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La régulation du système de santé

le cas du domainemère-enfant

Recherche documentaire, avril 1998

Isabel le LUCAS

La documentation Française : "La Régulation du système de santé : le cas du domaine mère-enfant : recherche documentaire / Université de Rennes I, Centre de recherches administratives et politiques ; Isabelle Lucas ; Mission interministérielle recherche expérimentation."

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Sommaire

Introduct ion - 1Rubrique 1 -Les instruments épidémiologiques de la régulation : product ionet place de l’ information dans le processusdécisionnel 11

1.1-Les relais detransmission desinformations surl’état sanitaire et sur lesconnaissancesrelativesaux établissementsmédico-sociaux 12- Au niveau national 13- Au niveau local 251.2-L’évaluation (de la pratique)médicale :ins t rument demesure de laperformance dusystèmesanitaire et social 33

Rubrique 2 -Les ins t ruments juridiques et administrat i fs de la régulationde la performance du système desanté (régulation del’offrede soins) 45

2.1-Définition des risques,sécurité des activités deso inset de prévention et réglementation 462.2-La gestion des professionsmédicales etparamédicalespar les autoritéspubl iques: statuts,formation,

démographie médicale 752.3-La planification desactivités et desstructures deso inset de prévention : lessolut ions del’aménagement duterritoireet de la répartition des compétences 89

Rubrique 3 -Les ins t ruments économiques etf inanciers de la régulationdu système desanté 111

3.1-Les modes de f inancement des structures et d e sactivités desoins et deprévention, et laprise enchargefinancière del’accès auxsoins et desprestations sociales 1123.2-De l’évaluation économique à la maîtrisemédicaliséedes dépenses desanté 137

A n n e x e s 1531-Listes des revuesdépouillées systématiquement2-Listes des revuespour revue dessommaires3-Lieux et sources dedocumentat ion

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Introduct ion-Présentation de la recherche documenta i re

Cadre de la recherche et object i fs

* Cette recherche documentaires’inscrit dans le cadre d’un cycle deréunions de travail qui sesont tenues à laMire en vue de la rédactiond’unappel d’offres portant su r lethème global de la régulation du système desanté. D’emblée l’attention a étéportée, de manièrequasi exclusive, su r ledomaine précis de la « santé mère-enfant » (néonatalogie, périnatalité,gynécologie-obstétrique, pédiatrie, médecine préscolaire). Cesecteur mère-enfant permeteffectivement d’aborder lesdifférents aspects desmodes derégulation et de leur art iculation avec la recherche de la performance :régulation del’ implantation et du fonctionnement desstructures,régulationdes prat iquesprofessionnelles,régulation desrecours ausystème de santépar les usagers .

De la confrontation desdifférents points de vuereprésentés ausein dugroupe (Administration centrale duMinistère des AffairesSociales ou de s e sservicesdéconcentrés ;Fonction PubliqueTerritoriale, Professionmédicale etsociale ; Rechercheuniversitaire : Économie de lasanté, Histoire, Sciencepolitique, Sociologie) il a été admis un certain nombre de consta tsrécurrents :

- existence deforts cloisonnements entre lesdifférents intervenants etinst i tut ions;

- coexistence delogiques et deréférentiels différents aussi bien d a n sles prat iques quedans leprocessus dedécisions politiques et de leurmiseen oeuvre ;

- inégale application des textes déterminant le partage d e sresponsabilitésentre lesdifférents niveaux administratifs ;

- la voie réglementaire n’est pas leseul mode derégulation. Il existedes modes plus informels, p lus incitatifs passant notamment par lacontractual isat ion et la prat iquecoopérative.

* L’échange des points de vue institut ionnels, professionnels e tuniversi taires aconfirmé l’hypothèse de lalégitimité partagée duprincipe derégulation, très étroitement liée à la notion de performanceglobale dusvstème de santé. Néanmoins lanotion même deperformancerenvoie à d e slogiques et à desouti ls différents selon quel’on se place dans l’univers d e s

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professionnels desanté et destravail leurs sociaux,dans l’univers d e sgestionnaires oudans celui desdécideurs politiques et celui desinst i tut ionsnationales etlocales auxquellesincombe le suivi de lamise en oeuvre d e sdécisions. Lesdeux grandeslogiques sont d’unepart, une conception de larégulation entermes deperformance sanitaire (logique desanté publique), e td’autre part, une conceptionassociant très étroitement la notion derégulation avec l’idée d’optimisation de l’allocation des ressourcesdans lesystème de santé. Cesdeux grandsréférentiels peuvent engendrer deseffetsinat tenduslors de la phase d’élaboration etcelui de la mise en oeuvre d e soutils de régulation. Uneanalyse du contenu desréférences documenta i respourra mettre en lumière les multiples « barrages » inhérents a u xcloisonnements dessavoirs, desprat iques et desresponsabilités.

* À l’appui despubl icat ions induites par lesévolutions et les progrès -t a n tau niveau des techniques dediagnostique qu’auniveau des techniquesthérapeutiques traversant ledomaine spécifique de la « santé mère-enfant » -mais également par les caractéristiques insti tut ionnelles et socio-professionnellescommunes àl’ensemble dusystème de santé, il atrès vitesemblé envisageable dedégager desaxes de réflexion qui permettraient demobil iser des chercheurs autour deprojets de rechercheaxés s u r laconception et le mise enoeuvre despolitiques desanté à visée régulatrice.

* La présente recherche documentaire a pourobjectif de dresser unétat dela littérature scientifique et administrat ive publiée jusqu’à cejour s u rl’évolution des outi ls de la régulation du système de santé appliquée audomaine mère-enfant. Le but de cedossier, et de la synthèse qu il’accompagne, estdonc de confirmer, parfois nuancer e t / o u il lustrer lespistes de réflexion déjà soulevées par lesmembres du groupe lors d e sdifférentes séances detravail. Outre le faitqu’il fassel’objet d’une product ionréglementaire abondante, le champ de lasanté de la mère et del’enfant es tégalement riche en références documentai res issuesd’un éventail très largede disciplines (épidémiologie, économie, sociologie,anthropologie, histoire,etc). Ce travail a donc pour objectif d’inventorier tout cesmatériaux n’ayantpas systématiquement ététraités sous forme de regroupements et d ecroisements des différents points de vueénoncés.

* Nous avons opté pour une démarche diachronique se justi f iant p a rl’objectif assigné à cette recherche, à savo i r : mettre en perspectivel’évolution du degré d’intervention desdifférents ac teurs de larégulation dusystème de santé et lesinteract ions entre lesdifférents niveaux duprocessusde régulation tradit ionnel. Unepériode de dix a n spermet u n éclairage de ce

type.

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L’abondance desréférences disponiblesnous a empêché d’effectuer u ntraitement approfondi du contenu. Nous avons donc opté pour u n eprésentation sous la forme de rubriques. Ceci permet de cernerquel typed’acteur estporteur dequel type dediscours surquel outil de régulation ;quelle est ladéfinition implicite que chacun sefait d’un problème de santépublique et de la performance dusystème qui l’englobe ;quelles peuventêtreles solut ions pouvant contr ibuer à larégulation dans uncontextedonné.

Méthode

* Un dépouillement systématiqued’un certain nombre de revues(listées enannexes) a étéeffectué sur unéchantillon portant sur unepériode d’environdix a n s (1987-1997).Concrètement, nous avons passé enrevue les articlesparus dans lespubl icat ionsofficielles et scientifiques lesplus diffusées et lesp lus exploitées dans lecercle des professionnels desanté et deschercheursen scienceséconomiques etsciences sociales.

La recherche aporté su r unéchantillon devingt-neuf revuesissues d e sdisciplines suivantes : droit, économie générale etéconomie de la santé,gestion, médecine, santépublique, science politique,sociologie. Un quotad’environ trois à quatre titres différents pardiscipline a étérespecté,dans lamesure dupossible.(liste en annexe)

Une revue dessommaires detreize autrespublications a étéopérée d a n sle but de préciser quelques pointsspécifiques, elle seconjugue à u n einterrogation thématique debases dedonnées permettantégalement d’avoirun aperçu de laproduction depériodiques delangueétrangère.

Le lecteur trouvera également desindications se rapportant à lalittérature grise, notammentcertains rapports qui ont pu consti tuera u t a n tde grande étapes dans le processus d’élaboration des plans et d e sprogrammes qui ontmarqué ledomaine de la «santé mère-enfant».

Les référencesjur idiques sont issuesd’une interrogation thématique dusuppor t «LexilaserLois et Règlements», et d’une lecture papiersystématiquedu Journal Officiel et du Bulletin Officiel desAffaires Socialespour les textesles p lus récents (àpart ir dejuillet 1997).

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Guide de lecture du documen t

* le document estdivisé en trois rubr iques. Chaque rubr iqueregroupe lesins t rumentscorrespondant aux modes derégulation issus d’une logique d esanté publique ( instrumentsépidémiologiques), unelogique administrative etune logique économique,

* chacune desrubr iques estorganisée selon unmodèle identique :

1-une définition générale dumode de régulation auquel il estfait référence,les domaines ou disciplinesdont il relève, lesacteurs de saconception et desa mise enoeuvre,le(s) référentiel(s) qui lesous- tendent ,

2-une présentation synthétique ducontenu exploitable- des donnéesjuridiques, administrat ives et de lalittérature scientifique -à des fins d erecherchesultérieures plus approfondies s u r lesmodes de régulation dusystème de santé, etp lus particulièrement dusecteurmère-enfant,

3-deux étiquettes organisent la présentation des données, ellesson trepérables parleur disposition etleurs caractéristiquesgraphiques :

Textes of f ic ie ls

L i t té ra ture sc ien t i f i que

* textes jur idiques sont classés selon un ordrechronologique.Dans unsouci de repérage historique de l’évolution de l’intervention du législateurdans le domaine de larégulation du système de santé, lestextes s o n trépertoriés enpar tant des plusanciens.Seul lecontenu destextesjugés lesplus importants estrésumé ouretranscri t par extrai ts,

* Le même souci de mise enperspective historique (participant de l asynthèse émergeante des résultats de larecherche) amotivé le c lassementchronologique par odre croissant. En outre cet ordre declassementvise àrendre p lus intelligible la corrélation, en termes de recherche,entre l apublication de mesures gouvernementales et dep lans ou programmesnat ionaux et la product ion scientifique. Au sein d’une même année d epublication, un ordre de traitement alphabétique élimine le r isqued’interprétation enterme d’importance del’apport de tel ou telaspect de l alittérature.

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Les différentes accep t ions de la no t ion de « régulation dusystème desanté

Le thème de la régulation a étévolontairement abordé de façonmultidisciplinaire. Selon leur discipline d’appartenance tant lesprofessionnels que leschercheurs véhiculent des concepts explicites etimplicites de la régulation à travers leurs écrits. Voici une présentationsommaire desdéfinitions enusage.

* La régulation de l ’al locat ion d e s ressources d a n s le système desanté français: ent re la logique du marché et la logique de l’Étatin te rvent ionn is te

Dans le champ de lascienceéconomique, « la régulation consiste àmettre e noeuvre lesmécanismes quiassurent lacompatibilité entre offre et demandedans lerespect des normesimposées par ladynamiqueglobale decroissancedéfinie par la collectivité »(Frossard M.,Jourdain A.,Actualité etDossier enSantéPublique, 1997). Trois concepts permettent de comprendre larégulation dupoint de vue économique : le marché et laconcurrence, laplanification, lesconventions et lescontrats .

Entendue au sens de répartition des ressources, la conceptionfrançaised’une régulation « pilotée au niveau central et assez conservatrice dans ladéfinition des rôles institutionnels »s’oppose, selon A. Letourmy à laconception néerlandaise d’unerégulation par laconcurrence,décentraliséeet « bouleversant lesrapports micro-économiques existants entre usagers,prestataires etpayeurs » (A. Letourmy,Actualité etDossier enSanté Publique, 1997).CependantLetourmy voit dans la réforme Juppé uneévolution «discrète,mais efficace des conceptionsissues del’État-Providence »(répartition auseindes régions desdotat ions hospitalières par l’intermédiaire desagencesrégionales d’hospitalisation, contractual isat ion État/Caisses desécuritésociale - Agences régionales d’hospitalisation/établissements hospitaliers).Certains économistes appellent de leursvoeux un changementradical d a n sla conception desmodes derégulation tradit ionnellementadministrée, p a rl’introduction de dispositifs derégulation micro-économique,seu ls garantsselon eux, d’unedispense de soinsefficace et équitable(M. Macfarlan etOxley,L’Observateur del’OCDE, 1995).D’autreséconomistessont p lusréservés vis-à-vis du passage à lalogique de marché dans l’allocation des ressourcesfinancières du système de santé,l’objectif d’équité et d’efficacité estalorss a n s cesse rappelé (M. Marchand et P.Pestiau, Revue Française d’Économie,1996).Mais la réside sans doute la limite du raisonnementéconomique àquest ionner lesystème de santé entermesd’équité et d’efficacitéjustement .

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Ces notions sonttrop polysémiques pour selaisser appréhender demanièreunidisciplinaire.

Les au teu rs relevant du champ des sciences humaines, se sont p e uexprimés, jusqu’à présent, sur les processus derégulation du système desanté. Néanmoins les quelques recherches entrepr ises en cesens o n tl’avantage de faireémerger desquest ionnements quirenvoient à la place d e sdifférents ac teurs impliqués dans le système. Ils tentent d’élucider laconception que peuvent à unmoment donné se faire ces acteurs de lamission qui les rassemble, deschoix de société qui déterminent cettemission, de laqualité et de l’efficacité des act ions entrepr ises en vue d el’accomplir, desmoyens à mettre enoeuvre et l’évaluation desrésultats.

* L’accept ion sociologique de la"régulation" du système desoins e t deprévention français

Si on lit a t tent ivementF.X. Schweyer et M. Binst(« La Santé otage de sonsystème »,1995 ), il est clair qu’enmatière de régulation du système desanténous sommesparadoxalement, en France,très précisément enmanque derégulation ... et non de réglementation ! Par régulation, cesa u t e u r sentendent« l’ensemble descontraintes imposées, desnormes et des valeurspartagées quimarquent lesrelations decoopération etd’interdépendance liantles personnes agissant pour résoudre un mêmeproblème » (p.2).Les d e u xauteurs soul ignent lecaractère émietté et parcellaire de la mise enoeuvredes polit iques publ iques à propos de l’Administration et de l’État. Lesacteurs à la tête du système administrat i f sanitaire seraientincapablesd’intégrer les logiques d’action, decoordonner lesservices et d’arbitrer lesintérêts, d’où la non maîtr ise desdépenses desanté quit radui t le déficit d erégulation. Lesdivers scénarios deréforme du système de santé,parce q u etrop éloignés desvéritables enjeux desanté publique, sont voués à l’échec.Une solution, selonM.Binst et F.X. Schweyer,consisterait à se placerd a n sune dimension « micro » : une meilleure art iculation entre lesac teurs dusystème desoins (médecins, infirmières,élus, fonctionnaires,responsablesde la Sécurité sociale, malades), travaillant effectivement dans d e s« microsystèmes » ausein desquels ils sontinterdépendants, représente unenjeu non négligeable dans la régulation du systèmeplus global de santé.Cette perspectivesuppose unelevée desréticences des différentsac teurs dusystème de santé àamorcer unvéritable débat su r lapolitique de santé, à s edemanderpubl iquement «ce que l’onentendconcrètementaujourd’hui dans l esecteur de lasanté lorsque l’on invoque l’équité, la solidarité ou l’efficacité»,« la traduction opérationnelle de cesconcepts »n’allant apparemment pas d esoi, ce que déplore J . de Kervasdouédans son ouvrage « La Santéin touchab le(1996,p.41). «Les Français, lecorps médical, lessyndicatsouvrierset patronaux, lespartis politiques semblentavoir intérêt, poursuit-i l , à ce q u ece sujet ne soit pas publiquement abordé ». « La régulation en France es tlointaine, elle intéresse quelques centaines defonctionnaires, quatre ou cinq

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ministres, lesgrandes caisses desécurité sociale (...) Il n’y a pas d’implicationpolitique localeprès deschoses et desgens » (Op. Cité, p.57).

On peut déplorer quel’éclairage sociologique (enparticulier la sociologie d e sorganisation) et anthropologique,bien que pertinent dans le cadre d’uneréflexion su r larégulation de laperformance dusystème de santé,demeuretrès discret ou dumoins n’emprunte pas lescanaux dediffusion permettantun accèsauss i direct aux résultats derecherches etd’études économiques,politiques ou juridiques. Si les analysesempruntant aux champs del’ethnologie ou de lapsychologieexistent,elles sont leplus souvent le fait deremise enquestion par lesprofessionnels desanté eux-mêmes desprat iqueset des technologies qui ontévolué extrêmementvite, parfois à leur insu.

Pourtant, àn’importe quel niveau que cesoit, la régulation du système desanté ne se fait évidemment passans lesprofessionnels de soins et deprévention (Hassenteufel P., 1997, sur le jeu complexe des rapports deréciprocitéentre lesmédecins et lespouvoirs publicsdansl’élaboration desgrandesréformesdu système de santé),qu’ils relèvent du secteur public ou du secteurprivé.Qu’on l’entende au sens financier ou médico-social, la régulationpasseindubitablement parl’adhésion de sesprincipaux acteurs (ce quiinclutégalement aupremier chef les usagers). Unecertaine adhésion, contrainteou forcée, estperceptible ; eneffet, une véritable "révolutionculturelle", pourreprendre l’expression deClaude Maffioli (président de la Confédération dessyndicats demédecins français, cité par P.Perrier, Décision Santé, 30 /04 /1995 ,p.16) agite déjà le milieu des professionnels desanté qui après avoirpr isconscience de l’importance del’évaluation de leurs activités dupoint de vuemédical ont élargi cette nécessité auconceptd’assurance de laqualités d e sso ins (François P., etal., Journal d’Économie Médicale, 1996), et p rennent encompte deplus en plus ladimensionéconomique.

Références générales

1 9 8 7

-de Pouvourville G., « Lesins t ruments derégulation publique dans lesecteurde la santé »,ReuueFrançaise d’Administration Publique,1987, N˚43, pp.45-5 7

1 9 8 9

-Évin C., « Les grandes or ientat ions de lapolitique de santé, 1989-1992 »,GestionsHosp, 1989, N˚286, pp.347-356

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1 9 9 3

- « Santé 2010. Rapport du groupe "Prospective duSystème deSanté" », Paris,La Documentat ionfrançaise, 1993

1 9 9 4

-de Pouvourville G., « Organisation et régulation du système desoins e nFrance », In : Jober t B., Steffen M., « Lespolit iques desanté enFrance et e nAllemagne », EspaceSocial Européen, 1994, Dossier spécial n˚4-supplémentau n˚258, pp.109-126

-Soubie R., PortosJ.-L., Prieur Ch., «Livre blanc sur lesystème desanté etd’assurance maladie », Commissariat auPlan, La Documentat ionfrançaise,1994

1 9 9 5

-Binst M., Schweyer F.X., « La Santé otage de son système », Paris,InterÉdit ions, 1995

-Brocas A.M., «Pour une régulation du système de santé», Droit Social,1995,N˚6, pp.608-618

-MacFarlan M., Oxley H., « La réforme du secteursanté », L’Observateur del’OCDE, 1995, N˚192, pp.23-26

-Marrot B., « L’Administration de la santé enFrance », Paris, Éditionsl ’Harmattan, Collections"Logiquesjuridiques", 1995

- « Un renouveau despolitiques de santé: une meilleuremaîtrise desdépenseset plus d’efficacité », Paris, LesÉditions del’OCDE, 1 9 9 5

1 9 9 6

-Bloch L., Ricordeau P., « La régulation dusystème de santé enFrance »,RevueFrançaise d’Économie,1996,Vol.X, N˚1, pp .87-146

-François P.,Blum-Boisgard C.,Colin C., Czernichow P.,Derenne Y.,Dubo isG., Glanddier Ph.Y.,Sambuc R., « Développement de l’évaluation de l aqualité dessoins dans lesétablissements desanté universi taires :stratégiesde mise enoeuvred’une démarche dequalité », Journal d’Économie Médicale,1996,T.14, N˚4-5, pp .195-203

-de Kervasdoué J. ,« La Santé intouchable. Enquête sur u n e crise et s e sremèdes », Paris, JCLattès, 1996

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-Marchand M., Pest iau P., «L’État ou le Marché dans l’assurance maladie».RevueFrançaise d’Économie,1996,Vol.XI, N˚, pp.3-19

1 9 9 7

-Danzon M., « Investir pour la santé », Actualité etDossier enSanté Publique,1997,N˚8, pp.XXX-XXXI

-Frossard M.,Jourda in A.,« La régulation régionale du système de santé : niplan, ni marché », Actualitéet Dossier enSanté Publique, 1997,N˚19, pp.XXI-XXIII

-Hassenteufel P.,« Les médecinsface à l’État. Une comparaison internationale », Presses deSciencePo., 1997

- « Lesnouvelles orientations desréformes. De larecherche del’efficience aulibéralisme», Actualité etDossier enSanté Publique,N˚18, pp.XVII-XXIII

-Letourmy A.,« Les réformes des systèmes de santé, l’État-Providence et la Santépublique », Actualité etDossier enSanté Publique, 1997,N˚18, pp.XXV-XXVII

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Rubrique 1-Les ins t ruments épidémiologiques de la régulation :product ion et place de l’ information dans le processusdécisionnel

L’élaboration d’une décision en matière de santépublique consistedans cesecteur commedans lesaut ressecteurs enl’élimination d’un certain nombred’alternatives. Le recours à l’expertise scientifique et professionnelleintervient théoriquement dans cette phase d’appréciation d’un problème,dans sa consti tut ion en enjeunécessitant l’intervention despouvoirspublics. Il est sensé faciliter la délimitation des choix en traduisant lecontexte entourant le problème pris en considération. Au travers dumatériau documentairerassemblé ici, nous avons essayé defaire ressort irquelles informations de type épidémiologique étaientsusceptibles d’êtremobilisées par les autorités publiques, et sur tout quels étaient lesprincipaux médiateurs desconnaissancesdisponibles(point 1).

L’étendue du pouvoir d’orientation desmédecins de santépublique, dans lechamp de ladécision politique s’est restreint aucours desannées 1960 auprofit des administrateurs.1 Dans le secteurmère-enfant, les initiatives d e spouvoirs publ ics en 1972 et 1988 autour de la sécurité à la naissanceportent la marque de l’influence de rapports émanant de spécialistes del’obstétrique (rapport de 1970, rapport defévrier 1982, rapport dem a r s1984). Les médecins de santépublique se si tuent main tenant de plus e nplus, à la fois comme conseillers techniques desdécideurs politiques etadministrat i fs, et comme desmédiateurs entre ces décideurs et lesprofessionnels2. Les instancespolitiques soucieuses deréguler le systèmede santé dans sonensemble ont progressivementstructuré leurs activitésd’évaluation médicale, àl’origine destinées à démontrer laperformancemédicale destechniques et prat iques deprise en charge des professionnelsde santé. En cesens, on peut avancer quel’évaluation médicaleconstitue unins t rument derégulation àpart entière.

Les outils de la scienceéconomique sont également précieuxpour assister ledécideur dans ladétermination des choix à labase des orientations ensantépubl ique, ils permettentd’argumenter enfaveur ou non d’une allocation d e sressourcespubliques. L’évaluation a posteriori des politiquespubl iquesrecourt auss i largement à cesoutils, les textes officiels encadrant lesprogrammes dans le domaine de laprévention notamment prévoient les

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modes d’évaluation et lesnormes qui permett rontd’aider à déterminer iedegré deperformance de la mise enoeuvre.

Dans le point 2 cette étape du travail l’évaluation est élargie à lanot iond’évaluation de laprat ique médicale, alors que le point 3 est exclusivementconsacré à l’évaluationéconomique. Unenette évolution sedessinedepu isquelquesannées qui va dans le sensd’un rapprochementméthodologique e tconceptuel des deux typesd’évaluation médicale etéconomique, tant a u xniveau desdécideurs que desprofessionnels desanté. Nous tenonstoutefoisà conserver une distinctionmatérielle dans la présentation desréférencesdocumentaires sur cesujet pour bien faire apparaîtrejus tement cetype demutat ion à lafois pratique etthéorique.

Au coeur de cette rubrique 1, on trouvera lesprémices d’outils conçusexplicitement dans lecadre de polit iques derégulation du système de santéissues de lavolonté desinstances gouvernementales defreiner la spiraleinflationniste due, dans bonnombre decas, à uneperformance pouvantêtreremise encause a uregard durapport dépenses consacrées a usecteur de lasanté/indicateurs de laqualité et de l’efficacité des soins, et qui serontexposés dans lesrubr iques suivantes.

1-Product ion et t ransmiss ion des in format ions sur l’étatsan i ta i re de la popu la t ion , et/ou d’une popu la t i on ciblée

« Les besoins sanitaires de la population sont difficilement cernables,changeantsselon l’évolution des sciences et des techniques,variables avecl’état de l’environnement économique et social etil est habituel de prétendreque l’impuissance des pouvoirs publics à lesconnaître rend la mise enplacerationnelle d’une régulation i m p o s s i b l e » .(A.M. Brocas,Op.Cité, 1995).Pour tan til existe bien tout un dispositif de recueil dedonnées surl’état sanitaire qu irend tout à fait possible l’estimation desbesoins sani ta i res àsatisfaire d etelle ou telle populat ion et pose la question clairementexprimée par A.M.Brocas « Pourquoi prétendre ne pasconnaltre les besoinsavec précisionsuff isante alors quetant de données sont disponibles ?».

La récapitulation exposée ci-dessous desdonnées et desmodes dediffusionde ces donnéespermettent deconclure effectivement à l’abondance d e sconnaissances s u rl’état sanitaire.Dans le secteur de lasanté de lamère e tde l’enfant, cesconnaissances sontparticulièrement vastes maisdiffuses ;leur mode d’exploitation et de diffusion met àjour u n des facteursr e n d a n tlaborieux toute tentative d’introduire u nmode de régulation rationnel dusvstème. Nous faisonsréférence àl’existence derup tu res dechaînage ent reles différents ac teurs professionnels desanté et inst i tut ions, et entre les

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différents niveaux d’intervention eux-mêmes. La nouvellerépartition descompétences issue deslois de décentralisationpourrait avoir accentué cephénomène decloisonnement quiparalyse en quelque sorte unebonnecirculation des informations et unva-et-vient desdonnées entre lesservicescentraux del’administration sanitaire et lesservicesdécentralisés.

-- Au niveau nat iona l

À l’échelle nationale,deux grandstypes d’enquêtes ou d’étudespeuventêtredistingués, il s’agit en premier lieu des enquêtesréalisées à lademande d e spouvoirs publics e t /ou d’émanation degrands organismesplacés sous latutelle de l’État (INSERM, INED, SESI, CREDES,HCSP). Lesenquêtes de laCNAM représentent, ensecond lieu, un support informatif s u r l’état d e sindicateurs dusystème sanitaire français dans sonensemblebien sur ma isauss i au regard de secteurs plusprécis tel que la santé de la mère etl’enfant.

Les conclusions de ces études sont en mesure dereprésenter uneaide à laprise de décision pour les autorités publiques. D’origine gouvernementaledirecte ou indirecte, cesenquêtes sont sous-tendues par lespréoccupationsdes pouvoirspublics en matière de sécurité, d’efficacité etd’efficience dusystème de santédans sonensemble.À ce titre, il peut être intéressant dedégager, decette massedocumentaire, les composantes de ladéfinition d’un« problème de santé »constitué en « enjeu desanté publique » qui nécessitel’intervention des différentes instances régulatrices (État, administrat ionsdéconcentrées, administrat ions décentralisées,...). Dans le casprécis dusecteur de lamère et de l’enfant la quantité des résultats d’enquêtes denature épidémiologique, laréglementation quiencadreleur mise enplace, laréférence qui y estfaite dans les recommendations contenuesdans lesprojets et programmes tendent àaffirmer qu’il existe un lienétroit qui uni t ,en France,l’évolution des indicateurs épidémiologiques et lespolitiques desanté publ ique.

Bien entendu lamise en évidence de celien ne suffit pas, encore faut-il e npréciser la nature car au-delà des résultats quicontr ibuent, en fait, àlégitimer des choix déjà arrêtés il faut garder à l’esprit que bon nombred’autres résultats d’études neparviennent pas àêtre faire diffusés dans lescercles décisionnels, ce quisoulève la question lancinante durôle et de laplace effective de l’expert dans l’élaboration de politiques publiques. Parai l leurs de grosseslacunes enterme de connaissances sontpointées dudoigt : i l existe très peu actuel lement en France, parexemple, d’étuded’envergure nationale permet tant ce cerner le problème des femmesenceintes peu ou pas suivies(Blondel B., Marshall B., J Gynecol ObstetBiolReprod, 1996). La période de régression financière participe del’ "enterrement" derapports etétudes, etn’incitent pas à laproduction de

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contre-études, ce quiparticipe de la perte delégitimité des professionnelsdansleur rôle d’expertisemédicale.

* L’exemple de l’élaboration d e s p rog rammes « périnatalité », 1 9 7 2 et1 9 9 4

Le premier programme périnatal est m is en place dans les années 70 .Son objecti f : réduire la mortalité et leshandicaps. Lesdonnées stat is t iquesde mortalité révèlent, à cette époque, au tan t de décès d a n s la périodepérinatale quedans les trente cinq premières années devie. Quant à lamorbidité périnatale, elleconduit à deshandicaps dont lecoût est déterminéà la fin des années 60. Lesindicateurs épidémiologiques oriententdirectement la prise de décision d’intervenir d a n s le domaine de laprévention en périnatalité. Couplés a u xrésultats de l’étude d e« rationalisation deschoix budgétaires », ils façonnennent enamont lepremier programme «périnatalité » lancé en1972. (Le Faou A.-L., Liote H., LaRevue duPraticien, 1995/ Papiernik E.,Rev Épidém et Santé Publ,1996).

Les données de l’épidémiologie entrent donc comme facteurpouvantal imenter ladétermination des autoritéspubl iques àintervenir face à tel o utel « problème » qu’ils définissent entant qu’ « enjeu desanté publique ». Lesprogrammes mis enplace sontensui te soumis àl’évaluation, il s’agit de lasecondephase d a n s laquelle interviennent lesenquêtes épidémiologiques.En effet, detelles enquêtes ontpermis desuivre depuis 1972 lesrésultats d ela politique du gouvernement enpérinatalité (enquêtestransversales 1972,1976, 1981, 1988,1992). Ainsi que le fait remarquer E.Papiern ik (Op. Cité,1996) le plan périnatalité de 1972 a été exceptionnel en cesens qu’ilprévoyait d’évaluer l’actionpublique entreprise. Pour lapremière fois, e tpour la dernière foisd’ailleurs d a n s ledomaine de lasanté de lamère et del’enfant, le gouvernement adéfini avecclarté sa volonté d’évaluer : il aconfiéla mission, et lesmoyens financiersnécessaires, àl’Unité 149 de l’INSERMde mettre enplace cetteévaluation de l’action duplan périnatalité. Notonsque c’estcette décision datant de1971 -à l’occasion de lamise enplace duplan- qui a permis à l’Unité 149 de lancer les enquêtes nat ionalestransversales.

En 1994 , l’État relance, après une période d’abandon d’une dizained’années, une ac t ion col lect ive dans le domaine de la périnatalité.Toujours à l’appui de l’historique retracé parPapiernik (Op. Cité, 1996) o npeut souligner ànouveau lerôle desenquêtesépidémiologiques dans laprisede conscience par lesautorités publ iques de la piètre performance d e sindicateurs français a u regard desrésultats bien meil leurs de nos voisinseuropéens. L’enquête réalisée parM.H. Bouvier-Colle (Unité 149 del’INSERM)montre que la France ne setrouve qu’au 13ième rang européen entermes deperformance de ses indicateurs demortalité et morbidité périnatales. Enrevanchel’efficacité des mesures concernant lasurveil lance de lagrossesse

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semble relativementattestée puisque 27% des femmes accouchaients a n savoir vu l’équipe responsable deleur accouchement en 1972,alors qu’en1993 50 % des femmes enceintesbénéficent désormais d’au moins sixconsultat ions enmaternité. Cependant, le pourcentage de femmesn’ayantjamais consulté l’équipe obstétricale avant leur accouchements’élève à 6 %,ce qui alerte les pouvoirs publics quidemandent au Hautcomité de la santépublique un rapport su r lasécurité à lanaissance(Haut comité de santépublique, 1993).

Le constat a larmant du résultat insuff isammentpositif des indicateurs e npérinatalité adonc directementcontribué à laconstruction du nouveauplanpérinatalité en 1994, avec pour objectif chiffré de diminuer le taux demortalité maternelle de 30 %, le taux de mortalité périnatale de 20 %, lenombre desnouveau-nés defaible poids denaissance de 25%, et le nombrede femmes peu ou passuiviespendantleur grossesse de 50%.

* Les enquêtes épidémiologiques dedécision ministérielle, depu is 1 9 9 3

En l’espace dedeux ans(1993-1995) ont étécréés :

-un traitementautomatisé d’informationspour étudier lesrisquesassociés àune surveillancemédicale faible ouinexistantependant lagrossesse etpourrechercher quels sont lesobstaclesrencontrés par lesfemmes enceintespour sefaire suivre (décision du 7juin 1993),

-un système national de surveil lance du saturnisme infantile dans le b u td’évaluer le dépistage et lesuivi des enfants intoxiqués ouimprégnés par lep lomb (arrêté du 19 janvier 1995),

-un trai tementautomatisé pour étudier la santé et lesprat iques médicalespendan t lapériode périnatale (décision du 13 avril1995),

-un trai tement automatisé d’informations dont le but est d’évaluerl’imprégnation sa tu rn ine de lapopulat ion française (décision du 6juin 1995),

-un trai tement automatisé d’informationsayant pour objet une rechercheépidémiologiques s u r laconsommation d’alcool de la femme enceinte(décision du 6 juin 1995).

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T e x t e sof f ic ie ls

-Arrêté du 10 juin 1983, relative au système de trai tement automatisétransitoire des certif icats de santé de l’enfant, JORF du 6 août 1983, p .7321

-Décision du 31 juillet 1992, relative à l’enquête obstétrique, Bul le t injur idique de l’UCANSS, n˚33, 1 9 9 2

-Arrêté du 25 novembre 1992, relatif à la création d’un trai tement stat ist iquedes bulletins d’interruption volontaire de grossesse auministère de la santé e tde l’action humanitaire, JORF du 5 décembre 1992, p . 1 6 6 6 6

« Il est créé par leministère de la santé et de l’actionhumanitaire un traitementautomatisé dont l’objet est depermettre l’information du Parlement sur lesaspects socio-démographiques del’IVG et de donner au Gouvernement,dans le cadre de sapolitique desantépublique, lesmoyens decerner la réalité médicale etsociale del’IVG.

« Les données enregistrées portent sur l’année denaissance, ledépartement dedomicile, la situation familiale, la situationprofessionnelle de lafemme et de sonconjoint, lesinformationsmédicales relatives àl’IVG et aux antécédents.

« Les destinataires de ces informations sont leministère de la santé et del’actionhumanitaire, l’INSERM, l’INED et les Archives nationales.

-Décision du 7juin 1993, relative à l’enquête épidémiologique sur lesfemmesenceintes peu ou pas suivies sur leplan médical, BO d u Ministère desa f fa i ressani ta i res, de lasanté et de lavil le, n˚29 du 26 août 1 9 9 3

« Il est créé sous la direction de B. Blondel, chercheurdans l’unité de recherchesépidémiologiques sur la santé desfemmes et desenfants, un traitement automatiséd’informations pour étudier les risques associés à unesurveillance médicale faible ouinexistantependant la grossesse, etrechercher quels sont les obstaclesrencontrés par lesfemmes enceintespour se faire suivre. Ces informations proviennent de donnéesrecueilliespar les services dePMI de vingt-huitdépartements.

« Les éléments d’identitéseront conservésdans unfichier manuel, seulétant utilisédans lefichier informatisé un numérocorrespondant à cefichier manuel. Lefichier anonymecomporte des informations sur la santé desfemmes et desnouveau-nés, la surveillanceprénatale et lasituation familiale, sociale etéconomique desfemmes.

« Lesdestinataires de cesinformations sontl’équipe de recherchesous responsabilitéde B. Blondel et lemédecin coordinateur dePMI de chaquedépartement.

-Arrêté du 16 janvier 1995, relatif au trai tement informatisé à des fursstat is t iques des infonnat ions contenues dans l’enquête nat ionale périnatale,JORF du 25 janvier 1995, p .1329

« Il est créé auservice des statistiques, desétudes et dessystèmes d’information duministère des affaires sociales, de lasanté et de la ville untraitement automatiséd’informations indirectementnominativesdont l’objet est d’étudier lesprincipaux indicateursde l’état de santé, lespratiques médicales pendant la grossesse etl’accouchement et lesfacteurs de risquepérinatal.

« Ces informations sontissuesd’une enquête parsondageréalisée dans lesmaternitéssous la responsabilité du médecincoordonnateur du service deprotection maternelle etinfantile.

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« L’organisation del ’enquête etla constitution du fichier informatisésont réaliséesavecla participation de l’unité de rechercheépidémiologiques sur la santé desfemmes et desenfants del’INSERM.

-Arrêté du 19 janvier 1995, relatif à l’organisation d’un système national desurveillance du saturnisme infantile, JORF du 25 février 1995, p .2991

« Il est créésous l’égide de la Direction générale de lasanté unsystème national desurveillance dusaturnismeinfantile dans le butd’évaluer ledépistage et le suivi desenfantsintoxiqués ou imprégnés par leplomb.

Ce système estréalisé par lesréseaux interrégionaux de toxicovigilance.Le système de surveillance estcréé en collaboration avec les médecins assurant le

dépistage (centre dePMI, centres hospitaliers, médecins deville) et les laboratoiresd’analysede biologiemédicales.

« Les destinataires des informationsnominatives sont lemédecinresponsable ducentreantipoisons collectant les données régionales dans le cadre habituel de transmissiond’informations médicales et lesmembres de sonéquipes médicale,ainsi que lesmédecinstraitants dont l’information est nécessairedans lecadre du suivi thérapeutique de l’enfant.

«L’exploitation informatique desdonnées rendues anonymes estconduite à desfinsstatistiques.

« Les données anonymessont également transmises aucentre antipoisonspilote duréseau de toxicovigilance duCentre Ile-de-France en vue deleur exploitation au niveaunational, ainsi qu’aux partenaires institutionnels du système.Elles peuvent être utiliséespourdes publications scientifiques.

-Décision du 13 avril 1995, relative à l’analyse de la santé et aux pratiquesmédicales pendant la période périnatale, BO du Ministère des af fa i ressociales, de lasanté et de laville, n˚22 du 28 juillet 1 9 9 5

« Il est créésous la direction du dc G. Bréart (Unité 149 de l’INSERM) untraitementautomatisé pour étudier la santé et lespratiques médicalespendant lapériode périnatale. Cesinformations proviennent de donnéesrecueillies par lesservices départementaux dePMI.

« Cefichier indirectement nominatif comporte des informations surla santé desfemmeset des nouveau-nés, la surveillanceprénatale, lessoins pendantl’accouchement et lasituationfamiliale et sociale desparents.

« Les destinataires de ces informationssont l’équipe derecherchesous responsabilitédu dc Bréart, leSESI duMinistère desaffaires sociales, de la santé et de laville

-Décision du 6 juin 1995, relative à une enquête nationale sur le saturnisme,BO du Ministère desaffaires sociales, de lasanté et de lavil le, n˚6 du 22août 1 9 9 5

« Il est créé sous la direction de M. G. Huel, directeur derecherche à l’U.169 d el’INSERM, un traitement automatisé d’informationsdont le but estd’évaluer l’imprégnationsaturnine de la populationfrançaise.

« Les catégories d’informations traitées sont: socio-démographie, logement, vieprofessionnelle,loisirs, santé, habitudes de vie etcomportements.

« Les destinataires de cesinformations sont l’équipe de recherche de l’U169 del’INSERM, sous la responsabilité de M.Huel etl’équipe de l’unité Santé,, environnement duréseau national de santépublique.

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-Décision du 6 juin 1995 , relative à une recherche épidémiologique sur laconsommation d’alcool des femmes enceintes, BOdu ministère desaf fa i ressociales, de lasanté et de lavil le, n˚26 du 22 août 1 9 9 5

« Il est créé àl’INERM, sous la responsabilité de Mme leDc B. Larroque (chargée d erecherche àl’unité de recherchesépidémiologiques sur lasanté desfemmes et desenfants,Unité 149) untraitement automatisé d’informationsnominativesayantpour objet unerechercheépidémiologique sur laconsommation d’alcool de la femmeenceinte.

« Les catégories d’informations nominatives enregistrées pour lamère et l’enfant :situation familiale, formation,diplômes, vieprofessionnelle, logement,santé, habitudes de vieet comportement...

« Ledestinataire de ces informations estl’Unité 149.

-Décision du 2 7 septembre 1995, relative au suivi d’indicateurs de santépérinatale, BO des affaires sociales, de lavil le et de l’intégration, n˚46, 14décembre 1 9 9 5

Littérature sc ien t i f i que

Littérature gr ise

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1987

-Bouyer J., Dreyfus J. ,Guégen S.,Lazar P.,Papiernik E., La périnatalité :enquête périnatale de Haguenau »,Paris, INSERM, 1987

1988

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-Leselbaum N.,« La prévention àl’école », Paris, INRP, 1990

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-- Au n iveau l o c a l

Les Observatoiresrégionaux de santé, les Conférences régionales de santé, lacommission régionale d’évaluation médicale (CREM), les servicesdépartementaux de protection maternelle etinfantile const i tuentautant desources d’ indicateurs pert inents del’état de santé de lapopulation mesuréeà échelon local.

Le processus dedécentralisation engagé audébut des années 80 dans ledomaine sanitaire etsocial se fonde sur le principe d’unedéfinition d e spriorités et des programmes de santé publique reposant su r u n econnaissance et uneévaluation lesplus fines possibles del’état sanitaire dela population et desdispositifs susceptiblesd’être mis àcontribution pour lamise en OEuvrelocale des politiquesnationales. Denombreux textes officielsparus depuis les lois de décentralisation font état de cette nécessité d’unrecueil d’informations local. La circulaire du 4 mars 1982, relative à larégionalisation desactions de prévention stipule qu’ « il convient de fairel’inventaire des donnéesdisponibles et deprocéder auxenquêtes épidémiologiquesnécessaires. Dans cet esprit, il peut être utile d’envisager la mise enplace d’unobservatoire de la santé,chargé de coordonner l’action des différents spécialistesrégionaux et susceptible d’être un pôle efficace d’études et derecherchesépidémiologiques ».La circulaire du 18décembre 1989, relative auxtransfer tsde compétences enmatière sanitaire et sociale prévoit la mise en placed’échangesd’informations entre lesservices del’État, ceux desdépartementset les services desanté scolaire. Définissant lesmissions desservices deprotection maternelle etinfantile, elle y insère « le recueil et le traitementd’informations épidémiologiques ».Cette mission estconfimée par le décret du 2 6avril 1992, relatif à la PMI : « Les états statistiques concernant,d’une part, lesactivités duservicedépartemental et, d’autre part, la situationsanitaire autitre de laPMI ... sont établis par ceservice ». Quelle que soit laréalité des in terac t ionsentre lesservices del’État et les instanceslocales, lavolonté d’améliorer ceprocessus derecueil pu is d’échanges d’information est consta temmentréaffirmée par lelégislateur, notamment en 1996 et en1997 (Circulaire du 12mars 1996 au sujet de laprotection del’enfane) (décret du 29novembre 1996,décret du 17 avril 1997 relatifs aux agences régionales del’hospitalisation,circulaire du 20 novembre 1997relative aux conférences et auxprogrammesrégionaux de santé).

Les Conférences régionales de santé (ordonnance du 24avril 1996) réunissentchaque année, dans chacune desrégions, l’ensemble despartenaires e nmatière de santé quiproposent s u r les orientations de lapolitique sanitairedanschaquerégion. Dans l’esprit de la récenteréforme du financement de lasécurité sociale, laConférencenationale desanté prépare undocumenti ssudes réflexions desconférences régionales et destravaux du Haut comité dela santé publ ique qui est transmisensuite a u Parlement pourpréparer s o ndébat (depuis la Loi du juillet 1994, le Parlement examinechaque année, aumoment dudébat sur la loi definances un rapportdans lequel le Gouvernement

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présente lesperspectives d’équilibre des différentes branches de laSécuritésociale).

Textes of f i c ie ls

-Circulaire DGS n˚39 du 4 mars 1982, relative à la régionalisation des ac t ionsde prévention, BO du Ministère des Affaires socia les et de laSolidariténat ionale, Secrétariat d’État chargé de la Santé,n˚21 du 30 juin 1982

« Le développement de laprévention constitue lapriorité de la politique de santépublique que j’entendsmener.

« Une tellepolitique nepeut réussir quedans uncadre très largementdécentralisé; ellerepose en effet sur laconnaissance des besoins de lapopulation qui nepeut, àl’évidence, êtreobtenue par uneaction auseul niveau national.

« La priorité qui me parait s’imposer à vous dans la conception desprogrammesrégionaux depromotion de la santéconsistedans unebonne connaissance del’état sanitairede la population et de lavariété desbesoins decelle-ci. C’estpourquoi il convient defairel’inventaire des données disponibles et de procéder aux enquêtes épidémiologiquesnécessaires.Dans cetesprit, il peut être utile d’envisager lamise enplace d’unobservatoire d ela santé, chargé de coordonner l’action desdifférents spécialistes régionaux etsusceptibled’être un pôleefficaced’études et de recherchesépidémiologiques.

« C’est sur la base decette bonneconnaissance des besoins de lapopulation quepourront être conçus desprogrammes deprévention utiles.

« Ces programmes devrontconcerner enpriorité les groupes depopulation présentantdes risquesspécifiques, soit en raison de leurs conditions detravail, soit en raison deleurenvironnement sanitaire,soit en raison de leur milieud’habitation; une attentionparticulièrede ce point de vueseraportée auxpopulations résidant dans lesquartiers de lacommissionpour ledéveloppementsocial des quartiers oudans lecadre de programmesrégionaux.

-Loi n˚89-899 du 18décembre 1989, relative à la protection e t à la promot ionde la santé de lafamille e t de l’enfance et adaptant la législation sanitaire etsociale aux transferts de compétences enmatière d’aide sociale et de santé,JORF du 19 décembre1989, p .15735

. prévoit la mise en placed’échanges d’informationsentre lesservices del’État, ceuxdes départements et les services desanté scolaire ;

. énumére lesmissions des services de PMI, parmi lesquelles : le recueil et letrai tementd’informationsépidémiologiques.

-Loi du 31 jui l let 1991, portant réforme hospitalière, Art.L712-6-1

-Arrêté du 26 avril 1992, fixant le modèle des formulaires stat is t iquesnormalisés en application du décret n˚85-894 du 14 août 1985 relatif a u xmodalités d’établissement par le département destat ist iques en matièred’action sociale e t desanté, JORF du 7 mai 1992, p .6239

-Décret n˚92-785 du 6 août 1992, relatif à la PMI, JORF du 12 août 1 9 9 2 ,p . 1 0 9 7 2

. A r t . 8 : Les états statistiques concernant, d’une part, lesactivités du servicedépartemental et, d’autre part, la situationsanitaire au titre de la PMI ... sont établis par ceservice.

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Ces documentssontprésentés etanalysés par le service départemental aucours d’uneréunion organiséechaqueannée par le président du Conseilgénéral à laquelle participent lespersonnes etorganismesconcourant à la promotion dela Santé de la mère et del’enfant,notamment lesreprésentants des établissements desanté et desétablissementslibéraux, desorganismes desécurité et desservicesconcernés del’État.

Le service s’attacheégalement à présenter etanalyser, lors de cette réunion, d’autresindicateurs sanitaires, sociaux etdémographiquesutiles à la détermination desbesoins de lapopulation et des actions àentreprendre enmatière dePMI tels que :-le nombre d’interruptions volontaires degrossesse chez les femmes de 18ans,-le nombre degrossesses nonou mal suivies,-la mortalité maternelle,-le nombre d’enfantsprésentant unhandicap,-le nombre dedécès d’enfants demoins de 6ans.

-Circulaire PJJ du 12 mars 1996 , relative aux orientat ions pour la mise e nplace d’une polit ique contractuelle entre l’État e t les consei ls généraux, e nmatière de protect ion de l’enfance

* un des objectifs :«Améliorerle recueil et leséchanges d’informationsstatistiques et,en conséquence, la meilleureconnaissance du champd’intervention »

* u n paragrapherelate l’historique de la mise en place, en 1993, d’un groupe d etravail réunissant lesservices de la chancellerie(tr ibunaux et protection de la jeunesse) etune représentation del’A.P.C.G., une prescription deplus en plus importantes demesu resde protection del’enfance d’origine judiciaire ayant été constaté dans bon nombre d edépartements (mesuresfinancées, selon la loi, par les conseilsgénéraux, sans possibilitéspour ces dernières demaitr iser réellement leurs dépenses ni deconnaitre les ra isonsfondamentales deleur évolution). Partant de ceconstat, le groupe a mis enévidence uncertain nombre de difficultés de fonctionnement entre lespartenaires deterrain, don tl’absence deconnaissancestat ist ique fiable et commune, del’ensemble du champ de laprotection del’enfance.

* terme d’une recherche entreprise à la suite de cepremier groupe detravail, ilest ressort iqu’il était possible de promouvoir, au sein des départements etdans l’ensembledu champs de laprotection de l’enfance, une dynamique d’amélioration des relat ionspartenariales, en particulier, au tour de l’amélioration du recueil et des échangesd’informationsstat ist iques.

-Décret n˚96-1039 du 29 novembre 1996, relatif aux agences régionalesd’hospitalisation, JORF du 3 décembre 1996, p .17530

-Décret n˚97-360 du 17 avril 1997, relatif aux conférences régionales d esanté, JORF du 18 avril 1997 , p .5873

A r t . 1 : «Laconférence régionale de santé instituéeà l’article L. 767 du Code de laSantéPublique est réuniechaqueannée sur convocation du préfet de région.

« Les analyses et examensauxquels elleprocède s’appuient notamment sur lestravaux scientifiques et lesdonnées d’observationdisponibles dans la région, ainsi que lerapport de l’agencerégionale de l’hospitalisation.(ils sont assort is d’une sorte de synthèse s u r l’effectivité de la mise en oeuvre d e sprogrammesrégionaux de santé)

« Les conclusions destravaux de laconférence régionale de santéfont l’objetd’un rapport qui esttransmis aupréfet de région et aubureau de laconférence nationale desanté. Ce rapport estrendupublic ; le préfet enassure ladiffusion.

« Le préfet de région détermine, parmi lespriorités établies par la conférencerégionale de santé, celles qui font l’objet de programmes pluriannuels. Ces programmescomportent des actions de promotion de la santé,d’éducationpour la santé, deprévention, d esoins, de rééducation et de réinsertion. Ilssont élaborés et mis en oeuvre en coordination,

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notamment, avec lescollectivités territoriales, les organismes deprotection sociale: lesinstitutions et établissements desanté, lesprofessionnels et les associations qui yparticipent.Ils sont assortis d’indicateurs permettant deprocéder àleur évaluation.

-Circulaire DGS n˚97-731 du 20 novembre1997, relative aux conférences desanté et auxprogrammes régionaux de santé, BO d u Ministère de l’Emploi etde la Solidarité, n˚49 du 20 décembre 1 9 9 7

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1998

-Conseilgénéral d’Ille-et-Vilaine, «Rapport d’activité du servicePMI-Actions d esanté. Année 1996 », Rennes,Direction desAffaires sociales,Collection Lescahiers techniques,n˚78, janvier 1998

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2-L’Évaluation (de la pratique) médicale : ins t rument demesure de la performance du système sanitaire et soc ia l

Suite à la parut ion des rapportsPapiernik en 1985, et Armogathe en1990,les autorités publ iques françaises commencent à promouvoir ledéveloppement del’évaluation médicale discipline apparue auxÉtats-Unisdans les années 70. Les créations duCentre national pour l’évaluationmédicale (CNEM) en 1987 (décret du 3juin), de l’Agence nationale pour ledéveloppement del’évaluation médicale (ANDEM) en 1991, l ’ A g e n c enationale d’accréditation et d’évaluation en santé achèvent en1996(ordonnance du 24avril 1996) son processusd’institutionnalisation. Trèsvite se multiplient à leur suite lesConférences deconsensusdont l’objectifest l’amélioration desprat iquesmédicales par la synthèse desconnaissancesexistantes dans un domaine précis, puis les études d’évaluationtechnologique.

Les conférences deconsensus,méthode élaborée auxÉtats-Unis à part ird’une demande ducongrès américain et duNational Insti tute of Health s esont diffusées un peu partout en Europe. En Grande-Bretagne, lesconférences deconsensus ont étédemandées par desorganismesofficielsavec pour but d’évaluer la relation coût-efficacité denouvellesméthodes. AuDanemark et en Suède, c’est leparlement quis’est fait demandeur dans lebut de l’éclairer dans sonprocessus dechoix autour de grandesorientat ionsde santé pub l i que (Giraud A., Jolly D., Le consensus enmédecine. Analyse etbilan des conférences deconsensus dans lemonde », 1971, cité par Tournaire e tLepercq, 1995). EnFrance, les conférences deconsensus sont su r tou td’initiative de groupements deprofessionnels ou desociétés savantes. Engynécologie et obstétrique, le Collège national des gynécologues e tobstétriciens français (CNGOF) a ainsi organisé deux conférences deconsensus su rl’échographie enobstétrique et s u r lastérilité (Tournaire M., etal.. 1987/Le Coutour X., etal., 1992). La Société française degynécologie aorganisé une conférence deconsensus sur ledépistage ducancer du col d el’utérus, une autre a été réalisée sur letrai tement de laménopause àl’initiative de la Mutualité française. Enrappelantl’histoire du Distilbène, M.Tournaire et J .Lepercq (Op. Cités, 1995), reconnaissent a u moins une ra isond’être auxconférences deconsensus :diminuer ledécalage quipeut existerentre les données scientif iques et la pratique. Eneffet, l’étude menée e n1953 et qui ne montrai t pas debénéfice autrai tement parDistilbène es trestée largement méconnue etil s’en est suivie uneprescription abusive duDistilbène pendant desannées. À l’inverse, alors qu’il démontré que l’emploides corticoïdes pendant la grossesse à hau t r isque d’accouchementprématuré, réduit, defaçon spectaculaire uncertain nombre de détressesnéonatales, ladiffusion de cetraitement est luiplutôt limité.

Le principe desconférences deconsensus sefonde su r laréunion d’un J u r yappelé à faire la svnthèse despreuves scientifiques de la performance d e s

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prat iques présentées et discutées publ iquement par des experts. Laprésentation s’appuie sur une revuedétaillée de lalittérature, à i’issue delaquelle un jury se réunit à hu is clos et rédige lesconclusions tirées d e sexposés desexperts et desdébats. Le thèmeretenu doit avoir pour objectifune amélioration de laprat ique médicale, soit en améliorant la prise e ncharge d’uneaffection, soit enévaluant destechnologies.Il faut égalementun enjeu desanté publ ique (uneaffection fréquente ougrave et qui pose d e sproblèmes médicaux, éthiquese t / ou économiques).L’introduction en Francede la conférence deconsensus par naturedémocratique, laisse entrevoir uneévolution possible vers l’ouverture de débats publ ics sur d e g r a n d e squest ionsrelatives a usystème de santé.

La mise en place del’Agence nationalepour le développement del’évaluationmédicale va finalement dans le sensd’une volonté despouvoirs publ icsd’introduire la dimension del’évaluation économique. De même, la créationen 1989 du Fonds national de prévention, d’éducation etd’informationsanitaire, alimenté par la Caisse nationale d’assurance maladie d e stravail leurs salariés, sesitue dans unedémarche d’évaluation médicale qu iévolue dans le sensd’une évaluation sociale et économique desact ions d esoins et deprévention (Séror V., 1993). Cemouvement deral l iement à uneconception globale de l’évaluation seretrouve enfiligrane dans lesart ic lesscientif iques des professionnels desanté parus cestoutes dernières années,ce qui laisse entrevoir un netchangement par rapport à unecu l tu reprofessionnelle tradit ionnellement en bute avec lespréoccupations d erat ional isat ion desdépenses (Langer B., etal., 1997).

Si les années 80sont marqués par lanécessité internat ionalementreconnued’évaluer les techniques utilisées pour la prat ique médicale (apport del’échographie en particulier : CatanzariteV.A., Am J Obstet Gynecol, 1987 /Tournaire M. et al., 1987/ .. . . . ), très vite on ass is te à la parut iond’art iclesinterpellant le professionnellui-même dans sacontr ibution à l’évaluationdes techniques et des prat iquesmédicales (Weill C., 1987/.....) contr ibut ionqui a pour corrolaire la meilleure coordination possibleentre lesdifférentsacteurs in tervenantdans une décision médicale (Lewin D., 1988/ ...). Lespublications desannées 90quant à elles font état de réflexionséthiques e tjur id iques par rapport auxavancées sans précédent destechniques d eprocréation artificielle(Camier B., 1990/Bérardi J.-C., 1992/ Hédon et Boulot,1992/ Le Coutour X., etal., 1992/ Relier J.-P., 1992/ Bréart G., etal., 1994 /Dehan G. etal., 1994,....)

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T e x t e sof f ic ie ls

-Décret n˚87-367 du 3 juin 1987, portant création du Comité national del’évaluation médicale, JORF du 5 juin 1987, p .6097

« Il est créé auprès du ministre de la santé un Comité national pour l’évaluationmédicale.

« Le comité apour mission de recenser lesinitiatives et les opérationsd’évaluation dansle domainemédical, desusciter de tellesinitiatives etopérations et de participer àla diffusiondes résultatsobtenus.

« Il devra émettre desrecommendations sur les techniquesd’évaluation et sur les règlespropres à garantir lafiabilité des informations diffusées, afin que lesopérations d’évaluationet les informations diffusées respectentl’éthique médicale.

-Armogathe J.-F.,« Pour le développement del’évaluation médicale », rapport au Ministre de lasolidarité, de la santé et de laprotection sociale, Paris, La Documentat ionfrançaise, 1 9 8 9

-Décret n˚90-797 du 7 septembre 1990, modifiant le décret du 3 juin 1 9 8 7portant création du Comité national pour l’évaluation médicale, JORF du 9septembre 1990, p .10995

-Agence nationale de l’évaluation médicale,« Liste dest ravaux du service desétudes », Paris, Andem, novembre 1993

-Décision du 13 avril 1995, relative à l’analyse de santé et aux pratiquesmédicales pendant la période périnatale, BO du Ministère des a f fa i ressoc ia les, de lasanté et de lavil le, n˚22 du 28 jui l let 1 9 9 5

. création d’un fichier à l’U149 de l’INSERM ;. les informations proviennent desdonnées recueillies par lesservices dePMI ;

-Ordonnance n˚96-346 du 24avril 1996, portant réforme de l’hospitalisationpublique et privée, JORF du 25 avril 1996, p .6324

-Décision du 26 septembre 1996, relative à l’analyse des pratiquesmédicalesdes sages-femmes pendant lapériode périnatale, BO du Ministère desa f fa i ressoc ia les, de lavi l le e t de l’intégration, n˚47 du 11 décembre 1 9 9 6

-Décision du 10 avril 1997, relative au contrôle de cohérence des données,t ra i tements stat is t iques, application des conférences deconsensus,création àl’INSERM d’un tra i tement automatisé d’informations nominat ives dont lafinalité est le contrôle de cohérence des données,BO du Ministère desaffa i res sociales, de laville et de l’intégration, n˚20 du 12 juin 1 9 9 7

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Littérature sc ien t i f ique

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1988

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-Fellous M., « Larévolution échographique »,Sociologie du Travail,1988, N˚2

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1990

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-de Muylder X., « Évolution psychologique maternelle au cours de lagrossesse», ContraceptFertil Sex, 1990,Vol.18, N˚3, pp.225-227

-Soutoul J.H., Body G., Pierre F., « L’interruption dite thérapeutique degrossesse.Exigences, limites et insuffisance de la loi», J Gynecol ObstetBiol

Reprod, 1990, N˚6, pp.677-685

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-Kaminski M., Blondel B., « Évaluation desprogrammes dedépistage », RevÉpidém etSanté Publ, 1991, supplément n˚1, pp .51-63

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Rubrique 2-LES INTRUMENTS ADMINISTRATIFS DE LARÈGULATION DU SYTÈME DE SANTÉ

La croissance desdépenses de santé, lacoexistence d’unsecteurpublic etprivé au sein du système de santé, leconstat que lademande desoins estlargement induite parl’offre, ont conduit lespouvoirs publics à promouvoirdans un premier temps des solutionscentrées exclusivement surl’offre desoins. C’est ainsi que l’État régulateur, pour rationaliser l’offre de soins asoumis directement lespratiques, les professions et lesétablissements desanté aurespect denormesédictées dans lesouci nondissimulé decontenirl’évolution de la dérive desdépensespubl iquesdans cesecteur.L’exempledes mesuresélaborées en vue de prévenir la prématurité est à cet égard trèssignificatif. L’inquiétude despouvoirs publics parrapport à laprématurité vabien au-delà d’une inquiétude entermes desanté publique. Lecoût de laprématurité est trèslourd, d’autant plus lourd que l’on se trouve au coeurd’une disciplinemédicale dont les techniques diagnostiques etthérapeutiqueont connu durant lesdeux dernières décennies un progrèss a n sprécédent.

Bon nombre detextes applicables auxintervenants et auxétablissements desoins et deprévention ontpour objet, explicite dans la majorité descas ,l ’augmentation de lasécurité des activités par l’édiction denormes e npersonnel, en locaux, en matériel, en protocoles thérapeutiques et u n erépartition contrôlée descompétences. Lenon-respect de ces normes estsanctionné lorsqu’il est le résultat demanquementsévitables, il estsuivi deplans de restructurat ion parexemple lorsque que le dispositifexistant nepermet pas enl’état de satisfaire aux exigences desécurité (fermeture d e spetitesmaternités, mise enréseau).

La régulation de l’offre de soins dominante dans les décisionsgouvernementalesjusqu’à une période récente est illustrée par u n elittérature relativement abondante. Cemode de régulation évolue au niveaudes s t ruc tures dans le sensd’une plus grandeinitiative laissée auxac teursdu système de santédans sonensemble.Néanmoins si leconsensusrègneautour du constatd’échec de larégulation réglementaire del’offre de soins etde prévention, on sedemande auregard des articlespubliés su r lesujet siles condit ions dusuccès des réformes basées surl’incitation sont davantageréunies. Il semble que l’éclairage sociologique, anthropologique,organisationnel,voire ethnologique porteur d’enseignements potentiel lementtrès pert inents quant à lamise en oeuvre de cesnouveaux outils derégulation nesoit pas suff isammentexploité (cf les réticences entourant lamise enréseau desmaternités ou desactions deprévention).

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2 . 1 - Définition des risques, sécurité des activités de so ins ,pol i t iques de prévention et réglementation

« On peut s’interroger sur le rôle de l’épidémiologie enFrance et surl’organisation des débats dans cette discipline qui semble souvent e nmatière obstétricale voler ausecours despartisans de la plusfortemédicalisation » (Akrich et Pasveer).

Le contenu des directives gouvernementalesrelatives à la sécurité d e sactivités desoins dans le secteurobstétrico-pédiatrique illustre ces propos.En France lelégislateur seservirait desétudes épidémiologiquespour fonderet justifier lesconceptions du « risque » enmatière de santépublique. Nousavons retrouvé, dans un échantillon de textes juridiques extraits d ’ unepériode de cinquanteannées (1945-1995) à peuprès systématiquement lesmêmes formules d’amorce. Engénéral, il estfait référence à desrésultatsd’études ou derapports qui pointent du doigt de mauvaises performancessanitaires, voired’accidents justif iant lerenforcement de laréglementation :

- L’ordonnance du 2 novembre1945 inst i tue la Protection maternelle e tinfantile afin defaire face à laflambée demortalité infantile de l’après-guerre.Il est intéressant denoter que l’on assiste a u passage de la not iond’assistance à la notion de protection de lasanté de la mère et del’enfantjusqu’à l’age de 6 a n s(avec le texte de 1989, on passera de lanotion d eprotection àcelle depromotion). L’État se portegarant de cetteprotection et laplace toute entière sous soncontrôle. Ce textefondateur va jusqu’au bout dela logique de la gestion administrat ive etcentralisée desrisques puisqu’ilinstitue l’obligation d’une surveillance sanitaire régulière des mères et d e snourrissons,consignée sur lecarnet desanté remis àchaque naissance.

- La circulaire du 20 février 1980, relative a u dépistage et à l’éducationprécoces del’enfant déficient visuel, précise que la nécessité dudépistagedes déficiencessensoriellesse justifie par les constationssuivantes...(...)

- La circulaire du 23mars 1982 fait explicitementréférence àdes accidentsimputables ou imputés à l’anesthésiedont certains pourraient être évitésencorechaqueannée...

- La circulaire du 8 février 1995, relative à la sécurité d’utilisation d e sincubateurs d’ancienne génération a été élaborée à lasuite d’ « incidentsgraves » lors de l’utilisation desincubateursd’anciennegénération.

-La circulaire du 2 août 1995, relative à la sécurité d’utilisation d e sincubateursfermés fait égalementsuite à deux accidentsgravesportés à laconnaissance duministre chargé de lasanté, survenus lors d’une utilisationinappropriée d’incubateurs.

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B.R. Durand (Direction des Hôpitaux), àpart ir de plus ieurs textes officielsabordant leproblème desrisques et de lasécurité en général, a tenté dedégager justement quels sont lesprincipes à l’oeuvre dans la gestion durisque à la française et d’identifierleurs fondements(Gestions Hosp, 1994).« Le risque est unepotentialité ». Dans le cas desactivités de soins, B.R.Durand dist ingue deux types d’approches : : l’approche réglementairesectorielle (ou verticale) et l’approche réglementaire transversale (ouhorizontale). Lasécurité de la mère et del’enfant lors de l’accouchement estun exemple depriorité donnée à untype de soins particulier au sein d’unétablissement desanté. Soins etéquipements sontréglementés enfonctionde la priorité fixée, on seretrouve dans le cas defigure d’une approcheréglementaire sectorielle. L’approche réglementairetransversaleconsiste àidentifier les agents de risquesdans l’établissement de santéquels quesoient les secteurs de soinsconcernés (exemple : lasécurité vis-à-vis d e sinfections nosocomiales, circulaire du 13octobre 1988). Il estintéressant d enoter que ces deuxtypes de réglementation renvoient à une visiondifférenciée desautorités publ iquesquant auxmoyensjugés nécessaires àl’obtention de lasécurité optimale.

Afin de clarifier le résultat de larecherche documentaire, on distingue demanière un peu artificielle(sachant que des chevauchementsexistent entrepar exemple laPMI et la médecine scolaire oubien la PMI et la surveil lancede la grossesse) lesgrands domainesd’intervention de l’État édicteur d enormes à savoir la protectionprénatale et les activités deprotectionmaternelle etinfantile et lamédecine scolaire.

* Le disposi t i f français de protection prénatale: la sécuritéréglementée, gage d’efficacité

Le grand programme depérinatalité, mis enoeuvre en 1972, inaugure lapremière action administrat ivedans le domaine de laprotection prénatale(Dagnaud M.,Mehl D., Sociologie du Travail,1988). La quest ion de lasécuritépréoccupe les autorités publ iques de l’époque en raison de la faibleperformance des indicateurs demortalité et de morbiditépérinatales qui n esont pas, comparat ivement àd’autres pays occidentaux, à lahauteur d e sdépenses publ iques engagées. Lespouvoirs publics voient là le signe d’unedéfaillance du dispositif de prévention et desoins entourant la naissance.Les résultats qui suivent l’application du plan viennent corroborer cettevision deschoses : on assiste à uneréduction demoitié, sur une période dedix ans , destaux demortalité infantile et périnatale. Très vite néanmoins, l aFrance fait à nouveaumauvaisefigure dans lesclassementseuropéens, elledemeure auxenvirons du dixième rang pour la plupart des indicateurs e tno tamment de lamortalité maternelle (E.Papiernik,« La sécurité à la naissance »,rapport auHaut comité de la santé publique, 1993/ « L’Obstétrique en France »,CNAMTS, 1993). Ceconstat about i t à larédaction dusecond planpérinatalitéavec toujours pour objectif principal la diminution destaux de mortalité

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maternelle etinfantile. Dans lesdeux cas, ledébat seconcentreautour de laquestion de laréorganisation laplus efficace (laplus à même decombinerqualité et sécurité desnaissances) del’offre obstétrico-pédiatrique.

À partir de 1972, l’autorisation préfectorale permet tant auxétablissementsconcernés derecevoir despat ientes en « état de grossesseréelle, apparent ouprésumé » est soumise àcondit ions. L’objectif implicite est d’assurer lasécurité de la mère et del’enfant dans lesétablissementsauss i bien privésque publ ics prat iquant des accouchements. Ce bu t estconsidéré commeatteint si l’établissement répond auxobligations contenuesdans le décretDienesh, principalement desobligations de moyens (locaux et matériels :amélioration desconditions del’accouchement-possibilité de réanimation dunouveau-né ensalle de travail-création d’unités de réanimation néonatale,formation du personnel médical, amélioration de la surveillance de lagrossesse par des examens prénatals obligatoires, vaccinationantirubéolique), desobligations de résultats, des obligations d’information, e tune répartition desfonctions entre les professionnels desanté. On sa i tmaintenant quel’application de ce texte a débouché sur lafermeture d e spetites unités de soins et de prise encharge jugées non conformes à laréglementation.

Le nouveauplan périnatalité de1994décline uncertainsnombresd’objectifsvisant à aller plus loin que lacirculaire du 5 mai1988 (relative à lasécuritéet à l’environnement de lanaissancedans lesmaternités publiques)d a n s laréalisation d’actionspour accroître la sécurité à lanaissance. Unseuil desécurité minimale d’activité de 300 accouchements par andevrait être lanorme opposable pour toutematernité, avec toutefois lapossibilité accordéeà une maternité en-deçà de ceseuil de semaintenir à condit ionqu’elle soitsituée dans unpérimètre d’accèsd’une autre maternité d’environ 45 minu tesde trajet. Desnormes minimales d’équipements et de matérielssont p a rail leurs opposables.Dans les maternités effectuant plus de 1 5 0 0accouchements par an, la présence 24heures sur 24d’un gynécologue-obstétricien, d’un anesthésiste-réanimateur etd’un pédiatre est requise.Dans lesétablissements effectuant entre 300 et 1 500accouchements p a ran, une astreinte obligatoire d’un gynécologue-obstétricien etd’unanesthésiste-réanimateur doitêtre mise en place. La mise en réseau d e sst ructures et desprofessionnels concernés est recommandée.Trois ansaprès la parut ion de ceprogramme, lesrésultats de ladernière enquêteCNAMTS rendus publ ics en septembre 1997attestent du peud’intérêtaccordé dans les faits à la coordination entre établissements e tprofessionnels.Régulièrement remise àl’ordre du jour la mise enréseau d e smaternités est unexemple de propositioncontenuedans leplan périnatalité,et laissée s a n s réelle concrétisation, exception faite de quelques expériencespilotes. Faisant sui te auxrésultats del’enquête CNAMTS, les deuxprojets d edécrets actuel lement encours d’élaboration et quiportent su r l’améliorationde la sécurité périnatale ontpour objet la fixation d’un seuil m in imumd’activité des établissements obstétriques publ ics et privés (300

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accouchements paran). On notequ’à nouveaul’organisation des maternitésen réseau estseulement «proposée ». La lenteur qui accompagne lamise enforme juridique de ce type d’organisation conçue il y a une trentained’années déjà aux États-Unis et opératoire un peupartout en Europetémoigne deblocages relevant de ladifficile évolution desmentalités, et de lapersistanced’une conception de lamaternité exclusivementfocalisée sur lerisque pathologique quiplutôt que d’aboutir à un système de repérage àpriori des risques secantonnentdans unegestion desr isques.

*

* *

Si l’on suit l’évolution de la réglementation enmatière de sécurité à lanaissance, on se rendcompte que lesconsidérations su rlesquelles sebasen tles autorités publ iques reposent s u rl’idée, largementvéhiculée enFrance,que « tout accouchement estpotentiellement risqué etdonc que lasécurité tientessentiellement àl’équipement des maternités qui doitpermettre defaire face àtoute éventualité ». (M. Akrich et B. Pasveer,« De la conception à la naissance.ComparaisonFrance/Pays-Bas desréseaux et despratiques obstétriques », rapportMire-CSI, 1995). En France, la sécurité de la naissance suppose quel’accouchement aitlieu dans un établissement pourvu d’un bloc opératoireet dans lequel on peut trouver en permanence unesage-femme, unobstétricien, unanesthésiste et unpédiatre. Il n’en est pas demême a u xPavs-Bas où l’accouchement estvécu en tant que processusphysiologiquene nécessitant l’interventiontechnique de lamédecine seulementlorsque lerisque de complications estavéré. En Hollande, p lus d’un tiers des bébésnaissent à la maison,environ 10 % des accouchements àdomicile son tinterrompus et transférés dans l’hôpital le plus proche dès que lessages-femmesdétectent lemoindre risque. En France, letaux desaccouchementsà domicile avoisine 0,1 %,quasimentl’ensemble des médecins y estopposé(Thoumsin H., Lambotte R.,J Gynecol ObstetBiol Reprod, 1994/Romanens C.,JGynecolObstetBiol Reprod, 1994).À ce sujet, MoniqueDagnaud et Domin iqueMehl montra ient , il y a une dizaine d’années, dans leur livre « Merlinl’enfanteur. La médecine, lafemme, le désir d’enfant » qu’en matière desécurité autour de lanaissance,l’État n’élabore pas deprojet propre: « lesinitiatives despouvoirs publics sont directement suscitées par les médecins».Ces deuxau teurs insistent sur «la complicité quiunit, jusqu’à une périoderelativementrécente, les décideurs politico-administratifs et les gynécologues,entretenue par les nombreuxmédecins quipeuplent le bureaumaternité d uministère de la santé », ce qui leur permet d’affirmer qu’« en matièrethérapeutique, l’administration estréduite au mutisme et à l’impuissance.(...)Les rares contraintes quipèsent surl’exercice du métiersont contournableset allègrement contournées ».Et c’est ainsi qu’on a coutume de de rapporterque Michel Odent a pu ainsifaire de la maternité dePithiviers le temple de la"na issanceécologique". (Dagnaud M., Mehl D., Sociologie duTravail, 1988).

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La littérature médicalenous renseigne s u r la posit ion des professionnels p a rrapport à l’activité de soins jur id iquementcirconscrite. Un certainnombred’évolutions issues de la mise en oeuvre des recommandat ionsgouvernementalesreprésentent defaçon unanime desprogrès posit i fs: lechoix du transfert outborn des enfants par leSMUR pédiatrique, la créationdans certaines maternités de lits de néonatalogieplacés sous laresponsabilité des pédiatres(ChaleJ.J., etal., 1997). Ons’interrogecependan tau sein des différentes disciplinesobstétrico-pédiatriques surl’efficacité d e stechniques deréanimation sur les enfants detrès faible age gestationnel(Chale J.J., etal., 1997). Les professionnelsn’hésitent pas à l’occasion àdénoncer les défautsmajeurs dusystème :

-les moyens en personnel deséquipes obstétricales : une enquête de1989 amontré que dans 59 % des 402maternités réalisant moins de 5 0 0accouchements par an, il n ’ yavait pas de présence permanente d egynécologue-obstétricien etdans 88 % des cas, pas d’anesthésiste-réanimateur présent defaçon cont inue ;

-« L’orientation anténatale intermaternités des mères desenfants à hautrisqueest davantagefondée sur lecritère d’activité desmaternités que sur lacapacitédes services depédiatrie qui leur sont associés àprendre en chargeadéquatement les enfants.(ChaleJ.J., etal., 1997),

- « Un pourcentage excessivementfaible de mères d’enfants à haut risqueaccouchentdans desmaternités detypeIII,

- « ..les maternités desgrands centres hospitaliers n’offrent pasactuellementles éléments de sécuritésuffisantspour les mères et lesenfants àhaut risque.

Enfin, le rôle que doivent jouer les professionnelsd a n s la gestion et laréduction desr isques estsouligné par eux-mêmes (Chale J.J. , et al., 1997),pour l’amélioration de la qualité du repérage desr isques sociaux e tmédicaux, pour uneorientation anténatale efficace,pour le rapprochementdes s t ruc tu res depédiatrie et les maternités)(Lejeune C.,Guiton C., 1997 a usujet du repérage desgrossesses non ou malsuivies). Le r isque obstétrico-pédiatrique ne se réduit pas à sonaspect médical, il comporte u n edimensionsociale, culturelle et psychologiquedont le repérage dépendd’unecoordination très poussée entre lesdifférentes st ructures et acteurs de l aprévention et de laprise en charge.Souvent rapportée l’expérience d el’hôpital Antoine-Béclère préfigure une évolution quidonne la priorité auréseau comme modalité de sélection et degestion desr isques.

La notion derégionalisation dessoins a étéproposée par JoeButterfield (PedClin North Ameri, 1993) a lors responsable d uservice deréanimation néonataledu Denver University Hospitalquand il a montré que l’organisation l ameilleure dest ranspor ts desnouveau-nés vers le centre desprématurés n e

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résolvait pas tous les problèmes. C’est à lui querevient l’idée qu’uneorganisationrégionale un issan t toutes lesmaternités ettous lesservices depédiatrie néonataleserait mieux capable d’offrir le meilleur soin à chaquenouveau-né. Il aexpliqué quecertainsnouveau-nés très prématurés (avant33 semaines) ou detrès faiblepoids denaissancepouvaient survivre mieuxs’ils naissaientdans unematernité travaillant enétroite associationavec unservice de réanimation néonatale.À l’inverse, il a montré quepour u n enaissance normale à termeaprès unegrossessesansdifficulté particulière, iln’était pas nécessaire quecette naissance aitlieu dans le centre le p luséquipé et qu’elle pouvait avoir lieu avec lamême sécurité dans une aut rematernité non associée à unservice de réanimationnéonatale ni à unservicede pédiatrie. Cette proposition esttrès novatrice en cequ’elle supposed’adapter le niveau desoin au niveau de risque.Elle est d’autant p lusimportante qu’il n’est pas possibled’offrir pour chaque naissance lapossibilité d’accès immédiat à un service de réanimation néonatale.Cetteidée d’une régionalisation a été acceptée auxÉtats-Unis par lesorganisat ionsprofessionnelles depédiatrie et d’obstétrique dès la fin d e sannées 7. Denombreux pays européens ont mis enpratique la mêmepolitique, en par tant du constat qu’il était p lus efficace que lamère soittransférée avant une naissancetrès prématurée plutôt que detransporter lenouveau-né en détresse vitale.Ceci a été mis enpratique aux Pays-Bas, e nAllemagne, a u Portugal, en Suisse,dans certaines régions d’Italie. E nFrance, il n’y a pas eu deprise de position desorganisationsprofessionnellesni du Ministère de la santé enfaveur de cetteorganisationrégionale. Detelles organisat ions ont été mises enplace cependant defaçon précised a n sla région deNantes (Sagot P., etal., Rev Fr Gynecol Obstet, 1990), et enBasseNormandie. Unnouveau consensus, sil’on suit l’évolution des publ icat ionsportant sur ce thème, est entrain de prendreforme sous l’effet de l’actioncombinée deplusieurs acteurs,dont le Collège national desgynécologues etobstétriciens français, laSociété française de pédiatrie, lesGroupesd’étudesnéonatales, laSociété française d’anesthésie réanimationdont lesmembresgèrent le SAMU, laSociété française de médecine périnatale.

* Le concept de "risque" la jus t i f icat ion de l’élaboration de po l i t i quesde prévention

« La justification de laprévention n’est pas économique elle estd’abordéthique (...) cela ne veut pasdire que certainespréventions éthiquementfondées nesoient pas économiquement efficaces :c’est le cas de lasurveillance desgrossesses, de laprotection maternelle etinfant i le. . .»(J. de Kervasdoué,« La Santé intouchable », 1996,p.83).

La prématurité est apparue enFrance comme un"problème de santépublique" dont le coût en vieshumaines, en handicaps maisauss i le coûtfinancier pour la société estconsidérable. Il en arésulté lamise au pointdepuis lesannées 70 demesurespréventives, quireste d’ailleurs toujours

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depuis lesannées 70 demesurespréventives, quireste d’ailleurs tou joursd’actualité. À cette époque, desmoyens de prévention de la prématuritéapparaissaientpossibles etefficaces: le Coefficient derisque d’accouchementprématuré (CRAP) permettai t de prévenir les na issancesavant terme. Ladiffusion de l’idée de quantif ier le r isque deprématurité et de sa possibilitéde prévention par unchangement demode de vies’est effectuée alors autraversnotammentd’un colloque d’information sur lasécurité à lana issanceauquel part icipe la moitié des accoucheurs deFrance (Bouyer J., etal., Op.Cité, 1972).

* *

La notion de risque lié à laprématurité n’existe pas dans les sociétéstradit ionnelles, on y rencontreplutôt les notions d’urgence, de danger, denécessité vitale. C’est un desenseignements quel’on peut tirer de l’enquêteethnologiquemenée conjointement par B.Alexandre, F. BenSlama etJ .C .Bérardi « Les mécanismes en jeudans la prévention communautaire de laprématurité (1987). Dès lors qu’ils sont conçus etpris en charge a u sein d eréseaux de préventionbasée surl’entraide communauta i re, lesmécanismesen jeu dans laprévention nereposent pas sur lesmêmes conceptions del’efficacité et du coût à faire supporter parl’entourage.Rares sont lesétudesde ce genre,pourtant elles mettent, eneffet, à jour l’existence, enmarge dela prévention par desmoyens médicaux (médicaments, consul tat ionshospitalière) ou par desmoyenssociaux(législation s u r lesarrêts detravail,sur l’aide sociale), d’une forme de prévention de la prématurité qu idépasserait les limitesinhérentes auxformes instituées de la prévention.Elles soul ignentl’importance desfacteurs deréduction desr isques tels q u ela qualité de l’encadrement psychologique, ou les ta tu t part icul ier de lamaternité et de l’enfant ànaître. L’enquête de B.Alexandre et de s e scollègues conclut à la possibilité d’obtenir de bons résultats enmatière deprévention de la prématurité sans intervention médicale lourde, à condit ionqu’un « réseau » desolidarité seconsti tue enrelai de l’institution médicale :« Le problème posé est celui de latraduction dans les modèles culturelsfrançais de l’entraideofferte à la femmemaghrébineenceinte : est-il possibled’imaginer des formes d’entraide, peu coûteuses,voire gratuites pour lesFinances publiques, adaptées aumode de vie de lafemme active française etprésentant ungrand degré d’efficacité ? ». Les résultats de ce type d’ étudesont diffusés au corps médical par le canal de la littérature scientif iquespécialisé (BenSlama F., J GynecolObstetBiol Reprod, 1988/ Bérardi J.-C., BenSlama F.,Alexandre B.,Migration-Santé, 1988).

Le cas particul ier de l ’enfance maltraitée fait également l’objet depolit iques de prévention. Les facteurs de risque s’ils sont largementrapportés àl’instabilité conjugale parentale, à lapauvreté desaffects, auxpathologies psychiatr iques, pendant longtemps ils ont été quas iexclusivement considérés comme l’apanage des milieuxdéfavorisés, le

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phénomène étantlargementsous-estimé dans lesclassesaisées. Lestextesprévoient desoustraire l ’enfant de sonmilieu familial en situation dedangeret d’urgence,dans lesaut ressituations, lesservicesmédico-sociaux doiventpouvoir prévenir lesdangerspour la santé del’enfant.

Les examens de santé obligatoires. La surveil lance de l’enfant a étéréglementée et lestextes ont progressivementévolué.Les trois pr incipaux :-l ’ordonnance du 2 novembre1945 pose les principes de la surveil lancepréventive régulière desenfants ;elle estobligatoire etgratuite ;-la loi du 15 juillet 1970 prévoit la délivrance d’un certificat de santé pour 3examensobligatoires(1ère semaine,9ième semaine,24ième mois) ;-le décret du 2mars 1973 précise lecalendrier des 20examensmédicauxobligatoires de lanaissance àl’age de 6ans, rembousés à 100 %.

Cinq objectifs résumentcettepolitique deprévention :1˚ la diminut ion de lamortalité infantile,2˚ le dépistage précoce (prévention secondaire) et la surveillance d e sanomalies congénitales, des troubles psychomoteurs, desretards decroissancestaturo-pondérale, desdéficits sensoriels(vue, audition), d e l anégligence oumaltrai tance,3˚ la prévention primaire par la vaccination(mise en oeuvre desvaccinationsobligatoires-diphtérie, tétanos, poliomyélite, BCG-et recommendées-coqueluche, rougeole, rubéole, oreillons, hépatite B), et par lachimioprophylaxie du rachitisme parl’administration de vitamine D, de lacarie dentaire par lefluor,4˚ les consei ls auxfamilles : éducation sanitaire, al imentat ion,soins,5˚ le recueil dedonnées épidémiologiques defaçon àévaluer lesrésultats dela politique desanté mise en place.

La délivrance d’un carnet de santé dès lanaissance estobligatoire depu is1962, le modèle du carnet est défini par arrêté ministériel, sa diffusiondépend du service départemental dePMI. Il contient les résultats des 2 0examensobligatoires,programmés entre 0 et 6a n s .

Les serv ices desanté scolaire ont été créés parl ’ordonnance d u 11octobre1945. Ils sont placés sous l’autorité de l’ inspecteurd’académie. Les équipesde santé scolaire effectuent la surveil lance desélèves grâce à aumoins 4bi lans.Ces bi lans ont pour pr incipauxobjectifs :1˚le dépistage des difficultés médicales, psychologiques, sociales,susceptiblesd’entraver lascolarité desélèves,2˚le suivi p lus particulier desenfants handicapés, desélèves endifficultéscolaire, desélèves s’orientantvers l’enseignementtechnique,3˚le développement del’éducation pour la santé, encollaboration avec lesenseignants.

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Les textesrecommandent unesurveillancemédicale jusqu’à la fin des étudessecondaires,complétée par unesurveillance de lasanté mentale et de lasituation sociale desélèves.

On compte en France moins de 1médecin de santéscolaire pour 10 0 0 0enfants. Enconséquence,dans denombreusesécoles, seul le bilan à 6 ansest réalisé.

*

* *

Pour AntoinetteChauvenet,sociologue a uCentre d’études desmouvementssociaux, « en général, le travail de prévention médicale,compris commedispositif visant àmodifier lescomportements et leshabitudesnéfastes pour lasanté, consiste, en l’absence dedemande, àimposer des contraintes et d e sconseils àpartir d’un savoir nosographique.Dans lapratique, hormiscertainsdispositifs deprévention périnatale, lesvaccins ou le dispositif de surveillancemédicale de la petite enfance,l’objet de laprévention est un"lieu vide", c’est-à-dire un lieu où se définit lasociété. Différentes philosophies socialess’affrontent autourd’elle.(...).La mise en place demoyensdestinés àpermettrel’accès detous auxsoins-tels les programmes deprévention périnatale-n’a p a sle même sens que lavaccination obligatoire ou leplacement d’enfant.Dans lepremier cas, c’est laphilosophie libérale de l’offre et de lademande quiinspirele dispositif; dans le deuxième, il s’agit d’une perspective depoliceadministrative ; dans le troisième d’une peine adoucit. Dans chaque cas lesprofessionnels affrontent cesphilosophies qui constituent le cadre deleursinterventions. » (Sciences Sociales etSanté, 1988).

Textes officiels

-Ordonnance du 2 novembre 1 9 4 5

* institue la Protection maternelle et infantile, afin de faireface à la flambée demortalité infantile de l’après-guerre.

* passage de la notion d’assistance àcelle deprotection de lasanté de la mère et d el’enfant jusqu’à l’age de 6 ans. L’État se porte garant decette protection et la placetouteentière sous soncontrôle.

* insti tue l’obligation d’une surveillance sanitaire régulière des mères et d e snour i ssons ,consignée sur lecarnet desanté remis à chaque naissance.

* afin de mettre en oeuvre le contrôle médical et lasurveillance sociale qu’elleinstitue, l’ordonnanceprévoit la constitution d’unréseau d’équipementsspécialisés.Chaquecirconscription territoriale estpourvued’un centre dePMI.

-Loi du 15 juil let 1 9 7 0

* l’aspect prévention estrenforcé par l’instauration de trois certificats de santéobligatoirespour l’enfant. La PMI doit exploiter les donnéesrecueillies etproposer uneaideaux familles en cas denécessité repérées.

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-Arrêté du 2 7 août 1971, relatif aux examens pré- et postnatals

-Décret Dienesh, 1 9 7 2

* a conduit à la fermeture de51,7% desmaternités.

-Circulaire n˚394 du 30 avril 1974, relative à la sécurité des maladesanesthésiés

-Arrêté du 23 mai 1977, modif iant l’arrêté du 27 août 1 9 7 1

-Circulaire DGS du 20 février 1980, relative au dépistage et à l’éducationprécoces del’enfant déficient v isuel de la naissance à s ix ans,BO du Ministèrede la santé e t de lasécurité sociale, n˚16 du 15 mai 1 9 8 0

« Le dépistage des handicaps congénitaux et particilièrement des déficiencessensonelles dès lespremières années de la viereste, à l’heure actuelle, une despriorités enmatière de santépublique. Cettenécessité... se justifie par les constatationssuivantes

« Les actionsqu’il est nécessaire deprogrammer doivent reposer :-sur les obligations sanitaires... en particulier sur les trois certificats de santé rendusobligatoires par la loi du 15 juillet 1970 et quiprévoient, lors desexamens dedépistage, u nexamensystématique del’appareil occulaire;-sur une information desmédecins qui pratiquent lesexamenspréventifs ;-sur une collaboration étroite entre les directeurs départementaux desaffaires sanitaires etsociales et lesinspecteursd’académie,, directeurs desservicesdépartementaux del’éducation.

« Tout examen médical de dépistage doit donner lieu à une mention particulière d utrouble visuel dépisté oususpecté sur le carnet desanté et le cas échéant, sur lecertificat d esanté établi lors des visites du huitième jour, du neuvième mois et du vingt-quatrième mois,ainsi que,pour les enfantsscolarisés, sur ledossier médical utilisé par leservice.

-Circulaire n˚340 DGS/POS du 23 mars 1982, relative à la sécurité desmalades anesthésiés, BO du Ministère de la solidarité nat iona le , Ministère dela santé, n˚15 du 13 mai 1982

« des accidents imputables ouimputés à l’anesthésiedont certainspourraient être évitésse produisent encorechaqueannée.

* Pour parer au r isque lié à l’anesthésie et préoccupé par l’amélioration de laqualité des soins, le ministre de la santé décide lacréation, en 1982, de 1500 postesmedicaux parmilesquelsplus de 10% affectés à desmédecins anesthésistes réanimateurs.

* Appelle à nouveau l’attention des responsablesmédicaux etadministratifs desétabl issements de soinspublics et privés sur les impératifs de lasécurité desmaladesanesthésiés : "l’anesthésie est un actemédical quicomporte desdangers. Indépendamment detoute erreur, manque deprudence, l’acte d’anesthésieexpose à desrisques toujours actuels.Cette affirmation justifie que les conditions desécurité que lepatient est endroit d’attendresoient réunies afin que lesr isquesencourussoient limités au maximum."Le ministre rappelleles mesures àmettre en oeuvre dans lesétablissements desoins publics et privés pourassurer les règles essentielles desécurité et d’insister pour que les administrat ionshospitalière sedotent des moyens de lesrespecter(locaux,équipements,personnel) ;

-Décret n˚82-845 du 4 octobre 1982, relatif au Conseil supérieur del’information sexuel le, de la régulation des naissances et de l’éducationfamiliale, JORF du 6 octobre 1982 , p .2968

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-Circulaire DGS n˚12-82 du 12 octobre 1982 , relative à l’amélioration del’ information et de la prescription de la contracept ion et de la pratique desinterruptions volontaires de grossesse dans lesétablissements hospital ierspublics, BO du Ministère d e la solidarité nat iona le , n˚45 du 11 décembre1982

-Arrêté du 9 décembre 1982, portant homologat ion desproduits et appareils àusage préventif, diagnostique ou thérapeutique, JORF du 5 janvier 1983, p . 8 2

-Arrêté du 23 février 1983 , relatif à la l iste à usage préventif, diagnostique o uthérapeutique soumis à homologation, JORF du 12 mars 1983, p .2663

-Circulaire interministérielle n˚83/13/FE du 18 mars 1983, relative a u xenfants en danger, v ic t imes de sévices ou de délaissement,BO du Ministèredes affa i ressoc ia les e t de lasolidarité nat ionale, n˚18 du 2 7 mai 1 9 8 3

-Arrêté du 19 avril 1985, modifiant l’arrêté du 2 7 août 1971 relatif a u xexamensmédicaux pré et postnatals, JORF du 30 mai 1985, p . 6 0 0 0

* Art. 1: «Doivent être recherchés notamment lesantécédents d’accidentsobstétricaux,la tuberculose, la syphilis, lesnéophropathies, lescardiopathies, lediabète ainsi que lesrisquesd’incompatibilités sanguinesfoetomaternelles. L’examendoit aussi s’attacher à définirl’état d’immunité de la future mère vis-à-vis de la rubéole et de latoxoplasmose.

« Dans le casd’une première grossesse, enl’absence decarte d e groupesanguin, unedétermination desgroupesdoit être effectué...

* Art.2: « L’article 9 de l’arrêté du 27août 1971 estabrogé et remplacépar :Les dispositions del’arrêté du 7 juillet 1965 relatives àl’habilitation des laboratoires en vue dela pratique de la détermination nécessaire au dépistage des incompatibilitéssanguinesfoetomaternellesdemeurent envigueur en ce qui concerne leslaboratoirespublics.

-Circulaire n˚303 du 8 août 1985, relative à la prévention bocco-dentaire, BOdu Ministère des af fa i res socia les e t de lasolidarité nat ionale, n˚39 du 22octobre 1 9 8 5

-Circulaire n˚919 du 23 décembre 1987, relative à la prise en charge par l e sétablissements publics desproblèmes posés par lesyndrome de la mort subi tedu nourrisson, BO du Ministère desaf fa i res soc ia les e t del’emploi, Ministèrechargé de la santé e t de lafami l le, n˚17 du 14 juin 1 9 8 8

-Décret n˚88-327 du 8 avril 1988, relatif aux activités de procréationmédicalement assistée, JORF du 9 avril 1988, p . 4 7 0 7

* Art. 1 : descriptif lesactivités dePMA,* Art.2 : l’autorisation relative à lapratique desactivités de PMA. « La décision d u

ministre chargé de la santédoit être précédée de laconsultation d e laCommission nationale demédecine et de biologie de lareproduction dont l’avis est recueilli préalablement àcelui d e laCommission nationale deséquipementssanitaires et sociaux.

* Art.3 : normes enpersonnel.* Art.4 : normes enlocaux.

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-Décret n˚88-328 du 8 avril 1988, portant création de la Commissionnationale de médecine et debiologie de la reproduction, JORF du 9 avril 1988 ,p.4708

* Art.1 : La Commission nationale demédecine et de biologie de lareproductionnouvellementcréée estcomposée dedeux sections : lasection dudiagnosticprénatal et lasection deprocréation médicalement assistée.

* Art. 6 : La section de diagnosticprénatal est consultée su r les décisionsprises parle ministre chargé de la santéconcernant lapratique desexamens concourant audiagnosticprénatal.

-Circulaire du 12 avril 1988, relative aux examens dediagnostic prénatal c h e zl’enfant à naître dans les laboratoires d’établissements d’hospitalisationpublics et dans les laboratoires d’analyses de biologiemédicale, JORF du 22avril 1988, p.5363

* fixe les conditionstechniques et laprocédure de lapratique dudiagnosticprénatalen secteurpublic et en secteurprivé.

-Décret n˚88-460 du 22 avril 1988, pris pour l’application de la loi du 3 1décembre 1970 , et relatif à certains établissements ou équipements,JORF du29 avril 1988, p.5791

* les autor isat ionsprévues dans la loi du 31décembre 1970 sont données parleministre chargé de la santépour les établissements ou équipementscorrespondant a u xdisciplines outechniques diagnostiques outhérapeutiques,parmi lesquelles : laréanimationnéonatale intensive,l’activité de procréation médicalement assistée.

-Circulaire n˚127 du 5 mai 1988, relative à la sécurité et à l ’environnement dela naissance dans les maternités publiques, BO du ministère de lasolidarité,de la santé e t de laprotect ion sociale,n˚88/20 bis

* la prévention durisque obstétrical quele ministre souhaitedévelopper passe parune réduction desinégalités et s’inscrit dans une politique régionale. DesCommissionstechniques consultatives de la naissanceserontmises enplaceafin d’apporter dessolut ionsaux nombreux problèmes qui subsistentencore dans le domaine de la maternité. Ellesdoivent aider à la mise en oeuvre desactionsjugées utiles localementdans ledomaine de lapérinatalogie.

Améliorer encore les conditions de lanaissance en Francerevient, par ailleurs, àoptimiser à la fois les dimensions technique,matérielle et psychologique,autrement dit«maintenir unéquilibre entre le facteurtechnologique, le facteursocial et lefacteur humain ».Des mesures de regroupement ou dereconversion sont envisagées dans le c a sd’établissements qui neseraient pas en mesure derépondre aux critères delocaux et d epersonnelsénoncés dans lacirculaire (maternités effectuantmoins de 300 accouchements).

Quant au respect de la dimensionpsychologique de lanaissance,il est aborder e ntermes de préparation à la naissance,d’utilisation plus systématique destechniquesd’analgésie, de l’amélioration de l’accueildans les maternités, de développement de lacoordination entre les équipes hospitalières etextra-hospitalières afin d’éviter d e shospital isations oud’en limiter la durée.

Enfin l’accent est porté sur la nécessitéd’une formation continue de tout lepersonnel impliqué pour mener àbien l’ensemble de cesactions de diminution du risqueobstétrical.

-Circulaire du 13 octobre 1988 , relative à l’organisation de la surveillance e tde la prévention des infect ions nosocomiales,BO du Ministère de lasolidaritéet de la santé, n˚45 du 20 décembre 1 9 8 8

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-Arrêté du 4 février 1991, fixant la l iste des produits et appareils soumis àhomologation, JORF du 8 février 1991, p . 2 0 2 0

* dans la liste figurent les apparei lsd’échographie, lesvélocimètres Döppler, lesmoniteurs del’ECG et aut resparamètresassociés

-Décret n˚92-143 du 14 février 1992 , relatif aux examens obligatoiresprénuptial, pré- et postnatal, JORF du 16 février 1992, p . 2 5 0 5

-Décret n˚92-144 du 14 février 1992, relatif à la protection de la maternitédans les départements d’Outre-Mer, JORF du 16 février 1992, p .2506

* fixe les conditions dedélivrance, par le médecin, ducertificat prénuptial (immunitécontre larubéole et latoxoplasmose acquise lors desexamenssérologiques obligatoires)

* précise que le médecincommente la brochured’information

-Décret n˚92-785 du 6 août 1992 , relatif à la PMI, JORF du 12 août 1 9 9 2 ,p .10972

* Art. 1 : «La répartition géographique desconsultations et des actions estdéterminéeen fonction desbesoinssanitaires et sociaux de lapopulation, entenant compteprioritairementdes spécificités socio-démographiques du département et en particulier del’existence depopulations vulnérables et desquartiers défavorisés.

* Art.2 :« Les actions médico-sociales .. concernant lesfemmes enceintes ontnotammentpour objet d’assurer une surveillancerégulière du bondéroulement de lagrossesseet de la croissancefoetale par ledépistageprécoce despathologies maternelles etfoetales etleur prise encharge par leséquipes obstétricales concernées.

* Art.3 : «Les actions médico-sociales... concernant lesenfants demoins de6 ans ontnotamment pour objet d’assurer, grâce aux consultations et auxexamenspréventifs d e senfants pratiqués notamment enécole maternelle, la surveillance d e lacroissance staturo-pondérale et dudéveloppementphysique, psychomoteur etaffectif de l’enfant ainsi que ledépistage précoce desanomalies oudéficiences et lapratique des vaccinations.

* Art.7 : fixe desnormes enpersonnel. « Le servicedépartemental doit disposer :- d’une sage-femme àtempsplein pour 1500 enfants nésvivants au cours de l’année civileprécédente,- d’une puéricultrice àtempsplein ou sonéquivalent pour 250 enfants nésvivants aucours del’année civile précédente, deparents résidant dans ledépartement.

* Art.8 : les états statistiques concernant lesactivités du service départemental et lasituation sanitaire autitre de la PMI ... sontétablis par leservice départemental dePMI.

-Arrêté du 2 8 janvier 1993, fixant le programme du Fonds national d eprévention, d’éducation et d’information sanitaires, JORF du 2 0 février 1 9 9 3 ,p . 2 8 0 8

-Décret n˚93-454 du 2 3 mars 1993, relatif aux établissements d’information,de consultat ion ou deconsei l familial, JORF du 2 5 mars 1993, p .4 6 8 7

-Papiernik E., et al.,« La sécurité à lanaissance », rapport du HCSP, 1993

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-Steg A.,« Rapport sur la médicalisation des urgences », Commission nationale derestructuration des urgences, Ministère de la santé, Direction des hôpitaux,1993

-Circulaire du 7 janvier 1994, relative à l’organisation des soins et de la priseen charge des douleurschroniques, BO du Ministère d e saf fa i res socia les, dela santé e t de lavi l le, n˚5, avril 1 9 9 4

-Loi n˚94-43 du 18 janvier 1994, relative à la santé publique et à la protect ionsociale, JORF du 19 janvier 1994, p .960

« Les dispositifsmédicaux nepeuvent être mis sur le marché, mis enservice niutilisésdans le cadre d’investigations cliniquess’ils n’ont reçu au préalable, un certificatattestantleurs performances ainsi que leur conformité à desexigences essentielles concernant lasécurité despatients, des utilisateurs et destiers. La certification de conformité est établie parle fabricant lui-même ou par desorganismesdésignés parl’autorité administrative. Undécreten Conseil d’Etat détermine lescatégories dedispositifs et lesprocédures de certification quileur sont applicablesainsi que, le caséchéant, la duréependant laquelle la certification estvalable.

« Si un dispositif risque de compromettre lasanté ou la sécurité despatients, d e sutilisateurs ou des tiers, alors même qu’il est utilisé conformément à sadestination,correcttement mis en service etentretenu,l’autorité administrativepeut ordonner sonretrait d umarché, interdire ou restreindre sa mise sur lemarché ou samise enservice ; cetterestrictionpeut consisternotamment àfixer des conditionsrelatives à l’utilisation ou à la qualification d upersonnel chargé decette utilisation.

« Lefabricant, les utilisateurs d’un dispositif et lestiers ayant une connaissance d ’unincident ou d’un r isqued’incident mettant encause un dispositif ayant entraîné oususceptibled’entraîner la mort ou la dégradation grave de l’état de santé d’un patient, d’un utilisateur oud’un tiers doivent lesignaler sans délai à l’autorité administrative. (...) s’abstenir de lesignalersans délai à l’autorité administrative est punid’un emprisonnement de quatre ans etd’uneamende de 500000 fcs.

« En vue d’adapter lesystème hospitalier auxbesoins de lapopulation et àl’intérêt d e smalades, et depréserver, aumeilleur coût, sa qualité par unredéploiement de service,activitésou équipements hospitaliers etaprès avis du comité régional del’organisation sanitaire etsociale, le représentant del’État peut proposer àdeux ou plusieurs établissements publics d esanté :1˚ la création d’un nouvel établissement desanté par fusion des établissements publics d esanté concernés,2˚ la création desyndicats interhospitaliers ou degroupementsd’intérêt public,3˚ la conclusiond’une convention decoopération.Les conseils d’administration desétablissements concernés seprononcent dans undélai d etrois mois sur cettecréation oucette convention.

* « En vue de mieuxrépondre aux besoins de lapopulation et de contribuer à lamaîtrise desdépenses desanté, unrégime expérimental relatif àl’autorisation d’installationdes équipements matériels lourds ...pourra être institué dans une ouplusieurs régionssanitaires par arrêtés desministres chargés de la santé et de lasécurité sociale. Cesarrêtésdéterminent la liste des équipementspouvant bénéficier de cesdispositions et lesrégionsconcernées.

-Ministère des affaires sociales, de lasanté e t de lav i l le ,«Pour u n nouveaup lan périnatalité », dossier d’information, 12 avril 1 9 9 4

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-Déclarations de Mme Simone Veil, ministre des affaires socia les, de lasantéet de la ville e t de M. Philippe Douste-Blazy, ministre délégué à la santé, surLe Plan gouvernementa l concernant lapérinatalité, Paris, les 12 avril(conférence depresse pour présenter le plan périnatalité) e t le 18 mai 1 9 9 4(Assisesnat ionales des sages-femmes)

-Loi n˚94-654 du 2 9 juillet 1994, relative au don et à l’uti l isation des élémentsdu corps humain, à l ’assistance médicale à la procréation e t au diagnost icprénatal, Art.19

-Déclaration de M. Philippe Douste-Blazy, ministre délégué à la santé, sur L aréforme desurgences médicales, leplan d’action en matière de périnatalitée t le renforcement de lasécurité anesthésique, 36ième Congrès de la Sociétéfrançaise d’anesthésie et de réanimation, Paris, le 30septembre 1994, LaDocumentat ion française, 1 9 9 4

-Arrêté du 19 janvier 1995 , relatif à l’organisation d’un système national desurvei l lance du saturnisme infanti le, JORF du 25 février 1995 , p .2991

-Ministère des affaires socia les, de lasanté e t de lavi l le ,« Plan mère-enfant : un "contrat santé" pour l’enfance. Dossier depresse",Paris, Min istère des affaires sociales, de lasanté et de lavi l le, mars 1 9 9 5

-Circulaire n ˚95-503 du 8 février 1995 , relative à la sécurité d’uti l isation d e sdisposit i fs médicaux : incubateurs d’ancienne génération, BO d u Ministère d e saf fa i res sociales, de lasanté et de laville, n˚9 du 30 mars 1 9 9 5

* informations quivisent plus particulièrement le personnel desservicesmédicauxet chirurgicaux denéonatalogie et lesmaternités, lescadressupérieurs et deproximité deces services,ainsi que les personnels desservicestechniques ;

* texte élaboré à la suite d’"incidents graves" lors de l’utilisation des incubateursd’anciennegénérations (conçus et commercialisésavant laparution de lanorme NF C74-320en 1986)dont la commercialisation n’a pas étésubordonnée à uneautorisation de mise s u rle marché avant l’assujettissement àl’homologation en février 1991. Par conséquent, laplupart de ces dispositifsn’ont pas puêtre validés dupoint de vue deleursperformances etnotamment de leurssécurités sur lasurchauffe ;

* la direction deshôpitaux avait souligné l’existence derisques par lacirculairen˚269 du 25octobre 1988.

-Circulaire n˚95-13 du 28 avril 1995 , relative aux établissementsd’information, de consul tat ion ou de consei l familial, BO d u Ministère d e saf fa i res socia les, de lasanté et de lavil le, n˚23 du 31 juillet 1 9 9 5

-Décret n˚95-559 du 6 mai 1995, relatif aux analyses decytogénétique et debiologie pratiquées en vue d’établir un diagnostic prénatal in utero etmodif iant le Code de la santé publique, JORF du 7 mai 1995 ,p . 7 3 6 2

* énumère lecontenuobligatoire desanalyses de cytogénétique et de biologie ;* précise que l’autorisation estdélivrée à l’établissement public de santé ou a u

laboratoire d’analyses debiologie médicale par arrêté duministrechargé de la santé ;* les activités sont exercées sous laresponsabilité d’un ou de plusieurs praticiens

dont le ou les nomsfigurent dans l’autorisation et qui sont seulshabilités à signer lescomptesrendusd’analyses ;

* dans tous lescas, le praticiendoit justifier d’une expérience endiagnosticprénatal ;

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* pour obtenir l’autorisation l’établissement oule laboratoire d’analyse debiologiemédicale doit disposer del’équipement nécessaire à lamise enoeuvre desactivites ;

* les analyses decytogénétique ou de biologiedestinées àétablir un diagnosticprénatal doivent avoir été précédées d’une consultat ion médicale de conseil génétiqueantérieure auxprélèvements permettant :1-d’évaluer le risque pour l’enfant à naître d’être atteint d’une maladie d’une particulièregravité,2-d’informer la femmeenceinte sur lescaractéristiques decette maladie, lesmoyens de ladétecter et les possibilitésthérapeutiques ;3-d’informer la patiente su r les risquesinhérents auxprélèvements.

-Circulaire DH/EM n˚95-3136 du 2 août 1995 , relative à la sécuritéd’util isation des dispositifs médicaux : incubateurs fermés, BO des af fa i ressocia les, de la vi l le e t del’intégration, n˚45 du 7 décembre 1 9 9 5

* informations qui visentparticulièrement le personnel desservices médicaux etchirurgicaux de néonatalogie et les maternités,ainsi que les personnels desservicestechniques ;

* fait sui te à deux accidentsgravesportés à laconnaissance duministre chargé d ela santé, survenus lors d’uneutil isation inappropriée d’incubateurs ;

* rappelle lesmodalités d’utilisation

-Arrêté du 3 août 1995 , f ixant l’indice de besoins relatif à l’activitéd’assistance médicale à la procréation, JORF du 18 août 1995 , p . 1 2 3 6 8

-Décret n˚96-514 du 12 juin 1996, relatif au Consei l supérieur del’ information sexuel le , de la régulation des naissances et de l’éducationfamiliale, JORF du 14 juin 1996 , p . 8 8 6 7

-Décret n˚96-775 du 5 sep tembre 1996 ,relatif à la vacc ina t ionobl igatoire p a rle vacc in antituberculeux BCG, JORF d u 7 sep tembre1996, p . 1 3 3 7 6

-Arrêté du 27 m a i 1 9 9 7 , f ixant des cond i t ions particulières d’évaluation etd ’u t i l i sa t ion des réactifs de dosage desmarqueurs sériques prédictifs de l atr isomie 21, BO du Ministère des af fa i res socia les, de la ville et del’intégration, n˚ 22 du 2 jui l let 1997

*Art. 1 : « Tout laboratoire public ouprivé effectuant desanalyses debiologie médicale(...) et autorisé (...) à effectuer lesanalyses debiochimie portant sur lesmarqueurs sériquesprédictifs de la trisomie 21 dans le sang maternel, doit utiliser unréactif enregistré parl’Agence du médicament avecl’indication "dosage des marqueurs sériquesprédictifs de latrisomie 21 foetale ".

Art.4 : « L’utilisation du réactif (...) doit être obligatoirement couplée à celled’unsystème analytique et d’unlogiciel d’interprétation des résultatsspécifiquement adaptés à sonutilisation et conformément aux donnéesfigurant dans ledossierd’enregistrement duréactif.

-Arrêté du 2 7 mai 1997 , portant création du comité de suiv i du dépistage de latr isomie 21 à l’aide de marqueurs sériques maternels, JORF du 30 mai 1 9 9 7 ,p .8293

-Décret n˚97-578 du 28 mai 1997 , relatif aux centres pluridisciplinaires dediagnostic prénatal, JORF du 31 mai 1997,p .8464

-Décret n˚97-579 du 2 8 mai 1997 , relatif aux analyses decytogénétique et debiologie pratiquées en vue d’établir un diagnost ic prénatal in utero, JORF d u31 mai 1997, p . 8 4 6 4

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2.2-La gest ion des professions médicales et paramédicalespar les autorités publiques : s tatuts, formation, démographiemédicale

Les professions desanté sont réglementées, auniveau du diplôme et del’exercice par leCode de lasanté publique.

* La formation, la démographie professionnelle et lapratique médicale

Depuis 1971, unnumerus claususfixe annuel lement pararrêté ministériel,pour chaquefaculté de médecine, lenombre d’étudiants admis àpoursuivrele cursus des études médicales, ce qui apour effet de régulerquanti tat ivement l’offre de soins en fixant directement le nombre d e smédecins appelés àexercer aussi bien à titre libéral, qu’hospital ier Ceprocédé a deslimites mises en évidence depuis longtemps, nous n ereprenons pas ici les arguments de lacritique, mais nous faisons état de lasituation enpédiatrie àpartir des articles deDalous A. etRégnier C. et M.Pierson (Arch Fr pédiatr, 1991/Arch Pédiatr, 1994).

Dalous et Régnier dressent un tableau"peu gratifiant" de la disciplinepédiatrique hospitalière ; ilsmettent en avant lesfaits suivants:

-les jeunes médecins se détournent de lapédiatrie hospitalière, spécialitéexigeante etfinancièrement peurentable,

-le taux deféminisation augmente,

-les débouchés deviennent aléatoires : saturat ion hospitalière dans lescentres hospital iers universitaires etdans lescentreshospitaliersgénéraux,saturat ion enpédiatrie libéraledanscertainesrégions,

-les difficultés de recrutement desinternes deviennentréelles : face à lacomplexité et auxexigences de ces disciplines, lesinternes sont de moins e nmoins attirés par la pédiatried’urgence, lanéonatalogie et la réanimation,

-les gardes V sont de plus en plus difficilement assurées etsont p lusfréquemment assurées par desmédecins étrangers enformation que par d e sinternes DES qui ont tendance à sespécialiser très tôt et parconséquent àdélaisser la pédiatriegénérale,

-la formation pratique desétudiants est biaisée:passagedans uneunité"orientée’ en pédiatrie qui neleur laisse apercevoir qu’uneparcelle de lapathologie infantile ; quant à la formation théorique elle est inaptéeglobalement àl’exercice de la médecinegénérale.

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La faille la p lus grave dans lesystème dedistribution de soins destinés a u xenfantsserait, pour M. Pierson, la formation.« Par la voie unique de l’internat(DES), une centaine de jeunes médecins obtiennent chaque année leurqualification en pédiatrie. Lesdeux tiers ...sont desfemmes, dont on peutsupposer qu’un bon nombren’exerceront la pédiatrie qu’à temps partiel. Aurythme actuel cenombre vaencore diminuerdans les 10 ans quiviennent.

Au niveau de la pratiquemédicale en pédiatrie, lasi tuat ion de ladisciplinepédiatrique, selon Pierson est lasu ivan te :« Quinze millions de jeunesfrançais confient leur santé à 180 000 médecins,dont 80 000généralistes et 5000 pédiatres. De cesderniers, un peuplus de 3 000exercent leur activité e nville ou à tempspartiel à l’hôpital ; 15 % d’entre euxsontpédiatres hospitaliers,10 % en santépublique : PMI et santé scolaire. «Les nouveau-néssont, pour laquasi-totalité, pris en charge par deséquipes compétentesdans lessecteurs denéonatalogie. Les 4 ou 5 premières années de la vie, lesenfants sont pris e ncharge par despédiatres pour des soinsambulatoires, dans uneproportiond’environ 30 %. À partir de l’âge scolaire, laplus grandemajorité desenfantssont soignés par des médecins généralistes.

* La formation médicale et paramédicale continue : outil de larégulation de l’offre de soins ou de la performance de ladispense desoins ?

Facteur de souplessedans unegestion d’uneprofession très cloisonnée laformation médicale continue (FMC) ne date évidemment pas d’hier,même s iles dernières réformes la présentent un peucomme unoutil révolutionnaireau sein du système de santé. Lespremiers textes de loi sur la formationcontinue datent de1971, le principe de la formation a s udémontrer depu islors que de par lesconnaissancesqu’elle remet à jour ouqu’elle distr ibue l aFMC est un gaged’efficacité immédiate desprat iques.

Chaque grand programmerelatif à l’amélioration de la santé de lamère et del’enfant s’est accompagnéd’une incitation à la formationcontinue dupersonnel médical et paramédical dans son ensemble, dans le b u td’optimiser la mise enoeuvre de cesact ions (circulaire du20 /01 /1975pour lespersonnelsmédicaux sur les problèmes depérinatalité ; circulaire du 8 avril 1978pour les personnelsmédicaux et paramédicaux toujours sur lesproblèmes d epérinatalité ; circulaire du 12 octobre 1982 qui enjoint lesdirecteurs desétablissements hospitaliers où se pratiquent desIVG à s’assurer de la formationpermanente des personnelsconcernés; circulaire du 5 mai1988 relative à l asécurité à la na issance ; circulaire du 6 mars 1991 relative aux actions d eformation enpérinatalité). Parai l leurs desJournées d’études et deformat ions’adressant a u x sages-femmes sontorganisées annuel lement. Lesthèmes,publiés sous forme de circulaire paraissent auBulletin officiel des affairessociales, ils couvrent un éventail très large de thèmes al lant d’aspectspurementmédicaux à desaspectséconomiques etpsycho-sociaux.

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Les récentes réformesreconnaissent à la FMC une vertu derégulation (décretdu 5 décembre1996 relatif à la FMC ; arrêté du 6 mai1997 portant création d uConseilnational de laformationmédicale continue hospitalière).

** *

M.-H. Blond et sescollaborateurs ontréalisé l’évaluation d’une formation àla réanimation du nouveau-né en salle denaissance dont lesrésultats ontdémontré que lasimple action de remise à niveau des connaissancesdans cedomaine pouvait représenter àelle seule une action deSanté publ iqueefficace. Laformation a ainsi eu un impactimportant non seulement sur lafaçon de soigner les nouveau-nés, mais également sur l’équipement d e smaternités concernées enmatériel de réanimationnéonatale (Blond M.-H., etal., J Gynecol ObstetBiol Reprod, 1994)..

L’enseignement de laréanimation dunouveau-ne à la naissancen’est p a ssatisfaisant car laformation desacteurs ensalles denaissance estabsenteen France,auss i bien desFacultés deMédecine que debeaucoupd’écolesprofessionnelles. Lespersonnes prat iquant cesgestes d’urgence pournouveau-nés en détresse vitale ont toutes acquis leur prat iqueprofessionnelle, de proche en proche , pa r un enseignement dispenséindividuellement par u n de leursaînés. Cetteméthode, quipeut être efficacepour une personne, nel’est sûrement paspour la société, ni pour lesdifférents établissementsdevant faire état deprestat ions de soinsd’urgenceaux nouveau-nés.L’équipe D. Oriot et sesconfrères du CHU dePoitiers on tmené une étude sur 9 a n sdans une unité de réanimation pédiatriqueparisiennedémontrant lecaractère insuffisant de cetteformation (Onot D., etal., J Gynecol ObstetBiol Reprod, 1994). Su r labase decette étude rétrospective,l’équipe a élaboré unprojet de formation régionale à laréanimation dunouveau-né.

Au sein de l’organisation-hôpital, bien des mentalitésrestentconditionnéespar la situation prévalente dans la génération antérieure, c’est-à-dire leschéma d’une carrière pré-établie sans remise en cause, dans un cadreprofessionnelglobal peu évolutif et doté d’une grande inertie concrétisée p a rdes s ta tu tsquasi immuables. Orl’environnementdans lequelévolue l’hôpitalest évolutif. Laformation doit pouvoirjouer, selon G.Delande (Professeur deScienceséconomiques, Gestions Hosp,1995), u n rôle stratégique d’adaptat ionaux nouvelles exigences de rationalisation de la gestion. La mise en place e tle bon fonctionnement en routine desprocédures du Programme demédicalisation des systèmesd’information (PMSI) par exemplesuppose quechacun des acteurs à saplace dans le processus desoins, comprenneclairement les objectifs et les moyens de les atteindre etacquière lesconnaissancesméthodologiques etprat iquesnécessaires.

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* Les s ta tu ts

Nadine Lefaucheur, enretraçant l’histoire desaccoucheurs de l’Assistancepublique-hôpitaux de Paris, amontré comment uneminorité d’internes d e shopitaux deParis, scientif iquement et socialementnovateurs a pudéployerune stratégie d’autonomisation professionnelle qui a débouché grâce àl’alliance politique avec lesélites rationalisatr ices de laIIIe République.

L’organisation actuelle de la profession de sage-femme apour fondement laloi du 17 mai 1943 qui réorganise les études en vue del’obtention dudiplôme de sage-femme.Le cadre formel limite la compétence dessages-femmes en cequ’elle s’exercesous la tutelle de laprofessionmédicale. F.X.Schweyer (Sciences Sociales et Santé,1996) remarque quel’évolution d u cadreréglementaire régissant laprofession de sage-femme vacependantdans lesens d’une autonomie croissantebasée sur descompétences techniques(décret du 27 septembre 1985 portant à quatre ans ladurée des études,l’habilitation à lapratique officielle deséchographies),ma is tou jours relative.

Les sages-femmes quidéfendent l’autonomie de leur profession nefondentpas leur argumentat ion sur uneexpertise technique mais sur un s ta tu tdonné par l’Etat(F.X. Schweyer, OpCité). Cette autonomie estdéfendue p a rdes organisations syndicales et parl’Ordre des sages-femmes,elle a trait aurecrutement et à ladirection desécoles desages-femmes, àl’élargissementdes condit ions del’exerciceprofessionnel.

L’enquête par quest ionnaire, réalisée parF.X. Schweyer et M. Imbert, e n1994 auprès desages-femmes est laseule source dedonnées récentes s u rl’évolution de la démographie, ducontexte de laprat ique de laprofession desage-femme, et des formes de revendications àl’autonomie professionnelle.L’objectif sous- tendu réside dans la compréhension desrouages del’argumentaire élaboré par la profession en vue d’interpeller les pouvoirspublics. « Le travail politique et l’argumentation professionnelle dessages-femmes secentrent essentiellement sur le statut et lesrèglements ets’adressent presqueexclusivement aux pouvoirs publics. Ce corporatismeprofessionnel est d’uneefficacité réelle bien que limitée : il se rapproche d ucorporatisme protectionniste desprofessions qui attendent del’État lesconditions de leursurvie ».

* Les organismes professionnels

Le Collège National des Gynécologues et ObstétriciensFrancais fondé en 1971par J.Varangot sur leprincipe del’unité de la discipline gynéco-obstétricale,a le s ta tu t d’une associat ionrégie par la loi de1901. Il est en liaisonétroiteet permanenteavec les pouvoirs publics,l’Ordre des médecins, lessociétéssavantes et les syndicats légalement constitués groupant desgynécologues

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et obstétriciens français.Dans sacharte on peutlire : « le Collège apourbuts :

1˚ de participer à l’élaboration des projets de politique sanitaire dans ledomaine gynéco-obstétrical àtous les niveaux :gouvememental,régional etlocal,2˚ de mettre au point et de promouvoir une doctrine depolitique gynécologique-obstétricale cohérente et unifiée surl’ensemble du territoire national tenantcompte de toutes les modalités publiques et privées de l’exercice de laspécialité,3˚ de proposer et de soutenir toutemesure visant àaméliorer laformation d e sfuturs spécialistes, à développer l’enseignement post-universitaire et àperfectionner l’efficacité technique de ceux qui se consacrent à lagynécologie età l’obstétrique,4˚ de contribuer à faire respecter la placelégitime de ladiscipline parmi lesspécialités médico-chirurgicales et àdéfendre les prérogativesprofessionnellesdes gynécologues et des obstétriciens,compte tenu de celles des praticiensexerçant dans des spécialités voisines.

Publication : Mises à jour en Gynécologie-Obstétrique,1er numéro : 1977

L’Association Française de PédiatrieAmbulatoire (AFPA) a été créée àLyon e n1991, à l’occasion du 29ieme Congrès des pédiatres delangue française. Sesbuts sontessentiel lement dedévelopper lesactions deformation continue etd’élaborer une réflexion sur lesprogrammes et les moyens decetteformation ; de promouvoir larecherche médicale dans ce domaine ; dereprésenter les pédiatrespraticiensdans lessociétés savantes,auprès d e sorganismes deformation continue et de recherche, etdans les réunionsscientifiques. L’AFPA a participé dès sa création à laformation médicalecontinue conventionnée. Après deux ansd’existence,l’Association comptaitparmi sesadhérents environ lequart despédiatres praticiens, ce qui laissepenserqu’elle répond à unbesoin des professionnels. En1993, l’AFPA s’estrapprochée de laSociété française de pédiatriedont l’organe officiel est lapublication Les Archives Françaises dePédiatrie (seule revue pédiatriquefrançaise d’audience internat ionale)(Romeu H.,Beley G.,Arch Fr Pédiatr, 1993).

Le SyndicatNational desGynécoloques et ObstétriciensFrançais

La Société Nationale deGynécologie et Obstétrique deFrance

La Société Française de Gynécologie

La Société Française de MédecinePérinatale

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* L’enjeu du projet médical d’établissement : « relâcher la b r i deadministrat ive tutellaire » pour une mobil isation professionelleautourdes objectifs derégulation

Organisation complexe àgérer, l’hôpital apparaît à bien deségards commeun "boîte noire". Le projet d’établissement (loi hospitalière de 1991) p a rl’obligation qu’il impose de clarifier les objectifs internes et lapolit iquerégionale const i tue unmoyen de"gérer lacomplexité".

Textes off iciels

-Circulaire du 20 janvier 1975 , relative à l’organisation de sess ionsd’informations et de recyclage despersonnels médicaux sur les problèmes depérinatalité (abrogée par la circulaire du 2 0 décembre 1993 )

-Circulaire du 18 avril 1978, relative à l’organisation de sess ionsd’information et de recyclage des personnels médicaux et paramédicaux su rles problèmes depérinatalité (abrogée par la circulaire du 2 0 décembre 1993 )

-Circulaire du 2 0 février 1980 , relative à l’enquête sur les coûts deformationdes sages-femmes et desprofessions paramédicales, BO du Ministère de l asanté et de la sécuritésociale, n˚11 du 12 avril 1 9 8 0

-Circulaire du 18 juin 1980 , relative à la formation des sages-femmes,BO duMinistère de la santé, n˚28 du 7 août 1 9 8 0

-Circulaire DGS n˚12-82 du 12 octobre 1982 , relative à l’amélioration del’ information e t de la prescription de la contracept ion et de la pratique d e sinterrupt ions volontaires de grossesse dans lesétablissements hospital ierspublics, BO du Ministère de la solidarité nationale, Ministère de la santé,n˚45 du 11 décembre 1 9 8 2

-Circulaire du 5 novembre 1984, relative aux modalités de transfert au 1er

janvier 1 9 8 5 d’une partie des personnels de santé scolaire au Ministère d el’Éducation nat ionale

-Décret n˚84-1194 du 21 décembre 1984, relatif aux attr ibutions du minis t rede l’Éducation nationale, modifié par le décret n˚91-1048 du 10 octobre1 9 9 1

-Décret du 13 mai 1985 , relatif au statut particulier des adjointes des serv icesde santé scolaire et universitaire, JORF du 15 mai 1985 ,p . 5 4 6 7

-Circulaire du 2 juil let 1985 , inst i tuant une commiss ion administrat iveparitaire nat ionale commune aux corps des adjointes du service de santéscolaire et desaides médico-sociales, JORF du 10 jui l let 1985 , p .7755

-Arrêté du 2 4 janvier 1986 , fixant les modalités d’organisation du concoursprofessionnel pour l’accès au premier grade d’adjointe du service de santéscolaire et universitaire, JORF du 1er février 1986 , p . 1 8 2 4

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-Arrêté du 3 juin 1986 , relatif au contrôle des connaissances et des apt i tudesdes élèves sages- femmes et àl’organisation des examens, JORF du 26 juin1986, p .7930

-Arrêté du 23 décembre 1986, relatif aux écoles decadres de sages-femmes e tà la délivrance du certif icat de cadre sage-femme,JORF du 2 7 janvier 1987 ,p.949

-Circulaire du 12 janvier 1987 , relative à l’Organisation mondiale pour lasanté, BO du Ministère desaffaires sociales et del’emploi, n˚8 du 21 mars1 9 8 7

-Circulaire n˚127 du 5 mai 1988, relative à la sécurité et à l ’environnement dela naissance dans lesmaternités publiques, BO du Ministère de lasolidarité,de la santé et de laprotection sociale,n˚88/20 bis

* la formation continue de toutle personnel estnécessaire pour mener àbien cesactions,

* la sensibil isation auxaspectspsychologiques de lanaissance et àl’accueil enmaternité pourra se faire dans le cadre deséances deformation continue, destinées a u xmédecins, sages-femmes,puéricultrices et infirmières,..., personnels administrati fs etsociaux,

* l’information et la formation aux différentes méthodes de préparation àl’accouchement etd’analgésie concerne plusspécialement les médecins,sages-femmes etinfirmières,

* ces différents thèmessont considérés comme prioritaires dans le programmeannuel deformation continue.

-Décret du 1er septembre 1989 , portant statut particulier des sages-femmes dela fonct ion publique hospitalière, JORF du 2 septembre 1989 , p . 1 1 1 1 3

-Circulaire du 5 février 1990 , relative aux Journées d’études et deformation,XVIIIièmes Assises nationales dessages-femmes, BO du Ministère de l asolidarité, de lasanté e t de laprotect ion sociale,n˚5 du 5 avril 1 9 9 0

-9 ,10,11 mai 1990 : Journées d’études et de formation des sages-femmes àMontpel l ier

* thèmes : certainespathologies rencontrées chez lesfemmes en rapportavec lagrossesse,économie de la santé en matière de procréation,enfancemaltraitée

-Circulaire du 6 mars 1991 , relative aux actions de formation e t de préventionen périnatalité, BO du Ministère des affaires sociales et de lasolidarité,n˚14, mai 1 9 9 1

* les act ions deformation mises en place en 1987sous le nom d’"actions d erecyclage en périnatalité" sont à conduire en partenar iat(services départementaux d eprotection maternel le etinfantile, équipes de maternité et de néonatalogie,organismes d eformation cont inue des personnelsmédicaux, paramédicaux etsociauxconcernés),

* ces sessions deformation sont destinées aupersonnelmédical, paramédical e tsocial travai l lant soit en secteurhospitalier public ouprivé, soit en secteurlibéral, soit d a n sun service deprévention et exerçant des activitéshabituel les ou occasionnellesdans le

domaine de lapérinatalité,* une liste indicative dethèmes deréflexion re tenus par laDirection générale de l a

santé commeprioritaires à l’échelon national laisse laplace à des initiatives enrapport avec

les besoinsspécifiques en régions,

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* en annexe lesthèmes hors circulaire abordés en 1988 : la surveillance de lagrossesse, lesproblèmes liés au handicap(accueil en maternité,annoncefaite aux parents ,prise encharge enmilieu scolaire), la prématurité, lamort subite dunour isson,

* pour indication, les sujets proposés par laDirection générale de lasanté : laréglementation relative à la maternité,l’échographie (indications), la préparation àl’accouchement(méthodes et évaluation),actual isation desconnaissances su rle diagnosticprénatal, sida et grossesse,MST, recensement etcritères d’évitabilité de la mortalitépérinatale etmaternelle,...

-Circulaire du 2 mai 1991 , relative à l’application du d écret du 1er septembre1989 portant statut particulier des sages- femmes de la fonct ionpubliquehospitalière, BO du Ministère desaffaires sociales et del’intégration, n˚21du 20 juin 1 9 9 1

-22 ,23 ,24 mai 1991 : Journées d’études et deformation des sages-femmes àStrasbourg

-Arrêté du 3 0 août 1991 , inst i tuant une commiss ion administrat ive paritairenat ionale compétente à l’égard des adjointes du service de santé scola i re,JORF du 7 septembre 1991, p . 1 1 7 8 4

-Décret n˚91-1195 du 2 7 novembre 1991 , portant d isposi t ions statuta i resapplicables au corps des médecins de l’Éducation nat ionale e t à l ’emploi d emédecin de l’Éducation nationale-consei l ler technique, JORF du 2 8 novembre1991 , p . 1 5 4 9 0

-Décret du 12 décembre 1991 , relatif au rat tachement des médecinscontractuels de santé scolaire, JORF du 18 décembre 1991 , p . 1 6 4 6 1

-Décret n˚92-147 du 13février 1992 , relatif au corps des médecins de la santépublique, JORF du 19 février 1992 , p . 2 5 7 6

* Art.1 : à compter du 1er janvier 1991 lesmédecins du corps provisoire d e smédecins de la santépublique régis par le décret du 30juillet 1964 sont placés s o u sl’autorité du ministre chargé de l’Éducationnat ionale,

ils exercent leursfonctionsdans leservice desanté scolaire,ils sont chargés desactions deprévention individuelle et collective et de la

promotion de lasanté auprès de l’ensemble desenfants scolarisés d a n s lesétablissementsd’enseignement des premier et seconddegré deleur section d’intervention,

ils réalisent le bilan de santé obligatoire lors del’entrée àl’école élémentaire,ils identifient lesbesoins desanté spécifiques deleur secteur etélaborent d e s

programmesprioritaires prenant en compte les pathologiesdominantes et lesfacteurs d er isqueparticuliers.A cet effet ilsconduisent desétudes épidémiologiques,

ils contr ibuent à la formation initiale et à la formation continue d e spersonnelsenseignants, des personnels non enseignants et des personnelsparamédicauxainsi qu’aux actionsd’Éducation en matière de santéauprès desélèves et desparents.

-Décret du 2 7 mars 1992 , relatif à l’indemnité allouée aux médecinsinspecteurs de santé, aux médecins de santé publique e t aux médecinscontractuels de santé scolaire, JORF du 3 avril 1992 , p . 4 9 5 1

-Circulaire du 29 juil let 1 9 9 2 , relative au code de déontologie des sages-femmes, BO du Ministère desaffaires sociales,n˚38 du 29juillet 1 9 9 2

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-Circulaire du 6 octobre 1992 , relative au code de déontologie des sages-f e m m e s

-Arrêté du 2 4 novembre 1992 , fixant les modalités d’organisation générale del’examen professionnel applicable au corps des médecins de l’Éducationnationale et à l’emploi de médecins de l’Education nationale, JORF du 1 5décembre 1992 ,p . 1 7 1 4 3

-Loi n˚93-8 du 4 janvier 1993 , relative aux relat ions entre les professions desanté et l’assurance maladie (titre II)

-Arrêté du 23 mars 1993 , f ixant le taux d’indemnité spéciale attribuée auxmédecins inspecteurs de santé publique, aux médecins contractuels de santéscolaire, JORF du 28 mars 1993, p .5414

-Arrêté du 28 octobre 1993, fixant les modalités d’organisation, la nature desépreuves et le programme des concours d’accès au corps des médecins del’Éducation nationale, JORF du 1er décembre 1993,p . 1 6 5 9 6

-Circulaire DGS/DH n˚94-3 du 7 janvier 1994 , relative à l’organisation dessoins et de la prise en charge des douleurschroniques, BO du Ministère d e saffaires sociales, de lasanté et de laville, n˚5 du 13 avril 1 9 9 4

-12 ,13 ,14 mai 1994 : Journées d’études et de formation des sages-femmes àToulouse

* thèmes : surveillance de la grossesse à risque et du travail, lehelp syndrome,l’utilisation actuelle de l’échographie, laprise pondérale durant la grossesse normale, lesurgences chirurgicalespendant lagrossesse,...

-Arrêté du 28 octobre 1993 , fixant les modalités d’organisation, la nature desépreuves et le programme des concours d’accès au corps des médecins del’Éducation nationale prévus à l’article 4 du décret n˚91-1195 du 2 7novembre1991, JORF du 1er décembre 1993, p .16596

* les médecins del’Éducation nationalesont recrutés surconcours,* la date et leslistes descentresd’examenssont arrêtés par leministre chargé d e

l’Éducation nationale,* la liste descandidats admis à concourir estarrêtée par lerecteurd’académie,* le concours comprend une phased’admissibilité et unephased’admission,* la liste des candidatsdéfinitivement admis estarrêté par leministre chargé d e

l’Éducation nationale.

-Décret n˚93-1302 du 14 décembre 1993, relatif aux unions régionales desmédecins exerçant àtitre libéral, JORF du 15 décembre 1993, p .17399

* Art.1 : dans chaquerégion, l’union des médecins exerçant àtitre libéral instituéepar la loi du 4 janvier 1993regroupe lesmédecins quiexercentleur activité à titre libéralesousle régime de la ou desconventions nationales.

* Art.2 : d a n s lesdomainesmentionnés dans la loi du 4janvier 1993 (art.8), lesunions régionales des médecins exerçant àtitre libéral participent aux actions engagéesnotamment parl’État, les collectivités territoriales et lesorganismes desécurité sociale. (...)Les unions peuvent prendre desinitiatives qu’elles jugent utiles d a n s les domainessuivants : 1-lesanalyses et lesétudes relatives aufonctionnement dusystème de santé, àl’exercice libéral de lamédecine, àl’épidémiologie et àl’évaluation desbesoinsmédicaux ; 2 -

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la coordination avec lesau t resprofessionnels desanté ; 3-l’information et la formation desmédecins et desusagers.

-Lettre DH du 19 août 1994 , relative à la compétence dessages- femmes de lafonction publique hospitalière, BO du Ministère des affairessociales, de l aville et de l’intégration, n˚10 du 28 mars 1 9 9 6

-Circulaire du 4 janvier 1995 , relative à l ’affectat ion des ti tulaires du diplômed’État de puériculture e t des auxi l iaires de puériculture dans les maternités etles services depédiatrie, BO du Ministère desaffaires sociales, de lasanté e tde la vil le, n˚7 du 23 mars 1995

-Arrêté du 2 mai 1995 , relatif au module de sc iences humaines etsociales d ela première année de premier cyc le des études médicales, JORF du 11 m a i1995 , p . 7 8 8 4

* le module de scienceshumaines etsociales depremière année de premiercycledes études médicalesdoit privilégier lesenseignements permettant auxétudiants :1˚ d’acquérir lesoutils debase de lasociologie, de lapsychologie sociale, de la démographie,du droit national, européen et international, de l’économie, de la communication et d el’information ;2˚ d’aborder lesgrandesquestionsd’éthique dans lasociété.« Lesunités deformation et de recherche demédecinepeuvent de plusproposer auxautoritésuniversitaires compétentes dedéfinir, dans le cadre desorientations thématiquesprécitées,des thèmes àétudier pendant l’année, notammentdans ledomaine del’anthropologie et del’économie dessystèmes desanté, avec une liste d’ouvrages àconsulter ou unesérie deconférences.« Ces enseignements ontpour but de développer chez les étudiants une approchepluridisciplinaire des problèmes de lasociété et desusciter leur réflexion sur laplace de leurfuture pratique dans uncontexteélargi.

-Arrêté du 9 mai 1995 , portant création d’un comité chargé d’harmoniser l e sdonnées relatives à la démographie médicale, JORF du 11 mai 1995,p . 7 8 0 5

* Art. 1: « Il est crééauprès du Ministre desaffaires sociales, de lasanté et de la villeet du Ministredélégué à lasanté uncomité chargéd’harmoniser lesdonnées actuellesrelativesà la démographie médicale etd’étudier les moyenspermettant deprévoir l’évolution de cettedémographie àcourt et moyenterme.

* « Ce comité comprend : ledirecteur général de lasanté ou son représentant, lechefdu service desstatistiques desétudes et des systèmes d’information, ledirecteur deshôpitaux, le directeur de la sécurité sociale, le directeur de l’administrationgénérale dupersonnel et du budget, ledirecteur de laCaisse autonome deretraite des médecinsfrançais,le directeur de la CNAM, le directeur de l’Union des caisses centrales-mutualité socialeagricole, le directeur de la Caisse nationale desprofessions indépendantes, le directeurgénéral des enseignementssupérieurs, le président duConseil national de l’ordre d e smédecins, le président de la conférence desdoyens.

-Arrêté du 7 jui l let 1995, modif iant l’arrêté du 3 juin 1986 relatif au contrôledes connaissances e t desapt i tudes des élèves sages- femmes et àl’organisation des examens, BO d u Ministère de la santépubl ique, n˚32 du 23septembre 1 9 9 5

-Décret du 6 septembre 1995 , portant code de déontologie médicale, JORF d u8 septembre 1995 , p . 1 3 3 0 5

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-Décret n˚96-1050 du 5 décembre 1996, relatif à la formation médicalecont inue des médecins exerçant à titre libéral, JORF du 6 décembre 1996 ,p . 1 7 7 6 7

* pour assurer lesmissions qui lui sont dévolues le Conseil national de laformationmédicale continue élabore une liste annuel le desthèmes deformation continueprioritaireau plan national et lat ransmet auministre chargé de la santé quipeut formuler desobservations,elle est ensui te adressée auxconseils régionaux de laformation médicalecontinue, auConseil national del’Ordre des médecins et auconseil de gestion dufondsd’assuranceformation desmédecins exerçant àtitre libéral. Il recense les moyensnat ionauxde formation disponibles etil établit u n rapport quinquennalqu’il t ransmet auministrechargé de la santé. Cerapport s’appuie su r lesrapports annuels établis par lesConseilsrégionaux de laformation médicale continue, il retrace la politiquemenée en matière d eformation médicale cont inue,

* pour assurer lesmissions qui leur sont dévolues lesconseils régionaux de laformation médicale continue recensentl’ensemble desmoyens deformation à caractèrerégional dont ils ont la connaissance,apprécient lavaleur scientifique et pédagogique enfonction des critères d’évaluation etvalident ceux de cesmoyens qui font l’objet d’unfinancement parle fonds d’assuranceformation desmédecins exerçant àtitre libéral. Lesconseilsrégionaux délivrent,pour chaquemédecin dansleur ressort,l’attestation au vu d’undossierrendantcompte de sesactivités deformation médicale cont inue.

-Arrêté du 18 mars 1997 , modif iant l’arrêté du 6 n ovembre 1970 relatif auxcert i f icats d’aptitude aux fonct ions de sage-femmesurveil lante, JORF du 27mars 1997 , p . 4 7 7 9

-Arrêté du 6 mai 1997 , portant création du Consei l nat ional de la formationmédicale cont inue hospitalière, JORF du 13 mai 1997,p . 7 1 8 5

*Art. 1 : création duConseil national de laformation médicale continuehospitalière.Il a une mission générale deproposition et de conseilauprès du ministre, en vue d el’élaboration des mesures nécessaires pour assurer l’obligation de formation médicalecontinue desmédecins exerçantdans un établissement desanté public ou participant a uservicepublic,

chargé de :1-préciser la nature et lescaractéristiques générales desformations susceptiblesd’êtreproposées auxmédecins hospitaliersdansle cadre del’obligation de la formation cont inue,2-recenser lesmoyens de formation disponibles et proposer descritères d’évaluationscientifique etpédagogique de cesformations,3-définir les condit ionsdanslesquelles u nmédecin exerçantdans u nétablissement de santépublique oupart ic ipant auservice public estréputé avoir satisfait àl’obligation de formationcontinue

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Littérature scient i f ique

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-Jamous H., «Contribution à unesociologie de la décision : la réforme d e sétudes médicales et desstructures hospitalières », Paris, CNRS-LES, 1967

1 9 7 3

-Chauvenet A., « Idéologie et s ta tu ts professionnels chez lesmédecinshospitaliers », RevueFrançaise de Sociologie,1973,Vol.XIV

1 9 8 8

-Delaporte F., « Les professions desanté. Lesliens entre la formation e tl’exercice », Solidarité Santé-Études Statistiques,1988, N˚3, pp.13-32

-Lefaucheur N., « La résistible création desaccoucheurs deshôpitaux »,Sociologie duTravail, 1988,N˚416, pp.1050-1055

- « Lessages-femmeslibérales », RevueHospitalière deFrance, 1988, Vol.416,pp .1068-1072

1 9 9 0

-Carr icaburu D., « La profession de sage-femme : uneautonomie e nquestion », In : Aïach P., Fassin D. (eds), « Sociologie desprofessions desanté », Éditions del’Espace Européen,1990

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-Dubos J.-P., « Laréanimation à lanaissance.À propos d’une action d eformation d a n s lesmaternités de larégion Nord-Pas-de-Calais», In : 21ièmesJournées de laSociété française de Médecine périnatale,Paris, Arnette,1991,pp.3-11

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-Foulquier T., Greffier C., « Projet d’établissement : révolution cul turel leannoncée », GestionsHosp, 1992,N˚319, pp.638-642

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-Hart J. , « La formationcontinue. À l’âge de la stratégie », GestionsHosp,1993,N˚329, pp.553-562

-Romeu H.,Beley G., « Où en est la pédiatrieambulatoire ?», Arch Fr Pédiatr,1993,T.50, N˚50, pp.377-378

-Tanguy A., «Projet médical d’établissement. Uneautre logique ?», GestionsHosp, 1993, N˚329, pp.556 et s .

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-Delaporte F., Gottely J.,« La formation auxmétiers de la santé», SolidaritéSanté-Études Statistiques,1995,N˚4, pp.25-42

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-Gottely J. , Vilain A., « L’offre médicale devrait baisser dès la prochainedécennie », Solidarité Santé-Études Statistiques,1995,N˚1, pp.75-91

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-Lejeune C., « Participation desmédecins àdiplôme étranger auxgardespédiatriques. L’effet catastrophique de la loi defévrier 1995 », Médecine etEnfance,octobre 1996,pp.V-VI

-Queneau P., « RMO etenseignementinitial et cont inu », RevueHospitalièrede France. 1996,N˚1, pp.42-45

-Schweyer F.-X., « La profession desage-femme : autonomie au travail e tcorporatisme protectionniste», SciencesSociales etSanté, 1996,Vol.14, N˚3,pp.67-100

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2.3-La planif ication des activités et des structures desoins et de prévention: les solut ions de l’aménagement duterritoire et de la répartition des compétences

* La p lan i f ica t ion de l’équipement sani ta i re :

Les méthodes de planification n’ont paspour fonction principale d’assurerune maitrise desdépenses de santé. Ontrouve confirmation decette idéedans le Livre Blanc sur l’assurance maladie. La fonction principale d udispositif de planificationsanitaire actuel estplutôt d’assurer la coordinationdes principaux acteurs qui participent au service public hospitalier(« Régulation du système desoins », Actualité et Dossier enSanté Publique,1995,N˚11, pp.xxiii). L’enjeu est alors la compatibilité entre l’offre de soins et deprévention, qui malgré certains aménagements reste en grandemajoritécontrôlée nous l’avons vu parl’État, et la demande de lapopulation.

Nous par tons donc du principe quel’allocation optimale desressources e ntermes d’offre de soins et deprévention ne se réduit pascomplètement àl’allocation optimale des ressources financières. Ceci est d’ailleursexplicitement énoncé dans la loi du 31juillet 1991, en particulier en sonchapitre Il por tant organisation etéquipement sanitaires :

« la carte sanitaire et leschéma d’organisationsanitaire ont pourobjet d eprévoir et desusciter lesévolutions nécessaires del’offre de soins, en vue d esatisfaire demanière optimalela demande desanté. À cette fin, ils sontarrêtés(...) sur la based’une mesure desbesoins de lapopulation et de leurévolution,compte tenu desdonnées démographiques et desprogrès des techniquesmédicales et aprèsanalyse, quantitative et qualitative, del’offre de soinsexistante ».

Historiquement, laplanification sanitaire estamorcée enFrance avec la loihospitalière de 1970 qui instaure la carte sanitaire pour réguler etredistr ibuer un parchospitalier qui s’était développé de façonanarchiquedepuis lesannées 60.A cette époque, les inégalités derépartition del’offrede soins sonttelles que l’introduction deméthodes deplanification, mêmetrès frustres, permet d’atteindre des objectifs d’équité dans l’accès a u xservices desanté. L’arrêté du 28 mai 1980 rappelle que lacarte sanitaireconstitue l’élément de référenceindispensablepour apprécier lavalidité d e séquipements sanitaires, et qu’à ce titre « elle doit refléter la nature etl’importance des besoins sanitaires de lapopulation ». En 1980, seuls lesindices de besoins enlits par milliers d’habitants sont revus à la baisseexcepté en gynécologie-obstétrique où ilspassent de 0,1 à0,3. «Les cartessanitaires peuvent constituer unprogrès sur leplan de lacouverture sanitairedes populations.L’état de fait actuel risque defiger indûment desstructuresdevenuesinadaptées compte tenu de l’évolution de lademande dedissimulerdes déficits et enconséquence de contraindre desmalades à desdéplacementstrop importants » (circulaire du 26 novembre 1982,relative aux arrêtés du 2 5novembre 1982 portantrévision de lacarte sanitaire, desmoyensd’hospitalisation

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en médecine, chirurgie et gynécologie-obstétrique). L’idée de la plani f icat ionsanitaire a évolué depuis, et à larégulation str ictement quantitat ive s’estimposée petit à petit une réflexion sur l’efficienceperceptibledans la loi d u31 juil let 1991. Cette évolution s’est produite dans un contexte idéologiquelui auss i en évolution depuis le début de la décennie 80.Le secteurhospitalier est, eneffet à la fin desannées 80, traversé par unfort cou ran t« hôpital-entreprise», cherchant àappl iquer a u secteurpublic desmodes degestion et d’incitationdérivés dusecteurprivé.

Il ressort del’analyse decontenu de lacirculaire du 12 octobre1982, q u edans le secteur sanitaire,l’usager doit pouvoir bénéficier de prestat ionséquivalentes à cellesqu’il pourrai t rencontrerdans lesecteurprivé. Dans cetexte, l’accueil estenvisagé entermes organisat ionnels d’ajustement del’offreà la demanded’interruption volontaire de grossesse, mais il estenvisagéégalement en termes relationnels (humanisat ion de l’accueil, meil leureinformation). C’est dans ce contexte là qu’apparaît le schéma régionald’organisation sanitaire (Sros) qui transfère a univeau régional le pouvoird’autorisation decréer desst ruc turesnouvelles. Ce pouvoir estdepuis lorsc o n s t a m m e n t confirmé (circulaire du 24 octobre 1996, relative au schémad’organisation sanitaire), il estdésormais opposable lors d’opération d eregroupement ou deconversion et, d’autre part, a u renouvellement d e sautor isat ions.

Les outils de la planificationsanitaire, carte sanitaire(instituée par la loi d edécembre 1970) et schéma régional d’organisation sanitaire, s’inscriventdonc dans unelogique del’"offre" : ils ont pour objet deprévoir et desusc i te rles évolutions nécessaires del’offre de soins en vue de satisfaire demanièreoptimale la demande desanté. Certains professionnels desanté publ iqueopposent, quant à eux, cette logique des besoins à unelogique dite de"rat ionnement"e t / o u à unelogique "demarché".

L’objectif de maîtrise de l’offre de soins justifie que les pouvoirs publ icsdisposent, dans le même temps, d’un mode de régulation homogène d e sdeux secteurspublic et privé. La loi du 31 juillet 1991 aretenu l’unicité de l aplanification hospitalière comme principe, et son rôle de régulation e namont. Le secteur privé est désormais soumis a u même régimed’autorisation que lesecteurpublic pour tout ce qui concerne lescréations,les extensions, les conversions et lesregroupementsd’établissements, a ins ique les équipements matériels lourds (Loi du 31 décembre 1991); less t r u c t u r e salternatives à l ’hospital isat ion (décret du 2octobre 1992/ circulairedu 15 décembre 1992). Lesnouvel les disposit ionslégislatives visant àaméliorer les condit ions de la régulation et de ledécloisonnement dusvstème hospital ier par la recherche decomplémentarités poursuiventtoujours ce même objectif. Unetendance à la contractual isat ionapparaît :contrats plur iannuelsentre les établissements etl’État, les caisses d esécurité sociale, voire lescollectivités locales. Le développement desformulesde coopération, l’émergence deréseaux inter-établissements, defilières de

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de coopération, l’émergence de réseaux inter-établissements, defilières desoins participentbien de cerapprochementpublic/privé. Ce principe.trèsclairement énoncé dans l’ordonnance du 24avril 1996 portantréforme del’hospitalisationpublique etprivée, était déjà évoquédans lacirculaire du 3juin 1993, relative à l’adaptation del’offre de soins hospitaliers encohérenceavec une politiqueéquilibrée d’aménagement duterritoire :

«Le Gouvernementréaffirme la priorité absolue quis’attache àregroupersur des sites de moyenneproximité lesplateaux techniqueshospitaliers lesplus conséquents afin derépondre à lafois à unemeilleure qualité dessoins etde sécuritépour les malades...L’objectif principal à respecter est de constituerun réseau gradué et coordonné desdivers hôpitaux, cliniques etprofessionnelsde santé implantés sur une mêmezone sanitaire, afin de doterchacun d emissions non plus concurrentes mais complémentaires... Une politiquepertinente d’aménagement duterritoire implique certes le maintien depetitsétablissements deproximité mais à la condition expressequ’un tel maintienconduise à unemeilleure adaptation des servicesrendus à lapopulation. E neffet la sécurité nesaurait être sacrifiée à lasurvivance de servicessouventmédiocres, voire dangereux pour lasanté publique et dont leseffectifsmédicaux et leurvolumed’activité resterontinsuffisants, notamment enmatièred’urgences, de réanimation, de chirurgie, de maternités...Les petitsétablissements deproximité doivent être enmesured’assurer, notammentavecles professions desanté libérales, lamise en oeuvre de consultations d espécialité engynécologie-obstétrique parconventionavec lesétablissements d esanté publics et privés dotés despraticiens compétents et demoyensdiagnostiques etmédico-techniquesappropriés.

Il est encore tôtpour faire le bilan de laréforme Juppé, et enparticulier celuide la place desagencesrégionales d’hospitalisationdans leurs négociationsavec les établissements desanté en vue de lamise en oeuvre de laplanification sanitaire. Lalogique contractuelleprônée dans l’ordonnance du24 avril 1996, loin de traduire le retrait de l’État dans le processus deplanification des établissements et deséquipements sani ta i res,s’apparenterait à un renforcementdissimulé de latutelle de l’État en cedomaine.Cela laisseprésager une adéquation desfaits aux objectifsénoncésau début desannées 80sans avoir été atteints (adaptation del’offre a u xbesoins de la populat ion par une connaissance laplus fine possible ducontexte local que seul le transfert decompétences en direction d e scollectivités locales peut permettre). «L’outil contractuel quifigurait déjà e nbonneplace dans laprécédente réforme hospitalière, est icil’objet d’un usageparadoxal. Emblème de laliberté de sespromoteurs, il est enl’occurence misau serviced’une réduction deleur autonomie(Hardy J.,Droit Social, 1997).Selonles acteurs deterrain, l’action de planificationissue de la loi du 31 juil let1991 demeure largement inadaptée, car elleprend insuffisamment en comptela réalité du fonctionnement del’hôpital, mais aussi des professionnels d esanté. Pouraméliorer la réponse auxbesoins desanté de lapopulation, nouspensonsqu’il est indispensable d’appuyer laplanification sanitaire sur lamiseen réseaux desprofessionnels,intégrés dans unelogique departenariat avec

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son environnement desanté (...) Il fautabandonnerl’idée d’une planification d eplus en plus détaillée au profit d’une régulation de l’interface entre deuxniveaux d’appréhension des problèmes : leniveau des acteurslocaux,porteursde préoccupations d’ordre micro-économique, et leniveau des acteursnationaux (...)» (Caillet R., CHRU de Lille, Actualité et dossier enSanté Publique,1995).

Dans le secteur mère-enfant, lacritique de la planificationcentral isatr ices’exprime de façon particulièrement acerbe. Les ac teurs renommés dusystème de santé gynéco-obstétriciendonnent davantageleur assent iment àdes conceptstels que la mise enréseau dont la finalité est par n a t u r esanitaire. Le point dedépart de toute planification est laconnaissance d el’offre et des besoins médicaux. Celle-ci nepeut être qu’imparfaite e nl’absence d’une coopération entre les différents professionnelsconcernés.C’est dans cet esprit que le PrÉmile Papiernik, soucieux defonder d e smesures deprévention sur l’identification descauses dedécès desnouveau-nés dans lapériode néonatale, a réussi àmobiliser tous lesétablissementsde Seine-Saint-Denisdotés de lits d’obstétrique à l’occasion del’enquêteépidémiologique menéedans cedépartement entre 1989 et 1992.Cetteétudea permis d’analyser lescauses des 67 819décès néonatals enregistrésd a n scet ensembled’établissements etd’établir que, dans 50 % des cas, ils’agissait de prématurés demoins de 33 semaines. Ce constats’estaccompagnéd’une évolution dans laréflexion despraticiens qui,après avoircherché àsavoir si toutes lesmaternités sevalaient, sesont demandés s iune femme enceinte pouvaitêtre suivie dans n’importe quellefilière. Le Pr É.Papiernik en atiré la conclusion,qu’en termesd’efficacité et de sécurité d e ssoins, toute future accouchée devrait être soumise à uneévaluation de s e sfacteurs de complicat ions ausein d’un réseau d’obstétrique, etorientée s u rune filière de suivi adaptée à sonniveau der isques (Papiernik E.,la Revue duPraticien, 1995/ « L’émergence de réseaux de soins dans le champ d e

l’hospitalisation », DS, 1996, N̊98).

* Le par tage des compétences : de lavolonté de résolution desproblèmes auplus de leur source, ouaccentuat ion desdéfaillances dusystème ?

L’application des lois de décentralisation a about i à des transferts d ecompétence del’État vers lescollectivités locales(Loi du 7 janvier 1983/ Loi du22 juillet 1983) qui se t raduisent par ladélégation depouvoirs renforcésnotamment enmatière de santépublique, et par lesystème de contrôle aposteriori par lesautorités detutelle. Au-delà du floujur idique entourant l arépartition des compétences, à lalecture des textes il estfacile de constaterque les compétencesréellement transférées demeurent f inalement a s s e zlimitées, et quedans le domaine del’organisation sanitaire le poids de l atutel le admin is t rat ivedemeureconséquente(circulaire du 22 juillet1987 relatifau contrôle desactes descollectivités localesdans ledomaine del’action sociale e t

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des établissements etservices à caractère social et médico-social), malgré latendance de cesdernières années qui setradui t plutôt par la recherche d’unpartenar iatentre l’État et lescollectivités locales.

En matière de santé publique, un des transferts endirection d e sdépartementsconcerne bien sur laprotection maternelle etinfantile, auque lon peut rajouter lesservices de vaccination. Ledépartement dispose d’unedoit mobiliser desmoyens, financiers et huma ins en conformité avec uncertain nombre de normesimposées par l’Etat (enparticulier a u regard d utemps d’ouverture desconsultat ions et sur leseffectifs et lesqualif icationsdes personnels :décret du 6 août 1992); en outre, l’État légifère etréglemente su r les examens médicaux. Parailleurs, une profusiond’acteursinterviennent dans le secteur PMI avec le financement de l’Assurancemaladie : gynécologues-obstétriciens, pédiatres,généralistes en médecineambulatoire et hospitalière ; ce qui ne clarifie pas la répartition d e scompétences etpeut engendrer des poches de dysfonctionnements, deredondancesdans lesact ions entreprises si lesacteurs enquestionn’ont p a sune bonne connaissance desresponsabilités dechacun.(« Des attributions enévolution », Actualité et dossier en santé publique, 1994, p.VI/ Pr R. François,GestionsHosp, 1988). Si ladécentralisation a eufinalementpour conséquencede complexifier lesrègles du jeu auxyeux et dans lapratique de certains,pour d’autres elle apparaît porteuse deprojets de prise encharge p l u sglobale des activités sanitaires et sociales. « La libre administration d e scollectivités territoriales, leprofessionnalisme des acteurs, lefait que l’État, d etuteur omniprésent et de coordinateurobligé, est devenu un partenaires’associant aux autres, lalégitimité que la décentralisation a donné à laparticipation des habitants, directement ou par le canal dumouvementassociatif, l’idée que l’action doit êtremenéedans lecadre d’un territoire donnéau plus proche des habitants, sont lesprincipales raisons d’espérerl’émergence decette prise en chargeglobale (...) Dès lors que despartenairespartagent lesmêmes objectifs, et ne campent pas sur leurpré-carré, un vastechamp decoopération eneffet s’ouvre à eux.(...)Dans des services del’accèsaux soins et desservices auxusagers parexemple, onvoit en cedomaine lessynergies qui peuvent sedévelopper localement.(...) Le département peutconfier à la commune l’exercice des compétences enmatière de PMI pare x e m p l e(...). (Dessaint L.,Actualité etdossier enSanté Publique,1994).

Dans lesfaits, on assistebien souvent à uneprise d’initiatives de lapar t d e scollectivités locales bien supérieure à ce que lestextes leur enjoignent,particulièrement dans le domaine de laprise en compte de la difficultéd’accès auxsoins.

On note par ail leurs, letransfert de lasanté scolaire et del’action sociale e nfaveur des enfants en direction du Ministère de l’Éducation nationale(circulaire du 1er mars 1985), et la création d ucorps des médecins d el’Éducation nationale par l’arrêté du 27 novembre 1991. Dans ce secteurmarqué, defaçon lancinante parl’expression devagues demécontentements

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de la part de ses personnels desoins, lesinitiatives emprun tes de bons e n sne sont guère exploitées. Lespistes ouvertes par le rapportBeaupère.notamment la suggestion deconfier la réalisation des bi lans de santéobligatoires auxmédecins de famille,d a n s leszones où ilexiste un déficitimportant enmédecins scolaires estrestée sansécho.

T e x t e s o f f i c ie l s

-Arrêté du 30 octobre 1 9 7 3 (indices debesoins engynécologie-obstétrique)

-Arrêté du 15 avri l 1 9 7 7 (indices debesoins engynécologie-obstétrique)

-Arrêté du 28 mai 1980 , JORF du 27 juin 1 9 8 0

* souligne que lacarte sanitaireconst i tuel’élément de référenceindispensablepourapprécier lavalidité des équipements sanitaires et à cetitre elle doit refléter la nature etl’importance desbesoins sanitaires de lapopulation.

* l’analyse d u fonctionnement desétablissements a mis enévidence que, pour d e sraisons techniquescomme des raisons humaines (évaluation des mentalités face a u xproblèmes del’hospitalisation) d’unemanière générale, lesbesoins de la populationétaientsatisfaits par unecapacité d’hospitalisationfaible. C’estpourquoi les fourchettesbasses d e sindices de besoins enlits par milliers d’habitants ont étécorrigées à labaisse ; enrevancheils sont passées en gynécologie-obstétrique de 0,1 à0,3.

-Circulaire n˚385 du 2 septembre 1980 , relative à la carte sanitaire d e sm o y e n s d’hospi ta l isat ion en médecine, chirurgie e t gynécologie-obstétrique,BO de la santé e t de lasécurité sociale,n˚39 du 21 octobre 1 9 8 0

-Loi n ˚82-213 du 2 mars 1982 , relative aux droits e t libertés des communes ,des départements et desrégions

-Circulaire n˚39 du 4 mars 1982 , relative à la régionalisation des act ions deprévention, BO du Ministère des affaires sociales et de la solidariténat ionale, n˚21 du 30 juin 1 9 8 2

-Décret n˚82-826 du 2 7 septembre1982, abrogeant le décret n˚80-285 du 17avril 1 9 8 0 et relat i f aux établissements publics où son t pratiqués l e sinterrupt ions volonta i res de grossesse ,

* étend à tous les hôpitaux publics disposantd’un service dematernité oud’unservice dechirurgie, l’obligation depratiquer ces interventions.

-Circulaire du 12 octobre 1982 , relat ive à l’amélioration de l’ information e t d ela prescr ipt ion de la cont racept ion e t de la pratique des inter rupt ionsvolonta i res de grossesse dans les établissements hospital iers publ ics, BO duMinistère de la solidarité nat ionale, Ministère de la santé, n˚45 du 1 1décembre 1 9 8 2

* « Il paraît utile d’évoquer lesobstacles le plus souventrencontrés dans lepassé à u naccueil satisfaisant en secteurpublic des demandes d’interruption volontaire degrossesse etd’envisager lesmoyens d’yremédier. (...) Lesétablissements pratiquantdéjà des interruptions

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volontaires degrossessedevront essayer decorriger les défauts de leurorganisation enagissant tant sur les structures que sur l’accueil.

(1)Les structures :les carencesobservées tiennent à la surcharge ennombre desservices degynécologie-obstétrique et àl’organisation défectueuse. Estpréconisé :1-le maint ien des centresd’interruptionvolontaire degrossesse lorsquel’activité des servicessusceptiblesd’aborder cesinterventions esttelle qu’il existe u n risque de ne plusrépondre àla demande ;2-la création de centres d’interruption volontaire de grossesse dist incts desservices d egynécologie-obstétriquedans les cas où cesderniers ont uneactivité suffisante par rapport àla demande ;3-la création decentresd’interruption volontaire degrossesse dontl’activité est insuffisantepar rapport à lademandedans leshôpitaux dans tous les cas oùil apparaît que lesservicesexistants nerépondraient pas à lademande.

(2) L’accueil et l’information

-Circulaire DH du 26 novembre 1982, relat ive à la planif ication deséquipements desanté, BO du Ministère de la santé et de la sécuritésocia le,n˚1 du 9 février 1 9 8 3

* l’objet de cette circulaire est de restituer lesdécisions relatives auxsept arrêtés d u25 novembre 1982portant révision de lacarte sanitaire des moyensd’hospitalisation en

médecine, chirurgie et gynécologie-obstétriquedans le cadre de la politique quele ministrede la santé entend menerdans lesdomaines de laplanification deséquipements de santé :« Les cartes sanitairespeuventconstituer unprogrès sur leplan de la couverture sanitaire despopulations. L’état defait actuel risque de figer indûment desstructures devenuesinadaptéescompte tenu del’évolution de la demande, de dissimuler desdéficits et en conséquence decontraindre desmalades à desdéplacementstrop importants, ou de permettre descréation oudes extensions peufiables économiquement et qui pèsent d’autant sur lebudget de lanation. »La volonté du Ministère est de renforcer le rôle des acteurs locaux, etnotammentrégionaux,dans leprocessus de laplanification sanitaire » pour unemeilleure appréhension desréalitéslocales.

* fait référence à la "principale insuffisance de la méthodologie utiliséepourl’élaboration des cartes sanitaires(qui) est d’être fondée uniquement sur lademande quis’exprime au niveau desentrées par disciplinedans les établissements : l’infrastructurehospitalière existante estpr isecommedonnée dedépart et lesbesoinsestimés en fonction deson fonctionnement et de sonactivité. Ce raisonnement a pu conduire parfois àrenforcer laconcentration des équipements,entraînant des déplacements desmalades ne sejustifiant paspour des soins courants, et àaccroître les disparités d’équipement intrarégionales.Cetteanalyse purementquantitative del’activité des établissements(...) devrait être complétée parune approche de la demande appréhendée par lastructure démographique etsocio-professionnelle despopulations concernées.

* l’objectif poursuivi est de mettre enplace u n système deplanification sanitaireplus global, plus souple et plusdécentralisé ; desubst i tuer aux cartes devéritables schémasd’aménagement régionaux deséquipements desanté susceptibles de seconcrétiser par descontrats deplan plur iannuelsintéressant l’État, les régions et lesorganismessociaux.

-Loi n˚83-8 du 7 janvier 1983 , relative à la répartition des compétences entreles communes , lesdépartements, lesrégions e t l’État

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-Circulaire (R. Badinter) du 19 avril 1983 , relat ive à la protect ion des en fan tsen danger, v ic t imes de sévices ou délaissement, BO du Ministère de l aJust ice, n˚10 du 3 0 juin 1 9 8 3

* il s’agit d’une circulaire interministérielle dont l’objet est de traduire « la volontégouvernementale de mieuxrépondre augrave problème desenfants victimes de violences d etoutes natures ou de privation de soins » ;» Il importe que le ministèrepublic fasse prévaloir, chaque fois quecela est raisonnablementpossible, l’aspect protecteur del’intervention judiciaire par l’ouverture systématiqued’uneprocédure d’assistanceéducative.Cet aspect est, eneffet, souvent malconnu des travailleurs sociaux, médecins etserviceshospitaliers. Ceux-ci retardent parfois indûment dessignalements quis’imposeraient, parcrainte de déclencher une actionautomatiquementrépressive etmettent ainsi les juges d e senfants dansl’impossibilité d’intervenirutilement sur leplan éducatif ;

* « L’existence d’une procédure d’assistanceéducative et l’intervention deservicesspécialisés ne dessaisissent pasautomatiquement les services sociaux oumédicauxcompétents (secteur social,PMI, santé scolaire,...) avec lesquelsil est essentield’instaurer u nesprit de complémentarité ;

* « Aucune instance niautorité nepeut régler à elle seule ledifficile problème de laprévention et dutraitement des affaires deviolences ou de délaissement demineurs.Il s’avèreurgent dedécloisonner lesinterventions et de conjuguer les différentes actions menées en cesdomaines par lesmagistrats, les services depolice, les services médico-sociaux, lecorpsmédical et lesenseignants.Pour atteindre cetobjectif la circulaire interministérielle préconise lamise enplace d’un dispositiflocal de coordination sous laresponsabilité conjointe duprocureurde la République

-Loi n˚83-663 du 2 2 juil let 1983, complétant la loi n˚83-8 du 7janvier 1 9 8 3 ,relat ive à la répartition des compétences ent re les communes , l e sdépartements, lesrégions et l’État, JORF du 23 jui l let 1983 , p . 2 2 8 6

* Sur les compétences nouvelles enmatière d’Action sociale et Santé : . les servicesLe département est désormaisresponsable duservice départemental d’action social, duservice del’aide sociale à l’enfance, de laprotection sanitaire de lafamille et de l’enfance, d ela lutte contre lesfléaux sociaux.Les services départementaux de vaccinationrelèvent de lacompétence duConseil généralqui en assurel’organisation.Les centres de Protection maternelle etinfantile, lesactivités de PMI àdomicile, la formationet l’agrément desass is tantesmaternel lesrelèvent de lacompétence d udépartement qui e nassurel’organisation.Les services de vaccination de la populationcivile par le vaccin ant i tuberculeux BCGson tégalement desservices dudépartement.. les structuresA r t . 4 2 : « Un schéma départemental des établissements etservices sociaux etmédico-sociauxest arrêté par leconseilgénéral.Art.43 : « L’autorisation de création, de transformation et d’extension des établissements etservices sociauxfournissant desprestations d’aidesociale relevant de lacompétence dudépartement estaccordée par le président duConseilgénéral.

-Décret n˚84-1194 du 21 décembre 1984 , relatif aux attr ibut ions du Ministrede l’Éducation na t iona le ,

* les services desanté scolaire sont transférés du Ministère des Affairessociales auMinistère de l’Éducation nationale, à compter du1er janvier 1 9 8 5

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-Circulaire DGS du 1er mars 1985, relative à l’organisation dans lesdépartements du transfert de la santé scolaire e t de l’action sociale en faveurdes élèves, BO du Ministère des affaires sociales et de la solidariténat ionale, n˚16 du 30 mai 1 9 8 5

* deux nouveauxbureauxcréés à laDirection des affairesgénérales du Ministère del’Éducation nationale pour assurer lagestion de ceservice : le bureau desconseillerspourl’action sanitaire etsociale ; lebureau de lasanté et de l’action sociale en faveur desélèves ;

* les personnelssont placés sous l’autorité de l’inspecteur d’académie, directeur desservices départementaux del’Éducation nationale ;

* « Let ransfert au Ministère de l’Éducationnationale de la responsabilité desservicesde santé scolairedoit se traduire,du fait d’une meilleureintégration dans lemilieu sur lequelil agit,par une plus grandeefficacité desinterventions au profit desélèves, sans qu’ily ait pour autant rupture avec les objectifs et lesprogrammes desanté publique, dontla santé scolaire est unecomposantemajeure.

« Des réflexions sontentreprises auMinistère de l’Éducationnationale sur les objectifs,les missions, le fonctionnement etl’organisation des différentsservices quicontribuent à laprotection sanitaire et sociale desélèves. (...) Cette réflexion nationale reposera largement surles contributions du terrain. Les inspecteurs d’académie, directeurs des servicesdépartementaux del’Éducation nationale, devront ....transmettre unesynthèse des suggestionsdes différentesparties concernées.

* il est fait appel à un esprit de coopération et d’efficacité, guidé parl’intérêt d e sélèves.

-Contrat de plan État-régions du 13 avril 1985 pour le f inancement d’unprogramme de protect ion de la maternité (abrogé par la circulaire du 22septembre 1992 )

-Circulaire du 22 jui l let 1987 , relati f au contrôle des actes des collectivitéslocales dans ledomaine de l’action sociale et desétablissements e tserv ices àcaractère social e t médico-social, JORF du 28 novembre 1987 , p . 1 3 8 9 4

* les lois de décentralisation ontétendu de manière progressive le c h a m pd’application ducontrôle delégalité dans ledomaine del’action sociale :1˚ la loi du 2 mars 1982 a supprimé la tutelle sur lescollectivités locales et leursétablissements publics,notamment lescentrescommunauxd’action sociale ;2˚ le transfert descompétences enmatière d’actionsociale, qui estentré envigueur le 1er

janvier 1984, a eupour effet d’élargir le champ ducontrôle de lalégalité à la plupart desactes pns par leConseil général d a n s cedomaine ;3˚ la loi du 6 janvier 1986adaptant lalégislation sociale auxtransferts decompétences enmatière d’action sociale a supprimé latutelle sur lesactes desétablissementspublics locauxet médico-sociaux. La tutelle sur leshôpitaux publics a étéconfirmée par la loi du 3janvier1984 portant diversesmesuresrelatives àl’organisation du servicepublic hospitalier.

Il en résulte quele champ ducontrôle delégalité en matière d’action sociale esttrèsdevenu très vastepuisqu’il concerne non seulement laplupart des actes desdépartements,des communes, des centresd’action sociale et des établissementspublics locaux sociaux,mais aussi les actesrégissant lesrapports entre lescollectivités locales et les établissementspublics etprivés qui interviennent en cedomaine.

* d a n s ledomaine del’action sociale, le contrôle delégalité organisé par la loi du 2mars 1982 estle contrôle dedroit commun. C’est le juge administrat i f dedroit commun quiest compétent pour connaître desrecours contre les décisions prises par lescollectivitéslocales etleurs établissementspublics dans ladomaine del’action sociale.

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-Circulaire n˚194 du 21 ju in 1988 , relative à la procréation médicale assistée,BO d u Ministère de la solidarité, de la santé e t de laprotect ion soc ia le ,n˚88/25 bis, 1 9 8 8

* application :1-du décret n˚88-327 du 8 avril1988, relatif aux activités deprocréation médicaleassistée,JORF du9 avril 1988,2-du décret n˚88-328 d u 8 avril 1988, portant création de la Commission nationale d emédecine et de biologie de lareproduction,JORF d u 9 avril 1988 ;

* un exemplaire detous les dossiers dedemanded’autorisation de pratique desactivités deprocréation médicalement assistéeémanant des établissementspublics et privésdoit être t ransmis systématiquement parle préfet du département à la Directiondépartementale desaffairessanitaires etsociales ;

* les direction régionales desaffaires sanitaires etsociales doiventétablir une listecommune des établissements privés et publics classant par ordrepréférentiel lesétablissements publics et privés demandant uneautorisat ion d’exercer des activitéscliniques deFIVETE. L’ordre de priorité décroissant estétabli enfonction dedeux critères :1-l’avis technique du directeurdépartemental desaffaires sani ta i res etsociales qui t ientcompte de laconformité desdossiers aux disposit ions dudécret n˚88-237 du 8 avril1988,2-leur localisationdans la région pour répondre d a n s lesmeil leures condit ions auxbesoinsde la populat ion.

-Loi n˚89-487 du 10 jui l let 1989 , relative à la prévention des mauva istraitements à l’égard des mineurs e t à la protect ion de l ’enfance, JORF du 14juillet 1989 , p . 8 8 6 9

* les missions relatives à la prévention desmauvais trai tements àl’égard d e smineurs et à laprotection desmineursmaltraités sont menées par le service del’aide socialeà l’enfance enliaison avec le service de PMI ;

* ces missions comportentnotamment l’information et la sensibil isation de lapopulation et despersonnesconcernées par lessi tuat ions demineursmaltraités ;

* le président du Conseil général met enplace, après concertat ion avec lereprésentant del’État, d a n s le département, u n dispositifpermettant de recueillir e npermanence lesinformations relatives auxmineurs maltraités et de répondre auxsi tuat ionsd’urgence, selon desmodalités définies enliaison avecl’autorité judiciaire et les services d el’Etat dansle département ;

* u n serviced’accueil téléphonique gratuit estcréé à l’échelonnat ional parl’État, lesdepartements et des personnesmorales dedroit public ou privé, qui const i tuent, àcette finun groupementd’intérêt public.

-Loi n˚89-899 du 18 décembre 1989 , relat ive à la protect ion de la santé de lafamil le e t de l ’enfance e t adaptant la législation sani ta i re e t socia le a u xtransferts de compétences enmatière d’aide socia le e t de santé, JORF du 19décembre 1989 , p . 1 5 7 3 5

* la nouvelle loi de 1989 a pour objectif principal de clarifier et de moderniser ledispositif relatif à laPMI, et de lemettre enconformité aveccelui de ladécentralisation, ellecomplète en cesens la loi du 6janvier 1986.Le texte intègre la notion de «promotion de lasanté », ce conceptélargit la notion de «prévention ». L’objectif couplé « prévention-promotionde la santé« répond à la nécessité de voirlaisser letaux demortalité périnatale quireste e nFrance aux environs de 10, 5 %.

* « L’État, les collectivitésterritoriales et lesorganismes desécurité sociale participentà la protection maternelle et infantile qui comprend :1˚ des mesures deprévention médicales,psychologiques, sociales etl’éducation pour la Santéen faveur des futurs parents et desenfants ;2˚ des actions deprévention et de dépistage deshandicaps desenfants demoins de 6 a n sainsi que le conseilaux famillespour la prise en charge de ceshandicap ;

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3˚ la surveillance et lecontrôle desétablissements et servicesd’accueil desenfants de moinsde 6 ans ainsi que les assistantesmaternelles.

* « Les services etconsultation de santé maternelle et infantile, les activités deprotection de la santématernelle et infantile àdomicile, la formation et l’agrément desassistantes maternelles relèvent de lacompétence du département qui enassure l’organisationet le financement.

* « Le service départemental dePMI établit une liaison avec le service desantéscolaire, notamment en transmettant aumédecin de santé scolaire lesdossiersmédicaux desenfantssuivis àl’école maternelle.« Chaquefois que le personnel duservice départemental dePMI constate quela santé ou ledéveloppement de l’enfantsont compromis ou menacés par demauvais traitements, etsanspréjudice descompétences et de lasaisine del’autorité judiciaire, le personnel enrend comptesans délai au médecin responsable du service qui provoque d’urgencetoutes mesuresappropriées.

-Circulaire DGD du 6 mars 1991, relative aux act ions de formation et deprévention dans le domaine de lapérinatalité, BO du Ministère d e saf fa i ressoc ia les e t de lasolidarité, n˚14 du 4 mai 1991

* bien que le servicedépartemental dePMI ait été décentralisé,l’État gardedans cedomaine non seulement unrôle de régulation et de réglementationgénéral, mais aussiceluid’impulser et d’animer desactionsexpérimentales ou pilotes.

* les act ionspilotes ont étéfinancées pour la première fois en1989 sousle termed’actions cofinancées enpérinatalité. Les objectifs de cesactions :1˚améliorer lasi tuat ion de lapérinatalité encont inuant àlutter contre laprématurité,2˚améliorer la prise en charge des mères en difficulté, notamment par unmeilleurenvironnementpsycho-affectif à lanaissance,3’elles doivent mobiliserdifférents partenaires :services départementaux dePMI, équipeshospitalières des maternitéspubl iques et privées, service de néonatalogie, caisses d esécurité etmutuel les.

-Décret n˚91-1048 du 10 octobre 1991, modif iant le décret du 21 décembre1 9 8 4 relat i f aux attr ibut ions du Ministère de l’Éducation nat ionale en matièrede santé scolaire, JORF du 13 octobre 1991, p . 1 3 4 4 5

* les services desanté scolairesont désormais placés sous l’autorité du ministre d el’Education nat ionale.

-Décret n˚91-1411 du 31décembre 1991, pris pour l’application de la loi n˚91-748 du 31 ju i l let 1991 portant réforme hospitalière, relatif à l’organisation e tà l’équipement sani ta i res et modi f iant le Code de la santé publique, JORF du 4janvier 1992 , p .226

* Art. 1 : "Il est inséré dans le Code de la santé publique un livre VII intitulé« Établissements de santé,thermmo-climatisme,laboratoires»,

* au chapitre « Organisation etéquipement sanitaires »section « carte sanitaire etschéma d’organisation sanitaire », il est fait référence au "collège national d’experts" quiconst i tue une instance deconseil technique etd’expertise,placé auprès duComité nat ionalde l’organisationsanitaire etsociale. Cecollège peut étre appelé àdonner sonavis techniquesur :1-les éléments médicaux et médico-techniques des schémasd’organisation sanitairesnat ionaux etinterrégionaux ainsi que desschémas régionaux,2-les méthodes et les résultats del’évaluation médicale desétablissements, équipements,s t ruc tures etactivités de soins pour lesquels l’autorisationrelève de la compétence duministre chargé de lasanté,

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(pour ces deux missions le collège peut faire appel à l’agence nationale pour ledéveloppement de l’évaluation médicale)3-toute questionrelative à l’évaluation médicale et auxsystèmes d’information développéspar les établissements desanté publics.

Il est également fait référence dans cette section, àla"commission régionale del’évaluation médicale desétablissements" qui constitue uneinstance deconseil technique etd’expertise,placée auprès dechaque comité régional del’organisation sanitaire et sociale.Elle peut être appelée àdonner sonavis techniquesur :1-leséléments médicaux et médico-techniques des schémas régionaux,2-les méthodes et les résultats del’évaluation médicale desétablissements,, équipements,s t ruc tures ou activités de soins pour lesquels l’autorisationrelève de la compétence d upréfet derégion,3-toute questionrelative à l’évaluation médicale et auxsystèmes d’information développéspar les établissements desanté publics et privés de la région.

Quant à l’autorisation, elle est donnée ou renouvelée par leministre chargé de lasanté : pour ceux deséquipements matériels lourds, pour celles des activités de so ins(notamment lesactivités cliniques de procréation médicalement assistées etdiagnosticprénatal).

-Arrêté du 31 mars 1992 , relatif à la définition du con tenu obligatoire d e sschémas régionaux d’organisation sanitaire, JORF du 3 avril 1992 , p . 4 9 6 7

-Arrêté du 3 1 mars 1992 , f ixant les indices des beso ins en l i t sd’hospi ta l isat ion pour la médecine, la chirurgie e t la gynécologie-obstétriquepour la région sanitaire Champagne-Ardenne,JORF du 3 avril 1992 , p . 4 9 6 7

-Arrêté du 5 ma i 1992 , déterminant les ind ices nat ionaux de beso inspour l e sinsta l la t ions de médecine, chirurgie et gynécologie-obstétrique, JORF du 21mai 1992 , p . 6 8 6 1

-Décret n˚92-784 du 6 août 1992 , relatif aux cent res de planif ication o ud’éducation familiale, JORF du 12 août 1992, p . 1 0 9 6 9

* ces établissementsrelèvent de collectivitéspubliques ou d’organismesprivés n epoursuivant pas u n butlucrat i f ;

* seu lspeuventétre dénomméscentresd’éducation ou deplanification familiale lescentres qui exercentl’ensemble desactivités fixées d a n s le décret et remplissent lesconditions également fixées (direction assurée par u n médecin ou u n spécialiste e ngynécologie-obstétrique,normes enpersonnel,normes eninstallationsmatérielles) ;

* le contrôle de l’activité des centres est assuré par le médecinresponsable duservice deprotection maternelle etinfantile, ou par sondélégué.

-Décret n˚92-785 du 6 août 1992 , relatif à la PMI, JORF du 12 août 1 9 9 2 ,p .10972

* Ar t . 1 : Le service départemental dePMI exerce (ses)missions ...soit directement,soit par voie deconvention ....

La répartition géographique de cesconsultations et de ces actions estdéterminéeen fonction desbesoins sanitaires de lapopulation, en tenant compteprioritairement desspécificités socio-démographiques du département et enparticulier de l’existence d epopulations vulnérables et de quartiersdéfavorisés.

-Décret n˚92-1101 du 2 octobre 1992 , relatif aux structures de s o i n salternatives à l ’hospital isat ion, JORF du 8 octobre 1992 , p . 1 3 9 9 0

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-Arrêté du 5 novembre 1992 , relatif aux centres de planif ication o ud’éducation famil iale ne relevant pas d’une collectivité publique, JORF du 1 9novembre 1992 , p . 1 5 9 0 0

-Circulaire DII n˚52 du 15 décembre 1992, relat ive aux modalités de ladéclaration des structures de so ins al ternat ives à l ’hospi tal isat ion existant àla date de promulgation de la loi n˚91-748 du 31 ju i l let 1991 portant réformehospitalière, BO du ministère desaffaires sociales et del’intégration, n˚2 du16 février 1 9 9 3

-Circulaire n˚14 du 26 mars 1993 , relative à l’application du décret n˚92-1210relatif au fonct ionnement médical des hôpitaux locaux, BO du Ministère desaffaires sociales, de lasanté et de laville, n˚18 du 3juillet 1 9 9 3

(1) Définition de l’hôpital local. C’est un hôpital de proximité quifait partie d’unréseau desoins. Il constitue u nmaillon essentiel de la coordination et del’organisation d e ssoins entre le domicile, la médecine deville, les alternatives à l’hospitalisation et lesétablissements desanté dispensant dessoins spécialisés et disposant d’un plateautechniqueconséquent.

(2) Fonctionnementmédical(3) Modalités de rémunération des médecins généralistesexerçant àl’acte(4) La conventionsignée avec un ou descentre(s) hospitalier(s) ouétablissementsprivés

à but non lucratif de lazoned’attraction

-Circulaire DH/EO n˚21 du 3 juin 1993, relative à l’adaptation de l’offre desoins hospi ta l iers en cohérence avec une polit ique équilibrée d’aménagementdu territoire, BO du Ministère desaffaires sociales, de lasanté et de laville,n˚27 du 18 août 1 9 9 3

* lors de sa déclaration de politiquegénérale prononcée àl’Assemblée national du 8avril 1993, le Premier ministre avait décidé de suspendrejusqu’à nouvel ordre toutesuppression deservices publics en zone rurale.Le maintien de certainsétablissements d esanté n’empêchant nul lement deprocéder à lasubsti tut ion de certainsservices etactivités,tout en préservant l’emploi su r lessites concernés.

* la circulaire vise à préciser lesprincipaux objectifs et motifs de santé publ iquerendant nécessaire la transformation du tissu hospitalier, tout en maintenant d e setabl issements deproximité de qualité, notammentdans leszones rurales oufaiblementurbanisées :

(1) Principe général derecomposition del’offre de soins hospitalière. LeGouvernementréaffirme la priorité absolue quis’attache à regrouper sur des sites demoyenneproximité lesplateaux techniqueshospitaliers lesplus conséquents afin de répondre à la fois à u n emeilleure qualité de soins et desécurité pour lesmalades et derationaliser l’allocation d e sressources de l ’assurancemaladie affectée au secteur hospitalier. L’objectif principal àrespecter est deconst i tuer u nréseau gradué et coordonné desdivers hôpitaux, cliniques e tprofessionnels desanté implantés su r unemême zone sanitaire,afin de doterchacun d emissions nonplus concurrentes maiscomplémentaires. Cette mise en réseau desdiversacteurs etétablissements desanté doit favoriser laconstruction defilières de soinsadaptéesaux besoins des patients, enévitant redondances,parcours inutiles, tout en renforçant laqualité et la sécurité desprestat ions répondant à l’exigence croissante exprimée par lapopulat ion.

(2) Motifs de santé publique répondant à cesobjectifs. Une politique pertinented’aménagement duterritoire implique certes le maintien de petits établissements d eproximité mais à la condition expresse qu’un tel maintienconduise à unemeilleureadaptat ion desservicesrendus à lapopulation. Eneffet la sécurité nesaurai tétre sacrifiée àla survivance deservicessouventmédiocres,voire dangereux pour lasanté publique etdon tles effectifs médicaux etleur volumed’activité resteront toujours insuff isants,notamment e n

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matière d’urgences, deréanimation, dechirurgie, dematernités. Ilconvient en revanche d econserver et promouvoir leshôpitaux de proximité qui non seulement demeurentnécessaires pour répondre aux besoins courants mais quidoivent être en mesure d erépondre à desdemandesactuel lement nonsatisfaites.Certainspetits centreshospital iersou cliniquesprivées const i tuent desmail lons essentiels de coordination et d’organisation d e ssoins entre le domicile, la médecine ambulatoire libérale, les s t ruc tu res et servicesalternatifs à l’hospitalisation et les établissementspourvus de plateauxtechniques p l u simportants etp lus spécialisés. C’est à cetitre que lespetits établissements deproximitédoivent être enmesured’assurer,notammentavec lesprofessions desanté libérales, la miseen oeuvre deconsul tat ions despécialité engynécologie-obstétrique parconventionavec lesétablissements desanté publics et privés dotés desprat ic iens compétents et demoyensdiagnostiques etmédico-techniques appropriés.

(3) Conditions de mise en oeuvre de cesobjectifs. La réussite d’une telle politiqued’aménagement d uterritoire suppose de respecterquatre condit ions essentiel les :1-le développement dediverses formules departenariat(hôpital/médecine deville),2-la mise en oeuvre effective des outils de coopération entre établissements desanté :fusions, regroupements,reconversions, syndicats interhospitaliers,groupements d’intérêtéconomique,conventions,3-une organisationadaptée d’un réseau detranspor tsmédicalisés garant issant u nmaillagedu territoire,4-la pleine util isation des références nationales existantes enmatière d’organisation d e ssoins et le recours à desréférences régionalesissues deconsensusavec lesorganisations e tles experts médicaux concernés,notamment dans le cadre des commissionsrégionalesd’évaluation médicale desétablissements.

-Direct ion régionale desaffaires sani ta i res e t soc ia les de Bourgogne,« Carte sani ta i re , schéma régional : urgences, chirurgie, na issance», Dijon,Drass, novembre 1 9 9 3

-Direct ion régionale desaffaires sani ta i res et soc ia lesd’I le-de-France,« Schéma régional d’organisation sanitaire d’Ile-de-France », Paris, Drass,jui l let 1 9 9 4

-Déclaration de M. Ph. Douste-Blazy, ministre délégué à la santé, sur l e sgrandes or ienta t ions de la pol i t ique de restructurat ion hospitalière e t sur lamodern isat ion du f inancement et de la tar i f icat ion des établissements d esanté, Nice le 30 juin 1 9 9 4 lors du congrès de laFédération intersyndicale d e sétablissements d’hospital isat ion privée ; et à Perpignan le 7 jui l let 1 9 9 4 à laréunion sur la gest ion hospitalière en Langedoc-Roussi l lon

-Déclaration de M. Ph. Douste-Blazy, min is t re délégué à la santé, sur l e sdomaines touchant à la restructurat ion hospitalière (application des SROS,gest ion hospitalière, urgences, sécurité des malades, etc), Toulouse le 30septembre 1 9 9 4 lors du 62ième congrès del’union hospitalière du Sud-Ouest

-Circulaire PJJ du 12 mars 1996 , « contractualisation des relat ions en t rel’État e t les conse i l s généraux en matière de protect ion de l’enfance », BO duMinistère de la Just ice, n˚62 du 30 juin 1 9 9 6

* un groupe detravail, mis en place en1993, a mis enévidence u ncertainnombrede difficultés de fonct ionnement entre les partenaires de terrain, dont lapremière es trelative à l’absence deconnaissance stat ist iquefiable et commune, del’ensemble duc h a m pde la protection del’enfance et laseconde auxdifficultés de mise enplace d’uneconcertat ionau tour desujetsc o m m u n s .

* au terme de la rechercheimpulsée par leCabinet d u Garde dessceaux etcelui duMinistère desaffaires sociales,il est ressortiqu’il est possible de promouvoir, au sein d e s

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départements etdans l ’ensemble du champ de protection de l’enfance. une dynamiqued’amélioration desrelationspartenarialesdans cesecteurautour desaxes suivants :1˚amélioration durecueil et deséchanges entre les partenaires dudispositif autour deladéfinition d’objectifs communs, de laconstruction desschémas d’équipements enfaveur del’enfance, desprotocoles desaisine desprocureurs en casd’enfants endanger.

* proposer desorientationsindicativesautour del’amélioration de lacommunicat ioninterinstitutionnelle, de ladéfinition d’objectifscommuns et del’amélioration descircuits designalement desmineurs

* la concertation institutionnelle visée ici peut se concevoir comme mode d erégulation en soi.Dans cetexteprécis, il est envisagée qu’elles’organise :. autour desfonctions collectivesengageant laresponsabilité globale et complémentaire dechaqueacteurles objectifs -élaboration d’une méthode de concertation à définir par les partenaires

-observation etanalyse commune etcontradictoire de l’environnementlocal etde son évolution, ycompris sur lesdispositifs deprévention (PMI, prévention spécialisée.etc...)

-organisationrégulière dudispositif et a justement enfonction de sesévolutionsles moyens :-échanges réguliers d’informationsrégulières

-réunions fréquentes-agrément, autorisations, habilitations, contrôle financiers, contrôle des

projetsinst i tut ionnels-formation et modalités deréflexion communes desnouveaux arr ivants-adaptation del’offre de service

. autour des fonctions relatives à la prise encharge dessituations individuelles-harmonisation desdéfinitions (notion de danger,jeunes majeurs,droit d e

visite, lieux devie, etc...)-harmonisation, à part ir de situationsindividuelles, descritères d’intervention,

d’approche desconcepts de danger et der isque-articulation et coordination des interventionsaussibien à l’égard desgroupes

que des individus-amélioration descircuitsd’information et designalement

* Conclusion : Le partenariat n’est jamais une situationacquise mais unedémarchepermanente etprogressive.Qu’il soit national oulocal, il doit traduire la volonté desacteurs detravailler ensemble et deprogresser enfonction des opportunitéslocales. La qualité et lapérennité de cescollaborations sontfonction du degré d’élaboration collective par lesacteursdirectementconcernés. Inscritsdans desdocuments, lepartenariat garantit l’exacteadaptationdes contenus auxréalités locales et leurpérennité au-delà deschangements de personnes

-Ordonnance n˚96-345 du 2 4avril 1996, relative à la maîtrise médicalisée d e sdépenses deso ins , JORF du 25 avril 1996, p . 6 3 1 1

* consacre le chapitre 1er du Titre III (Coordination des soins) auxfilières et réseauxde soins. «Pendant unedurée de cinq ans àcompter de la publication de l’ordonnance d e sactions expérimentalessont menées dans ledomainemédical ou médico-social surl’ensembledu territoire, en vue depromouvoir (...) des formesnouvelles deprise encharge des patients etd organiser un accès plus rationnel au système desoins ainsi qu’une meilleurecoordinationdans cettepr ise encharge,qu’il s’agisse de soins ou deprévention ».

-Ordonnance n˚96-346 du 2 4avril 1996 portant réforme de l ’hospital isat ionpublique et privée, JORF du 25 avril 1996, p .6324,art icles 28 , 3 2 , 3 4

* donne toute saplace au schéma d’organisationsanitaire et à son annexe en lesrendant opposables pourtoute forme de demande d’autor isat ion :création, extension,conversiontotale ou partielle,regroupement,renouvellement ;

* les agencesrégionales de l’hospitalisation sont constituées sous forme d’ungroupement d’intérêt public à part ir de la publication au Journal Officiel des conventionsconsti tut ives par les ministreschargés de la santé et de lasécurité sociale et par les

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représentants desorganismes del’assurance maladie,membres desgroupements.Elles ontpour mission de définir et de mettre en oeuvre la politique régionale d’offre de soinshospitaliers, d’analyser et decoordonner l’activité des établissements desanté publics etprivés et de déterminerleurs ressources.

-Décret n˚96-780 du 3 septembre 1996 , portant création, auprès du min is t redu travail e t des affaires soc ia les, de directeurs chargés de la mise en p lacedes agencesrégionales del ’hospi ta l isat ion

-Circulaire DAGB/SBF/DH n˚96-623 du 8 octobre 1996 , relative aux modalitésde mise enplace des agencesrégionales de l ’hospital isat ion, BO d u Ministèredes af fa i res socia les, de lavil le et de l’intégration, n˚44 du 26 novembre1 9 9 6

-Circulaire DH n˚96-658 du 2 4 octobre 1996 , relative au schémad’organisation sanitaire, BO du Ministère desaffaires sociales, de lavil le e tde l’intégration, n˚49 du 30 décembre 1 9 9 6

* rend immédiatement applicables les disposit ionsrelatives, d’une part àl’opposabilité du schéma lors d’opérations deregroupement et deconversion et, d’autrepar t ,a u renouvellement desautorisations. Il est tenu compte de lacompatibilité des projetsprésentés avec le schéma pour l’élaboration desdécisions relatives à toute demande d eregroupement, deconversion ou de renouvellementintervenant postérieurement à lapublication de l’ordonnance ;

* l’ordonnancerend l’annexe auschéma opposable, aum i m e titre que leschéma ;* les schémas régionaux del’organisation sanitaire, dits de"première génération",

ont été élaboréspour tout ou partie des installations,activités de soins ou équipementsmatériels lourds du champ decompétence régionale. L’arrêté du 31 mars 1992 en afixé lecontenu obligatoire, tout en laissant à chaque région la faculté d’y inclure d’autresinstal lat ions.

-Décret du 29 novembre 1996 , relatif aux agences régionales del ’hospital isat ion (convent ion const i tu t ive type), JORF du 3 décembre 1 9 9 6 ,p . 1 7 5 3 0

-Convent ions du 31 décembre 1996 , const i tu t ives d’agences régionales del ’hospital isat ion, JORF du 10 janvier 1 9 9 7

-Convent ions du 26 mai 1997 , const i tu t ives d’agences régionales del’hospital isation, JORF du 2 7 mai 1 9 9 7

-Décret n˚97-615 du 3 0 mai 1997 , relatif à l ’accueil e t au t ra i tement d e surgences dans lesétablissements desanté ains i qu’à cer ta ines modalités d epréparation des schémas d’organisation sani ta i re e t modi f iant le Code de lasanté publique, JORF du 1er juin 1997 , p . 8 6 2 5

* introduit la notion d’"unité de proximité" ainsi que la "commissionexécutive del’agencerégionale del’hospitalisation";

* u n contrat dit "de relais" peut être conclu entre l’établissement sièged’une unitéde proximité d’accueil et detrai tement des urgences et toutaut re établissement desanté qu idispose descompétencesmédicales et desmoyenshuma ins ettechnologiquesnécessaires àla prise en charge et au trai tementsans délai des pat ients orientés vers lui. Le cont ra tprécise lesdisciplines et lesactivités de soins ou lesétats pathologiquespour lesquels cedernier établissement s’engage à remplir cette mission, ainsi que lesmoyens qui y sontaffectés, notamment lesgardes. Il fixe le calendrier et leshorairesd’accueil despatients.Le

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contrat prévoit également l’évaluation périodique des conditions de réalisation desengagementssouscrits.(...) Le projet decontrat est,préalablement à sasignature, soumis àl’approbation de la commission exécutive de l’agence régionale del’nospitalisation.L’autorisation n’est délivrée que si lesdispositions ducontrat sont compatibles avec lesorientationsdéfinies par l’établissement et l’agencerégionale del’hospitalisation.Lorsque des établissements qui ontpassé uncontrat derelais consti tuent entre eux u nréseau desoins en vue d’améliorer lapr ise en charge et le traitement desurgences, ceréseau peut associer desmédecins libéraux etd’autres professionnelsdans le but d’assurerune meilleurecontinuité dess o i n s .

* lors de l’établissement du schémarégional del’organisationsanitaire, le directeurde l’agencerégionale del’hospitalisation organise,pour la préparation desdispositions d uschéma relatives à l’activité de soins « Accueil et traitement des urgences», une sessionrégionale d’étude et deproposition consacrée àl’offre de soins en urgence.

* la session propose u nprojet de répartition territoriale des sites d’accueil et d etrai tement despat ients qui estétabli en tenant compte desinstal lat ions et desservicesexistants, de l’activité constatée ou prévisible et des caractéristiques sanitaires etgéographiques de larégion.

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Rubrique 3 -Les outi ls économiques et financiers de la régulationdu système de santé.

« Il n’est plus possible defaire abstraction des contrainteséconomiques quipèsent sur lesystème desanté comme sur l’ensemble de laprotectionsociale. ». Le Livre Blanc sur le système de santé etd’assurance maladieexposait cepremier motif pour justifier la nécessité d’une réforme denotresystème desoins. L’exposition du secondmotif « les mécanismesd’allocationdes ressources ne nous garantissentpas leur utilisation optimale »témoigned’une (r-)évolution dans la façon d’aborder les dysfonctionnements d usystème de santé français.

Diverses voies ont étéétudiées depuis une vingtaine d’années pour lamaîtrise des coûts du système de santé. Elles sesubdivisent essentiellemententre le contrôle administratif et le rétablissement des mécanismes d umarché. Le contrôle administratif s’est fortement développé en France,depuis la fin desannées 70. Commenous l’avons vu dans la rubr iqueprécédente, il apris desformes diverses :profils médicaux, limitation de lacroissance des honorairesmédicaux, système dubudgetglobal, instaurat iond’un numerus clausus, carte sanitaire. L’ensemble de ces mesuresadministrat ives ont permis unfort ralentissement desdépenses, mais laréglementation aconduit à figer les positions desdifférents partenaires.

Depuis quelquesannées onassiste à lamise en oeuvre de processus derégulation concertée. Cetype de régulation est peut-être lasolution la p lusadaptée ànotre système sanitaire qui voit cohabiter uneforte traditiond’interventionnisme des pouvoirs publics et une grande volonté d e sprincipaux acteurs (médecins, directeurs d’hôpitaux, organisat ionssyndicales,mutualité,...) àconserver une marged’autonomie. LeProgrammede médicalisation des systèmes d’information est unexemple d’outil décisifdans la discussion des budgetsaccordés par ses effortsd’une meilleureconnaissance des services produits. Les économistes s’accordentaujourd’hui à penser, eneffet, que lasolution d’uneorganisationbasée s u rle marché de la concurrence pure et parfaite n’est pas applicable, nisouhaitable, en France. En revanche, ilimporte apparemment derenforcer lacohérence del’ensemble par unecoopération accrue entre lesdifférentsacteurs .

Dans le domaine économique, «la régulation consiste à mettre enoeuvre lesmécanismes quiassurent la compatibilité entre offre et demandedans lerespect desnormes imposées par ladynamiqueglobale de croissancedéfiniepar la collectivité ».Trois concepts permettent de comprendre larégulation dupoint de vueéconomique : le marché et laconcurrence, laplanification, les

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c o n v e n t i o n s e t c o n t r a t s (Frossard M., Jourdain A., Actualité et Dossier en Santé

Publique, 1997). La régulation purement économique des dépenses desantén’est cependant pas concevable isolément. Le législateur a tiré lesenseignements del’échec d’une régulation par l’offre de soins qui ne t ientpas compte lesnotions deperformance et dequalité desactes desoins et deprévention. Cette prise encompte passe parl’amélioration du dispositif del’évaluation économique et médicale, l’implication desprofessionnels desanté a univeau de l’élaboration desnormes decontrôle. Autrement dit l arégulation des dépenses desanté estactuel lementpensée dans unelogiqueparitaire où les facteurs"médicaux" se trouvent couplés aux facteurs"économiques". Cependant le peu deplace accordé auxfacteur social e tculturel laisse penser que ledispositif de régulation des dépensesdemeureinachevé.

3.1-Les modes de f inancement desstructures et des activitésde so ins et deprévention, e t la prise en charge financière del’accès aux so ins et desprestat ions soc ia les

* Les dispos i t i fsd’al location régionale desressources

Dans laplupart des payseuropéens, ladimension contractuelle est a ucoeurde la régulation des dépenses desanté. Progressivement on aassisté, e nFrance, à unmouvement derégionalisation de lagestion du système desoins (conférences régionales de santé,agences régionales del’hospitalisation, unions régionales descaisses d’assurancemaladie), à u n erépartition géographique desressources au plusprès des réalités duterra inen vue d’une meilleureefficience du système etd’une réponse plus adaptéeaux besoins de la populat ion.

Le système desenveloppess’est généralisé àl’hospitalisation publique, àl’hospitalisation privée, à la médecine deville et aux inst i tut ions médico-sociales.Il s’agit en fait d’une allocation déterminée auniveau national, ceque d’aucuns nemanquent pas decontester aumotif qu’elle ne permettrai tpas la détermination d’une envelopperégionale calculée enfonction d e sbesoins. Désormais, eneffet, pour la médecine ambulatoire, lessyndicatsmédicaux signataires de laconvention de 1993 et les caisses nat ionalesd’assurance-maladie fixent pour l’année suivante desobjectifs prévisionnelsd’évolution des dépenses médicales concernant les actesmédicaux et lesprescriptions. Cesystème d’objectif quantifié national (OQN) ne peut êtreassimilé à uncontrat individuel a u sens de lathéorie descontrats,c’est uncontrat collectif qui instaure une"norme contrainte". Or cesystèmed’enveloppe globale n’estacceptable ques’il s’accompagne d’unengagementindividuel l ibrement consen t i des médecins en faveur d’une disciplinecollective de maîtrise desdépenses. Onserait alors,selon M. Gadreau et S .Béjean, enprésence d’une "conventiond’activité" sous- tendue parl’éthique

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et le respect d’unedéontologie professionnelle. Ceséconomistes pensent quela gestion décentralisée de cecontrat collectif au niveau local (contratslocaux de maitrise desdépenses) par lesprofessionnelseux-mêmes (auseindes comités médicauxparitaires issus des unionsprofessionnelleslocales)favoriseraitl’adhésion des médecins a uprojet collectif (GadreauM., Béjean S.,Journal d’Économie Médicale,1996).

Sinon le risque est de voir l’offre se rigidifier et les redéploiementssouhaitables freinés. « Au total, s’il importe d’être prudent quant auxconséquencespossibles, sur laréduction des inégalités desanté, d’uneallocation interrégionale de l’offre desoins fondée sur lesbesoins en soins,sans doute convient-il d’avancer dans cette voie mais en apportant desaméliorations par rapport auxdispositions actuellemententrevues, notammentpar une prise encompteplus importante des indicateursd’état de santé et parune évolution vers la possibilité de fongibilité desenveloppes »(J.-C. Sailly,membre duHCSP),Actualité etDossier enSanté Publique,1997).

Le décret du 6décembre 1994 aconfirmé lerôle desDirections régionales enmatière de régulation del’offre de soins. Le décret redéfinit en effet lesat t r ibut ions des DDASS et des DRASS en transférant la compétencebudgétaire de l’échelon départemental àl’échelon régional. Les DRASSdoivent alors, en concertation avec lesDDASS (dans le cadre ducomitétechniquerégional et interdépartemental) affecter lesbudgets auxhôpitaux,dans le respect desmassesrégionales quileur sont attribuées, enayantélaboré au préalable des critères de répartition decette masse entreétablissements (DenisJ.-L., Valette A.,Politiques etManagement Publics, 1997).

Consacré par lesordonnances de1996, le niveaurégional est désormaisconsidéré comme le niveau d’analyse le plus pertinent. Les agencesrégionales d’hospitalisation sont chargées de négocier avec lesétablissements descontrats d’objectifs plur iannuels concernant lesor ien ta t ions et lesmoyens (« Les nouvellesorientations desréformes. De larecherche del’efficience au libéralisme », Actualité et dossier en Santé Publique,1997, p.XVII). L’objectif nat ional d’évolution des dépenses d’assurancemaladie, voté chaque année par le Parlement, doit être déclinérégionalement.

* Les réseaux desoins et lecontrôle budgétaire

La création des réseaux desoins correspond à uneréaction contre u n egestion trop centralisatricefondée sur la fixation de normes à l’échelonnational. Il s’agit d’initiatives motivées par uneapproche detype micro-économique d u problème de l’adéquation offre-demande (« Les nouvellesorientat ions desréformes. De larecherche del’efficience a u libéralisme », Actualitéet dossier enSanté Publique,1997,p.XXII). Nous l’avons vu (rubr ique 2.3) lesréseaux desoins proposentd’améliorer l’efficience du système sanitaire en

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offrant desmoyens deprévention. LaSécurité sociale alongtempsrefusé engénéral, de prendre en charge cescoûts. Or la prise en charge de laprévention est considéréedans denombreux textes comme un facteur debaisse ducoût dessoins. La raison principale de cedésengagement de laSécurité sociale serait dû au délai requis avant de pouvoir at tester d e srésultats d’un programme de prévention. Le secteur de la protectionmaternelle et infantile fait, malgré tout, figure d’exception. En outre,l’ordonnance n˚96-345 du 24avril 1996 en sontitre III a récemment prévuque des expérimentationsseraientmenées sur une période decinq a n s e nvue de promouvoir des formes nouvelles d’organisation desoins (filières e tréseaux de soins). Il estprévu qu’il pourra être dérogé aux règles qu irégissent lesrapports entre professionnels desanté, assurés sociaux etcaisses d’assurance maladie.

Les promoteurs desréseaux desoins coordonnés (RSC) avaient tenté d edémontrer que cesins t ruments étaient p lusperformants que l’arsenaladministrat i f tant sur le plan du contrôle budgétaire que sur leplan del’efficacité médicale. Yves Conde dans un article paru dans GestionsHospitalières en 1987, ainsi que PascalChampvert d a n s u n autre article(Gestion Hosp, 1988), sont revennus s u r ladéfinition des réseaux deso inscoordonnés. Inspirés desHealth Maintenance Organizationsaméricaines, lesRSC sont des organismes regroupantdivers partenaires du sec teursanitaire : médecins, paramédicaux, hôpitaux....Cesorganismes proposentdes act ionspréventives etcurat ives sur la based’un engagement del’usagerà ne se fairesoigner que par leréseau. Leur forme jur idique peut êtreinspirée desgroupementsd’intérêt économique et de l’article 17 de la loi du19 janvier 1983 qui permet la signature deconventions avec les organismesd’assurance maladie par l’expérimentation dans le domaine médico-social. Lepaiement estforfaitaire et fixé en fonction de laclasse du"risque"dont relève l’adhérent. Laconcurrence entre lesréseaux établie sur la qualitédes prestat ionsfournies et sur lecoût de l’affiliation pour l’usager doitconduire à minimiser lescoûts et àassurer laqualité deleurs prestat ions.

* Les ou t i l s du managementorgan isa t ionne l

H. Savall et V. Zardet (universitaires, spécialistes ensciences degestion)dans un article int i tu lé « La réduction des coûts cachés : unoutil pou rf inancer l’amélioration de la qualité àl’hôpital » (Journal D’Économie Médicale,1996), démontrent que l’application desouti ls de la socio-économie s o n tparfaitement appl icables àl’hôpital. L’hypothèse centrale de la socio-économie renvoie à l’inefficacité de certaines organisations quirésulte dumanque deconnaissanceapprofondie del’organisation. Lasolution consisteà repérer des "coûtscachés" (coûts dedysfont ionnements:condit ions detravail éprouvantes, mauvaise organisation du travail, gestion du temps,manque de communicat ion, formation) pour financer des act ionsd’amélioration de la qualité.Dans cette approche, lescoûts sont considérés

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comme "cachés" àpartir du moment où ils n’apparaissent pasexplicitementdans lessystèmesd’information tels que lebudget, lacomptabilité généraleet analytique ou lestableaux de bords. Les solutions consistentalors àmobiliser le potentielhumain et àaméliorer le système deconnaissance desdysfonctionnements del’organisation ; ellesconsistentégalement àsusciterl’interaction entre les différents agents de l’organisation (gestionnaires,médecins,personnelssoignants).

Les dysfont ionnementsdans lefinancement deshôpitaux ont fait l’objet denombreux repéragesdont on retrouve facilement latrace sous laplume d e sanalystes degestion. Pour l’essentiel, rappelons que lesdétracteurs dusystème dubudgetglobal lui reprochent sarigidité par rapport à uneactivitéqui serait en phase de décroissance, lareconduction systématique d e senveloppes favorisant lessituations historiques desur-dotat ion ou sous-dotation, ladifficulté de redistribution des moyens entre lesétablissementset entre lesrégions (Gestions Hosp.,1993,N˚325, p.260).

* L’évolution d e régulation économique d e s hôpitaux :ve rs le m o d e depa iement à la pa tho log ie

Le législateur a prévu dans la réforme hospitalière de 1991 d e sexpérimentations sur l’«élaboration, l’exécution et la révision debudgetsprésentés entout ou partie par objectifs tenant compte notamment d e spathologiestraitées ». G. de Pouvourville etdeux de sesaut rescollègues dugroupe IMAGE (ENSP Saint-Maurice) mettent l’accent su r le caractèrenovateur desméthodes detarification deshôpitaux fondées sur unoutil dedescription del’activité médicale. « Cette innovation est lereflet d’une idée quis’est maintenantimposée dans laplupart despays développés : une régulationefficace du système desoins passe par la connaissance détaillée et" médicalisée " des activités desproducteurs de soins.(...) Quel que soitl’outil d eclassification utilisé, cette connaissance descoûts par malade va ouvrir u nchamp nouveaupour la recherche enéconomie hospitalière. En particulier,ilsera possible d’établir, sur une base empirique, l’ampleur de lavariabilité d e scoûts d eprise encharge à l’hôpital. ». (Rev Épidém etSanté Publ,1994).

* La p r i s e en c h a r g efinancière d e l’accès aux s o i n s et d e sp r e s t a t i o n ss o c i a l e s

Le concept de la prise en charge collective des risques médicaux ethospital iers estcelui de la Sécurité sociale. L’idée originelle de financer lesdépenses médicalescombinait à lafois les concepts desolidarité etd’égalité.L’amélioration de l’accès auxsoins et l’accroissement deleur qualité étaientdès la fin de la deuxièmeguerre mondiale lesobjectifs deconsensus. Depuis,la crise de l’État protecteur vis-à-vis du citoyen a mis en évidencel’augmentation desdépenses desanté provoquée par lasocialisation de la

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prise en charge desbesoins réels ou créés. Leprogrès médical ajoué auss iun rôle important dans l’accroissement desdépenses, auss i a-t-on assisté àla mise enplace de mécanismes derégulation de laconsommationmédicale.

Un certain nombre de mesures sociales accompagnent les grandsprogrammes deprévention, prévention entendue commefacteur influerl’évolution de l’accroissement desdépenses de santé.

* L’Assurancematernité

Objectifs : éliminer les r isques de handicapchez lenouveau-né, etrenforcerla surveillancemédicale de lamère et del’enfant dès sa vieutérine jusqu’àsa sixièmeannée.

J. Kliglich ne manque pas desouligner, à ce sujet,qu’à l’inverse del’assurance maladie, l ’assurancematernité a unvéritable caractère préventif,la surveillances’adressantaussi bien à la future mère, a u futur père qu’aun o u r r i s s o n(1997).

Les prestat ionsprises en charge a utitre de l’assurancematernité donnen tlieu a u remboursement à100% du tarif deresponsabilité descaisses.Pourles femmes non couvertes par lasécurité sociale, c’est l’aide médicale quiintervient.

Le texte de référence est la loi du 12juillet 1978 qui a permis à la femmeenceinte debénéficier deprestat ionsparticulières de la par t del ’assurance-maternité souscertaines condit ions

La délivrance d’un carnet dematernité intervient, après l’examen desdroits,à la réception du feuillet dupremier examenmédical prénatal. Ensuite, lorsde chaque demande deprestat ionsauprès de laCPAM ou de la CAF, lapreuve du respect de la passation desexamens obligatoires doit êtreégalement apportée. Ledécret du 14février 1992 a défini de nouvel lesdisposit ionspour lesexamensprénatals.

* Le Congé pré- etpostnata l

Les femmesexerçant uneprofession ont un droit dereposlégal.L’assurée perçoit une indemnité journalière (90% de son salaire brut)duran t la période pré etpostnataledans le cas oùelle cesse tout travailsalarié duran t lapériode d’indemnisation.Dans la littérature dépouillée à cesujet sont toutefois pointées dudoigt lessi tuat ions difficiles des femmes durégime de sécuritésociale agricole et d e sprofessionslibérales (drA.-M. Le Faou et H.Liote, La Revue duPraticien, 1995).

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* Les prestationsfamiliales

En l’état actuel de lalégislation sociale, lesprestationsfamiliales relatives àla future mère et auxnouveaux parentscomprennent : lesallocationspourjeune enfant, lesallocations familiales, l’allocation parentale d’éducation,l’allocation de soutien familial, l’allocation de parent isolé et l’allocations’éducation spéciale.Leur versement estsoumis à un certain nombre deconditions d’attribution. Leur part peut se voir diminuer si lerespect depassation desexamensobligatoires n’a pas étérespecté. (NB :l’évolution dela législation vers un assoupl issement)

* L’exploitation des "carnets" etdossiers desanté

Le carnet de maternité ne sesubst i tue pas au carnet dematernitépréidentifié de la sécurité sociale, document purementadministratif qu ipermet lecontrôle de lapassationeffective desexamensobligatoires

Toute femme enceinte est pourvue gratuitement,lors du premier examenprénatal, d’un carnet degrossesse. Ilappart ient à la futuremère, et nul nepeut en exiger la communicat ion.Toute personneappelée, par safontion, àprendre connaissance des renseignements qui y sontinscri ts est soumise ausecret professionnel.C’est à la fois uninstrumentd’éducation pour la santé,et un inst rumentd’information sur lesfemmes enceintes. Il estconçu p a rail leurs telle façon qu’il puisse serévéler un moyen efficace deliaison entreles différents intervenants.Le carnet comprendtrois parties. Unepartie éducative portant s u r la viequotidienne, lesuivi médical, la préparation à lanaissance et àl’accueil del’enfant, l’allaitement, la rééducation postnatale, la contraception. Unedeuxième partie s’apparentedavantage à unguide administrati f et juridiquetrai tant de l’état civil, des droits auprès descaisses d’assurancemaladie etd’allocations familiales,garantiesd’emploi et conditions detravail liées à lamaternité. Enfin un dossiermédical autodupl icantadapté à lasurveillanceoptimale d’une grossesse.

* Protectionprénatale

L’examen prénuptial qui existedepuis décembre 1942, en raison d e sexamens prescri ts aux deuxfuturs conjoints, concerne la protection del’enfant "à naître". Il donne lieu à un certificat. LaSécurité sociale (oul’aidemédicale) prend intégralement encharge lesfrais de cetexamen.Décret du14 février 1992.

*

* *

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Le dispositif desprestat ionssocialesprésenté ci-dessusauss i élaboré qu’ilsoit a des limites ; lapersistanced’inégalités d’accès a u xsoins, encette finde vingtième siècle, le prouve. La répartition régionale desdépensesd’assurancemaladie instaurée par leplan Juppé de 1996 peut apparaîtrecomme un élément pouvant contr ibuer à laréduction des inégalités e nsanté. Cependant,« dans lesdispositionsd’allocation régionale desressourcestelles qu’elles sont prévues dans les ordonnances d’avril 1996, il s’agituniquement,comme ledéplore J.-CL Sailly (HCSP),des enveloppesdévoluesau système desoins, c’est-à-dire celles relatives aufonctionnement du systèmehospitalier public etprivé participant au service publicpour lecourt, le moyen etle long séjour, lapsychiatrie, les dépensesd’assurancemaladie relatives ausecteur hospitalier privé commercial, lesdépenses demédecine deville, d e sinfirmières libérales, deskinésithérapeutes, destransports sanitaires, lesarrêts de travail, les médicaments, lesappareils et prothèses. Dès lors, laquestion devient :commentréduire les inégalités desanté enagissant sur lesallocations des o i n s ?»

J.Cl. Sailly estime queplusieurs facteurstendent à montrer quel’impact dusystème desoins sur laréduction desinégalités estmoins élevé qu’on ne lecroit généralement. «La première raison en est que les déterminants ...autresque le système desoins, ont un poidssans doute aumoins aussi important, s ice n’estplus. Uneseconderaison tient au degré depertinence desréponsesapportées par lesystème desoins auxproblèmes de santéauxquels il es tcensé répondre : si les réponses nesont pas pertinentes, il n’est pas s û rqu’une dotation plus importante des régions sous-dotées par rapport à lamoyenne nationale apporte uneamélioration de lasanté dans les régionsconsidérées. En troisième lieu, même si les réponses apportéessontappropriées, il convient de considérer l’accès effectif despopulations auxservices offerts, ce quisuppose d’examiner plusieurs types d’accessibilité :accessibilité géographique ; accessibilité financière,notamment pour lespersonnes à faibles ressources ;accessibilité culturelle.(...) Enfin, u n equatrième raison peut rendre compte dulien lâche entre le volume del’offre d esoins et la santé d’une population :c ’ e s t le degré d’efficience (c’est-à-dire laperformance en terme desanté rapportée au volume de ressourcesconsommées) de cetteoffre » (Actualité etdossier enSanté Publique,1997).

Les limites du dispositifd’accès auxsoins afait l’objet d’un certain nombresd’articles. Dans lesecteur de lasurveillanceprénatale notamment , que lquesau teu rsfont état d’obstacles à un suivi adéquat de lagrossesse. F.Lichèrecontr ibue, par sontémoignage sur lasurveil lance de la grossessechez lesfemmesimmigrées, àl’analyse psycho-psysiologique duvécu de lamaternité(J Gynécol Obstet Biol Reprod, 1991). À cet égard, J .Kligich donne lepoint devue de l’assistantesociale enmaternité sur les ta tu t de lafemme enceinte e tde la jeune mère. Elle évoque l’importance d’une synergie entre lesprofessionnelsamenés àintervenir au tour de la mère. Certaines femmesexpriment desdifficultés débordant lestrict cadremédical, d’où l’importance

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du repérages par lepersonnel médical et paramédical, en maternité, desobstacles à une bonneprise en charge de lapériode périnatale. C’estdans cecontexte que l’assistantesociale de maternité inscrit son intervention.« Ils’agit et il ne peut s’agir que d’un travail de partenariat avec lesmédecins, lessoignants, leséquipes depsychologues ou de psychiatres et lespartenairesextérieurs quigravitent autour de lapersonne endifficulté. Le travail vadoncconsister à soutenir l’accompagnement par unapport de compétencestechniques et professionnellesspécifiques en matière d’information, d elégislation, d’accès auxdroits sociaux et ainsi deveiller à l’accueil du nouveau-né dans debonnesconditionsmatérielles ».

L’étendue des droits sociaux de la femme enceinte, en particulier lalégislation systématisant lecongé de maternité n’a pas laissé lecorpsmédical sansréactions. J.-M Saurel-Cubizolles etK. Bean qui ontenquêtésur les connaissances, lesopinions et lespratiques desmédecins àproposdu travail desfemmes enceintes,révèlent que lesétudes épidémiologiquessur ce sujet ontmontré que l’exerciced’une profession n’est pas unfacteurde risquepour l’issue de lagrossesse, au contraire.L’ensemble desfemmesactives semblentavoir un taux de prématurité plus faible que lesfemmess a n s profession (J Gynécol ObstetBiol Reprod, 1993). Par ai l leurs les résultatsd’une enquête deM.-J Saurel-Cubizolles asouligné le fait que lorsqu’unemesuresociale estmise à ladisposition detoutes les femmes, ou detout unsecteur d’activité comme c’est le cas pour les conventionscollectives, lesbénéficiaires nesont pas forcément lesfemmes qui en auraient le p lusbesoin.« Par le biais d’une meilleure information,d’une meilleure connaissancedes préoccupations, d’une attitude plus active en matière de prévention,d’undialogue plus facile avec le corpsmédical ou avec l’employeur, lesfemmessalariées lesplus favorisées socialement utilisentdavantage ces mesures queles femmes moins favorisées. L’efficacité préventive de l’ensemble de cesmesures n’a jamais été évaluée mais on ne peut pasexclure qu’ellescontribuent aux meilleursrésultats en santé périnatale desfemmes actives lesp lus qualifiées » (J GynecolObstetBiol Reprod, 1993).

Textesofficiels-Ordonnance du 19 octobre 1945 , sur l ’organisation de la Sécurité soc ia le

* pose le fondement de l’examen de santé gratui t auque l l’assuré et l esm e m b r e s de safamille doivent être soumis àcer ta inespériodes de s a vie

-Arrêté du 19 jui l let 1 9 4 6

* précise queles examens desanté gratuits auxquels les Caisses desécuritésociale doiventsoumettrepériodiquement l’assuré et lesmembres de safamille ontlieu, soit sur demande del’intéressé, soit sur invitation de laCaisse,à des périodes

très précises

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-Arrêté du 17 mai 1974 , relatif à la forme et au mode d’ut i l isat ion du carnetde santé

-Décret du 13 mai 1 9 7 5

* détermine les condi t ions d’application a u x femmes étrangères d e sdisposit ionsrelatives àl’IVG

-Circulaire du 15 juin 1 9 7 6(abrogée par lacirculaire d u 20décembre 1993)

Ce textegénéralisait lecarnet desurveillance de lagrossesse.

-Circulaire n˚80-255 du 3 décembre 1980 , relat ive à l ’al locat ion postnale, B Odu Ministère de la santé e t de lasécurité sociale,n˚51 du 17janvier 1 9 8 1

-Arrêté du 7 janvier 1981 , modif iant l’arrêté du 13 mai 1 9 7 5 f ixant les t i t resde séjour e t les documents prévus par le décret du 13 ma i 1 9 7 5 déterminantles cond i t ions d’application aux femmes étrangères desd ispos i t ions re la t ivesà l’IVG, JORF du 18 janvier 1981 , p .281

-Circulaire du 15 janvier 1981 , relative à l’al location postnatale, BO duMinistère d e l ’environnement e t ducad re d e vie, n˚9 du 18 mars 1 9 8 1

-Circulaire du 15 janvier 1981 , relative à l’al location postnatale, BO duMinistère d e l ’environnement e t du cad re d e v ie e t d u Ministère dest ranspor ts , n˚9 du 18 mars 1 9 8 1

- les condit ions administrat ivesd’ouverture du droit àl’allocation posnatale,- les condit ionsrelatives auxexamens desanté,- le montant del’allocation postnatale,- le montant del’allocation postnatale,- les modalités deversement .

-Circulaire DGS n˚39 du 4 mars 1982 , relat ive à la régionalisation des ac t i onsde prévention, BO d u Ministère d e s af fa i res soc ia les e t de lasolidariténa t iona le , Secrétariat d’État chargé de la santé,n˚21 du 3 0 juin 1 9 8 2

* le développement de la prévention estclairementprésenté comme u nenjeu et u n epriorité de santé publ ique,

* une telle politique, affirme leministre chargé de la santé, nepeut réussir qued a n sun cadre largementdécentralisé. Enat tendant lamise en place desnouvellesst ructures, legouvernementest ime nécessaired’amorcer unerégionalisation de lapolitique deprévention.Dans ce but etpour la première foissont inscri ts, au budget duministère de la santé, d e scrédits spécifiques qui seront délégués aux autorités de région pour financer d e sprogrammesrégionaux depromotion de lasanté. Progressivementil es t a t tendu desrégionsqu’elles se servent de ces nouveauxcrédits pour financer desact ions ponctuellesjusqu’àprésent financées auplan nat ional .

-Loi du 31 décembre 1 9 8 2 , relative à la couverture des frais afférents àl ’ interrupt ion vo lonta i re de grossesse n o n thérapeutique e t auxmodalités d ef inancement de cet te mesure,JORF du 1er janvier 1983 , p . 1 5

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-Circulaire du 29 janvier 1 9 8 3 , relat ive à la mise en place d’act ion desou t i ene t de so ins spécialisés en vue de l’intégration dans les établissementsscolaires ordinaires des enfants et ado lescentshandicapés ou endifficulté e nraison d’une maladie, de troubles de lapersonnalité ou de troubles graves ducomportement, BO du ministère d e s af fa i res soc ia les e t de lasolidariténat ionale, n˚15 du 3 mai 1 9 9 3

-Circulaire du 12 avril 1983 , sur l’entrée en vigueur de la loi du 31 décembre1982 relat ive à la couverture des frais afférents à l ’ interruption volontaire degrossesse n o n thérapeutique et aux modalités de f inancement de c e t t emesure, BO de la santé e t de lasécurité sociale,n˚18 du 2 7 mai 1 9 8 3

-Loi n˚83-663 du 2 2 jui l let 1983 , relative à la répartition des compétencesentre les c o m m u n e s , lesdépartements, lesrégions et l’État

Art.32 : « Le département prend en charge l’ensemble desprestations légales d’aidesociale, à l’exception desprestations énumérées... et sous réserve de la participation financièredes communes... .

« Les conditions de ressources etéventuellementd’âge ou d’invalidité requisespour l’attribution de cesprestations ainsi queleur montant sontfixés par décret enConseild’État.

Art.33 :« Par convention passéeavec le département, unecommunepeut exercerdirectement les compétences quisont attribuées au département. Lesservicesdépartementauxcorrespondant sont mis à la disposition de lacommune. Laconventionprécise lesconditionsfinancières dutransfert.

Art.34 : « Le Conseil général adopte un règlement départemental d’aide socialedéfinissant lesrègles selon lesquelles sontaccordées lesprestationsd’aide sociale relevant dudépartement.

Art.35 : « Sont à la charge del’État au titre de l’aide sociale :. . . . lesfrais afférents àl’interruption volontaire degrossesse.

Art.37 : « Ledépartement ...assure le financement du servicedépartemental d’actionsociale, du service del’aide sociale à l’enfance, de laprotection sanitaire de la famille et d el’enfance, de la lutte contre les fléauxsociaux.

Art.39 : le département assure le f inancement des centres et desactivités d eprotection maternel le etinfanti le.

-Circulaire du 21 octobre 1 9 8 3 , relative aux modalités budgétaires e tcomptables de la m ise en oeuvre des compétences attribuées à l’État par la lo idu 22 jui l let 1 9 8 3 dans les domaines de la Santé publique e t de l ’act ionsociale, BO du Ministère d e saf fa i res soc ia les e t de lasolidarité, n˚47 du 14décembre 1 9 8 3

-Circulaire du 4 novembre 1 9 8 3 , relative au transfert de compétences dans ledomaine de l ’act ion sociale e t de la santé, JORF du 13 novembre 1 9 8 3 ,p . 1 0 1 3 3

-Circulaire DH n˚9 B du 2 7 mars 1984 , relative à la préparation des budgets1985 des établissements et serv ices sanitaires, soc iaux et médico-sociauxrelevant de la compétence del’État, BO du Ministère d e saf fa i res soc ia les etde la solidarité nat iona le ,Secrétariat d’État chargé de lasanté, 1 9 8 4

« L’effort de maîtrise desdépenses des établissements etservices sanitaires, sociaux etmédico-sociaux aporté sesfruits en 1983 grâce à la volonté detous les responsables de cesecteur. Cet effortdoit êtrepoursuivi etrenforcé en1984 et 1985 afin deconcilier la qualité d e sservicesrendus et lagrande efficacité desmoyensdisponibles.

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« Il s’agit d’étudier et de préparer auplus tôt lesrééquilibrages, lesredéploiementser lecas échéant, lesmesures destructure indispensables. Leredéploiement desmoyens serapoursuivi et accru.Il s’agit, pour gérer au mieux lesmoyensexistants etpermettre l’ouverturede certains services nouveaux,d’intensifier les efforts de restructuration. Lesbesoins d estructures nouvelles ou malpourvues nepourront donc être satisfaits que par unenouvellerépartition despersonnels liés à la baisse d’activité de certains établissements ouservices,qu’il s’agisse d’une nouvelle affectation d’emploisexistants ou du non-remplacement d edéparts naturels suivis de recrutementsdans unautre établissement.

Cettepolitique suppose uneconcertation de votrepart avec lesélus, lesresponsablesdes établissements, lesunions syndicales,locales ou départementales. Ces redéploiementssont essentiels. Ilspermettront deconcilier la nécessaire maitrise des dépenses de l’assurancemaladie, et l’amélioration de la qualité denotresystème desoins.

-Arrêté du 14 mai 1984 , portant règlement intérieur modèle provisoire d e sca issesprimaires de sécurité socia le pour le serv ice des prestat ions,JORF du26 mai 1984 , p . 4 7 0 5

-Circulaire CNAMTS du 2 5 juin 1984 , relat ive à l ’assurance maternité e t à laprise en charge à 100 % de deux examens prénataux supplémentaires,Bul le t in jur id ique de l’UCANSS, n˚35, 1 9 8 4

-Circulaire DGA n˚25/84 du 5 jui l let 1984 , CNAMTS, relative à l ’actual isat iondes formulaires S 4 1 0 7 « carnet de maternité » e t S4801 , S 4 8 0 2 « notice futuremaman », Bul le t in Jur id ique de l’UCANSS, n˚34, 1 9 8 4

* le carnet dematernité contient désormais deux feuillets supplémentairesrelatif àl’examen de santé d upère (facultatif) ;

* les nouveauxexamens de lamère comportent u n examenclinique général e tgynécologique (4ième mois, 5ième mois). Le praticien qui les effectuel’indique su r lecarnet

* dans lanotice « future maman» : des informations concernant lesdeux examenssupplémentaires, uneinformation visant à insister su r la protection de la femmeenceintedans lemonde dutravail.

-Arrêté d u 2 m a i 1 9 8 5 , re la t i f à la forme e t a um o d e d’u t i l i sa t ion d u c a r n e t desanté, JORF du 2 1 m a i 1 9 8 5 ,p . 5 7 0 7

* le carnet desanté doit étre conservé par lespersonnes ayant lacharge del’enfantjusqu’à samajorité ;

→* le carnet estprésenté lors de chaque interventionmédicale « afin que le praticienpuisseprendre connaissance des renseignementsqu’il renferme et y consigner,éventuellementses constatations et indications ;

* les renseignements contenuesdans le carnet sont couverts par le secretprofessionnel.

-Décret n˚84-931 du 19 octobre 1984 , relatif à la date e t modalités detransfert aux départements desserv ices del’État chargés de lamise , e n oeuvredes compétences transférées en matière d’act ion sociale e t de santé, JORF d u20 octobre 1984 , p . 3 2 9 4

Art.2: « Le transfert des services ou parties de services... prendeffet àpartir du 1er

janvier 1985.

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-Loi n˚86-17 du 6 janvier 1986, adaptant la législation sanitaire et sociale auxtransferts de compétences enmatière d’aide sociale et de santé, JORF du 8janvier 1 9 8 6

* Titre II : Dispositions relatives àl’aide socialeArt. 30 : « L’intitulé du Titre II du Code de la Famille et de l’aide sociale estainsi

rédigé : " Action sociale en faveur del’enfance et de la famille"Art. 40 : « Le service del’aide sociale à l’enfance est un service nonpersonnalisé du

département chargé desmissionssuivantes:1˚ apporter un soutien matériel, éducatif etpsychologique aux mineurs, àleur famille, auxmineurs émancipés et auxmajeurs de moins de 25 ansconfrontés à des difficultéssocialessusceptibles decompromettre gravement leuréquilibre ;2˚ organiser,dans deslieux où semanifestent desrisques d’inadaptation sociale, desactionscollectives visant àprévenir la marginalisation et àfaciliter l’insertion ou la promotion socialedes jeunes et desfamilles ;3˚ pourvoir à l’ensemble des besoins des mineurs confiés au service et veiller à leurorientation, en collaborationavecleur famille ou leur représentantlégal.

Art.42 : « L’aide à domicile est attribuée sur sademande, ou avec sonaccord, à lamère, au père ou, àdéfaut, à lapersonne quiassume lacharge effective del’enfant, lorsquelasanté de celui-ci, sa sécurité, sonentretien ou sonéducation l’exige et,pour les prestations enespèces, lorsque ledemandeur ne dispose pas deressourcessuffisantes.

« Elle est accordée auxfemmes enceintes confrontées à des difficultésmédicales ousociales etfinancières, lorsqueleur santé ou celle de l’enfantl’exige.

« Ellepeut concourir à prévenir uneinterruption volontaire degrossesse.

Art.46 : « Sontpris(e)s encharge par le service del’aide sociale à l’enfance surdécisiondu président du Conseilgénéral....lesfemmesenceintes et lesmères isoléesavec leursenfantsde moins detrois ans qui ontbesoin d’un soutienmatériel etpsychologique.

Art.47 : « Les frais d’hébergement et d’accouchement desfemmes enceintes qui ontdemandé, lors de leur admission en vued’un accouchementdans unétablissement public ouprivé conventionné, à ce que le secret de leur identité soit préservé,sont prises encharges parle service del’aide sociale à l’enfance dudépartementsiège del’établissement.

Art.77 : « Le département organise sur unebase territoriale les moyensnécessaires àl’accueil et à l’hébergement desenfantsconfiés au service. Cesmoyenscomportentnotammentdes possibilités d’accueil d’urgence. Leservice doit en outre disposer de struturesd’accueilpour lesfemmesenceintes et lesmères avecleurs enfants.

-Loi n˚86-1307 du 29 décembre 1986, relative à la famille, JORF du 30décembre 1986 , p . 1 5 7 7 1

* prévoit u n nouveaudispositif desanct ions du non-respect desexamensmédicauxobligatoires de lamère et del ’enfant édictés par leCode de la santépubl ique.

-Décret du 2 7 mars 1 9 8 7 , modif iant le Code de la sécurité sociale et pris enappl icat ion de certa ines disposi t ions de la loi du 29décembre 1986 relative àla famil le, JORF du 29 mars 1987 , p . 3 5 2 8

* t radui t les principes de sanctions du non-respect desexamens médicauxobligatoires prévus dans la loi du 29décembre 1996 au planréglementaire. Lessanct ionsportent non seulement su rl’allocation pour jeune enfantmais également su r lesallocationsfamiliales.

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-Circulaire du 18 janvier 1988 , relative à l’amélioration des cond i t ions d’accèsaux soins des personnes lesplus démunies, JORF du 6 février 1988 , p . 1 8 3 5

* par t du constat que cesont les personnes qui setrouvent d a n s le plus g randdénuement matériel, social, psychologique, qui ont leplus de difficultés à accéder a u xdispositifs deprotectionsociale.

* « Il importe de lever,dans toute la mesure dupossible, les obstacles qui entraventl’accès effectif desplus démunis auxrégimes obligatoiresd’assurance maladie ou àdéfaut àl’assurance personnelle. Cesdifficultés peuvnet être résolues par desmesuresponctuellesmais aussi par unemeilleure information desintéressés et unemeilleurecoordination entre lesdivers organismessociaux. Cesmesures onttrait en particulier auxpoints suivants :-l’accès effectif auxrégimes obligatoiresd’assurance maladielorsque lapersonne ensituationde précarité y adroit juridiquement ;-la possibilité d’accèseffectif à l’assurance personnelle, avec prise en charge des cotisations,des personnes ensituation de précarité au terme du maintien desdroits aux régimesobligatoire d’assurance maladie.

-Circulaire du 12 avril 1988 , relat ive aux examens dediagnost ic prénatal c h e zl’enfant à naître dans les laboratoires d’établissements d’hospi ta l isat ionpublics e t dans les laboratoires d’analyses de biologiemédicale, JORF du 22avril 1988 , p . 5 3 6 3

* actuel lement,l’organisation générale duprogramme dediagnosticprénatal reposesur une collaborationentre :-la CNAMTS qui finance l’ensemble duprogramme sur sonfond d’actionsanitaire etsociale,-le ministère de la santé quipréside audéroulement de ceprogramme,-l’association française pour le dépistage et la prévention deshand icaps del’enfant à qui aété confiée lamise en oeuvre de ceprogramme.Elle a passé convention avec la CNAMTSpour la prise en charge à 100% desexamens dediagnosticprénatal pour u n certain nombred’indications.

-Collard H. ,rapport fait au n o m de la Commiss ion desaffaires soc ia les sur le projet de l o irelati f à la protect ion de la santé, de la famil le e t de l ’enfance e t adaptant l alégislation sani ta i re et sociale aux transferts de compétences en matièred’aide socia le et desanté, Sénat, 1989 , n˚270

-Arrêté du 7 août 1989 , relati f au dossier-guide relatif aux droits, a ides etavantages garant is par la loi aux famil les, aux mères célibataires ou non e t àleurs enfants , a ins i qu’aux possibilités offertes par l ’adoption d’un enfant ànaître, BO du Ministère de la solidarité, de la santé e t d e lap ro tec t i onsocia le, n˚37 du 14 novembre 1 9 8 9

* ces dossiers sontadressés auxpréfets qui les complètent en yincluant :1˚ les adresses descentres deplanification ou d’éducation familiale, des établissementsd’information, de conseil oud’éducation, familiale, desservices sociaux, desorgan ismesagréés ;2˚ les adresses desassociat ions ou organismes auxquelsil est fait référence d a n s ledossier-guide et quisont suscept iblesd’apporter une aide morale oumatérielles aux intéressées ;3˚ les adresses desétablissements oùsont effectuées des IVG.

* les préfets les diffusent ensui te auprès des médecins exerçantd a n s ledépartement, aux établissementsd’hospitalisationpubl ics ou privés.

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-Loi n˚89-899 du 18 décembre 1989 , relative à la protect ion et à la promotionde la santé de lafamille e t de l’enfance et adaptant la législation sanitaire e tsociale aux transferts de compétences enmatière d’aide sociale et de santé,JORF du 19 décembre 1989, p .15735

* les organismes etserviceschargés duversement des prestat ionsfamiliales sonttenus de transmett resous huitaine au médecin responsable duservice départemental d ePMI l’attestation depassat ion dupremier examenmédical prénatal deleurs allocataires.

* avec sesdécrets d’application du 14février 1992, elle augmente lenombre d e sexamensmédicaux obligatoires prénataux quipassent de 4 à 7.Il y a donc désormais 7examensprénataux mensuels de lamère soumis à sanction en cas de non-respect desdélaisde passat ion ou de non-passat ion.-Circulaire DH n˚37 du 29 décembre 1989 , relative à la fixation des t a u xdirecteurs d’évolution des budgets des établissements sani ta i res, soc iaux ,médico-sociaux, sous compétence tarifaire de l’État, e t des plafonds desforfaits soins, BO du Ministère de lasolidarité, de lasanté e t de lapro tec t ionsocia le, n˚3 du 19 mars 1 9 9 0

-Circulaire DGR du 2 6 juin 1990 , relative au f inancement de la protect ionmaternel le e t infant i le, BO de l’UCANSS,n˚33, 1 9 9 0

* pose le principe de la participation del’État, des collectivités territoriales et de l aSécurité sociale,

* les nouvelles disposit ionsconcernant le f inancementsubst i tuent à laprocédure d esubvention conventionnelle u nprincipe deremboursement des acteseffectués autitre de l asurveil lance desfuturs conjoints etparents et desenfants. Ils’agit d’une innovationpour lesorganismes d’assurance maladie,

* le nouveaudispositif f inancierrend plushomogène lemode deprise en charge d e sfrais et contr ibue à unemeilleure connaissance des prestat ionsdues a utitre de l’assurancematernité. Lestarifs de remboursement sont lesmêmes queceux appliqués pour les soinsfournis en dispensaire,

* enfin le texte laisse lapossibilité auxcaisses departiciper, parvoie de conventionet au titre de l’action sanitaire et sociale, aux aut res actions médico-sociales dudépartement.

* il s’agit d’une innovation pour les organismes d’assurancesmaladie : les nouvellesdisposit ions subst i tuent à laprocédure desubvention conventionnelle unprincipe d eremboursement des acteseffectués autitre de la surveillance desfu turs conjoints etpa ren tset des enfants.Le nouveau dispositif financier rend plus homogène lemode deprise e ncharge des frais et contr ibue à unemeilleure connaissance des prestat ionsdues autitre d el’assurancematernité. Enfin, le texte laisse lapossibilité auxcaisses de participer, parvoiede convention, et autitre de l’action sanitaire etsociale, auxaut resactions médico-socialesdu département. De tellesintervent ions pourraients’inscrire par exempledans lecadre de l alutte contre les facteurs deprécarité.

* la liste desprestat ionsprévues dans lecadre de l’assurance maladie estcomplétéepar la ment ion del’examen prénuptial ;

* le Code de lasécurité sociale estcomplété de la référencespécifique auxactes d esurveil lanceobligatoire tels quevisés par leCode de la santépublique :-surveil lanceprénatale etpostnata le,-examenfacultatif du père,-surveil lance del’enfant demoins de 6a n s .

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-Arrêté du 16 novembre 1 9 9 0 , relat i f au modèle et au mode d’ut i l isat ion ducarnet de grossesse,JORF du 6 décembre 1990 , p . 1 4 9 8 7

* A r t . 2 : « Le président duconseilgénéral esttenu dedélivrer ou defaire délivrer àtoutefemmeenceintelors du premier examenprénatal un carnet degrossesse.

* A r t . 3 : « Lors dechaqueexamenmédical, le médecin ou lasage-femmeconsigne s e sconstatations et indications sur le carnet degrossesse que lafemmeenceinte lui présente.

-Circulaire DH du 2 7 décembre 1990 , relat ive à la f ixat ion des taux directeursd’évolution des budgets des établissements sani ta i res, soc iaux e t médico-sociaux, sous compétence tarifaire de l’État e t des plafonds des forfaits s o i n s ,BO du Ministère des af fa i res soc ia les e t de lasolidarité, n˚7 du 14 mars1 9 9 1

-Instruction n˚91-24-M21 du 15 février 1991 , relative aux établissementssanitaires, soc iaux e t médico-sociaux, BO d e la Comptabil i té pub l ique, février1 9 9 1

-Circulaire DGS du 6 mars 1991 , relat ive aux ac t ions de format ion et d eprévention dans le domaine de lapérinatalité, BO d u Ministère d e sa f f a i r e ssoc ia les e t de lasolidarité, n˚14 du 4 mai 1 9 9 1

* bien que le service départemental deprotection maternel le et infantile ait étédécentralisé, l’Etat garde dans ce domaine non seulement u n rôle de régulation et d eréglementation générale, mais auss i celui d’impulser et d’animer desact ionsexpérimentalesou pilotes,

* u n crédit de 1 800 000 francsdoit être déconcentré auxDirections régionales d e saffaires sani ta i res et sociales à ceteffet pour 1991 (800 000 fcs pour des act ions d eformation, 100 000pour des act ionspilotes relatives à lapérinatalité) :

(1) Les actions de formation. Mises en place en1987 sous le nom d’actions d erecyclage enpérinatalité, elles sont reconduiteschaqueannée. Elles doivent étre condu i tesen partenar iat entre lesservices départementaux de protectionmaternel le etinfantile, leséquipes de maternité et de néonatalogie, lesorganismes de formation continue d e spersonnelsmédicaux, paramédicaux etsociaux concernés. Il appart ient auxDirect ionsrégionales sani ta i res etsociales derechercher des cof inancementsauprès desorgan ismeshabilités a prendre enchargefinancièrement laformation despersonnelsvisés (budgets d eformation cont inue des établissements hospitaliers, conseils régionaux et généraux,organismes deformation continue desprofessionslibérales, etc) ;

(2) Les actionspilotes. Financées pour la première fois en1989 sous le terme « actionscofinancées en périnatalité», leurs objectifs sont :1-l’amélioration de la situat ion de la périnatalité en cont inuant à lut ter contre laprématurité,2-l’amélioration de laprise en charge desmères en difficultés,no tamment par u nmeil leurenvironnementpsycho-affectif de lana issance,3-la mobilisationd’autres partenaires :services départementaux de protectionmaternel le e tinfantile, équipes hospitalières desmaternités publ iques etprivées, services denéonatalogie,caisses desécurité sociale etmutuel les.Ces act ions consistentpriori tairement en interventionsd’informationn d’éducation à lasanté et àl’animation. Ellespeuvent concernerégalement l’épidémiologie.

- Instruct ion n˚92-9-M21 du 17 janvier 1992 , relative aux établissementssani ta i res, soc iaux e t médico-sociaux, BO de la Comptabil i té pub l ique, janv ier

1 9 9 2

-Arrêté du 2 3 janvier 1992 , f ixant le prix de ven te e t de remboursement d ulait humain, JORF du 23 janvier 1992 , p . 1 1 0 7

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-Décret n˚92-143 du 14 février 1992, relatif aux examens obligatoiresprénuptial, pré- et postnatal (Art.1), JORF du 6 février 1992 , p . 2 5 0 5

* a augmenté lenombre des examensmédicaux obligatoires prénataux quipassentde 4 à 7 et soumis àsanct ion en cas de nonrespect desdélais de passat ion et de n o npassat ion.

-Circulaire DSS n˚92-37 du 20 mars 1992, relative au disposi t i f applicable a u xexamens médicaux de la mère et de l’enfant, BO du Ministère d e s a f fa i r essoc ia les e t del’intégration, Ministère de la santé e t del ’act ion humani ta i re ,n˚15 du 20 mai 1 9 9 2

I Les examens médicaux de lamère* désormais la déclaration degrossessedoit être envoyéeavant la fin des quatorze

premières semaines.Les caissesd’allocations familialessont tenuesd’informer dans u ndélai dehuit jours

les services de la protectionmaternelle et infantile du département des déclarations degrossessereçues. Cesservicespeuvent alorsintervenir dès ledébut de lagrossesse, afind’aider les mères qui setrouvent dans dessituationsdifficiles.

* délais depassat ion des examensprénataux : lepremier examenprénatal doitêtrepratiqué avant la fin dutroisième mois suivant la dateprésumée dedébut degrossesse. Lessix au t resexamensdoivent être subisselon unepériodicité mensuel le à part i r duquatrièmemois suivant la date de grossesse etjusqu’à l’accouchement.

* la preuve depassat ion des examensprénataux dans lesdélais doit être apportéepar une attestat ionmédicale del’examen.

II Les examensmédicaux de l’enfant* après lanaissance, le versement desallocations familiales ou del’allocation pour

jeune enfant lorsque des allocationsfamiliales nesont pas dues (unseul enfant) estsoumisà la passat ion des examensmédicaux donnantlieu à l’établissement d’uncertificat desanté(8ième jour, 9ième et 10ième mois, 24ième ou 25ième mois de lavie).

* en appication dudécret du 2mars 1973, la preuve quel’enfant a subi dans lesdélais fixés les examensmédicaux obligatoire doitêtre administrée par laproduction, à l acaissed’allocations familiales, de la formuled’attestations d’examen extraite du certif icats d esanté, que le médecin quipratique l’examen remet auxparents ou à la personnechargée d ela garde de l’enfant.

III Les sanct ions denon-respect des prescriptionssanitaires* l ’ inobservation desdélais de passat ion des examensmédicaux de lamère et de

l’enfant entraine ladéchéance d’une partie desdroits à prestat ions.Il existe toutefois desdérogations lorsque lesdélais prévus n’ont pu être respectés ou l’examenêtre passé pourdes ra isonsindépendante de lavolonté de l’intéressé.

* lorsque lesexamensmédicaux prénataux de lamère n’ont pas étésubis ou ont étésubis hors délais, lasanct ionporte danstous les cas surl’allocation pour jeuneenfant (sanscondit ions de ressources). Demême lorsque la déclaration degrossessesse estadresséetardivement au-delà dudélai de quatorzesemaines,

* en ce qui concerne lesexamens del’enfant, la sanction porte su r les allocationsfamiliales (réduction d’un montant forfaitaire fixé à 16 % de labase decalcul desallocationsfamiliales)

-Arrêté du 7 mai 1992 , JORF du 28 mai 1992,p . 7 2 1 2

-Circulaire n˚2739/92 et E.N.S.M. n˚1481/92 du 11 mai 1992 , relative a ucontenu de l ’assurance maternité tel le qu’elle es t visée à l’article L.331-2 duCode de la sécurité socia le, Bul le t in ju r id ique de l’UCANSS, n˚31, 1 9 9 2

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-Loi n˚92-722 du 29 juil let 1992 , portant adaptat ion de la loi du 1er décembre1988 relative au revenu d’insert ion et relative à la lut te contre la pauvreté e tl ’exclusion sociale e t professionnel le,JORF du 3 0 jui l let 1992 , p . 1 0 2 1 5

* facilite l’accès auxsoins des plusdémunis.« ...toutepersonnerésidant enFrance adroit, pour elle-même et lespersonnes à sacharge..., à l’aide médicalepour les dépenses d esoins qu’elle nepeut supporter. Cetteaide ... estattribuée entenant compte des ressources dufoyer du demandeur, àl’exclusion decertaines prestations àobjet spécialisés, ainsi que de s e scharges.

* l’application de cette réforme s’est accompagnéed a n s denombreuxdépartementsd’une modernisat ion de lagestion del’aide médicale dans lecadre de convent ionsconcluesavec lesorganismes d’assurance maladie

-Loi du 2 7 j anvier 1993 , portant d iverses mesures d’ordre socia l , JORF du 30janvier 1993, p . 1 5 7 6

-Décret n˚93-454 du 2 3 mars 1993 , relatif aux établissements d’information,de consul ta t ion ou de consei lfamil ial, JORF du 2 5 mars 1993 , p . 4 6 8 7

* les associat ionsqui, dans le cadre des établissements d’information, d econsultat ion ou deconseil familial, accomplissent les missionsprévues à l’article 2 d u décretdu 24 avril 1972, bénéficient d’une aide financière del’État. Cette aide estversée d a n s d e scondit ions définies par une convention de cinq a n s renouvelable,conclue entre l’Étatreprésenté parle préfet dedépartement etchaqueassociation. La conventiondoit prévoir lamise en oeuvre d’au moins trois miss ions : 1-accueil, information et orientation de lapopulation su r lesquest ions relatives à la fécondité, la contraception, lasexualité et laprévention desmaladies sexuellement transmissibles dont l’infection par le VIH ; 2 -préparation desjeunes à leur vie de couple et à la fonctionparen ta le ; 3-entret ienspréalables àl’interruption volontaire degrossesse etaccompagnement desfemmes ayan tsubi une interrupt ion volontaire de grossesse;4-accueil et conseil auxpersonnes s etrouvant dans dessi tuat ionsdifficiles liées à desdysfonct ionnementsfamiliaux ou vict imesde violence.

-Loi n˚94-43 du 18janvier 1994, relative à la santé publique e t à la pro tec t ionsocia le, JORF du 19 janvier 1994, p . 9 6 0

* Art. 86 : « Le Gouvernementprésente chaque année un rapport relatif àl’évolutiondes principaux indicateurssociaux, afin de pouvoir apprécier la portée desdispositifs de laprotection sociale etl’évolution de la cohésionsociale de notrepays. Celui-ci comporte :-le nombre debénéficiaires durevenu minimumd’insertion et desminimumssociaux,-l’insertion desplus défavorisés et l’effet desmesuresd’intégration deshandicapés,-l’évolution de lasituation du logement social,-les caractéristiques duchômage delongue durée et lesrésulats desmesures delutte contrel’exclusion,-un ou des indicateurs pertinents permettant de mesurer l’évolution des inégalitéssociales,-les indicateurs relatifs àl’état sanitaire,-le taux de remboursement desdépenses desanté par l’assurance maladie.

* Assurance maladie etmaternité« Les détenus sontaffiliés obligatoirement auxassurances maladie etmaternité du régimegénéral àcompter de ladate deleur incarcération.

-Arrêté du 16 juin 1994 , relatif à la Nomenclature générale des a c t e sprofess ionnels desmédecins, deschi rurg iens-dent is tes, des sages- femmes etdes auxi l iaires médicaux, JORF du 6 juil let 1994 , p . 9 7 2 0

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-Circulaire du 14 novembre 1 9 9 4 , relative aux or ientat ions de la polit ique del ’assurance maladie en matière d’oeuvres et d’établissements gérés par descaissesd’assurance maladie, Bul le t in Jur id ique de l’UCANSS, n˚2, 1 9 9 5

-Circulaire du 19 décembre 1994, relative à l’intégration des populat ionsimmigrées, BO du ministère desaf fa i res socia les, de lasanté e t de lavi l le,n˚7 du 23 mars 1 9 9 5

* car les populat ions issues del’immigration connaissent souvent les mémesdifficultés d’insertion que les Français appar tenant aux mêmes catégoriessocioprofessionnelle, et queleurs difficultés sont aggravéespour des raisons delangue. deculture ou dequalification.

* tente desusci ter desinitiatives locales deprévention desmuti lat ions sexuelles e nSeine-Maritime,Eure, Rhône, Oise, Nord et Bouches-du-Rhône

-Veil S . ,Déclaration du ministre des affaires socia les, de lasanté et de lavi l le, sur l esmesures pour améliorer l’accès aux soins et la couverture sociale despersonnes en si tuat ion deprécarité, Paris, 19 décembre 1 9 9 4

-Arrêté du 2 mars 1995 , relat i f à la forme e t au mode d’uti l isation du carnetde santé del’enfant, JORF du 11 avril 1995, p .5 6 8 7

-Circulaire du 21 mars 1 9 9 5 , relative à l’accès aux soins des personnes l e splus démunies, BO du ministère desaffa i res sociales, de lasanté e t de l avi l le, N˚16 du 15 juin 1 9 9 5

* disposit ions destinées àassurer lacouverture sociale despersonnes lesp lusdémunies,

* moyens disponibles pour faciliter l’accès aux soins (réseaux de proximité,accompagnement des jeunes,accès à l’hôpital,association descentresd’hébergement,appu ides cent resd’examens desanté)

-Circulaire n˚95-13 du 28 avril 1995, relative aux établissementsd’information, de consul tat ion ou de consei l familial, BO d u Ministère desaf fa i res socia les, de lasanté et de laville, n˚23 du 31 juillet 1 9 9 5

* il s’agit d’un programme derelance etd’extension desactivités deconseil familialdans lesdépartements, notamment par lamise en place de lieux de dialoguedestinés a u xjeunes et à leursparen tsavec le soutien de professionnels del’écoute familiale,

* un f inancementsupplémentaire del’État sera délégué à ceteffet au Directionsdépartementales des affairessanitaires etsociales. Mais il estrappelé ici queconformémentau décret n˚93-454 du 23 mars 1993, il appart ient auxdépartements depasser d e sconventions quinquennalesavec lesétablissements d’information, deconsultat ion ou d econseil familial et d’en assure r lef inancement sur lescrédits du chapitre "développementsocial et prévention de l’exclusion,action sociale en faveur des familles, del’enfance et d e sjeunes

- Instruct ion n˚95-075-M21 du 19 juillet 1995, relative aux établissementspublics de santé, BO de la Comptabilité publ ique, jui l let 1 9 9 5

-Circulaire du 9 août 1995 , relative au congé de maternité ou d’adoption e tautor isat ions d’absence liées à la naissance pour les fonct ionnaires et agen tsde l’État, BO d e s a f fa i ressoc ia les, de lavi l le e t de l’intégration, n˚51 du 1 6janvier 1 9 9 6

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-Décret DSS n˚95-977 du 2 5 août 1995 , relat i f aux examens médicaux de lamère et de l ’enfant e t modif iant le Code de la sécurité socia le , JORF du 3 août1995, p . 1 2 9 0 6

* procède à unemodification desmodalités desanct ion àmett re enoeuvre par lesorganismesdébiteurs desprestat ions familiales. Jusqu’ici, les examens nonpassés o upassés hors délai donnaient lieu à sanct ion systématique par réduction d umontant d el’allocation pour jeune enfant ou desallocations familiales dues. Le rétablissement de lafraction d’allocation non perçue intervenait après avis favorable du médecin de PMI.Désormais le défaut depassat ion desexamensd a n s lesdélais des examensobligatoiresn’entraîne p lus desanct ion àcaractère systématique.

-Circulaire DSS du 8 décembre 1995 , relative au disposi t i f applicable a u xexamens médicaux obligatoires de la future mère et de l ’enfant, BO desaf fa i res soc ia les, de la vi l le e t de l’intégration, n˚52 du 6 février 1 9 9 6

* pour lesexamensprénataux : signalement parl’organisme débiteur deprestat ionsfamiliales aumédecin de PMI passé u ndélai dehui t jours après ladate limite de passat iond’un examen prénatal. Leservice de la PMI doitalors prendre contact avec la futuremèrepour quecelle-ci puissefournir toutesjustif ications nécessaires.

* objectif de santépubliquerecherché »* pour lesexamens del’enfant : s ignalementsystématique aumédecin de PMI passé

u n délai dehui t jours après ladate limite de passat ion desexamens.

- Instruct ion du 2 0 décembre 1995 , relat ive aux congés de maternité oud’adopt ion e t autor isat ions d’absence liées à la na issance pour l e sfonct ionnaires et agents de l’État, BO de la Comptabilité Publ ique, décembre1 9 9 5

-Circulaire DH n˚95-50 du 2 6 décembre 1995 , relat ive à la normal isat ion d e ssystèmes d’information hospitaliers, BO du Ministère d e sa f fa i res soc ia les , dela v i l le e t de l’intégration, n˚3 du 23 février 1 9 9 6

* la circulaire d u 6 janvier 1989,complétée par lacirculaire n˚23 d u 19 avril 1991,avait redéfini le cadre de gestion de l’informatique hospitalière, en donnant a u xétablissements publ ics de santé la possibilité de réaliser lesinvest issements informat iques(matériels et logiciels) deleur choix... et sans contrôle a priori de leur administrat ion d etutelle, sous réserve que cesinvest issements correspondent à desbudgets hospital iersapprouvés.

* l’audit achevé fin 1994 par l’IGAS a révélé leslimites de cettepolitique. Il e s tapparu nécessaire, no tamment , que les pouvoirs publ ics s’engagent auprès d e sétablissements publ ics de santé pour contr ibuer àst ruc turer lemarché del’informatiquehospitalière par unemeil leure organisation de lademande.

* l’État entend jouer pleinement sonrôle en matière d’analyse stratégique, d eprospective et d’évaluation, et orienter le développement dessytèmes d’informationhospital iers enfonction d’un certain nombred’objectifs :1˚ accessibilité, continuité,qualité etsécurité dessoins,2˚ connaissance etévaluation del’activité hospitalière,3˚ maitr ise descoûts,4˚ coordinat ion dessoins etcoopération ent re acteurs d is tantsd a n s lesystème desoins,5˚ valorisation desavancées del’informatique médicale,6˚ sécurité del’information,7˚ intégration des S.I.H.d a n s lessystèmes d’information et de pilotage dusystème desoins,développés par l’État et sespartenaires inst i tut ionnels.

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-Ordonnance n˚96-51 du 2 4 janvier 1996, relative aux mesures urgentestendant au rétablissement de l’équilibre f inancier de la sécurité sociale, JORFdu 25 janvier 1996 , p . 1 2 3 0

-Circulaire n˚96-152 du 29 février 1996 , relative au congé de maternité o ud’adoption e t aux autor isat ions d’absence liées à la naissance pour l e sfonct ionnaires, les agents stagiaires et les agents contractuels desétablissements mentionnés à l’article 2 de la loi n˚86-33,BO du Ministère d e saf fa i res socia les, de lavi l le e t de l’intégration, n˚11 du 19 avril 1 9 9 6

-Accord tripartite du 1er mars 1996, relati f à l’hospitalisation à temps partielen médecine-obstétrique, JORF du 14 mars 1996, p .3 9 3 6

* les part ies signatairesprocèdent à la classification et à la tarification d e sprestat ionsrelevant de l’hospitalisation àtempspartiel. « Cette classificationprend en comptela notion de « complexité » quipeut être le fait de la stratégie médicale enmatière« d’investigations à viséediagnostique, d’actesthérapeutiques, detraitements médicauxséquentiels, oud’une surveillancemédicale», soit de la fragilité du malade.

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* ce formulairepeut être obtenuauprès desorganismes d’assurancemaladie et d e scaisses demutualité sociale agricole

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3.2-De l’évaluation économique à la maîtrise médicalisée d e sdépenses desanté

* L’évaluation médicale

Qui dit économie dit efficience, rentabilité, réussite et lagrille d e spropositions deséconomistes pour analyser lesproblèmes, classer lespriorités et faire deschoix dans un souci d’optimisation d’unbudget limité secompose essentiel lement detrois approches traduisant cette triplepréoccupation : les étudescoût-bénéfice, les études coût-efficacité, lesétudes coût-utilité. Dans une acception économique, l’efficacité estsynonyme de fiabilité (capacité d’un programme de donner les mêmesrésultats lorsqu’il est répété) et devalidité (capacité d’un programmed’obtenir u n résultat conforme aurésultat at tendu). Pour A. Beresniak(Dc enmédecine et Dc enscienceséconomiques) et G.D u r u (Dc èssciences, directeur dela formation doctorale"Méthode d’analyse dessystèmes desanté") «u n programmede santé "idéal’ du point de vue économique devrait ne rien coûter et êtreefficace. Maiss’il est facile d’éliminer apriori les options lesplus onéreuses etles moins efficaces,il est par contre moinsaisé decomparer des solutionsplusou moins chères etplus ou moins efficaces »(BeresniakA., Duru G., 1997, p.50).

L’économiste de la santé a coutume deretenir plus ieurs définitions d el ’ef f ic ience qui renvoient, comme l’analyse très bien V. Séror (SciencesSociales et Santé, 1993), chacune à u noutil méthodologique différencié, p o u rjuger de la rentabilité d’un projet. V. Séror nous invite à retenir commecritères de définition de l’efficience :

1˚ ne produire que lesservices desanté pour lesquels ilexiste uneévidenceclinique suff isante qu’ils sont efficaces, c’est à dire qu’ils contr ibuenteffectivement àaméliorer l’état de santé despat ients.

2˚ produire au moindrecoût des servicesdont l’efficacité a été démontrée(analyse typecoût-efficacité)

3˚ concentrer les ressources su r lesservicesefficaces,produits au moindrecoût, et qui rapportent le plus enterme d’amélioration de la santé et dubien-être collectifs(analyse de typecoût-utilité).

Depuis les années soixante-dix, la crise économique a entraîné u n elimitation des ressourcesdisponibles, et c’est pour cette raison que lesautorités publ iques ontimporté cesoutils de la scienceéconomique dans ledomaine sanitaire. Histor iquement,l’économie de la santé est née de cemouvement elle a pris de l’importanceentre 1970 et 1980notammentavecl’engouement des polit iques et desadminist rateurs pour lesméthodes derationalisation deschoix budgétaires (RCB). Cette pratique qui amontré s e s

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l imites (influencetrès relative s u r lesprises dedécision effectives,difficultéspour a juster des outi ls conçus pou r l es product ions matérielles ou lesservices marchands à lasanté) tout en choquant lessensibilités médicalespar ses tentat ivesd’estimation du coût de la viehumaine, acer ta inementrencontré sonplus grand succès dans lecadre du programme «périnatalité »qui a permis uneamélioration nonnégligeable desindicateurs relatifs à laprématurité et à la mortalitéautour la na issance.

Pour mémoire, en effet,d a n s ledomaine de lapérinatalité, la méthodeditede « rationalisation deschoix budgétaires » a été utilisée à la fin desannées60 pour évaluer les coûts et lesrésultats d’un programme depréventioncomparés à la mortalité et à la morbidité périnatale.C’est s u r labase d e srésultats decette évaluation économique desperformancesprévisibles d’unprogramme deprévention qu’a été lancé, en 1972, le fameuxprogramme« périnatalité ».

*

* *

Globalement,malgré lecontexte dedéveloppementrapide del’utilisation d e sméthodologies del’économie publique dans lequel elle s’inscrit, l’évaluationéconomique, d a n s le domaine quinous intéresse ici,apparaît comme unthème traité somme toute de façon marginale dans la littérature médicale,nous pouvons faire référence au Journal Gynécologie Obstétrique Biologie dela Reproduction, aux Dossiers de l’Obstétrique ou bien encore auxpublications d’organismesprofessionnels tels que leCollège national d e sgynécologues-obstétriciens français ou laSociété demédecine périnatale.

Dans les publ icat ions scientif iques diffusées d a n s le cercle d e sprofessionnels de santé, la par t des articles relatant des expériencesd’évaluation économique peut se mesurer àpartir de la simple revue d e ssommaires destrois revuesspécialisées suivantes :

. Journal d’Économie Médicale. Revued’Épidémiologie et de SantéPublique. Santé Publique

Il est intéressant deremarqueravec G. DePouvourville (Sciences Sociales etSanté, 1996)qu’avec le travail derecherche enéconomie de la santé deMarie-Odile Carrère et ses collègues larevue Sciences Sociales etSanté accueil lepour la première fois une étude detype coût-efficacité d a n s ledomaine de l asanté (non référencée ici car ils’agit d’un travail concernant le t ra i tement d el’ulcère). « Jusqu’à présent, l’équipe rédactionnelle considérait detels travaux,indépendamment de leurqualité intrinsèque, comme trop spécialisés pourpermettre une confrontationpluridisciplinaire qui est l’objectif de la revue. Larevue n’est de cefait pas le meilleur support de diffusion de tellesétudes quisont publiées habituellement, soit par des revues médicales, soit par d e srevues de recherches sur lesservices de soins,soit par desrevuesspécialisées

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d’économie de la santé. Néanmoins,il paraissait difficile d’ignorer un domainede recherche qui apris une telle importance, d’autant qu’il renvoie à unprocessusplus large :celui d’un mouvement derationnalisation despratiquesmédicales, au nom de larecherche d’une utilisation optimale deressourcescollectives. Il n’a pas été fait suite à notreconnaissance au souhaitformulédans cet article en direction deschercheurs en sciences sociales depoursuivre dans la voie d’une analyse su r les condit ionsd’utilisationstratégique desconnaissances issues desétudes d’évaluationéconomiques.

L’intitulé même desarticles permet de mettre enévidence laconception quese font les pouvoirs publics quan t à l’utilisation des ins t ruments del’évaluation économique. Il s’agit d’une aide à la décision toutparticulièrement quand sont impliqués deschoix collectifs en matière degestion des risques : politiques deprévention, autor isat ions demise su r lemarché denouveaux protocoles thérapeutiques,coûts à supporter par lacollectivité de la prise en charge de certainesaffections ou handicaps.Comme lefait remarquer V.Séror (qui a consacré sathèse pour le doctoraten économie à« L’évaluation économique des politiques de préventiondans ledomaine de lasanté. Exemple dudépistage prénatal», 1992 et Op.cité) lerecoursaux outils de l’économie publique est compris commepermettant defournir un cadre susceptible de contribuer à unéclaircissement deschoixquant à des valeurs et préférences sociales servant de référents àl’intervention étatique.

Une analyseplus approfondie decontenu permettrait de confirmer que leséconomistes ont un objectifmodeste.Pour eux,il s’agit avant tout demettreun savoir-faire (« comment util iser au mieux les ressourcesrares enréponsea des besoinsillimités?) à la disposition desresponsables du secteur de lasanté. Ilssouhai tentclairement pouvoir aider à ladécision, que cesoit auniveau del’élaboration despolitiques etprogrammes oubien a u niveau de lapratique professionnelle au quotidien.Il serait important,dans uneanalysedétaillée de lalittérature, de dist inguer quels sont les dest inatairesavérésdes études évaluatives. Eneffet, une évaluation detype économique peu têtre conçue et effectuée surdemande e t /ou à destination de l’assurancemaladie, des pouvoirs publics,d’un établissement desoins, d’un groupe deprofessionnels,voire d’une association d’usagers.

En ce qui concerne lethème de la régulation desperformances dusystèmede santé dans le secteurmère-enfant, uncertain nombre d’articles rendentcompte d’ études intéressantes auniveau desmodes de dépistage et deprévention de pathologies et dehandicaps, mais ils restenttrès limitéslorsqu’il s’agit de prendre en compte l’intérêt collectif, pour tantincontournabledans un souci de régulation. Dès lors on nepeut quefaireétat d’une relative absenced’articles et études dont l’objet serai t davantagela comparaison de plusieursoptions envisageableslors de ladéfinition d’unprogramme, plutôt que la comparaison descoûts et desavantages d’uneoption donnée. Le décideur"éclairé" devrait être, dans l’idéal, en mesure de

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cerner l’ensemble dudomainedans lequel on at tend de luiqu’il effectue d e schoix nouveaux ouqu’il modifie deschoix arrêtés antérieurement.

Dans le secteur de la mère et de l’enfant on trouve en priorité d e spublications sur :

-le dépistage prénatal de latrisomie 21, et au t res anomal ies génétiques(Séror V., 1992/ Séror V., etal., 1993/ Le Gales C.,Galactéros F.,1994),

-le dépistage du VIHchez les femmesenceintes(Le Gales C.,Moatti J . -P . ,1990),

-le dépistage le maltrai tance envers dejeunes enfants(Grenier B., 1993),

-les coûts de la procréationmédicalement assistée(David, 1996),

-les coûts de la maternité,notamment lescoûts de laprise en charge d e sexamenscliniques etcomplémentaireseffectués d u r a n t la grossesse(BerthetJ., 1993),

-les coûts de laprise en charge desenfantsprésentants desanomaliesin t ra-utérines (CarrereM.O., Sournies S.,Thoulon J.M., 1996)

* La maîtr ise médicalisée d e s dépenses d es o i n s

Les méthodes tradit ionnelles de régulation ont échoué à contenir lesdépenses et, en l’absence dedonnées s u r lesprat iques, se contenter de lesdurcir pourrai t induire deseffets pervers. L’opacité d’un système qui n epermet pas derémunérer lesprestat ions enfonction du service effectivementrendu condui t à unepression indifférenciée su rl’ensemble des dépenses.Les défauts d’un tel mode de régulation sont aujourd’hui patents dans lesecteur hospital ier. La dotationglobale a certes étéefficace financièrementmais elle a pesé indirectement s u rtous leshôpitaux. Unemaîtrise à lafoisefficace et équitable suppose que lesgestionnaires acquièrent u n econnaissancefine des soins financés. La médicalisation des systèmesd’information vise à répondre àcette exigence.Elle consiste à introduiredans les systèmes d’information des données s u r lana tu re des a c t e smédicaux pratiqués et desmaladies traitées.

La politique demaîtr ise médicalisée desdépenses de santémenée depuis ledébut desannées 90tente de trouver une issueéthiquement acceptable à l arésolution dudilemmeengendré par lalimitation desmoyensfinanciersd ’uncôté, et unedemande desanté parnature imprévisible et infinie. La loi du 3janvier 1993 et la convention médicale d’octobre 1993 définissentjur id iquement lesobjectifs de la maîtrisemédicalisée desdépenses desanté

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(MMEDS). A. M. Brocas dégage deux postulats qui setrouvent au fondementde la MMEDS(« Éthique et Maîtrise médicalisée desdépenses desanté », Colloque"L’Hôpital entre Éthique et Économie », 1996).

- 1er postulat : il est souhaitable que la contraintefinancière cessed’êtregérée demanière implicite, aposteriori à travers lacrise et l’ajustement s u rle plan économique ; et donc: qu’elle soit exprimée etsoumise à undébatdémocratique couplant une réflexion s u r les moyens financiers avec undébat su r lesor ientat ions de lapolitique de santé elle-même.Cette analyse adébouché su r la réformeconstitutionnelle defévrier 1996 quia posé leprincipe du débat parlementaire su rl’évolution des dépenses del’assurance maladie ;

- 2ième postulat : il estpossible d’appuyer larégulation du système desoinssur la définition de référentiels médicaux permettant d’identifier d e sprat iquesmédicales pert inentesdans dessi tuat ionsidentifiées.Les ordonnances du 26 avril1996 ont posé leprincipe de la généralisationde la démarche deréférences médicales, etp lus largement, del’évaluationd e s prat iques médicales. La méthode d’élaboration et dediffusion etd’application de cesréférentiels a été clarifié,notamment au travers latransformation de l’Agence nationale de l’évaluation médicale (statutd’association) en Agencenationale del’accréditation et d’évaluation en santé.Par ail leurs, les ordonnances d’avril 1996 prévoient le développementd’informations permettant lamise en oeuvre des référentiels deprat iquesmédicales avec un projet degénéralisation de latélétransmission entre lescaisses desécurité sociale et les professionnels oust ructures desoins (projetSESAME, VITAL). On retrouve ici lerôle desprofessionnels desanté dans ladémarche d’élaboration desréférentiels et d’évaluation.

En effet, dans une perspective demaîtrise des dépenses,l’atout principald’un systéme d’information médicalisé est d’améliorer larégulation e ndonnant auxf inanceurs et à latutelle une connaissanceplus précise de laréalité médicale. Les systèmesd’information médicalisés nes’opposent pas àla limitation quantitat ive desdépenses de santé, ilspermettent a ucontrairede la rendremoins arbitraire enaffectant lesressources aux seulesactivitésmédicalement justifiées, c’est-à-dire celles quipour un maladedonné vontmettre en oeuvre les moyens diagnostiques, pronostiques etthérapeutiquesles plus efficaces et lesmoins coûteux. Lesréférences médicales opposables(R.M.O.) ont pour objectif d’éliminer les prat iques dangereuses,ellecontr ibuent à la MMEDS car elles sont opposables à la prat ique d e smédecins, ce quiimplique des sanct ionsfinancières en cas de déviations(suppression de tout oupartie de la prise encharge des cotisations socialespar les caisses d’assurancemaladie pour les médecins du secteur 1,pénalités financières d’un montan téquivalent pour lesmédecins dusecteur

2).

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Le programme demédicalisation des systèmesd’information, le codage d e sactes et despathologies, lesréférences médicales opposables sont d e sdispositifs qui se complétent. Ils doivent « contribuer à l’intégration de ladimensionéconomiquedans lapratique médicale » (circulaire du 9 juillet 1991).Les principauxouti ls du PMSI sont prêts dès 1985 : les résumés desort iestandardisés (RSS) contenant desdonnées nécessairespour classer unséjour hospitalier dans ungroupe homogène demalades(GHM) (circulaire du4 octobre 1985). Il faut cependant at tendre1989 pour que lavolontégouvernementale de mettre enoeuvre le PMSI s’affirme(circulaire du 24juillet 1989, circulaire du 12février 1990, circulaire du 9juillet 1991, Loihospitalière du 31 juil let 1991, circulaire du 16septembre 1991,circulairedu 8 février 1992).

La régulation médicalisée est u npari s u r la prise deresponsabilité d echacun des acteurs dusystème desoins. Elle n’est pas s’en provoquer d evives résistances carelle implique la remise encaused’avantagesconsidéréscomme acquis, lasupression de rentes de si tuat ion et la sanct ion decomportements habi tuelsinefficients. En outre, lagénéralisation ducodagedes actes et despathologies, puis l’exploitation de ces donnéesn’est p a ss a n sposer desproblèmes d’ordrethéorique (Dussaucy A., etal., Rev Épidém etSanté Publ, 1994) et d’ordre éthique (protection desdonnées individuelles,condidentialité du secret médical). Lesprofessionnels desanté soul ignentégalement leslimites de l’utilisation en épidémiologie desdonnées produi tesen Francedans lecadre du PMSI pour l’évaluation médicale (Lombrail P., etal., Rev Épidém et Santé Publ,1994) :« Unevéritable régulation dusystèmenécessitede passer del’analyse fragmentée (par séjour) dufonctionnement hospitalier d’unréseau desoins à la connaissance desfilières effectivement empruntées par lespatients et àcelle de leur efficacité». Les RMO, quant à elles, sont très bienintégrées : « L’application de ces règles debonne pratiquenous paraît u n enécessité pour la qualité des soins, si elles aboutissent à deséconomiesmédicales, tant mieux ...Il y a aussi unenécessité éthique dedépenser d efaçon correcte etappropriée lesdeniers de lacollectivité ». (Lansac J.,J GynecolObstet Biol Reprod, 1997). Toutefois, certa ins reviennent s u r lep rocessusd’élaboration des références, phase qui a mis enlumière, en pédiatrienotamment , desdéfauts liés à certainesdisciplines. Enpédiatrie, Y.Aujard e tO. Amédée-Manesme regrettent :

1˚ l’absence de consensus thérapeutique, voire diagnostique, sur d e spathologies fréquentes telles que prise en charge des hyperthermies,corticothérapie etbronchopneumopath iesvirales, ant i- inf lammatoires n o nstéroïdiens et pathologies ORL saisonnières ou non, uti l isation d e squinolones enpédiatrie, échographies etdouleurs abdominales ;

2˚ la rareté d’études prospectives s u r les meil leuresstratégiesthérapeutiques d’une pathologie en fonction dest ranchesd’age ainsi que lefaible nombred’études pharmacoéconomiques.(Arch Pédiatr, 1995).

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La politique de maîtrise médicalisée desdépenses de santé, quetentent demettre enplace l’État, les caisses d’assurance maladie et les professionnelsde santé depuis le début des années1990, contient desmesures que P.Durand, S. Béjean et M. Gadreau interprètent comme des"normes". Cesnormes ont pourfinalité, selon eux, d’amener à une meilleure util isation d e ssoins (normesqualitatives) et deréduire lemontant desdépenses présentéesau remboursement(normes quantitatives).L’interprétation économique d e smesures demaîtrise médicalisée desdépenses passerai t parl’examen d e soutils théoriques qui réduisent l’incertitudesanitaire. Durand et sescol laborateurs en retiennent deux : lesnormes decoordination (théorie d e scontrats et desincitat ionsayant pourcorollaire l’élimination desincert i tudesprobabilisables) et lesnormesconventionnelles(l’approcheconventionnalisteprend en comptel’incertitude non-probabil isable,telle que lecomportementdu producteur et del’usager).

Tex tes o f f i c ie ls

-Circulaire du 4 octobre 1985, relative à la mise en place dans lesétablissements hospital iers des résumés de sortie standardisés, BO duMinistère de la solidarité, de la santé et de laprotect ion sociale,n˚85/24 bisde 1 9 8 5

-Circulaire DH/PMSI n˚303 du 24 juillet 1989, relative à la généralisation duPMSI et à l’organisation de l’information médicale dans les hôpitaux publics,BO du Ministère de lasolidarité, de lasanté e t de laprotect ion sociale,n˚46du 8 janvier 1 9 9 0

* créat ion desdépartements d’informationmédicale,* attribution de moyens financiers.

-Circulaire DH/PMSI n˚325 du 12 février 1990, relative aux modalités de miseen place des structures de gestion de l’information médicale dans lesétablissements hospital iers publics et privés participant au service public(Départements d’information médicale) et procédure d’attribution des moyensfinanciers, BO du Ministère de la solidarité, de la santé e t de laprotect ionsociale, n˚8 du 24 avril 1 9 9 0

-Circulaire DH/PMSI n˚45 du 9 juillet 1991, relative aux groupes régionauxd’animation sur l’information hospitalière, BO du Ministère des af fa i ressoc ia les et del’intégration, n˚29 du 6 août 1991

* la médicalisation des systèmes d’informationdoit contribuer à l’intégration de ladimensionéconomique dans la pratiquemédicale et desoins,

* l’État souhaite mener àl’occasion du PMSI une démarche novatrice enassociantles partenaires dusystème hospitalier à ladéfinition des nouvelles règles denégociationrenduespossibles par lesprogrès du systèmed’information,

* la consti tut ion depôles d’expertiserégionaux, gérés enpartenariat par lesac teurslocaux du système de santé est envisagée. Ilsauraient pourmission demener des travauxde recherche et deconseil enparticipant directement à lacréation d’un espaced’échanges

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entre lesdifférents partenaires(établissements,servicesextérieurs de l’Etat,organismes d esécurité sociale),

* « Faceaux défis auxquels estconfronté le monde de lasanté, denouveaux rapportsdoivent s’instaurer,dans l’hôpital et entre tous lesintervenants.Pour cefaire, communication,recherche, échangedoiventprécéder etenrichir négociation, contrôle, bilan : l’appropriation parles acteurs locaux des démarches et des outilstechniques à mettre enoeuvre conditionne lesuccès de la démarche.Ainsi,parallèlement auprocessus denégociation, allocation et contrôle,qui existe entrel’État et les établissements et dontl’État garantit la pérennité, il convient,pourle rendreplus efficient, de mettre en place desprocessus derecherche, d’expertise, d’aide etde formation. Les différentspartenaires du systèmehospitalier y gagneront lesmoyens demieux exercer leurs compétences et leurs responsabilités. Cesrecherchescontribueront infineà une meilleuredéfinition d’indicateursfiables et reconnus pourtous, quipourront alimenter d efaçon pertinente lanégociation et faciliter le contrôle a posterioridans unelogique contractuelle,

* « Le caractère novateur de cetteaction préfigure l’évolution partenariale des relationsà instituerentre lesdifférents acteursconcernés.

-Loi n˚ 91-748 du 31juillet 1991, portant réforme hospitalière, JORF du 2 août1991, p .10255

* mentionne la médicalisation des systèmesd’information parmi les obligationsd’évaluation desétablissements desanté et prévoit, dès1992 l’expérimentation de «tarifspar pathologie », danstout le secteurhospitalier.

-Circulaire n˚56 du 16 septembre 1991 ,

* rend obligatoire, pour les hôpitaux publics et participant auservice public, laptoduction d’ici fin 1992 de résumés standardisés de sortieexhausti fs etfiables. Le non -respect de cetteobligation sera sanctionné par lasuppression de toutfinancement su r lesmarges de manoeuvre.

-Circulaire DH/PMSI n˚92-08 du 2 8 février 1992, concernant l’appel decandidatures relatif à la const i tut ion d’une base de données sur les coûts d e sactivités médicales, BO du Ministère desaf fa i res socia les e t del’intégration,N˚13 du 7 mai 1 9 9 2

* la Direction deshôpitaux recherche desétablissements,publics ou participant auservice public hospitalier, volontairespour contribuer à la constitutiond’une base d edonnées, en vued’élaborer des références decoûts paractivité médicale,

* démarche qui s’inscritdans leprolongement d uPMSI,* obtenus partraitement statist ique, lescoûts deréférence serontpubliés, àl’usage

des services extérieurs del’État et de l’ensemble des établissements,* rapportés auxactivités médicales deshôpitaux, les coûts deréférence pourront

servir de fondement à unerévision desbasesbudgétaires, négociée etprogressive,dans lecadre desschémas régionaux del’organisation sanitaire, entenant compte des missions duservice public mais auss i desvolumes d’activité. Chaque établissement pourra en outrecomparer sa proprestructure decoûts à lagrille de référence publiée etprocéder de lasor teà une auto-évaluation,

* les coûts publiésseront descoûts complets paractivité médicale (coûts par GHMnotamment),éclatés en unesomme decoûts directs partiels :-coûts dits de structure (frais financiers et dotations auxamort issements nonspécifiquesnotamment) ,-coûts administrat i fs etlogistiques(restauration, blanchisserie,autres) ,-coûts liés à laprise en chargemédicale (détaillés àpartir descoûts duservice et des coûtsmédico-techniques).

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* l’étude sedécompose en :-une étude générale,-une étude sur lacharge dessoinsinfirmiers,-une étude sur laconsommation demédicaments,-desétudes sur les coûts del’activité ambulatoire

-Loi Teulade du 4 janvier 1993, relative à la médecine deville et aux so insinfirmiers, JORF du 5 janvier 1993, p.251

* tire les conséquences du choix de larégulation médicalisée reposant s u rl’optimisation desprat iques,

* prévoit un codageintégral despathologies, desactes etprestations,* annonce larégulation del’offre de soins par ladéfinition des référencesmédicales

opposables quiprécisent lesactes à éviter et àlimiter,* prévoit la création desunions professionnelles desmédecins libéraux constituées

au niveaurégional.

-Arrêté du 25 novembre 1993, portant approbation de la convention nationaledes médecins du 30septembre 1993, JORF du 26 novembre 1993, p .16297

-Décret d’application du 14 décembre 1993, relatif aux unions régionales demédecins libéraux, JORF du 15 décembre 1993, p .17399

-Manuel mis à jour au 1er janvier 1994 desGroupes homogènes desmalades,Volume 1, BO du Ministère desaffaires sociales, de lasanté e t de lavi l le

-Lettre du 31 janvier 1994, relative à la mise en placedans les établissementsde santé de l’enquête statistique annuelle desétablissements desanté 1994 e tdu PMSI, BO du Ministère desaffaires sociales, de lasanté et de lavil le, n˚6du 6 ma i 1994

-Arrêté du 22 mars 1994, portant approbation de l’avenant n˚1 à la convent ionnationale des médecins, JORF du 24 mars 1994, p .4450

* 65 références sur 88initialementprévues sont approuvées.

-Guide méthodologique de production des résumés desortie du P.M.S.I., 1ère

partie, BO du Ministère desaffaires sociales, de lasanté et de laville, n˚94-6bis, 1 9 9 4

-Arrêté du 16 juin 1994 , relatif à la nomenclature générale des ac tesprofessionnels desmédecins, deschirurgiens et des auxiliaires médicaux, BOdu Ministère desaffaires sociales, de lasanté et de laville, n˚27 du 18 août1994

-Décision CNAM du 15 juillet 1994, relative à l’enregistrement du signalementdes R.M.O., Bul le t in jur id ique de l’UCANSS, n˚39, 1 9 9 4

-Arrêté du 3 mars 1995 , portant approbation d’un avenant à la convent ionnationale desmédecins, JORF du 5 mars 1995, p .3493

-Arrêté du 31 mars 1995 , portant approbation de la convent ion nationale dessages-femmes,BO du Ministère des affaires sociales, de lasanté et de l aville, n˚13 du 31 mai 1 9 9 5

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-Circulaire DAS n˚95-16 du 8 mai 1995, relative aux droits et à l’aide socia ledes étrangers résidant enFrance, BO du Ministère desaf fa i res socia les, de l asanté e t de la vi l le, n˚22 du 28 juillet 1 9 9 5

-Circulaire du 10 mai 1995, relative à la généralisation des disposit i fstechniques expérimentés en région Languedoc-Roussil lon, de mesure del’activité e t des coûts des établissements hospital iers sous compétencetarifaire de l’État, à l’aide des informations provenant du systèmed’information médicalisé, BO du Ministère desaf fa i res socia les, de lasantée t de la vi l le,n˚26 du 22 août 1 9 9 5

-Circulaire n˚95-08 du 21 mars 1995, relative à l’accès aux soins d e spersonnes lesplus démunies, BO du Ministère des af fa i res socia les, de l asanté et de lavil le, n˚16 du 15 juin 1 9 9 5

-Décision du 4 sepembre 1995 , relative à la modif icat ion du système nat ionalinter-régimes. Enregistrement du signalement des références médicalesopposables,Bul let in Jur id ique de l’UCANSS, n˚37, 1 9 9 5

-Circulaire DH n˚95-50 du 2 6 décembre 1995, relative à la normalisation dessystèmes d’information hospitaliers,BO du Ministère desaffaires sociales, d ela ville et de l’intégration, n˚3 du 23 février 1 9 9 6

* volonté du département ministériel de promouvoir davantage l’utilisation d e ssystèmesd’information comme outils degestion à la disposition desdécideurs hospitaliers,

* la circulaire du 6 janvier1989complétée par lacirculaire du 19 avril1991 avaientredéfini le cadre degestion de l’informatiquehospitalière, endonnant auxétablissementspublics desanté la possibilité de réaliser lesinvestissements informatiques deleur choix, e tsanscontrôle apriori de leur administrat ion detutelle,

* l’audit de l’Inspectiongénérale desaffaires sociales arelevé certains avantages decette politique,mais a aussimontré leslimites. Il est apparunécessaire que lespouvoirspublics s’engagentauprès des établissementspublics desanté pour contribuer à s t ruc turerle marché del’informatique hospitalière par unemeilleure organisation de lademande,

* l’État entend jouer pleinement son rôle en matière d’analyse stratégique, d eprospective et d’évaluation, et orienter le développement des systèmesd’informationhospitalière,

* « En résumé, il s’agit de disposer du maximum de sécurité, de flexibilité etd’efficience.

-Arrêté du 19 février 1996, portant approbation d’un avenant à la convent ionnationale des médecins et prévoyant des sanct ions en cas de nonrespect d e sréférences médicales opposables,JORF du 5 mars 1996, p . 3 4 2 8

-Ordonnance n˚96-345 du 2 4avril 1996, relatives à la maîtrise médicaliséesdes dépenses desoins, JORF du 25 avril 1996, p.6311(Art.3)

-Rapport au Président de la République, relatif à l’ordonnance n˚96-345 du 24avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée desdépenses desoins, BO duMinistère des affaires sociales, de lavil le et le l’intégration, n˚17 du 11 juin1 9 9 6

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-Circulaire DSS n˚96-659 du 23 octobre 1996, relative à la mise en place descomités médicaux régionaux, BO du Ministère des af fa i res sociales, de l autile e t de l’intégration, n˚49 du 30 décembre 1996

* créés par l’ordonnance du 24avril 1996, relative à la maîtrise médicalisée desdépenses desoins,

* leur mission consiste àexaminer l’appréciation portée par leservice decontrôlemédical surl’inobservation decertainesrègles légales etconventionnelles,

* ils peuvent être saisis notamment pour l’instruction des dossiers qui lui sontsoumis, et qui ont trait au respect desréférences médicalesopposables.

Littérature sc ien t i f i que

1 9 8 8

-Champvert P., «Réseaux deSoins Coordonnés: formulat ionsnouvellespourun débat ancien », Gestions Hosp,1988,N˚272, pp.14-16

-Moatti J.-P., Le Gales C.,Lena D., Orsini A., « Évaluation coût-efficacité dudépistage scolaire desanomalieshéréditaires de l’hémoglobine : une étudeprospective dans les Bouches-du-Rhône. Dépistage scolaire d e shémoglobinoses», Rev Épidém et SantéPubl, 1988,Vol.36, N˚6, pp.395-408

1 9 9 0

-Auray J.-P., Duru G., Lamure M., Pelo A., «Les fondementsthéoriques d el’évaluation en économie de lasanté », Lyon, AlexandreLacassagne,1990

-Blais R., «Maîtriser les dépenses desanté : quelquesproposition », Journald’Économie Médicale,1990,T.8, N˚4, pp.251-259

-Le Gales C.,Moatti J.-P., « Analyse coût-efficacité dudépistage VIHchez lesfemmes enceintesdans les hôpitaux de la région parisienne», J GynecolObstet Biol Reprod, 1990,Vol. 19, pp.36-42

-Moatti J.-P., Le Gales C.,Jul ian C., Lanoë J.-L., Aymé S., « Analysecoût-efficacité du diagnostic prénatal des anomalies chromosomiques p a ramniocentèse», Rev Épidém et Santé Publ,1990,Vol.38, N˚5-6, pp.309-321

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-Cagan G., Houée J., « Le Comité d’évaluation de la diffusion d e sinnovations technologiques del’Assistance Publique-Hôpitaux deP a r i s :organisat ion et f inancement desévaluations », Journal d’Économie Médicale,

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-Grenier B., « Les outi ls del’évaluation des techniques diagnostiques »,Journal d’Économie Médicale,1991,T.9, N˚6-7, pp.321-334

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-Lombrail P., Minvielle E., Kohler F., Heve D. etal., « Problèmes posés par lecodage de l’information médicale dans le cadre du programme demédicalisation du systèmed’information hospital ier », Rev Épidém et SantéPubl, 1991,Vol.39, N˚3, pp.285-295

-Minvielle E., de Pouvourville G., Jeunemaître A., «PMSI : contrôle de laqualité du codage», Gestions Hosp,1991,N˚302, pp.17-22

-Riou F., (Maître deconférences en Santé publique), « Santé pub l i que et économiede la Santé: ébauche d’un bilan », Les Cahiers du LERASS, 1991, N˚2,pp.27-34

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-Gadreau M.,Béjean S., « Le "marché" dessoins ambulatoi res, larégulationdes dépenses etl’éthique professionnelle. Entre contrat et conventions ».Journal d’Économie Médicale,1996,N˚7-8, pp.389-400

-Geffroy L., « Principes réglementaires etmise en place desréférencesmédicales opposables »,RevueHospitalière deFrance, 1996, N˚1, pp.9-12

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-Moatt i J . -P. , Le Corro l le rA.G., (Faculté descienceséconomiques del’Université d’Aix-Marseille Il, INSERM U379/ INSERM U379), « Réflexions économistes s u rl’éthiquemédicale », Journal d’Économie Médicale,1996,T.14, N˚2, pp .67-78

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- « Les références médicales àl’hôpital », RevueHospitalière deFrance, 1996,N˚1

1 9 9 7

-Lansac J., « Les références médicales opposables en Gynécologie-Obstétrique », J Gynécol Obstet Biol Reprod,1997,Vol.26, N˚2, pp.124-130

-Leplège A., Picavet E., « Les normes d’efficacité et optimalité d a n sl’évaluation des polit iques de santé », Journal d’Économie Médicale, 1997,T.15, N˚1, pp .15-34

-Myard A.F., Rabil loud M., Echochard R., « Utilisation du PMSI commesource de données d’un système "sentinelle" enobstétrique », Journald’Économie Médicale,1997,T.15, N˚3-4, pp.239-242

- « Programme de médicalisation des systèmesd’information », Journald’Économie Médicale, 1997,N˚spécial, T.15, N˚3-4

- Sailly J.-Cl., Lebrun T., Évaluation économique des actions de santé »,Actualité etDossier enSanté Publique, 1997, N˚17, pp.XXVI-XXXI

-Williams A., « Economics, QUALYS and medical e thn i cs : a heal theconomist’s perspective », Journal d’Économie Médicale, 1997, T.15, N˚1,pp .49-54

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ANNEXES

1-Liste des revues dépouillées systématiquement

- Actualité et Dossier enSanté Publique (HautComité de la SantéPublique)- Les Archives Françaises dePédiatrie- Cahiers deSociologie et de DémographieMédicales- Contraception,Fertilité, Sexualité,Gynécologie- Droit Social- Échanges Santé-Social- Économie etStat ist ique- GestionsHospitalières- Gynécologie Internat ionale- Informations Rapides-SESI- Informations Sociales- Journa ld’Économie Médicale- Journa l deGynécologie Obstétrique etBiologie de laReproduct ionGynecol- Journées Paris iennes deGynécologie (Société nationale degynécologie e td’obstétrique deFrance)

- Mises àjour en gynécologie etobstétrique- Politiques etManagementPublics- Populat ion- Progrès en Néonatologie(Journées Nationales de laSociété Française de

Médecine Périnatale)- Revue de DroitSanitaire etSocial- Revued’Épidémiologie et de SantéPublique)- Revue Française desAffaires Sociales- Revue Française deGynécologie etd’Obstétrique- Revue Française d’Économie- Revue médicale del’Assurance Maladie- Santé Publ ique- SciencesSociales etSanté- Sociologie duTravail- Solidarité Santé-Études Stat is t iques- TechniquesHospitalières

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2-Liste des revues pour une revue dessommai res

- Am J ObstetGynecol- AmericanJourna l ofPublic Heal th- British Jou rna l ofObstetric andGynecology- Les Cahiers Hospital iers- Décisions Santé- Les Dossiers del’Obstétrique- EuropeanJourna l ofPublic Heal th- Health Policy- InformationsHospitalières- Journa l ofEpidemiologyCommunity Health- Jou rna l of P diatry Perinatalogy Epidemiology- ObstetGynecol- Soins:Pédiatrie, Puériculture

3-Lieux et sources dedocumenta t ion

-École Nationale de laSanté Publique (ENSP)Bibliothèque, Av. du PrLéon Bernard,Rennes(BDSP etBase dedonnées ENSP)

-Bibliothèque de la Faculté de médecine del’Université de Rennes1Servicecommun de laDocumentat ion ;13, avenue duProfesseur Leon-Bernard,Rennes(MEDLINE, PASCAL, MYRIADE)

-AssistancePublique-Hôpitaux de Paris,AP-HPCentre de Documentat ion del’École de cadres,47 bd de l’Hôpital, 75651 Par is(Site int ranet :echO1.psl .ap-hop-par is . f r

-Caisse Nationale d’AssuranceMaladie desTravail leursSalariés (CNAMTS)Bibliothèque-documentation ;68-80, av. duMaine, 75680 Par is

-Centre de Recherche,d’Étude et de Documentat ion enÉconomie de laSanté (CREDES)

Documentat ion, 1, ruePaul Cézanne, 75008 Par is

(Site Internet: ht tp: / /www.mworld.fr /credes)

-Inst i tut National de laSanté et de laRechercheMédicale (INSERM)Documentat ionU357: Pavillon La Force, CHU deBicêtre,78, rue du GénéralLeclerc, 94275 LeKremlin BicêtreDocumentat ionFaculté de médecineNecker, 156, rue de Vaugirard,75730 Par is

-ObservatoireRégional de Santé deBretagne

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