Le sommeil
• Un tiers de notre existence
• Une fonction bio - rythmique, réparatrice, adaptative
– Articulée sur l’alternance lumière – obscurité
– Fin de période diurne (sommeil nocturne) et début d’a-m (sieste)
– Réparant la veille précédente et préparant la veille suivante
• Des variations inter – individuelles – Lève tôt ou couche tard ; Court ou long dormeur
• Vital, complexe, subjectif
• Un sommeil de bonne qualité : – s’ endormir en moins de 60 mns, dormir au moins 6 heures, se réveiller
moins de deux fois dans la nuit, se rendormir en moins de 30 mns, s’éveiller reposé le matin
Les stades du sommeil identifiés par la polysomnographie
• 0 = veille
• 1 = endormissement
• 2 = sommeil lent léger
• 3 = sommeil lent moyen
• 4 = sommeil lent profond (début de nuit, ralentissement végétatif, bradycardie, bradypnée, hypoTA, baisse température)
• 5 = sommeil paradoxal (deuxième partie de nuit, instabilité végétative, mouvements oculaires rapides, rêves)
4 à 5 cycles de 90 à 120 minutes
Vieillissement et sommeil • S’altère en quantité et qualité, là où le besoin
varie peu
• Moins profond, moins réparateur, plus instable
• Baisse ou disparition du stade 4 (SLP) au cours des trois premiers cycles (SLL augmente)
• Pourcentage et durée du SP diminués; fragmentation des phases du SP
• Régression polyphasique (un Personne Agée sur 2 fait la sieste)
• Eveils intra-sommeil + fréquents,+ longs (40 à 120 mns)
• Couché plus tôt, plus longtemps
• Fréquence des perturbations poly-factorielles (environnement, co-morbidité, iatrogénie)
Les plaintes
• Augmentent avec l ’âge : 32% après 65 ans
• Plus fréquentes chez la femme
• Difficultés à maintenir le sommeil : 62%
• Difficultés d ’endormissement : 49%
• Somnolence diurne : 20%
• Agitation/anxiété : 11%
Les troubles du sommeil (1)
• Les dysomnies ( x 1, 5 mortalité)
• Insomnie : au moins 3 fois/sem. pendant au moins un mois, avec retentissement diurne (fatigue , somnolence,…) :
- primaire chronique
- réactionnelle (évènement déclenchant)
- comorbidté somatique ou psychiatrique
- iatrogène
• Hypersomnie : chaque jour au moins pendant au moins un mois , avec retentissement social :
- idiopathique
- apnée du sommeil (SAS)
- narcolepsie (syndrome de Gélineau)
- comorbidité somatique ou psychiatrique
Les troubles du sommeil (2)
• Les parasomnies • Cauchemars (2° moitié de nuit, BZD, B Bloquants)
• Terreurs nocturnes , somnambulisme (1° partie de nuit)
• Mentisme
• Hallucinations hypnagogiques (endormissement), hypnopompiques
(réveil)
• Mouvements périodiques des membres inférieurs
• Syndrome des jambes sans repos (+ impatiences diurnes)
Causes de l’insomnie
INSOMNIE Physiques
Environnement Pharmacologiques
Psychiatriques
Physiologiques Psychologiques Stress
Hyperactif
Phobie
Douleurs
Démangeaisons
Troubles mictionnels
Température
Bruit
Literie
Travail posté
Jet lag
Sport le soir
Toutes les pathologies : Dépression
Démences
Toutes les classes
Organiques :SAOS,MPM;jambes sans repos
Génétique :?
Interrogatoire
• Du patient et de l’entourage
• Depuis quand? :
– Insomnies occasionnelles quelques jours
– Insomnies transitoires: < 3 semaines
– Insomnies chroniques : > 3 semaines
• Connaître la typologie sommeil du sujet
• Mode d’installation
Interrogatoire
• Préciser le type d’insomnie – Difficultés d’endormissement :Hyperéveil, anxiété
– Difficultés de maintien du sommeil : PTSD
– Réveil précoce : dépression
• Apprécier la sévérité : – Fréquence : au moins 2 nuits par semaine
– Retentissement dans la journée : irritabilité, troubles de l’humeur, fatigue, siestes…
– Conséquences socioprofessionnelles : absentéisme…
Interrogatoire
• Description d’une journée : activités, repos.
• Transition veille/sommeil : rites d’endormissement
• Apprécier le rôle des synchroniseurs : TV, rythme des repas…
• Repérer les « portes de sommeil »
• Repérer les comportements négatifs
Interrogatoire
• Repérer les comportements inadaptés : – Se mettre au lit même si l’on n’a pas sommeil
– Siestes trop longues, trop fréquentes ou trop tardives
– Fixation sur le réveil :angoisse de ne pas avoir assez de sommeil
– Hyperéveil le soir : sport, travail
• Repérer les fausses croyances : – Ruminations anxieuses sur la perte de sommeil, phobie du
coucher
– Peur des conséquences d’un manque de sommeil
– Fausses idées sur la régulation du cycle veille sommeil
• Conditionnement négatif associé au lit et à la chambre
Interrogatoire
• Habitudes de vie : excitants, activités
physiques….
• ATCD personnels (psychiatriques) et
familiaux
• Traitements médicamenteux
EXCES de SOMMEIL
PHYSIOLOGIQUE ANORMAL
Induit Pathologique
Secondaire Primaire Trouble du rythme circadien
Circadien Circamsédien Lié à l'âge de la grossesse
Insuffisance de sommeil Travail posté Vols transméridiens Alcool Médicaments
Trauma Infections Neurologiques Psychiatrie SAS
Gélineau Hypersomnie Idiopathique Kleine-Levin
Retard de phase Avance de phase
Vigilance et âge
• Retour à un état
polyphasique du
sommeil
• Difficultés à demeurer
endormi difficultés à
demeurer éveillé
• Augmentation du
nombre des siestes
– 30 minutes chez femmes
vs 60 minutes chez
hommes
Somnolence : augmente avec
âge
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
30-40 ans 50-60 ans 60-71 ans
Kronholm et Hyyppä,1985
“Accès de sommeil diurnes irrésistibles”
%
EXCES de SOMMEIL
PHYSIOLOGIQUE ANORMAL
Induit Pathologique
Secondaire Primaire Trouble du rythme circadien
Circadien Circamsédien Lié à l'âge de la grossesse
Insuffisance de sommeil Travail posté Vols transméridiens Alcool Médicaments
Trauma Infections Neurologiques Psychiatrie SAS
Gélineau Hypersomnie Idiopathique Kleine Levin
Retard de phase Avance de phase
Médicaments et somnolence
• PSYCHOTROPES
– Anxiolytiques et hypnotiques
• Benzodiazépines
• Hypnotiques non benzodiazépiniques
• Anxiolytiques non benzodiazépiniques
– Neuroleptiques
– Antidépresseurs
• Imipraminiques
• REGULATEURS de l'HUMEUR
– Lithium
– Carbamazépine
• ANTI-EPILEPTIQUES
• ANTI-HISTAMINIQUES H1 et H2
• ANTALGIQUES
• MYORELAXANTS
• ANTI-HYPERTENSEURS CENTRAUX
• ANTI-MIGRAINEUX
• ALCOOL
• ANTI-PARKINSONIENS
EXCES de SOMMEIL
PHYSIOLOGIQUE ANORMAL
Induit Pathologique
Secondaire Primaire Trouble du rythme circadien
Circadien Circamsédien Lié à l'âge de la grossesse
Insuffisance de sommeil Travail posté Vols transméridiens Alcool Médicaments
Trauma Infections Neurologiques Psychiatrie SAS
Gélineau Hypersomnie idiopathique
Retard de phase Avance de phase
Somnolence diurne
• Symptôme très fréquent sinon constant
• Source – D’isolement social, familial
– De moindres performances professionnelles
– D’accidents du travail et de la route
– De troubles cognitifs
• A la fois subjective et objective
• Mécanismes multiples
• Réversible sous CPAP (le plus souvent)
Meurice JC et al Rev Mal resp 1995; 12: 283-289
Syndrome d’apnées du
sommeil
• Pathologie très fréquente
• Touche 2 à 4% de la population adulte (30-60)
• Incidence augmente avec âge
• Définition polysomnographique
• Complications cardio-vasculaires
Troubles cognitifs
• Symptôme très fréquent sinon constant
• D’intensité variable – Allant de simples troubles attentionnels
• Simplement détectables aux tests psychométriques
– A un syndrôme démentiel sous cortical • Cliniquement évident
Scheltens et al Neurology 1991; 41: 155-156
• De présentation variable mais fronto-sous cortical
– Absence d’aphasie, apraxie ou agnosie (corticale)
– Troubles mnésiques à court et long terme
– Troubles de l’apprentissage
Troubles cognitifs
• De présentation variable mais fronto-sous cortical – Troubles des fonctions exécutives (lobe frontal)
– Trouble de la dextérité manuelle
– Troubles de la progammation, de la flexibilité mentale
• Mécanismes multiples – Niveau de vigilance (Bédard et al, 1990)
• Troubles de la mémoire et attentionnels
• Réversibles sous CPAP
– Corrélation avec hypoxie nocturne (Greenberg et al, 1987)
• Troubles des fonctions exécutives et dextérité manuelle
• Partiellement réversibles sous CPAP
Définition des événements
respiratoires
• Apnée: interruption du flux ventilatoire (débit = 0 ou
<10% de référence) d'au moins 10 secondes
• centrale: absence d'effort respiratoire
• obstructive: présence d 'effort respiratoire
• Hypopnée: diminution du débit ventilatoire d'au moins 50 % par
rapport à la référence ou réduction de moins de 50% associée à
désaturation >3% ou µ-éveil
Syndrome d’apnées du
sommeil
Diagnostic
• Purement PSG
• IAH > 15/h
• Apnée: arrêt resp > 10s
• Hypopnée: du flux
resp > 10sec avec
désaturation
SAS obstructif
SAS central
SAS mixte
Syndrome d’apnées du
sommeil
Arrêt flux nasal et buccal
Mouvements thoraciques et abdominaux
Diminution SaO²
Eveil
Conséquences des apnées du
sommeil • Organisation du sommeil
• Gazométrie artérielle
• Système cardiovasculaire
– Fréquence cardiaque
– Pression artérielle
• Système nerveux central
• Système endocrinien
Syndrome d’apnées du sommeil :
traitements
• Médicaux : perte de poids, sevrage en hypnotiques
• Chirurgie : – Nasale
– Voile du palais : UPP
– Maxillaire
• Mécaniques : – PPC
– Prothèses endo-buccales
Sommeil et maladie de
Parkinson • Mauvais sommeil, fragmenté et agité
• Intense activité onirique
• Rêves animés, cauchemars, terreurs nocturnes
• Troubles du comportement au cours du Sommeil Paradoxal
• Epidémiologie
– Augmente avec ancienneté de la maladie de Parkinson
– Avec effets on-off, dyskinésies à L Dopa, anticholinergiques
Sommeil et maladie de
Parkinson • Polysomnographie
– Diminution du TTS
– Diminution des stades 3-4 et SP
– Augmentation des éveils intra-sommeil
– Somnolence diurne anormale
• Atrophie multi-systématisée
– Tr du sommeil précoce
– Parfois stridor mort subite
Parkinson et somnolence diurne
• Il existe une SD dans la maladie de Parkinson – Retrouvée dans 15 à 30% des MP
– 19.9% des MP vs 9.8% témoins (Tan, 2002)
– 30% des MP (Rascol, 2001)
• Il existe des attaques de sommeil dans la MP
– ‘Endormissements incoercibles non précédés de SD’ (Frücht, 1999)
– 13.9% des MP vs 1.9% témoins (Tan, 2002)
– Endormissements directs en SP
– Non corrélés avec âge, durée et sévérité maladie
– Corrélation avec SD (Epworth) et doses agonistes Dopa (Guieu, 2002)
Mouvements périodiques des
membres inférieurs • Description
– Dorsiflexion lente de la jambe durant 0.5 - 5 sec
– Se répétant toutes les 15 à 60 secondes
– Episodes variant de quelques minutes à 1 heure
• Définition – Au moins trois épisodes de 30 secousses
consécutives avec micro-éveils
• Incidence – Augmente avec âge
– 4-5% chez jeunes (20-40 ans)
– 20-30% chez plus de 60 ans
ETIOLOGIES
• Syndrôme d’apnées du sommeil
• Carence martiale
• Neuropathies périphériques :
– Diabète
– Insuffisance rénale
• Pathologies dégénératives
• Idiopathique
Mouvements périodiques des
membres inférieurs • Conséquences
– Micro-éveils insomnie Somnolence diurne
– Douleurs ou lourdeurs diurnes des membres inférieurs
• Traitements – L Dopa : 50 à 200 mg/j
– Agonistes Dopaminergiques : Requip, Sifrol, Neupro
– Clonazépam : 20 à 25 gouttes/J • Rebond
• Echappement
– Antiépileptiques : Gabapentine
– Opiacés ?
– Cure de Fer
RBD: anomalies en sommeil
paradoxal • Décrit par Schenck et al en 1985
• Critères cliniques
– Mouvements du corps ou des membres liés à une activité
onirique associés à au moins un des symptômes suivants
• Comportement au cours du sommeil dangereux ou potentiellement
dangereux
• « Mise en acte » de rêves
• Comportement interrompant la continuité du sommeil (Thorpy et al,
1990)
• On peut y ajouter des critères polysomnographiques • Anomalies toniques ou phasiques du tonus musculaire au cours du
SP
• Comportement anormal enregistré au cours du SP
• Absence d’anomalie épileptique pendant le SP (Mahowald et Schenck,
1994)
REM Sleep Behavior Disorder
Disease N Clinical RBD REM Sleep
without atonia
References
Parkinson 115/39 15% 33% Cornella 1998
Gagnon, 2002
MSA 39/39 69% 90% Piazzi, 1997
Lewy Body Dementia 106/40 74% 86% Boeve, 2001
Alzheimer 220/9 0.5% 2% Boeve, 1998
Fronto-temporal
dementia
106/7 2% 0% Boeve, 2001
Supranuclear palsy 9/2
20/20
11%
10%
0%
33%
Boeve, 2001
Arnulf 2002
Corticobasal
degeneration
39/2 2% 2% Boeve, 2001
Syn
ucle
op
ath
y
Tau
op
ath
y
N: Nb de personnes interrogées/nb enregistrées
29 hommes > 50 ans
RBD idiopathique
11 Parkinson (38%)
[12.7 ± 7.3 ans début RBD]
[3.7 ± 1.4 ans diagnostic RBD]
16 RBD idiopathiques
2 Autres affections neurologiques
Age de début RBD idem
Index PLM
% REM plus marqué dans le groupe RDB-PD
Neurology 1996; 46: 388-393
Traitement des RBD
• Clonazepam
– Traitement de choix
– Efficace dans 90% des cas (Olson et al, 2000; Schenck et al,
1993)
– 0.5 à 1.5 mg au coucher
• Mélatonine: 3 à 12 mg (Kuntz et Bes, 1999; Boeve et al,
2003)
• Autres traitements: résultats inconstants
– Carbamazépine (Albin et al, 1993; Bamford et al, 1993)
– Clozapine (Olson et al, 2000)
– Agonistes dopaminergiques: pramipexole (Fantini et al,
2003)
Modifications du sommeil dans
la MA
• Amplification des modifications de sommeil liées
à l’âge
– Perte de la continuité du sommeil
– Réductions des stades 3 et 4 et du sommeil
paradoxal
– Raccourcissement des phases de sommeil paradoxal
– Tendance à une répartition bimodale: après-midi et
nuit
• Augmente avec la sévérité de la démence
Traitements
pharmacologiques
• Hypnotiques : Prescription de courte durée
– Zolpidem : Insomnie d’endormissement
– Zopiclone : insomnie de maintien
– Circadin LP 2mg : insomnie d’endormissement et
de maintien chez le sujet de plus de 55 ans;
prescription de 3 semaines
• Anxiolytiques : BZD
• Antidépresseurs : IRS, Tricycliques…
• Autres: Antihistaminiques, Associations
Les insomnies transitoires
• Insomnie de début de nuit:
– hypnotique ou anxiolytique au coucher,
– en discontinu ,
– ou par période
= EVITER L’ACCOUTUMANCE
• Insomnie de seconde partie de nuit:
– faible dose d’antidépresseur
– éviter les hypnotiques au coucher (surtout à demi-vie courte)
Traitements pharmacologiques :
effets des bzd
• Sédatif Somnolence
• Anxiolytique Rebond
• Myorelaxant Risque de chute
• Anticonvulsivant
• Amnésiant Trouble de la mémoire
• Inducteur d’une dépendance Problème du sevrage
ATTENTION AUX METABOLITES ACTIFS
ATTENTION A LA LIPOSOLUBILITE
Indication d’un traitement
hypnotique
• Insomnie occasionnelle : durée au Max de
28 jours
• Inefficacité à 1 mois
• Altération de l’architecture du sommeil
• Dépendance
• Sevrage difficile
• Eviter la prise chronique
• Eviter la prise réflexe
• Inciter à une meilleure compréhension des troubles par le patient
• Instaurer un vrai dialogue sur la pathologie
• Inscrire le trouble dans une dynamique de pathologie Transitoire
Intérêts
Prise à la demande (zolpidem)
Indications d’un traitement
antidepresseur
• Dépression avérée ou masquée
• Effet anxiolytique
• Intérêt dans le sevrage
MAIS EFFET RETARDE
AUGMENTATION TRANSITOIRE DE L’ANXIETE
INTERET DES FAIBLES DOSES
ATTENTION A L’EFFET ANTICHOLINERGIQUE
EFFETS CLINIQUES DCI SPECIALITE SP SLP
Sédation Amytriptiline
Trimipramine
Doxépine
Miansérine
Elavil, Laroxyl
Tofranil
Quitaxon, Sinéquan
Athymil
=
Peu de
sédation ou
absence de
sédation
Clomipramine
Imipramine
Moclobémide
Désipramine
Paroxétine
Fluoxétine
Fluvoxamine
Viloxazine
Amineptine
Tianeptine
Anafranil
Tofranil
Moclamine
Pertofran
Deroxat
Prozac
Floxyfral
Vivalan
Survector
Stablon
ANTIDEPRESSEURS
Traitements non
pharmacologiques
• Hygiène de sommeil
• TCC :
– Restriction de sommeil
– Contrôle du stimulus
• Relaxation ; Sophrologie
• Hypnose
• Psychothérapie, Psychanalyse
Les règles d'hygiène du
sommeil + Lever matinal à heure fixe
+ Repas à la bonne heure : Pas à 17h30!!!
+ Interdiction de faire une longue sieste ( dépassant 20 minutes),
+ Ne pas se prélasser au lit
+ S’exposer à une lumière forte dès le matin
+ Aucun excitant après 16 h : café, alcool, Coca-cola, tabac …
+ N'utiliser la chambre à coucher que pour dormir
L’hygiène du sommeil
• Peu de temps au lit. Au lit … on dort.
• Ne vous forcez pas à dormir.
• Sortez le réveil de la chambre à coucher.
• Ne buvez ni alcool ni café.
• Evitez l’activité physique avant de vous coucher.
• Couchez vous et levez vous à horaires réguliers.
• Pas de repas lourd, pas de chocolat, peu de sucre le
soir.
• Ne dormez pas pendant le jour … sauf pour une
courte sieste.
Traitements non
pharmacologiques • Photothérapie :
– Effet stimulant , éveillant pour des intensités >1000 Lux
– Effet antidépresseur
– Effet de recalage de phase : • Eclairement le matin : avance de phase
• Eclairement le soir : retard de phase
• Acupuncture..
• Phytothérapie, homéopathie
• Tisanes : pas trop de liquide!!
Herbes Troubles du sommeil
protocole Résultats Auteurs
Valeriane Difficultés de sommeil
Etude clinique. Evaluation à 2 et 4 semaines
Amélioration subjective par rapport au placébo
Vorbach E. et al 1966
Sommeil insuffisant
Laboratoire. Femmes âgées
Augmentation SLP et K complex Diminution Stade 1
Schulz H et al 1984
Insomnie Etude clinique Diminution lat. End. Amélioration subjective par rapport au placébo
Leathwood et al 1984
Insomnie occasionnelle
Etude clinique versus BZD, 2 semaines de traitement
Pas de différence Schmitz J 1998
Kava Sommeil insuffisant
Etude polysomno graphique
Diminution lat. End. Et stade 1 Augmentation des spindles et de la qualité subjective du sommeil, SP inchangé
Emser W 1982
Les automédications (phytothérapie)
Quid de l’efficacité
Prise en charge des troubles
du sommeil
1. Préciser le phénotype du trouble du sommeil ++++
2. Rechercher un facteur déclenchant/causal
Traitements spécifiques: somatique, psychiatrique
SAS, SJSR, RBP…
3. Traitements non médicamenteux Cognitivo-comportemental
Psycho-éducationnel
Biologique/circadienne
4. Traitements médicamenteux: hypnotique, AD sédatifs…
* souvent sevrage nécessaire
* devrait être prescription rare (dépression, insomnie
transitoire…)
* Mélatonine, Luxthérapie…
Conclusion
• Le sommeil est une plainte fréquente mais pas toujours un motif isolé de consultation
• Le sommeil se modifie avec l ’âge
• Une plainte ne correspond pas toujours à un trouble
• Ecouter, dédramatiser, conseiller : rôle de l’éducation
• Traitements adaptés, recherche de la cause
• Explorations adaptées : Centre de sommeil
Top Related