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Le sommeil et ses troubles

Le sommeil

• Un tiers de notre existence

• Une fonction bio - rythmique, réparatrice, adaptative

– Articulée sur l’alternance lumière – obscurité

– Fin de période diurne (sommeil nocturne) et début d’a-m (sieste)

– Réparant la veille précédente et préparant la veille suivante

• Des variations inter – individuelles – Lève tôt ou couche tard ; Court ou long dormeur

• Vital, complexe, subjectif

• Un sommeil de bonne qualité : – s’ endormir en moins de 60 mns, dormir au moins 6 heures, se réveiller

moins de deux fois dans la nuit, se rendormir en moins de 30 mns, s’éveiller reposé le matin

Les stades du sommeil identifiés par la polysomnographie

• 0 = veille

• 1 = endormissement

• 2 = sommeil lent léger

• 3 = sommeil lent moyen

• 4 = sommeil lent profond (début de nuit, ralentissement végétatif, bradycardie, bradypnée, hypoTA, baisse température)

• 5 = sommeil paradoxal (deuxième partie de nuit, instabilité végétative, mouvements oculaires rapides, rêves)

4 à 5 cycles de 90 à 120 minutes

RYTHMES de SOMNOLENCE

• Circadien

• Circasemidien

• Ultradien

sieste

Sommeil de nuit

Vieillissement et sommeil • S’altère en quantité et qualité, là où le besoin

varie peu

• Moins profond, moins réparateur, plus instable

• Baisse ou disparition du stade 4 (SLP) au cours des trois premiers cycles (SLL augmente)

• Pourcentage et durée du SP diminués; fragmentation des phases du SP

• Régression polyphasique (un Personne Agée sur 2 fait la sieste)

• Eveils intra-sommeil + fréquents,+ longs (40 à 120 mns)

• Couché plus tôt, plus longtemps

• Fréquence des perturbations poly-factorielles (environnement, co-morbidité, iatrogénie)

La plainte, les plaintes et les

troubles …

Les plaintes

• Augmentent avec l ’âge : 32% après 65 ans

• Plus fréquentes chez la femme

• Difficultés à maintenir le sommeil : 62%

• Difficultés d ’endormissement : 49%

• Somnolence diurne : 20%

• Agitation/anxiété : 11%

Les troubles du sommeil (1)

• Les dysomnies ( x 1, 5 mortalité)

• Insomnie : au moins 3 fois/sem. pendant au moins un mois, avec retentissement diurne (fatigue , somnolence,…) :

- primaire chronique

- réactionnelle (évènement déclenchant)

- comorbidté somatique ou psychiatrique

- iatrogène

• Hypersomnie : chaque jour au moins pendant au moins un mois , avec retentissement social :

- idiopathique

- apnée du sommeil (SAS)

- narcolepsie (syndrome de Gélineau)

- comorbidité somatique ou psychiatrique

Les troubles du sommeil (2)

• Les parasomnies • Cauchemars (2° moitié de nuit, BZD, B Bloquants)

• Terreurs nocturnes , somnambulisme (1° partie de nuit)

• Mentisme

• Hallucinations hypnagogiques (endormissement), hypnopompiques

(réveil)

• Mouvements périodiques des membres inférieurs

• Syndrome des jambes sans repos (+ impatiences diurnes)

Insomnie

Prévalence de l’insomnie

en France

Leger and col. France 1995

sévère

DSM III R

Prévalence de l’insomnie

en fonction de l’âge

Leger and col. France 1995

sévère

DSM III R

Causes de l’insomnie

INSOMNIE Physiques

Environnement Pharmacologiques

Psychiatriques

Physiologiques Psychologiques Stress

Hyperactif

Phobie

Douleurs

Démangeaisons

Troubles mictionnels

Température

Bruit

Literie

Travail posté

Jet lag

Sport le soir

Toutes les pathologies : Dépression

Démences

Toutes les classes

Organiques :SAOS,MPM;jambes sans repos

Génétique :?

Interrogatoire

• Du patient et de l’entourage

• Depuis quand? :

– Insomnies occasionnelles quelques jours

– Insomnies transitoires: < 3 semaines

– Insomnies chroniques : > 3 semaines

• Connaître la typologie sommeil du sujet

• Mode d’installation

Interrogatoire

• Préciser le type d’insomnie – Difficultés d’endormissement :Hyperéveil, anxiété

– Difficultés de maintien du sommeil : PTSD

– Réveil précoce : dépression

• Apprécier la sévérité : – Fréquence : au moins 2 nuits par semaine

– Retentissement dans la journée : irritabilité, troubles de l’humeur, fatigue, siestes…

– Conséquences socioprofessionnelles : absentéisme…

Interrogatoire

• Description d’une journée : activités, repos.

• Transition veille/sommeil : rites d’endormissement

• Apprécier le rôle des synchroniseurs : TV, rythme des repas…

• Repérer les « portes de sommeil »

• Repérer les comportements négatifs

Interrogatoire

• Repérer les comportements inadaptés : – Se mettre au lit même si l’on n’a pas sommeil

– Siestes trop longues, trop fréquentes ou trop tardives

– Fixation sur le réveil :angoisse de ne pas avoir assez de sommeil

– Hyperéveil le soir : sport, travail

• Repérer les fausses croyances : – Ruminations anxieuses sur la perte de sommeil, phobie du

coucher

– Peur des conséquences d’un manque de sommeil

– Fausses idées sur la régulation du cycle veille sommeil

• Conditionnement négatif associé au lit et à la chambre

Interrogatoire

• Habitudes de vie : excitants, activités

physiques….

• ATCD personnels (psychiatriques) et

familiaux

• Traitements médicamenteux

Hypersomnie

EXCES de SOMMEIL

PHYSIOLOGIQUE ANORMAL

Induit Pathologique

Secondaire Primaire Trouble du rythme circadien

Circadien Circamsédien Lié à l'âge de la grossesse

Insuffisance de sommeil Travail posté Vols transméridiens Alcool Médicaments

Trauma Infections Neurologiques Psychiatrie SAS

Gélineau Hypersomnie Idiopathique Kleine-Levin

Retard de phase Avance de phase

Vigilance et âge

• Retour à un état

polyphasique du

sommeil

• Difficultés à demeurer

endormi difficultés à

demeurer éveillé

• Augmentation du

nombre des siestes

– 30 minutes chez femmes

vs 60 minutes chez

hommes

Somnolence : augmente avec

âge

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

30-40 ans 50-60 ans 60-71 ans

Kronholm et Hyyppä,1985

“Accès de sommeil diurnes irrésistibles”

%

EXCES de SOMMEIL

PHYSIOLOGIQUE ANORMAL

Induit Pathologique

Secondaire Primaire Trouble du rythme circadien

Circadien Circamsédien Lié à l'âge de la grossesse

Insuffisance de sommeil Travail posté Vols transméridiens Alcool Médicaments

Trauma Infections Neurologiques Psychiatrie SAS

Gélineau Hypersomnie Idiopathique Kleine Levin

Retard de phase Avance de phase

Médicaments et somnolence

• PSYCHOTROPES

– Anxiolytiques et hypnotiques

• Benzodiazépines

• Hypnotiques non benzodiazépiniques

• Anxiolytiques non benzodiazépiniques

– Neuroleptiques

– Antidépresseurs

• Imipraminiques

• REGULATEURS de l'HUMEUR

– Lithium

– Carbamazépine

• ANTI-EPILEPTIQUES

• ANTI-HISTAMINIQUES H1 et H2

• ANTALGIQUES

• MYORELAXANTS

• ANTI-HYPERTENSEURS CENTRAUX

• ANTI-MIGRAINEUX

• ALCOOL

• ANTI-PARKINSONIENS

EXCES de SOMMEIL

PHYSIOLOGIQUE ANORMAL

Induit Pathologique

Secondaire Primaire Trouble du rythme circadien

Circadien Circamsédien Lié à l'âge de la grossesse

Insuffisance de sommeil Travail posté Vols transméridiens Alcool Médicaments

Trauma Infections Neurologiques Psychiatrie SAS

Gélineau Hypersomnie idiopathique

Retard de phase Avance de phase

Syndrome Apnée du Sommeil et

somnolence diurne

Somnolence diurne

• Symptôme très fréquent sinon constant

• Source – D’isolement social, familial

– De moindres performances professionnelles

– D’accidents du travail et de la route

– De troubles cognitifs

• A la fois subjective et objective

• Mécanismes multiples

• Réversible sous CPAP (le plus souvent)

Meurice JC et al Rev Mal resp 1995; 12: 283-289

Syndrome d’apnées du

sommeil

• Pathologie très fréquente

• Touche 2 à 4% de la population adulte (30-60)

• Incidence augmente avec âge

• Définition polysomnographique

• Complications cardio-vasculaires

Troubles cognitifs

• Symptôme très fréquent sinon constant

• D’intensité variable – Allant de simples troubles attentionnels

• Simplement détectables aux tests psychométriques

– A un syndrôme démentiel sous cortical • Cliniquement évident

Scheltens et al Neurology 1991; 41: 155-156

• De présentation variable mais fronto-sous cortical

– Absence d’aphasie, apraxie ou agnosie (corticale)

– Troubles mnésiques à court et long terme

– Troubles de l’apprentissage

Troubles cognitifs

• De présentation variable mais fronto-sous cortical – Troubles des fonctions exécutives (lobe frontal)

– Trouble de la dextérité manuelle

– Troubles de la progammation, de la flexibilité mentale

• Mécanismes multiples – Niveau de vigilance (Bédard et al, 1990)

• Troubles de la mémoire et attentionnels

• Réversibles sous CPAP

– Corrélation avec hypoxie nocturne (Greenberg et al, 1987)

• Troubles des fonctions exécutives et dextérité manuelle

• Partiellement réversibles sous CPAP

Définition des événements

respiratoires

• Apnée: interruption du flux ventilatoire (débit = 0 ou

<10% de référence) d'au moins 10 secondes

• centrale: absence d'effort respiratoire

• obstructive: présence d 'effort respiratoire

• Hypopnée: diminution du débit ventilatoire d'au moins 50 % par

rapport à la référence ou réduction de moins de 50% associée à

désaturation >3% ou µ-éveil

Syndrome d’apnées du

sommeil

Diagnostic

• Purement PSG

• IAH > 15/h

• Apnée: arrêt resp > 10s

• Hypopnée: du flux

resp > 10sec avec

désaturation

SAS obstructif

SAS central

SAS mixte

Syndrome d’apnées du

sommeil

Arrêt flux nasal et buccal

Mouvements thoraciques et abdominaux

Diminution SaO²

Eveil

Conséquences des apnées du

sommeil • Organisation du sommeil

• Gazométrie artérielle

• Système cardiovasculaire

– Fréquence cardiaque

– Pression artérielle

• Système nerveux central

• Système endocrinien

Syndrome d’apnées du sommeil :

traitements

• Médicaux : perte de poids, sevrage en hypnotiques

• Chirurgie : – Nasale

– Voile du palais : UPP

– Maxillaire

• Mécaniques : – PPC

– Prothèses endo-buccales

Somnolence et maladie de

Parkinson

Sommeil et maladie de

Parkinson • Mauvais sommeil, fragmenté et agité

• Intense activité onirique

• Rêves animés, cauchemars, terreurs nocturnes

• Troubles du comportement au cours du Sommeil Paradoxal

• Epidémiologie

– Augmente avec ancienneté de la maladie de Parkinson

– Avec effets on-off, dyskinésies à L Dopa, anticholinergiques

Sommeil et maladie de

Parkinson • Polysomnographie

– Diminution du TTS

– Diminution des stades 3-4 et SP

– Augmentation des éveils intra-sommeil

– Somnolence diurne anormale

• Atrophie multi-systématisée

– Tr du sommeil précoce

– Parfois stridor mort subite

Parkinson et somnolence diurne

• Il existe une SD dans la maladie de Parkinson – Retrouvée dans 15 à 30% des MP

– 19.9% des MP vs 9.8% témoins (Tan, 2002)

– 30% des MP (Rascol, 2001)

• Il existe des attaques de sommeil dans la MP

– ‘Endormissements incoercibles non précédés de SD’ (Frücht, 1999)

– 13.9% des MP vs 1.9% témoins (Tan, 2002)

– Endormissements directs en SP

– Non corrélés avec âge, durée et sévérité maladie

– Corrélation avec SD (Epworth) et doses agonistes Dopa (Guieu, 2002)

Parasomnie

Mouvements périodiques des

membres inférieurs • Description

– Dorsiflexion lente de la jambe durant 0.5 - 5 sec

– Se répétant toutes les 15 à 60 secondes

– Episodes variant de quelques minutes à 1 heure

• Définition – Au moins trois épisodes de 30 secousses

consécutives avec micro-éveils

• Incidence – Augmente avec âge

– 4-5% chez jeunes (20-40 ans)

– 20-30% chez plus de 60 ans

Mouvements périodiques des

membres inférieurs

Vidéo

ETIOLOGIES

• Syndrôme d’apnées du sommeil

• Carence martiale

• Neuropathies périphériques :

– Diabète

– Insuffisance rénale

• Pathologies dégénératives

• Idiopathique

Mouvements périodiques des

membres inférieurs • Conséquences

– Micro-éveils insomnie Somnolence diurne

– Douleurs ou lourdeurs diurnes des membres inférieurs

• Traitements – L Dopa : 50 à 200 mg/j

– Agonistes Dopaminergiques : Requip, Sifrol, Neupro

– Clonazépam : 20 à 25 gouttes/J • Rebond

• Echappement

– Antiépileptiques : Gabapentine

– Opiacés ?

– Cure de Fer

RBD: anomalies en sommeil

paradoxal • Décrit par Schenck et al en 1985

• Critères cliniques

– Mouvements du corps ou des membres liés à une activité

onirique associés à au moins un des symptômes suivants

• Comportement au cours du sommeil dangereux ou potentiellement

dangereux

• « Mise en acte » de rêves

• Comportement interrompant la continuité du sommeil (Thorpy et al,

1990)

• On peut y ajouter des critères polysomnographiques • Anomalies toniques ou phasiques du tonus musculaire au cours du

SP

• Comportement anormal enregistré au cours du SP

• Absence d’anomalie épileptique pendant le SP (Mahowald et Schenck,

1994)

REM Sleep Behavior Disorder

Disease N Clinical RBD REM Sleep

without atonia

References

Parkinson 115/39 15% 33% Cornella 1998

Gagnon, 2002

MSA 39/39 69% 90% Piazzi, 1997

Lewy Body Dementia 106/40 74% 86% Boeve, 2001

Alzheimer 220/9 0.5% 2% Boeve, 1998

Fronto-temporal

dementia

106/7 2% 0% Boeve, 2001

Supranuclear palsy 9/2

20/20

11%

10%

0%

33%

Boeve, 2001

Arnulf 2002

Corticobasal

degeneration

39/2 2% 2% Boeve, 2001

Syn

ucle

op

ath

y

Tau

op

ath

y

N: Nb de personnes interrogées/nb enregistrées

29 hommes > 50 ans

RBD idiopathique

11 Parkinson (38%)

[12.7 ± 7.3 ans début RBD]

[3.7 ± 1.4 ans diagnostic RBD]

16 RBD idiopathiques

2 Autres affections neurologiques

Age de début RBD idem

Index PLM

% REM plus marqué dans le groupe RDB-PD

Neurology 1996; 46: 388-393

Modèle de progression

RBD

Locus subcoeruleus

Traitement des RBD

• Clonazepam

– Traitement de choix

– Efficace dans 90% des cas (Olson et al, 2000; Schenck et al,

1993)

– 0.5 à 1.5 mg au coucher

• Mélatonine: 3 à 12 mg (Kuntz et Bes, 1999; Boeve et al,

2003)

• Autres traitements: résultats inconstants

– Carbamazépine (Albin et al, 1993; Bamford et al, 1993)

– Clozapine (Olson et al, 2000)

– Agonistes dopaminergiques: pramipexole (Fantini et al,

2003)

Sommeil et maladie

d’Alzheimer

Modifications du sommeil dans

la MA

• Amplification des modifications de sommeil liées

à l’âge

– Perte de la continuité du sommeil

– Réductions des stades 3 et 4 et du sommeil

paradoxal

– Raccourcissement des phases de sommeil paradoxal

– Tendance à une répartition bimodale: après-midi et

nuit

• Augmente avec la sévérité de la démence

Traitements

Traitements

pharmacologiques

• Hypnotiques : Prescription de courte durée

– Zolpidem : Insomnie d’endormissement

– Zopiclone : insomnie de maintien

– Circadin LP 2mg : insomnie d’endormissement et

de maintien chez le sujet de plus de 55 ans;

prescription de 3 semaines

• Anxiolytiques : BZD

• Antidépresseurs : IRS, Tricycliques…

• Autres: Antihistaminiques, Associations

Les insomnies transitoires

• Insomnie de début de nuit:

– hypnotique ou anxiolytique au coucher,

– en discontinu ,

– ou par période

= EVITER L’ACCOUTUMANCE

• Insomnie de seconde partie de nuit:

– faible dose d’antidépresseur

– éviter les hypnotiques au coucher (surtout à demi-vie courte)

Les différents hypnotiques

Traitements pharmacologiques :

effets des bzd

• Sédatif Somnolence

• Anxiolytique Rebond

• Myorelaxant Risque de chute

• Anticonvulsivant

• Amnésiant Trouble de la mémoire

• Inducteur d’une dépendance Problème du sevrage

ATTENTION AUX METABOLITES ACTIFS

ATTENTION A LA LIPOSOLUBILITE

Indication d’un traitement

hypnotique

• Insomnie occasionnelle : durée au Max de

28 jours

• Inefficacité à 1 mois

• Altération de l’architecture du sommeil

• Dépendance

• Sevrage difficile

• Eviter la prise chronique

• Eviter la prise réflexe

• Inciter à une meilleure compréhension des troubles par le patient

• Instaurer un vrai dialogue sur la pathologie

• Inscrire le trouble dans une dynamique de pathologie Transitoire

Intérêts

Prise à la demande (zolpidem)

Indications d’un traitement

antidepresseur

• Dépression avérée ou masquée

• Effet anxiolytique

• Intérêt dans le sevrage

MAIS EFFET RETARDE

AUGMENTATION TRANSITOIRE DE L’ANXIETE

INTERET DES FAIBLES DOSES

ATTENTION A L’EFFET ANTICHOLINERGIQUE

EFFETS CLINIQUES DCI SPECIALITE SP SLP

Sédation Amytriptiline

Trimipramine

Doxépine

Miansérine

Elavil, Laroxyl

Tofranil

Quitaxon, Sinéquan

Athymil

=

Peu de

sédation ou

absence de

sédation

Clomipramine

Imipramine

Moclobémide

Désipramine

Paroxétine

Fluoxétine

Fluvoxamine

Viloxazine

Amineptine

Tianeptine

Anafranil

Tofranil

Moclamine

Pertofran

Deroxat

Prozac

Floxyfral

Vivalan

Survector

Stablon

ANTIDEPRESSEURS

Traitements non

pharmacologiques

• Hygiène de sommeil

• TCC :

– Restriction de sommeil

– Contrôle du stimulus

• Relaxation ; Sophrologie

• Hypnose

• Psychothérapie, Psychanalyse

Les règles d'hygiène du

sommeil + Lever matinal à heure fixe

+ Repas à la bonne heure : Pas à 17h30!!!

+ Interdiction de faire une longue sieste ( dépassant 20 minutes),

+ Ne pas se prélasser au lit

+ S’exposer à une lumière forte dès le matin

+ Aucun excitant après 16 h : café, alcool, Coca-cola, tabac …

+ N'utiliser la chambre à coucher que pour dormir

L’hygiène du sommeil

• Peu de temps au lit. Au lit … on dort.

• Ne vous forcez pas à dormir.

• Sortez le réveil de la chambre à coucher.

• Ne buvez ni alcool ni café.

• Evitez l’activité physique avant de vous coucher.

• Couchez vous et levez vous à horaires réguliers.

• Pas de repas lourd, pas de chocolat, peu de sucre le

soir.

• Ne dormez pas pendant le jour … sauf pour une

courte sieste.

Traitements non

pharmacologiques • Photothérapie :

– Effet stimulant , éveillant pour des intensités >1000 Lux

– Effet antidépresseur

– Effet de recalage de phase : • Eclairement le matin : avance de phase

• Eclairement le soir : retard de phase

• Acupuncture..

• Phytothérapie, homéopathie

• Tisanes : pas trop de liquide!!

Herbes Troubles du sommeil

protocole Résultats Auteurs

Valeriane Difficultés de sommeil

Etude clinique. Evaluation à 2 et 4 semaines

Amélioration subjective par rapport au placébo

Vorbach E. et al 1966

Sommeil insuffisant

Laboratoire. Femmes âgées

Augmentation SLP et K complex Diminution Stade 1

Schulz H et al 1984

Insomnie Etude clinique Diminution lat. End. Amélioration subjective par rapport au placébo

Leathwood et al 1984

Insomnie occasionnelle

Etude clinique versus BZD, 2 semaines de traitement

Pas de différence Schmitz J 1998

Kava Sommeil insuffisant

Etude polysomno graphique

Diminution lat. End. Et stade 1 Augmentation des spindles et de la qualité subjective du sommeil, SP inchangé

Emser W 1982

Les automédications (phytothérapie)

Quid de l’efficacité

Prise en charge des troubles

du sommeil

1. Préciser le phénotype du trouble du sommeil ++++

2. Rechercher un facteur déclenchant/causal

Traitements spécifiques: somatique, psychiatrique

SAS, SJSR, RBP…

3. Traitements non médicamenteux Cognitivo-comportemental

Psycho-éducationnel

Biologique/circadienne

4. Traitements médicamenteux: hypnotique, AD sédatifs…

* souvent sevrage nécessaire

* devrait être prescription rare (dépression, insomnie

transitoire…)

* Mélatonine, Luxthérapie…

Conclusion

• Le sommeil est une plainte fréquente mais pas toujours un motif isolé de consultation

• Le sommeil se modifie avec l ’âge

• Une plainte ne correspond pas toujours à un trouble

• Ecouter, dédramatiser, conseiller : rôle de l’éducation

• Traitements adaptés, recherche de la cause

• Explorations adaptées : Centre de sommeil