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L’Evaluation des Pratiques Professionnelles
ou
L’EPP en Pratique !
Mars 2016A. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 1
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Définitions
� Cela implique :� de mesurer et de comparer à une référence� dans un domaine défini� avec un objectif précis
Évaluer….(v. tr.)
« C’est donner une valeur, un prix, une importance »
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 2
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� L’évaluation de la qualité des soins« C’est une démarche qui permet de garantir àchaque patient des actes diagnostiques et thérapeutiques assurant le meilleur résultat en terme de santé conformément à l’état actuel de la science médicale au meilleur coût pour le meilleur résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins .»
Définition de l’OMS
Définitions
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 3
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� De bonnes structures qui augmentent la probabilité de…
� de bons processus qui augmentent la probabilité de…
� de bons résultatsD’après A. Donnabedian 1960sPr. Public Health Michigan
Évaluer …c’est s’assurer d’avoir
Définitions
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 4
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Pourquoi évaluer la qualité des soins ?Pourquoi évaluer la qualité des soins ?
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 5
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Tout va bien…
Mais « dans la vraie vie »…?
Tout ne va pas si bien…
� Etude nationale des événements indésirables associés aux soins en 2009: EIG survenus pendant l’hospitalisation : 6,2 ‰ ; plus de 40%
d’entre eux seraient évitables…
� Les malades s’interrogent sur l’efficacité et l’innocuité des actes et des traitements dont ils bénéficient
� Les décideurs ne peuvent justifier les dépenses en termes de « coût-efficacité »
Pourquoi évaluer la Qualité des Soins ?
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 6
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� Les patients sont bien soignés mais :
�le dossier est perdu
�l’examen complémentaire n’est pas reçu�le patient n’était pas à jeun
�l’ordonnance est incomplète�le résultat n’est pas celui attendu
�le patient n’est pas satisfait�« le genou » c’est vous ?…
Pourquoi évaluer la Qualité des Soins ?
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 7
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Pourquoi évaluer la Qualité des Soins ?
« Les événements indésirables graves associés aux soins (EIG) sont définis comme des événements défavorables pour le patient , ayant un caractère certain de gravité (à l’origine d’un séjour hospitalier ou de sa prolongation, d’une incapacité ou d’un risque vital) et associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention » (HAS)
Les événements ind ésirables associés aux soins
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 8
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Pourquoi évaluer la Qualité des Soins ?
Des bénéfices sont attendus
L’EPP (finalités)�« a pour but l’amélioration de la qualité des
soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé… »
�Elle vise à promouvoir …� La sécurité� L’efficacité
� L’efficience
… des soins et de la préventionA. GENESTIER, d'après le diaporama
de N.HERMAN 9
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Être certain est ridiculeÊtre incertain est inconfortable
Goethe
Pourquoi évaluer la Qualité des Soins ?
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 10
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Définition de l’é valuation des pratiques professionnelles
�Selon la HAS : l’ EPP peut être définie comme l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques.
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Réglementation
� Une obligation de formation médicale continue, depuis 1996
� Une obligation d’évaluation des pratiques depuis 2004� Loi du 13 août 2004 (art.14)� Décret du 14 avril 2005 : concerne les médecins,
EPP à renouveler tous les 5 ans, « participation à un degré suffisant »
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L’EPP, un outil Qualité
La Roue de la Qualité… dans la Pratique
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 13
Les méthodes utilisées en EPP s’appuient généralement sur le modèle décrit par Deming dans les années 60: La roue de Deming
H2
Diapositive 13
H2 HUAL2203730; 26/02/2014
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La roue de Deming:PLAN-DO-CHECK-ACT
� 1- PLAN: Préparer, planifier (ce que l’on va réaliser). Se déroule en 3 étapes:� Identifier le problème (grâce à l’hexamètre de
Quintilien= QQOQCCP)�Conduire la recherche des causes racines
(grâce au diagramme d’Hishikawa par ex)
�Rechercher des solutions avec cahier des charges et planning de réalisation
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
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La roue de Deming:PLAN-DO-CHECK-ACT
� 2- DO: Développer, réaliser, mettre en œuvre.�Le plus souvent, on commence par une
phase de test.�C’est l’étape de la construction, du
développement, de la réalisation de l’œuvre.
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
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La roue de Deming:PLAN-DO-CHECK-ACT
� 3- CHECK: Contrôler, vérifier.�Contrôler l’efficacité de la solution mise en
place �Vérifier si la solution mise en place résout
bien le problème rencontré.
�A cette étape, utilisation d’indicateurs de performance.
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
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La roue de Deming:PLAN-DO-CHECK-ACT
� 4- ACT: Agir, ajuster, réagir…�Afin de corriger et d’améliorer la solution mise
en place.�L’étape « ACT » amène donc un nouveau
projet à réaliser et, de ce fait, une nouvelle planification à établir.
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
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L’EPP, pratique exigible prioritaire (PEP)� Consolidée dans la V2010, l’EPP représente une PEP:
Ces pratiques exigibles prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. La sélection de ces pratiques est fondée sur l’identification de sujets jugés fondamentaux pour l’am élioration de la qualité et de la sécurité des soins , par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets. La non-atteinte d’un niveau de conformité important sur ces exigences conduira systématiquement à une décision de certification péjorative voire à une non-certification.
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN
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Enjeu de la V2014: Consolider les acquis sur les PEP de la V2010 � Critère 1.f: Politique et organisation de l’Évaluat ion des Pratiques
Professionnelles (EPP).� Critère 8.b Fonction “gestion des risques”.� Critère 8.f Gestion des événements indésirables.� Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux.� Critère 9.a Système de gestion des plaintes et réclamations. � Critère 12.a Prise en charge de la douleur.� Critère 13.a Prise en charge et droits des patients en fin de vie.� Critère 14.a Gestion du dossier du patient.� Critère 14.b Accès du patient à son dossier.� Critère 15.a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en
charge.� Critère 20.a Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du
patient.� Critère 25.a Prise en charge des urgences et des soins non programmés. � Critère 26.a Organisation du bloc opératoire.
PEP
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� Critère 1f – Politique et Organisation de l’EPP
� Structuration institutionnelle
� Critère 28a – Mise en œuvre des démarches d’EPP
� Déploiement de l’EPP dans tous les secteurs cliniques et médico-techniques
� Existence de RMM en chirurgie, anesthésie-réa, cancérologie
� Mise en œuvre de RCP (Réunion de concertation pluridisciplinaire) en cancérologie
� Critère 28b – Pertinence des soins
� Critère 28C – Démarches EPP, liées aux indicateurs de p ratique
clinique
L’EPP dans le manuel de certification HAS
PEP
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 20
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Comment entrer en EPP?
Les principes essentiels
� L’auto-évaluation est au cœur de l’EPP
� L’acteur principal est le professionnel
� L’EPP doit être utile� Au patient
� Au professionnel
� L’EPP doit, au mieux, être intégrée dans le contexte « journalier »
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 21
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� Un professionnel peut s'engager seul dans un programme d'EPP (= validation individuelle)
� Mais l’évaluation aura beaucoup plus de sens si elle est réalisée en équipe, multidisciplinaire et pluriprofessionnelle
� soit en s’organisant dans le cadre de son exercice
� soit avec l'aide d'Organismes Agréés
Au CHU de Dijon, la validation finale de l’EPP est faite par la sous-commission DPC (EPP-FMC) de la CME, en présence d’un médecin expert extérieur.
Comment entrer en EPP ?
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 22
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� En sachant reconnaître et formaliser l’EPP dans le cadre d’un exercice clinique « habituel »
� « En ferais-je sans le savoir ? »
� En utilisant (ou en y ajoutant), si nécessaire, différentes « méthodes » et outils
Comment entrer en EPP ?
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 23
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� Le choix du thème� thèmes prioritaires� porteurs d’enjeux d’amélioration� fréquence, gravité, existence de dysfonctionnements
� Les objectifs � en référence à des priorités de santé publique; basés sur des données de la
science� objectifs de qualité et de sécurité explicites
� Le choix d’une méthode � en fonction des objectifs retenus� analyse de la pratique professionnelle selon une méthode validée
� La prise en compte des références professionnelles� en préciser la nature : recommandations de pratiques, conférence de consensus
� Conduite du projet� basé sur un groupe pluriprofessionnel, avec implication médicale
� Plan d’action� avec calendrier de mise en œuvre et suivi des résultats
Comment construire une EPP ?EPP : les invariants d’un programme
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 24
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Comment construire une EPP ?� S’appuyer sur des recommandations
professionnelles:� www.has-sante.fr +++� www.chu-rouen.fr� www.blmweb.org/consensus_lien.htlm +++� http://nosobase.chu-lyon.fr� Site internet des sociétés savantes
(SRLF/SFUM/SFAR…) et autres.� Réglementation: www.legifrance.gouv.fr� Liste plus exhaustive sur: http://www.has-
sante.fr/portail/jcms/c_484119/les-references-professionnelles-ou-les-chercher
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Objectifs Mode Approches Méthodes utilisées
Réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art
Ponctuel ±répété
Approche par comparaison à un
référentiel
Revue de pertinenceAudit cliniqueAudit clinique cibléEnquête de pratique
Améliorer une prise en chargeMaîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité
PonctuelApproche par
processus
Analyse de processus Chemin cliniqueAMDEC
Traiter un dysfonctionnementAnalyser et traiter des évènements indésirables
Permanent (ou répété) Approche par problème
Méthode de résolution de problèmeAnalyse des processus Revue de mortalité-morbiditéMéthode d’analyse des causes
Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat
Permanent + ponctuel
Approche par indicateur
Mise en place et analyse des indicateurs Maîtrise statistique des processus
la méthode retenue Comment construire une EPP ?
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 26
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REVUE DE PERTINENCE : DEFINITIONREVUE DE PERTINENCE : DEFINITION
Méthode évaluant le caractère approprié ou non d’un
soin, d’une prescription, d’un examen complémentaire,
d’une hospitalisation en rapport aux besoins du
patient: existe-t-il un motif – validé par un référentiel –
justifiant l’indication? Ou, plus simplement : lors de la prise de décision m édicale ,
pour un patient donné, elle fait s’interroger sur l’indication de
celle-ci.� Comment puis-je argumenter la décision médicale prise ?
� Mon indication est-elle bien posée ?
� Ai-je proposé au patient ce qui est le mieux pour lui en tenant
compte des données de la science, de sa situation, de ses
besoins et du coût ?
Approche par comparaison
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 27
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� Elle repose sur la comparaison de la pratique à un référentiel (ensemble de critères objectifs, prédéterminés, standardisés et validés, présentés sous forme d’une grille). � Ce référentiel est construit à partir de données de la science, d’avis d’experts… En l’absence de références, l’analyse de la pertinence n’est pas possible.� Elle permet d’évaluer la qualité des soins en matière de validité, sécurité et coût.
REVUE DE PERTINENCEREVUE DE PERTINENCE
Approche par comparaison
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 28
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Les enjeux:
Déontologique�« limiter les actes et les prescriptions à ce qui est nécessaire à la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins »,
� en tenant « compte des avantages par rapport aux inconvénients et aux conséquences des actes » et « diminuer les variations de pratiques non justifiées »
� Pour une juste utilisation (sans sous ni sur utilisation)
Médico -économique : seul rempart à la régulation « purement comptable »
Médico -légal
Réglementaire : au travers de l’EPP notamment dans le cadre de la certification
REVUE DE PERTINENCEREVUE DE PERTINENCE
Approche par comparaison
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 29
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L’audit clinique (AC) est une méthode d’évaluation des pratiques professionnelles, de première intention, «qui permet à l’aide de critères déterminés de comparer des pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l’objectif de les améliorer» (ANDEM= Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale ).
L’audit clinique ciblé (ACC) est une méthode qui découle de l’AC mais, qui comporte un nombre limité de critères.
�L’AC et l’ACC ne présentent de l’intérêt que s’ils sont suivis d’un plan d’amélioration, décidé et mis en œuvre par les professionnels de santé concernés puis, évalué.
Approche par comparaison
AUDIT CLINIQUEAUDIT CLINIQUECiblCibl éé
Comparaison de la pratique à un référentiel
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 30
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AUDIT CLINIQUEAUDIT CLINIQUEciblcibl éé
5 - Décider des actions
d’amélioration
3 - Observer la pratique
1 - Sélectionner un
thème
2 - Choisir un ou des référentiels d’évaluation
4 - Analyser les
résultats
5 - Décider des actions
d’amélioration
3 - Observer la pratique
1 - Sélectionner un
thème
2 - Choisir un ou des référentiels d’évaluation
4 - Analyser les
résultats
Caractéristiques de la m éthode
Approche par comparaison
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 31
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� La structure qualité : � pilote ou soutient la démarche d’audit clinique et coordonne les actions d’amélioration au
niveau institutionnel.
� Le demandeur ou commanditaire : � prend l’initiative de réaliser un audit clinique, nomme le chef de projet et valide avec lui la
composition de l’équipe projet, détermine les délais et négocie les moyens à allouer, s’assure de l’avancement du projet …
� Le chef de projet : � possède une expérience dans le gestion de projet, maîtrise la méthode de l’audit
clinique, sait conduire le changement et communiquer,
� coordonne l’ensemble du travail et guide l’équipe projet, rédige le rapport.
� Les autres partenaires� les professionnels des unités de soins participent à l’audit clinique et conduisent le plan
d’amélioration ;
� les autres partenaires susceptibles d’ajouter une contribution directe à la réalisation du projet sont à mobiliser.
Impliquer les acteurs
AUDIT CLINIQUE AUDIT CLINIQUE ciblcibl éé
Approche par comparaison
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 32
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� Le plan de communication : est porté tout au long du projet par le chef de projet, il doit être
simple, compréhensible et faire l’objet d’un document écrit.
À chaque étape du projet, il faut :� identifier les destinataires de l’information,
� définir les objectifs de communication,
� déterminer les messages prioritaires,
� choisir et positionner les acteurs,
� sélectionner les modes de communication,
� prévoir l’organisation.
La communication (1/2)
AUDIT CLINIQUE AUDIT CLINIQUE ciblcibl éé
Approche par comparaison
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 33
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� L’information et la communication auprès des différen ts acteurs :
Elles s’effectuent� au niveau institutionnel :
donner de la visibilité à la démarche et valoriser les bénéfices obtenus et l’implication des professionnels ;
� au sein de l’équipe projet :mettre en place un système d’information et communiquer pour fédérer l’équipe projet ;
� au niveau des services concernés :choisir des méthodes de communication appropriées au fonctionnement des équipes pour être efficace et gagner leur confiance.
La communication (2/2)
AUDIT CLINIQUE AUDIT CLINIQUE ciblcibl éé
Approche par comparaison
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 34
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1. Élaborer le référentiel d’évaluation.
2. Construire la grille de recueil des données et rédiger l e guide
d’utilisation.
3. Définir le protocole d’audit (champ d’application, t ype d’étude,
critères d’inclusion-d’exclusion, taille de l’échant illon, etc.)
4. Établir les modalités de recueil et de traitement des données.
Préparer les supports
AUDIT CLINIQUE AUDIT CLINIQUE ciblcibl éé
Approche par comparaison
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 35
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� Identifier les points forts .� Analyser les écarts, leurs causes et leurs conséquences.� Choisir les axes d’amélioration.� Rédiger le rapport d’audit .� Définir un plan de communication adapté à la taille de
l’établissement de santé et en fonction de l’ampleur de l’audit.
Analyser les résultats
AUDIT CLINIQUE AUDIT CLINIQUE ciblcibl éé
Approche par comparaison
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 36
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� Intérêts:� Permet d’analyser une pratique professionnelle et de la comparer
avec des recommandations de bonne pratique.� Simple à appréhender, bien rodée� Audits « clés en mains » (HAS+++)
� Limites:� Chronophage, d’où le choix de s’orienter vers des audits cliniques
ciblés sur un point précis d’une PEC avec un nombre restreint de critères
� Méthode recommandée:� Pour vérifier qu’une pratique est conforme aux RPC
(recommandations pour la pratique clinique)� Pour sécuriser une pratique
AUDIT CLINIQUE (RAUDIT CLINIQUE (R éésumsum éé))
Approche par comparaison
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 37
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LE CHEMIN CLINIQUELE CHEMIN CLINIQUE
�ObjectifOptimiser ou améliorer une PEC spécifique (Approch e PROCESSUS) (grossesse, schizophrénie, diabète gesta tionnel, cancer du colon, parcours du greffon, ...)
�PrincipeElaboration pluridisciplinaire de la PEC idéale d'u n problème de santé
� Intérêt Approche globale et transversale par tous les inter venantsEvite les oublis ou examens redondants Permet d’analyser les pratiques et les interfaces organisationnellesPermet d’identifier et améliorer les étapes critiqu es de la prise en charge et les écarts de PEC
Approche par processus
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 38
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« Description, pour une pathologie donn ée, de tous les éléments du processus de prise en charge, en suivant le parcours du patient au sein de l’institution »
HAS
=>PEC optimale et efficiente à partir des Règles de Bonnes pratiques.
CHEMIN CLINIQUE: DEFINITIONCHEMIN CLINIQUE: DEFINITION
Approche par processus
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 39
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Il vise à� Planifier� Rationaliser en améliorant� Réduire la variabilité non justifiée� Sécuriser
La prise en charge � pluridisciplinaire, � pour des patients ayant un problème de santé
comparable, � sur la base de règles de bonne pratiques
Chemin cliniqueChemin clinique
Approche par processus
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 40
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Il se traduit par:� Une liste d’actes à réaliser :check-list (ex:
checklist_secu_bloc_v2011_01.pdf ) ou planification horaire et/ou journalière
� Un document spécifique intégré au dossier (papier ou informatisé); un ou des arbres décisionnels
� Un système de traçabilité permettant à chaque intervenant de connaître la progression de la prise en charge
� Une meilleure intégration des recommandations professionnelles à la pratique journalière
Chemin cliniqueChemin clinique
Approche par processus
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 41
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Il nécessite
� De délimiter un processus de prise en charge d’une affection
� De définir de manière précise les différentes étapes de cette PEC ainsi que de leur ordre logique de succession et les intervenants
� D’identifier des recommandations pour la pratique s’appliquant au domaine
� De définir les résultats attendus à la fin de chaque séquence de soins (la consultation, la journée ou une période)
Chemin clinique: MChemin clinique: M ééthodethode
Approche par processus
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 42
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Développer le système d’analyse des écarts
• Au cours de la prise en charge, peut survenir un « écart » par rapport à l’état attendu
� Positif : amélioration plus rapide� Négatif : altération non prévue
• Nécessitant une modification de la « trajectoire »définitive ou temporaire
• Ces écarts doivent être par ailleurs enregistrés et documentés afin d’effectuer une analyse ultérieure
Chemin cliniqueChemin clinique
Approche par processus
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 43
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L’évaluation du chemin clinique
• Porte sur� Le pourcentage de patients réellement pris en
charge parmi les « candidats » potentiels� Les écarts de prise en charge avec leurs causes
et leurs conséquences� Les patients sortis définitivement du chemin
clinique� L’actualisation éventuelle des protocoles et des
documents utilisés si de nouvelles RBP (règles de bonnes pratiques) apparaissent
Chemin cliniqueChemin clinique
Approche par processus
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 44
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L’évaluation du chemin clinique (2)
• Elle doit être faite rapidement lors de la création du chemin
• Puis avec une p ériodicitépréétablie
• Elle permet le réajustement rapide si n écessaire
Chemin cliniqueChemin clinique
Approche par processus
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 45
46
�Intérêts de la m éthode :� Planifier le parcours du patient ou le déroulement d’une pratique
(gestion prévisionnelle des soins)� Améliorer la coordination et la communication entre les
différents professionnels intervenant dans la PEC� Déterminer les résultats attendus des différentes c omposantes
de la PEC� Réduire la variabilité des durées de séjour et des m odes de PEC� Diminuer les risques d’erreurs, les répétitions inu tiles et les
oublis� Alléger la charge de travail des professionnels en l’utilisant
comme fiche de recueil des données� Optimiser les ressources
�Limites de la m éthode :� Sa mise en œuvre nécessite le plus souvent une modi fication du
dossier du patient� L’analyse des RBP (règles de bonnes pratiques) pour chaque étape de
la PEC nécessite une motivation et une implication médicale majeure (fort leadership et management de haut nive au)
CHEMIN CLINIQUE: CONCLUSIONCHEMIN CLINIQUE: CONCLUSION
Approche par processus
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 46
47
MMééthode de rthode de r éésolution de problsolution de probl èèmesmes
Cette m éthode permet de traiter des dysfonctionnements
Un problème est défini comme la différence entre la situation existante et la situation attendue.
La MRP se déroule en 3 étapes :
�identifier le problème
�rechercher les causes
�rechercher les solutions
Approche par problème
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 47
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1- Pour identifier le problème il faut :
� analyser la situation� lister les problèmes
� choisir un problème (ne travailler que sur un problème à la fois).
Caractéristiques de la m éthode: Les 3 étapes de la méthode:
MMééthode de rthode de r éésolution de problsolution de probl èèmes:mes:
Approche par problème
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 48
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2 - Pour rechercher les causes il faut :
� identifier les causes possibles� déterminer le poids de chaque cause
� retenir les causes essentielles
Caractéristiques de la m éthode: Les 3 étapes de la méthode:
MMééthode de rthode de r éésolution de problsolution de probl èèmesmes ::
Approche par problème
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 49
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3 - Pour rechercher les solutions il faut :� Lister les solutions possibles� Choisir « la » solution � Mettre en œuvre la solution � Mesurer les résultats
Caractéristiques de la m éthode: Les 3 étapes de la méthode:
MMééthode de rthode de r éésolution de problsolution de probl èèmes:mes:
Approche par problème
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 50
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Approche par problème
Revue de Revue de MorbiMorbi --MortalitMortalit éé::
Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués
par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un
événement qui aurait pu causer un dommage au patient, qui a
pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer
la prise en charge des patients et la sécurité des soins
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 51
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Définition : points essentiels
� ANALYSE COLLECTIVE
� EVENEMENTS « INDESIRABLES »
� IDENTIFIER LES CAUSES
� PROPOSER DES RECOMMANDATIONS
� EVITER LEUR RECIDIVE
Approche par problème
Revue de Revue de MorbiMorbi --MortalitMortalit éé::
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 52
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Sélection des Cas: Quels cas, et combien seront sélectionn és pour une séance de RMM?
1. Les DECES• Analyse globale• Analyse sélective pour les cas intéressants ou évitables
2. Les COMPLICATIONS• Analyse statistique globale• Analyse sélective des cas pertinents
3. Les Evénements Porteurs de Risque ?� Pouvant causer un dommage au patient
Approche par problème
Revue de Revue de MorbiMorbi --MortalitMortalit éé::
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 53
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Sélection des Cas : Quand?
1. Au moment de la clôture du dossier (résum é de sortie)
2. Au moment des « STAFF »3. Utilisation d ’un registre, d ’un
observatoire ou d ’une base de donn ées informatique
4. Si problème M édico -légal
Approche par problème
Revue de Revue de MorbiMorbi --MortalitMortalit éé
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 54
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Participants: Qui?
1. Tous les M édecins (Du chef de service àl’étudiant)
2. Paramédicaux (Du cadre de santé à l’aide soignant sur volontariat)
3. Kin és, Diététiciennes, Psychologues …
4. En tout cas, jamais de PATIENT ou leur FAMILLE
Approche par problème
Revue de Revue de MorbiMorbi --MortalitMortalit éé
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 55
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A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 56
57
Comment mettre en œuvre une EPP?
�Choisir les thèmes et définir leurs objectifs�Faire valider par les instances de l’Etablissement
�Choisir la méthode d’évaluation en fonction des objectifs (Audit clinique, RMM, AMDEC…)�Identifier les acteurs du projet et leurs rôles
�Planifier et réaliser les EPP�Restituer et valider les résultats
�Définir les plans d’action d’amélioration�Faire le suivi des actions et mesurer les résultats.
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 57
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L’organisation sur le terrain !!!
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 58
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Au d épart,
Perception des
médecins
Une contrainte administrative
Un effet de modeUne perte de temps
L’EPP, vécu au CHU
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 59
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L’EPP en pratique….…L’expérience du CHU
Nécessité de mettre à disposition des professionnels un dispositif aidant.
� Une sous-commission de la CME� Un accompagnement méthodologique� Un dispositif de validation
A. GENESTIER, d'après le diaporama de N.HERMAN 60
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� Une sous-commission de la CME� Créée en septembre 2006� Dont les missions sont :
1.InventaireElle recense les actions réalisées ou en cours dans le cadre et hors champ de la certification, pour l’Accréditation des médecins
2.Soutien méthodologique par la cellule Qualité-Risques Q:\Direction Qualité, Gestion des Risques et Coordination Projets\EPP - Evaluation des pratiques professionnelles\Fiche Déclaration EPP.doc
3.Validation des EPP
4.Orientation stratégiqueElle propose une Politique d’évaluation en lien avec le projet médical,
avec la gestion des risques, avec les départements de FMC
5.Information des équipes médicales
L’EPP: vécu au CHU
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Les résultats !!!
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142 EPP recensées depuis 2007
139 EPP effectivement déclarées à la sous-commission,
� avec une fiche projet
� et le tableau de bord complété
inscrites dans le document adresséà la HAS, dans le cadre de notre certification
Tableau de bord EPP
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Toutes les méthodes HAS représentées� Audits : 37 EPP (27 %)
� RCP : 19
� Suivi d’indicateurs : 16 EPP
� RMM : 14 EPP ne répondant pas forcément exigences HAS
� Registres /bases de données : 11 EPP
Des EPP dans chaque pôle� des chefs de projet médicaux, mais équipe pluridisciplinaire
� Un pôle n’a pas déclaré d’EPP mais bénéficie d’une EPP transversale
� Beaucoup de projets valant EPP non déclarés
� Déclaration émanant des services, deux pôles non répondants
Analyse du tableau de bord EPP
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Au final, au CHU
Perception des
personnels
Pour les équipes
Pour l’institutionPour les patients
MobilisationMotivation Coopération
Décloisonnement
Bien-être
AdhésionSatisfaction
Une remise en cause non culpabilisante
Implication
Une amélioration de la prise en charge
Diffusiondes actions
Pérennisation
Implicationdes filières Dynamisme
des pôles
Avecles usagers
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Exemple d ’AMDEC
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LA COMPETENCE INFIRMIERE DANS LE POLE
DES PATHOLOGIES MEDICALES
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Contexte
� CHU de DIJON: Plans de Retour à l’Equilibre� Pôle PM: 12 services+ pool de suppléance� 258 IDE dont 53% de novices+débutants
(ancienneté<3 ans dans leur service d’affectation)� 57% des novices et débutants ont moins de 30 ans
�� PROBLEMATIQUEPROBLEMATIQUE: Comment gérer le turn-over IDE?
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Le turn-over
� Causes: � Inévitables� Evitables� Souhaitables
� Conséquences:� Perte de compétences� Perte de temps et d’argent� Sentiment d’insécurité
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Les Ressources Humaines
� Identité professionnelle� Sens du travail� Reconnaissance:
� De la personne� Des résultats� De l’effort� Des compétences
� Compétence� Attachement à l’entreprise� Génération « Y »� => OBJECTIFOBJECTIF: Réduire/limiter le turn-over IDE
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AMDEC
�� Champ dChamp d’’analyseanalyse: De l’entretien de recrutement avec le CSS, à l’atteinte d’un niveau d’expertise de l’IDE
�� Les Les éétapestapes:� Entretien de recrutement avec le CSS du pôle PM� Entretien d’accueil avec le CS de l’unité� Le novice: Comportement limité et rigide; actes éventuellement
inutiles ou inadaptés� Le débutant: Capable de reproduire dans situations identiques;
incapacité à prioriser� Le compétent: Maîtrise+capacité à faire face à l’imprévu� Le performant: Apprentissage par l’expérience; a développé la
compétence « signal d’alarme précoce »� L’expert: Niveau élevé d’adaptation et de compétence
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LE GROUPE DE TRAVAIL
� 11 personnes du pôle PM:�1 CSS
�6 CS�4 IDE
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Les défaillances� A priori� Incompréhension� Malhonnêteté� Manipulation� Poste inadapté� Promesses abusives� Entretien bâclé/Absence d’entretien� Agent « désorienté »/Agent impressionné� Locaux désuets, matériel ancien� Erreurs/Manque de vigilance� Exclusion/Mise à l’épreuve� Manque de temps/Tuilage écourté� Incapacité à faire face� Lassitude/Démotivation� Résistance au changement/Difficultés à se familiariser à de nouvelles
techniques� Monopolisation de compétences/ Toute puissance� Clans,…
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Les causes� Méconnaissance/Réputation/Représentations� Agent prêt à tout pour intégrer le CHU� Agent imposé par les instances� Environnement inapproprié/Indisponibilité du CS� Pas de support écrit/Entretien non structuré� Suractivité/Gestion de crise� Absence de motivation/Mauvaise volonté� Manque de connaissances/Absence de curiosité/Encadrement
défectueux/Limites intellectuelles/Manque d’expérience� Génération Y/Manque de confiance de la part des autres� Manque d’effectif/Tuilage écourté/Charge de travail accrue� Turn over/Routine� Habitudes ancrées/Se repose sur ses acquis� Besoin de se sentir « indispensable »/ notion de « pouvoir »� Expertise reconnue par tous/ « Pilier » du service
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Les effets
� Relation erronée� Renoncement au poste/demande de mutation� Entretien dirigé� Difficultés/Lacunes/Inefficacité� Iniquité/Management difficile� Tensions/Stress/Risques psychosociaux/Intolérance� Manque de considération� Mise en danger du patient/Décès du patient� Insécurité de l’agent/Déstabilisation/Remise en question� Opposition au manager/Mutinerie� Compétition/Rétention d’informations/Absence de solidarité
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DEGRE GRAVITE FREQUENCE 6 Très grave Très fréquent
(concerne tous les IDE) 5 Importante Fréquent
(concerne 1IDE/2) 4 Modérée Peu fréquent
(concerne 1IDE/4) 3 Mineure Occasionnelle
(concerne 1IDE/8) 2 Sans conséquence Rare
(concerne 1IDE/15) 1 Nulle Pratiquement inexistant
MATRICE DE CRITICITE
Gravité
6 6 12 18 24 30 36 5 5 10 15 20 25 30 4 4 8 12 16 20 24 3 3 6 9 12 15 18 2 2 4 6 8 10 12 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Fréquence
CLASSE DE CRITICITE NIVEAU DE RISQUE ACTIONS
C1= de 1 à 9 Acceptable en l’état Aucune action n’est nécessaire
C2= de 10 à 17 Tolérable sous contrôle On doit organiser un suivi en matière de gestion du
risque
C3= de 18 à 36 Inacceptable
On doit refuser cette situation et prendre des
mesures de réduction du risque
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Extrait de la synthèse de grille de criticité
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Pistes d’action
� Un espace dédié pour entretien de recrutement� Profils de poste � Trame d’entretien du CSS� « Check list » du cadre de santé� Journée d’immersion� Tutorat� Cours IDE � Fiches techniques, modes opératoires � Cours médicaux� Ateliers « Mise en pratique »� Communication d’informations � Actions visant à renforcer le sentiment d’appartenance
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L’EPP favorise la mise en œuvre des recommandations professionnelles.
Elle est formative (importance de la formation continue) et non pénalisante.
L’EPP doit, le plus souvent possible, être intégrée àl’exercice clinique.
La finalité n'est pas l'évaluation des pratiques, qu i n'est qu'un moyen, mais bien l’am élioration des pratiques…et donc de la qualité des soins
Conclusion
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