L’ARBRE DES CAUSES IOBJECTIFS :- Connaître les principes de base d’élaboration d’un arbre des causes.

- Savoir construire un arbre des causes simples. PLAN :

1. La notion de cause dans un accident du travail.2. Le but de l’arbre des causes.3. Les faits de l’enquête.4. Les principes de construction d’un arbre des causes.5. Exercices de construction d’un arbre des causes.6. Le repérage des actions préventives à l’aide de

l’arbre des causes.7. Conclusion.

Objectifs et plan du module

L’ARBRE DES CAUSES IQuelle est la cause de l’accident ?

L’ARBRE DES CAUSES I

Accident mortelou catastrophe

1Accidents graves ou sinistresavec conséquences notables

30

Accidents peu graves300

Presqu’accidentsou incidents

3 000Actes non sûrs ou dysfonctionnements

ou situations anormales30 000

La pyramide des accidents et presqu’accidents

1

30

300

Actes non sûrs ou dysfonctionnementsou situations anormales

30 000

3 000

L’ARBRE DES CAUSES ILes actions sur la pyramide des accidents et

presqu’accidents

L’ARBRE DES CAUSES I

1. Le compte-rendu des faits (sans interprétation)

2. La recherche des causes puis des actions à réaliser

Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail

L’ARBRE DES CAUSES I

Ce qu’il faut éviter :

Le recueil des informations

La recherche des responsabilité«  à qui la faute ?»

Les solutions immédiates«  y’a qu’à … »

Les informations à priori«  c’est bien sûr parce que… »

L’ARBRE DES CAUSES IQu’est ce qu’un fait ?

Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé.Ce fait doit être décrit de façon :

- objective- précise

EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la main gauche »

et non pas

« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé »

Ceci est un jugement

L’ARBRE DES CAUSES ILES FAITS :« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. »

L’ARBRE

?

?

O u vrie r se d é p lace

R es sortp a r te rre

Tom b e b rasen avan t

E n g ren ag esd é cou verts

M ach in een m arch e

ACCIDENT

?

?

Un exemple de construction progressive d’arbre des causes (1)

QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?

L’ARBRE DES CAUSES I

L’ENCHAINEMENT :X a été nécessaire et a suffi pour que Y se produisent.

Les différents types de liaison

XY2

Y1

Y

X1

X2

YX

LA DISJONCTION :X a été nécessaire et a suffi pour que Y1 et Y2 se produisent.LA CONJONCTION :CHACUN DES FAITS X1 et X2 a été nécessaire pour que Y se produise.

Mais aucun des deux ne suffit à lui tout seul.Il a fallu l’action conjuguée des deux.

L’ARBRE DES CAUSES I

« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »

Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?

DUPONT DE NEMOURS, N°1 EN SECURITE

L’ARBRE DES CAUSES I

« Faits anodins » Accident

Conclusion

TOUT ACCIDENT EST LA

CONSEQUENCE LOGIQUE D’UN

ENCHAINEMENT DE CAUSES

L’ARBRE DES CAUSES II

OBJECTIFS :- Maîtriser le questionnement utilisé dans l’arbre des causes.

- Savoir animer la construction d’un arbre des causes.

PLAN :1. Rappel des buts et principes de l’arbre des causes.2. Les différents modes de questionnement.3. La nécessité de remonter jusqu’au facteur humain.4. Exercice de pratique du questionnement.5. L’exploitation de l’ arbre des causes.

Objectifs et plan du module

L’ARBRE DES CAUSES II1. POUR TROUVER LE POINT DE DEPART

Le questionnement utilisé dans l’arbre des causes

Quel est le fait ultime ?

2. POUR REALISER LES ENCHAINEMENTS ENTRE LES FAITSPour chaque fait, en partant du fait ultime, se poser dans l’ordre, les questions suivantes :

3. POUR CONTROLER LES LIAISONS Se poser pour chaque fait, les questions suivantes

: - Si "X" n’avait pas eu lieu, est-ce que "Y" serait

apparu? - Pour que "Y" apparaisse, a-t-il fallu "X" et

seulement "X" ?

- Pourquoi ?- Pour que ce fait se produise, qu’a t-il fallu immédiatement avant - Ce fait antérieur a-t-il d’autres conséquences ?

L’ARBRE DES CAUSES IILes interrogations à partir du fait ultime

FAIT ANTERIEUR

Ce fait antérieur est-il suffisant pour expliquer ce fait ultime ?

FAIT ULTIME

Qu’a t-il fallu immédiatement

avant pour expliquer le fait

ultime ?

L’ARBRE DES CAUSES IIFaits inhabituels et faits permanents

représentation sur un arbre des causes

Cylindre sale

Chiffon

L’ouvrier essuie

le cylindre

Doigt surcylindre

Machine en marche

Doigtcoincé

L’ARBRE DES CAUSES II

MéthodeMatièreMilieuMatérielMain d’œuvre

Thèmes de relance pour le questionnement

L’ARBRE DES CAUSES II

FACTEURS TECHNIQUES

1. Matériel

2. Tâche ou organisation du travail

3. Milieu ou ambiance

FACTEURS HUMAINS

4. Physique

5. Formation

6. Psychologique

Thèmes de relance pour le questionnement

L’ARBRE DES CAUSES IIL’ARBRE DES CAUSES II

Se poser systématiquement pour chaque fait recueilli les questions suivantes :

Récapitulatif sur le questionnement

Quelle est la cause de ce fait ?

A t-elle été nécessaire à la production de ce fait ? A t-elle été suffisante, c’est-a-dire n’y a t-il pas eu d’autres causes elles-mêmes nécessaires ?…

L’ARBRE DES CAUSES II

« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT

D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »

Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?

DUPONT DE NEMOURS, N°1 EN SECURITE

L’ARBRE DES CAUSES II

L’HOMME EST

LE MAILLON

FAIBLE DU SYSTEME

La part du facteur humain dans les risques industriels

L’ARBRE DES CAUSES II

IL N’Y A AUCUNE COMMUNE MESURE

ENTRE L’IMPORTANCE D’UN ACCIDENTL’IMPORTANCE D’UN ACCIDENT

ET LE GESTE QUI L’A LE GESTE QUI L’A

IMMEDIATEMENT DECLENCHEIMMEDIATEMENT DECLENCHE

Le geste déclenchant d’un accident

L’ARBRE DES CAUSES II

Fin