. The average size of tumourswas 34 mm (7–110 mm). There were 18 malignant tumours (6.5%): 8 adrenocortical carcinomas, 1 leiomyosarcoma, and 9 metastases. Allpatients with hormonally secreting tumours were cured of their endocrinopathy. There was 1 death secondary to hepatic metastases in apatient with an adrenocortical carcinoma.

Conclusion: Most adrenal tumours are suitable for video assisted excision. The only absolute contraindication is an invasive carcinomarequiring an extended excision. The lateral, transperitoneal approach is the most suitable for tumours greater than 5–6 cm in diameter. Boththe transperitoneal or retroperitoneal approaches are suitable for smaller tumours depending on operator choice and experience. Howeverin the presence of a large right lobe of liver or previous intraabdominal surgery the retroperitoneal approach may be preferable. © 2002Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés: Surrénalectomie; Vidéo-endoscopie; Corticosurrénalome; Phéochromocytome

Keywords: Adrenalectomy; Laparoscopy; Adrenocortical carcinoma; Phaechromocytoma

1. Introduction

Profondément situées dans le rétropéritoine, les glandessurrénales ont toujours été d’un accès difficile en chirurgieouverte. Les complications des surrénalectomies par voieouverte sont d’ailleurs plus souvent en rapport avec cesdifficultés d’accès qu’avec les exérèses glandulaires elles-mêmes.

L’application des techniques vidéo-endoscopiques à lachirurgie surrénalienne a très vite suscité un grand enthou-siasme auprès des opérateurs et plusieurs raisons expliquentce succès : grâce à l’endoscope, l’opérateur et ses aidesdisposent d’une vision agrandie et bien éclairée d’unerégion anatomique complexe et dangereuse jusqu’alorsdifficile à exposer par voie ouverte. La chirurgie surréna-lienne est avant tout une chirurgie d’exérèse, sans temps dereconstruction. La plupart des exérèses intéressent destumeurs de petite taille et bénignes.

La première surrénalectomie vidéo-endoscopique (SVE)fut rapportée en 1992 par Gagner [1]. Dix ans plus tard,nous avons voulu évaluer l’ impact des techniques vidéo-endoscopiques dans notre propre expérience de la chirurgiesurrénalienne.

2. Patients et méthodes

Entre le mois de juin 1994, date de notre première SVEet le 31 décembre 2001, 330 surrénalectomies ont étépratiquées chez 305 patients : 274 surrénalectomies (83 %)ont été faites par voie vidéo-endoscopique et 56 (17 %) parvoie ouverte. Au fil des années, le pourcentage de SVE aprogressivement augmenté : 54 % en 1994 pour 97,5 % en2001 (Fig. 1). La voie ouverte a été réservée aux patientsprésentant des tumeurs volumineuses ou malignes (29 cas),

des phéochromocytomes multiples et extrasurrénaliens (13cas), des antécédents de chirurgie abdominale sus-mésocolique (10 cas) ou nécessitant un geste chirurgicalabdominal associé (quatre cas).

Les SVE ont été unilatérales chez 236 patients etbilatérales chez 19 patients : 14 syndromes de Cushing, unsyndrome de Conn, quatre phéochromocytomes familiaux.

Toutes les endocrinopathies surrénaliennes étaient repré-sentées (Tableau 1). Chez 65 patients la tumeur n’était passécrétante mais d’un diamètre supérieure à 4 cm, tailleau-delà de laquelle nous pratiquons l’exérèse de toutetumeur solide, à l’exception des myélolipomes.

Fig. 1. Pourcentage des surrénalectomies laparoscopiques au cours desannées.

Tableau 1Indications chirurgicales des 274 surrénalectomies vidéo-endoscopiques

Syndrome de Conn 89Syndrome de Cushing 67Tumeur virilisante 2Phéochromocytome 51Tumeur non sécrétante (Ø > 4 cm) 65.

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Les SVE ont été pratiquées par voie transpéritonéalelatérale, le patient étant installé en décubitus latéral strictselon la technique décrite par Gagner [2]. Les dissectionsont étéconduites au ciseau ou au crochet électrocoagulateur,l’hémostase des vaisseaux étant assurée par des clips.Depuis que nous disposons du bistouri à ultrasons, seule laveine surrénalienne principale reçoit un clip. Toutes lesglandes ont été extraites après avoir été placées dans un sacen plastique, les tumeurs volumineuses étant fractionnées àl’ intérieur même du sac avant leur extraction. Le drainagen’a pas été systématique. La reprise de l’alimentation et lelever des patients ont été programmés dès le lendemain del’ intervention. Tous les patients ont suivi systématiquementun traitement anticoagulant postopératoire. Les patientsopérés d’un phéochromocytome ont été préparés par inhi-biteurs calciques.

3. Résultats

La mortalité a été nulle. Vingt patients (7,3 %) ontprésenté une complication per- ou postopératoire (Tableau2). Le taux de conversion en chirurgie ouverte a été de4,01 %. Les 11 conversions ont été motivées par desdifficultés de dissection (8 cas), par une suspicion demalignité (2 cas), et par un pneumothorax. La taillemoyenne des tumeurs était de 34 mm (7–110 mm). La plusgrosse tumeur était un myélolipome. En préopératoire, 22tumeurs pouvaient être considérées comme potentiellementmalignes : tumeurs solides mesurant plus de 6 cm de dia-mètre, sans évidence d’envahissement extrasurrénalien.Quatorze de ces 22 tumeurs étaient bénignes et huit corres-pondaient à des corticosurrénalomes malins (Tableau 3).

Au total, 18 tumeurs (6,5 %) étaient malignes : huitcorticosurrénalomes, un leiomyosarcome et neuf métastasescorrectement diagnostiquées en préopératoire chez des pa-tients présentant un cancer primitif contrôlé (deux mélano-mes et sept tumeurs bronchiques). Tous les patients présentant une lésion sécrétante ont été guéris de leur endocrino-pathie. Une patiente porteuse d’un corticosurrénalome ma-lin sécrétant a présenté des métastases hépatiques six moisaprès son intervention et est décédée un an plus tard.

4. Discussion

En quelques années, la SVE est devenue l’ intervention dechoix en chirurgie surrénalienne. Ses avantages sur lachirurgie conventionnelle ouverte pour des tumeurs béni-gnes de taille inférieure à 6 cm ont été largement démontréspar de nombreuses études rétrospectives [3-7], mais aussiprospectives [8,9] : diminution de la douleur postopératoire,reprise plus rapide du transit intestinal, mobilisation plusprécoce, diminution de la durée d’hospitalisation, retourplus précoce à l’activité professionnelle. Le taux de morbi-dité chirurgicale a diminué. Dans notre expérience, pourtoutes tumeurs confondues, le taux de morbidité passe de10,7 % en chirurgie ouverte à 7,5 % en chirurgie endosco-pique [10].

Les complications préopératoires ont été essentiellementen rapport avec des difficultés de dissection et des hémor-ragies qui survinrent lors des premières exérèses. Ceshémorragies ont été responsables de deux réinterventionspar laparotomie et d’une transfusion sanguine. Elles repré-sentent la moitié de nos complications et ont motivé lesdeux tiers de nos conversions qui sont toutes survenues aucours de la première moitié de notre expérience.

Dans la plupart des séries, la mortalité des SVE est nulle,mais un décès a été rapporté dans l’étude multicentrique del’Association francophone de chirurgie endocrinienne [11].Ce décès a été en rapport avec une pancréatite nécrosante,complication déjà signalée mais que nous n’avons jamaisobservée. La queue du pancréas est en effet menacée aucours d’une surrénalectomie gauche, mais plusieurs précau-tions permettent d’éviter son traumatisme [12] : complètemobilisation du bloc splénopancréatique par libération detoutes les attaches splénopariétales et diaphragmatiquesjusqu’à la visualisation de la grande courbure gastrique,ouverture de la loge surrénalienne sur sa face antérieure enpassant en arrière du facia rétropancréatique, dissectionpremière du bord interne de la glande surrénale qui assure salibération complète de ses attaches internes, paramédianes,et qui par tractions spontanées de ses attaches externes,rénales, l’éloigne du pancréas. Cette dissection première dubord interne de la glande présente également l’avantage, en

Tableau 2Complications des 274 surrénalectomies vidéo-endoscopiques

Hémopéritoine 4Hématome pariétal 3Hémorragie postopératoire 3Infarctus splénique 1Effraction capsulaire 2Cardio-respiratoire 3Thrombo-embolique 4Total 20 (7,3 %).

Tableau 3Histologie des 22 tumeurs potentiellement malignes opérées par voievidéo-endoscopique

Corticosurrénalome malin 8Adénome cortical 6Ganglioneurome 1Phéochromocytome 7.

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suivant de haut en bas la veine surrénodiaphragmatique, deretrouver facilement la veine surrénalienne principale, dontelle assure l’anastomose avec la veine diaphragmatiqueinférieure gauche.

Comme en chirurgie ouverte, l’abord vidéo-endoscopique des glandes surrénales peut se faire par voietranspéritonéale ou rétropéritonéale. La voie transpérito-néale est la voie la plus utilisée. L’abord latéral transpéri-tonéal a démontré sa supériorité sur l’abord antérieurtranspéritonéal. L’ installation du patient en décubitus latéralpermet en effet une meilleure mobilisation des organesintra-abdominaux par phénomène de gravité. L’abord trans-péritonéal donne une excellente vue sur les surrénales et surles structures anatomiques voisines. Le large espace dedissection que procure la cavité péritonéale insufflée permetune bonne liberté de manœuvre des instruments. L’accèsaux vaisseaux et particulièrement aux veines surrénaliennesest plus facile et plus direct. Chez les patients obèses, lechirurgien dispose de repères anatomiques qui lui permet-tent de retrouver plus facilement la glande, notamment ducôté gauche.

À l’ inverse, par voie rétropéritonéale, l’espace de dissec-tion est plus limité et les repères anatomiques font défaut.L’accès aux veines principales n’est pas direct, particuliè-rement du côté droit. Enfin, chez les patients qui ont descrêtes iliaques proéminentes, les manœuvres instrumentalespeuvent être limitées. Certains opérateurs [13-17] préfèrentcependant l’abord rétropéritonéal car il limite l’aire dedissection et évite la mobilisation et la dissection desorganes intra-abdominaux. L’abord rétropéritonal peut êtrefait indifféremment : le patient installé en décubitus latéralou en décubitus ventral, l’ intérêt du décubitus ventral étantde permettre une surrénalectomie bilatérale sans nécessitéde repositionner le patient.

Pour les tumeurs volumineuses de plus de 6 cm, l’abordlatéral transpéritonéal nous paraît préférable. Le chirurgiendispose de plus d’espace pour mobiliser la tumeur. L’explo-ration de la cavité péritonéale permet une meilleure évalua-tion des risques de malignité et, en cas de doute, depratiquer de principe une exérèse élargie à toute la logesurrénalienne ou, si une conversion paraît préférable, uneexérèse élargie aux organes voisins. L’abord transpéritonéalest également indiqué lorsqu’un geste chirurgical abdominaldoit être associé à la surrénalectomie.

L’abord rétropéritonéal trouve par contre ses indicationsen cas d’adhérences sus-mésocoliques qui peuvent gênerl’accès à la loge surrénalienne. Du côté droit, un volumi-neux lobe hépatique difficile à récliner par voie transpéri-tonéale doit aussi faire préférer l’abord rétropéritonéal.Nous avons ainsi été obligés de convertir deux SVE droitespar impossibilité d’obtenir une bonne exposition de la logesurrénalienne. De même, huit des dix patients opérés par

voie ouverte du fait d’antécédents opératoires abdominauxauraient probablement pu bénéficier d’une SVE rétropérito-néale.

En dehors de ces indications bien précises, on ne peut pasconsidérer que l’un de ces deux abords puissent êtreprivilégiés au détriment de l’autre [18-20]. La pratiquemontre que ce sont en fait les habitudes du chirurgien enchirurgie ouverte qui lui feront préférer un abord trans ourétropéritonéal vidéo-assisté.

Au fil de notre expérience, nous avons pu constater queles contre-indications a un abord vidéo-endoscopiqueétaient de plus en plus rares. Dans cette série, 83 % desexérèses surrénaliennes ont été pratiquées par voie endos-copique. Ce pourcentage a régulièrement augmentéau coursdes premières années. Il était de 54 % la première année, de71 % sur les 111 surrénalectomies pratiquées au cours destrois premières années, et de 94,2 % sur les 171 exérèsespratiquées au cours des quatre dernières années. Comptetenu de leur caractère bénin et de leur petite taille, la quasitotalité des adénomes de Conn peuvent être enlevés parchirurgie vidéo-assistée [21] : 95,7 % dans notre expé-rience. Les quatre patients opérés par voie ouverte présen-taient soit une contre-indication générale à la chirurgievidéo-endoscopique, soit auraient pu être opérés par voierétropéritonéale si nous avions maîtrisé la technique àl’époque. Les patients présentant un syndrome de Cushinget surtout ceux réclamant une surrénalectomie bilatéraleaprès échec de la chirurgie hypophysaire dans la maladie deCushing, bénéficient particulièrement des techniques vidéo-endoscopiques. La morbidité dont étaient responsables leslarges incisions en chirurgie ouverte, a considérablementdiminuée. Les infections, les hématomes, les retards decicatrisation et les éventrations qui étaient fréquemmentobservés chez ces patients ont pratiquement disparu [10].L’expérience de Chapuis est particulièrement éloquentedans ce domaine [22]. Le bénéfice en terme de cicatrisationa d’ailleurs été démontré par des travaux expérimentaux[23].

Certains chirurgiens restent réticents à proposer un abordvidéo-endoscopique aux patients porteurs de phéochromo-cytome. Aujourd’hui, les méthodes d’ imagerie (scanner,IRM et scintigraphie à la MIBG) dispensent le chirurgien depratiquer une exploration systématique et complète de lacavité abdominale et du rétropéritoine [24]. Les effets dupneumopéritoine sur l’hémodynamique de ces patientsétaient redoutés car mal connus. On sait que l’oxyde decarbone peut entraîner une acidose respiratoire et unehypercapnie et il a été démontré en chirurgie expérimentaleque l’hypercapnie augmente le taux des catécholaminesplasmatiques [25]. Parce qu’ il minimise les risques d’aci-dose et d’hypercapnie, l’hélium a été proposé comme gazd’ insufflation [26]. En pratique, sous réserve d’une prépa-ration des patients par alpha et bétabloquants ou par


inhibiteur calcique, le pneumopéritoine au CO2 est bientoléré. Dans une étude récente [27], il a étédémontréque lesSVE étaient associées à une élévation plus importante de lapression artérielle moyenne, de la pression veineuse centraleet de la pression capillaire pulmonaire. En fait, ces diffé-rences restent mineures et se retrouvent aussi lorsque l’oncompare un abord vidéo-endoscopique et un abord ouvertdans d’autres domaines de la chirurgie abdominale. Ellessont la conséquence d’une augmentation de la pressionpleurale du fait de l’hyperpression abdominale. Elles ne sontpas liées au phéochromocytome lui-même. Quoi qu’ il ensoit la création du pneumopéritoine ne modifie pas de façonsignificative l’ index cardiaque et le travail du ventriculegauche [27]. Parmi nos 47 patients opérés d’un phéochro-mocytome par SVE, 20 ont présenté une instabilité cardio-vasculaire préopératoire qui s’est compliquée chez l’und’entre eux par un œdème pulmonaire aigu et des troublessévères du rythme cardiaque. L’abord vidéo-endoscopiquenous paraît particulièrement adapté aux patients porteursd’un phéochromocytome unilatéral, mais entrant dans lecadre d’une endocrinopathie multiple de type II (MEN IIa–b). Dans ce cas, la simplicité du geste et des suitesopératoires incitent àne proposer qu’une exérèse unilatéralemême si l’on sait qu’une intervention controlatérale s’avè-rera peut être nécessaire quelques années plus tard. Pour lepatient, la perspective d’une probable deuxième surrénalec-tomie est d’autant mieux acceptée que la première interven-tion s’est déroulée dans de bonnes conditions. L’abordtransabdominal des phéochromocytomes est préféré par laplupart des chirurgiens car il permet une ligature précoce dela veine surrénalienne principale. Néanmoins, il a étédémontré qu’au cours des exérèses rétropéritonéales, laligature tardive de la veine n’entraînait pas de complicationshémodynamiques plus fréquentes et plus sévères [17]. Enfait, il nous semble maintenant que la précision et la douceurdes gestes qui sont le propre de la chirurgie vidéo-endoscopique sont particulièrement adaptées à la chirurgiedes phéochromocytomes.

Pour la plupart des opérateurs, la démonstration d’uneinvasion tumorale extrasurrénalienne est une contre-indication absolue à la SVE. La chirurgie ouverte restel’abord de référence pour les tumeurs invasives. Elle pro-cure l’exposition nécessaire à une résection élargie etpermet le contrôle vasculaire et notamment du systèmeveineux. Ceci souligne l’ intérêt d’une parfaite et complèteimagerie préopératoire au sein de laquelle l’ IRM est deve-nue l’examen le plus précieux. Au début le consensusgénéral était de réserver l’abord vidéo-endoscopique auxtumeurs de moins de 6 cm. Sans tenir compte du risque demalignité, il est maintenant démontré qu’au sein d’uneéquipe entraînée, les SVE sont réalisables sans risqueparticulier pour des tumeurs de plus de 6 cm [28-32]. Leprincipal risque encouru au cours de la dissection vidéo-

endoscopique de ces tumeurs volumineuses est l’effractioncapsulaire et donc le risque de contamination intra-abdominale.

Le risque de malignité doit être apprécié en préopéra-toire. La taille de la lésion est un critère important et laplupart des tumeurs malignes mesurent plus de 6 cm [33].Cependant, la fréquence exacte des gros adénomes estinconnue. Dans la littérature, les corticosurrénalomes ma-lins représentent au plus 15 % des tumeurs de plus de 6 cm.Il faut donc bien admettre que malgré tous les examensparacliniques dont nous disposons actuellement, le diagnos-tic de malignité n’est pas toujours établi avant la chirurgie.Faut-il alors systématiquement contre-indiquer un abordvidéo-endoscopique ? Ceci est discutable. Devant une tu-meur surrénalienne volumineuse dont le potentiel de mali-gnité ne peut pas être défini en préopératoire, nous pensonsque l’abord vidéo-endoscopique peut être considéré commeune méthode d’exploration supplémentaire pour établir undiagnostic de malignité ou de bénignité. La présence d’ad-hésions difficilement dissociables, le caractère fixé de lamasse, une réaction locale ou une vascularisation anorma-lement développée sont des éléments évoquants la mali-gnité. Les tumeurs bénignes, même grosses, sont habituel-lement disséquées et clivées des structures adjacentes sansdifficultés particulières. Avec l’expérience, il nous semblemême qu’ il est plus facile de percevoir ces difficultés dedissection au cours d’un abord vidéo-endoscopique qu’àciel ouvert. L’usage d’un écho-laparoscoque pourrait égale-ment s’avérer utile dans ces circonstances [34,35]. Si lamalignité est suspectée, le chirurgien ne doit pas alorshésiter à convertir l’ intervention en chirurgie ouverte.

Dans le sous-groupe de nos 22 patients présentant unetumeur solide volumineuse et potentiellement maligne, 14de ces 22 tumeurs étaient bénignes. Les huit autres tumeurscorrespondaient à des corticosurrénalomes malins. Dansdeux cas, la malignité apparut évidente en début d’ interven-tion et motiva une conversion. Cette conversion fut faite parune incision sous-costale, le patient en décubitus latéral. Apostériori, nous pensons qu’ il est préférable de repositionnerle patient en décubitus dorsal pour obtenir une expositionplus satisfaisante. Nous avons donc réalisé l’exérèse de sixcorticosurrénalomes entièrement par voie vidéo-endoscopique et sans difficultés particulières. Il n’existaitpas en préopératoire de signe d’extension locorégionale.Macroscopiquement, la tumeur était parfaitement capsulée.Dans tous les cas, une exérèse en monobloc a été réaliséeemportant la graisse de toute la loge surrénalienne, sanseffraction capsulaire. Rétrospectivement, nous pensons quenous n’aurions pas réalisé une chirurgie plus étendue parvoie ouverte.

À l’ inverse, en raison de notre manque d’expérience,nous avons réalisé l’exérèse par voie ouverte de quatrevolumineux adénomes de plus de 6 cm. Rétrospectivement,


nous pouvons regretter de ne pas avoir proposé un abordvidéo-endoscopique à ces quatre patients.

Tout récemment, quelques cas de récidives locales ou dedisséminations intrapéritonéales ont été décrites après SVE[36-42].

Ces récidives peuvent s’expliquer par une résectionincomplète ou par une dissémination en rapport avec uneeffraction capsulaire durant la dissection. Ces mêmes inci-dents préopératoires peuvent aussi s’observer en chirurgieouverte. Il faut néanmoins souligner que le risque d’effrac-tion capsulaire est le principal risque que court le chirurgienendoscopique lors de la dissection de la tumeur volumi-neuse. Les instruments endoscopiques resteront toujoursplus agressifs que les mains d’un opérateur expérimenté.Nous déplorons deux effractions capsulaires au cours de ladissection de deux volumineux phéochromocytomes. Dansun cas, l’effraction était minime et est survenue à la fin del’ intervention. Dans l’autre cas, elle était plus importante etune conversion en chirurgie ouverte pouvait se discuter.Jusqu’à présent, ces patients étroitement surveillés n’ontprésenté aucun signe de récidive.

Il a par ailleurs été évoqué que le pneumopéritoinepouvait favoriser la diffusion de cellules malignes enintrapéritonéal dans la cavité abdominale et au niveau de lacicatrice. Cela pourrait s’expliquer par « l’effet cheminée »après déflation du pneumopéritoine [43].

L’aérolisation des cellules tumorales est possible maiselle présuppose une effraction tumorale durant la dissection.

L’analyse des quelques cas de récidives rapportés dans lalittérature montre que dans la moitié des cas une complica-tion est survenue au cours de la dissection de la tumeur[30] : effractions tumorales, saignements majeurs. Les gref-fes pariétales au niveau des orifices de trocart sont égale-ment en rapport avec la technique endoscopique mais ilconvient de remarquer que les récidives pariétales s’obser-vent aussi après chirurgie ouverte. En raison de ce risque dediffusion tumorale, certains auteurs ont conclu, peut être unpeu trop hâtivement à partir d’observations isolées, qu’uneSVE ne devrait pas être proposée aux patients présentantdes tumeurs volumineuses et potentiellement malignes. Ilnous semble qu’ il est encore trop tôt pour évaluer cevéritable risque de récidive. Il faut garder à l’esprit que cesrécidives s’observent aussi après chirurgie ouverte pour destumeurs de stade I et II de Mac Farlane [44]. Au stade actueldu développement des techniques vidéo-endoscopiques, laSVE reste certainement contre-indiquée pour des tumeursinvasives nécessitant des résections élargies. Cependant,dans des mains expérimentées, la SVE peut être raisonna-blement proposée pour des tumeurs volumineuses de plusde 6 cm de diamètre, et potentiellement malignes à lacondition que le chirurgien n’hésite pas àpasser en chirurgieouverte, si une extension locale est suspectée en préopéra-

toire ou s’ il rencontre des difficultés lors de la dissectionendoscopique [30].

Bien que la plupart des patients présentant des métastasessurrénaliennes ne soient pas candidat à la chirurgie, la SVEa pu être proposée pour pratiquer l’exérèse de métastasessurrénaliennes uniques chez des patients présentant unetumeur primitive contrôlée. Il est cependant encore trop tôtpour savoir si le caractère non agressif et la simplicité dessuites opératoires des SVE inciteront les oncologues àélargir les indications d’exérèses chez ces patients. Néan-moins, il ne faut pas minimiser les difficultés que peutrencontrer l’opérateur lors de l’exérèse de ces tumeurssecondaires. Elles sont les mêmes qu’en chirurgie ouverte.Elles sont responsables de deux conversions dans notreexpérience.

La conduite à tenir vis-à-vis des incidentalomes surréna-liens est désormais relativement bien définie. Si la tumeurest sécrétante, et quel que soit sa taille, l’exérèse chirurgi-cale est recommandée. L’ indication opératoire des inciden-talomes non sécrétants est dépendante de leur taille. Àl’exception des myélolipomes, la plupart des auteurs recom-mandent l’exérèse des tumeurs solides de plus de 6 cm dediamètre, et préconisent une attitude conservatrice vis-à-visdes tumeurs de moins de 3 cm. Pour des tumeurs dont lataille est comprise entre 3 et 6 cm de diamètre, les attitudessont variables selon les équipes. On peut craindre quel’avènement de la chirurgie vidéo-endoscopique élargisseles indications chirurgicales vis-à-vis de ces patients. Cetteattitude peut se discuter chez les patients jeunes qui ne sontpas disposés à se soumettre à une surveillance à long termeet dont le coût est par ailleurs difficile à évaluer. Il fautcependant garder en mémoire que la morbidité des SVEn’est pas nulle et qu’une conversion en chirurgie ouvertepeut s’avérer nécessaire. Nous continuons à penser que lesindications de la surrénalectomie ne doivent pas être modi-fiées du fait de l’avènement d’une nouvelle techniquechirurgicale. Ce dernier point est un argument supplémen-taire pour encourager les chirurgiens endocriniens à sefamiliariser avec les techniques endoscopiques. La chirurgiesurrénalienne vidéo-endoscopique doit être faite par deschirurgiens entraînés aux techniques vidéo-endoscopiques,mais aussi et surtout par des chirurgiens qui ont déjà unegrande expérience de la pathologie surrénalienne et de lachirurgie surrénalienne par voie ouverte.

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