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LA TRANSFUSION SANGUINE

Dr Hamdi BOUBAKER

Généralités

C’est un traitement qui consiste à injecter le sang

ou plutôt l’un de ses constituants provenant de

sujets sains appelés Donneurs à des malades qui en

ont besoin, appelés Receveurs.

Aujourd’hui le don du sang reste irremplaçable

En Tunisie, chaque année, 1/2 million de dons sont

nécessaires pour assurer la survie des malades et

blessés.

La transfusion sanguine est donc une thérapeutique

indispensable mais qui comporte certains risques

potentiellement mortels ( immunologiques et

infectieux).

Elle impose le respect de règles strictes de sécurité pour

lesquelles chaque intervenant a sa part importante de

responsabilité.

Produits sanguins labiles et indications

produit indications

Sang total Exceptionnelles:

hémorragie massive dans le contexte de l’urgence

Concentrés globulaires standarts

Choc hémorragique

Anémie mal tolérée

1 culots Hb de 1g et ht 3 à 4%

Concentrés leucocytaires

Aplasie ou neutropénie< 100 PN/mm3 avec infection sévère non

contrôlée par anitibiothérapie

Concentrés plaquettaires

Thrombopénie sévère < 20.000 / mm3

Plasma frais congelé

CIVD

Déficit global en facteurs de coagulation

Surdosage AVK+ saignement qui menace le pronostic vital ou

fonctionnel

Transport et conservation des PS Conteneurs validés pour assurer le maintien de la température

de conservation de chaque type de PSL

Température de conservation des PSL :

PS Durée et température de conservation

Sang total Immédiat 2 – 8 °C

Concentrés globulaires déleucocytés 42 jours 2 – 8°C

Concentrés plaquettaires déleucocytés 5 jours 20 – 24 °C avec agitation lente et continue

Concentrés leucocytaires Quelques heures 20 – 24 °C

Plasma frais congelé (PFC) 1an - 25°C

Culot globulaire Plasma frais congelé

Culot plaquettaire

O

A

B

AB

Schéma de compatibilité pour la transfusion de globules rouges

Donneur

universel

Receveur

universel

DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE

On utilise:

1. le sang du sujet: ses globules rouges et son

plasma

2. des réactifs:

des sérums tests qui contiennent des anticorps

connus dans le système ABO

des globules tests avec à leur surface des antigènes

connus dans le système ABO

DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE

Elle consiste à faire 2 épreuves:

une épreuve globulaire appelée Beth-Vincent: on

mélange une goutte des globules rouges du patient:

avec une goutte de sérum test anti-A

avec une goutte de sérum test anti-B

avec une goutte de sérum-test sérum test anti-A+B

DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE

une épreuve sérique dite épreuve de Simonin:

elle consiste à mélanger une goutte du sérum du

patient avec une goutte de globules rouges tests

A et une goutte de sérum du patient avec une

goutte de globules tests B

DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE

La loi prévoit pour assurer la sécurité du

résultat du groupage sanguin que:

1).le patient soit prélevé à 2 moments différents ou par

2 personnes différentes en cas d ’urgence afin

d ’éviter une erreur d ’identification du patient.

2).chacun des prélèvements soit techniqué par 2

techniciens différents

DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE

+++ = agglutination - = absence d’agglutination

EPREUVE GLOBULAIRE EPREUVE

SERIQUE

GROUPE

Sérum test anti-A Sérum test anti-B Sérum test anti-A+B GR tests A GR tests B

+++ - +++ - +++ A

- +++ +++ +++ - B

+++ +++ +++ - - AB

- - - +++ +++ O

Règles de transfusion Règles de compatibilité ABO

Rhésus Rh- Rh+ Règles immunologiques o Groupage: carte de groupe o Cross match: globules rouges à transfuser/ sérum du malade o Recherche d’agglutinines irrégulières chez le receveur o Vérification au lit du malade+++++++

Concentré de globules rouges “ adulte ” déleucocytés transformés

Concentrés globulaires déplasmatisés: déficit en IgA; anti-VIII acquis, réactions anaphylactiques post-transfusionnelles répétées.

Concentrés globulaires irradiés: allogreffe de moelle; transplantation d’organe, déficit de l’immunité cellulaire (hors VIH), prématurité, ttt immunosuppresseur

Concentrés globulaires congelés : conservation à une température inférieure à -80°C (sangs rares en particulier).

CONCENTRES DE GLOBULES ROUGES (CGR): Transformations de CGR

Indications transfusionnelles

Transfusions de CGR

Anémies par insuffisance de production médullaire

Myélodysplasies

Leucémies aigues

Hémopathies malignes/tumeurs solides

Aplasie médullaire / Erythroblastopénie (idiopathique, virale)

Carence martiale avec anémie très sévère et mal tolérée

Anémies par excès de destruction

Anémie Hémolytique Auto-Immune

Hémoglobinurie Paroxystique Nocturne

Hémoglobinopathie (drépanocytose, thalassémie)

Syndromes hémorragiques post-traumatiques ou chirurgicaux

Transfusion de CGR

L’indication repose sur la nature de l’anémie :

Isolée ou associée à un déficit volémique (hémorragie).

Rapidité d’installation et l’évolution.

La prise en compte d’un taux d’hémoglobine “ limite ” (8 g/dl) est à moduler selon :

La tolérance cardio-neurologique.

La possibilité d’un traitement étiologique (carence martiale; AHAI;EPO)

Le rapport risque/efficacité de la transfusion

En cas de transfusion prévisible et programmable (chirurgie à risque hémorragique

important), il faut déterminer la date et la quantité nécessaire compatibles avec une

éventuelle transfusion autologue programmée (TAP) sur la base d’un maximum de trois

unités.

Transfusion de CGR

Préparation de la transfusion

Information et accord du malade ou du représentant légal. ATCD allo immuns (grossesse, greffe, transfusions).

Groupe et RAI (moins de 72 heures avant TS)

Sérologies pré-transfusionnelles VIH, VHC et ALAT (avec accord du malade).

Prescription

Nom du prescripteur.

Produit de base : concentré de globules rouges (CGR) déleucocyté,

Phénotypé s’il s’agit d’une femme avant la ménopause, de transfusions itératives, de greffe.

Quantité (1 CGR= 50g d’hémoglobine, majorant le taux d’hémoglobine par poche d’environ 1 g/dl pour 70 Kg)

Nbre de CG à transfuser= VST X (Hb souhaitée-Hb initiale)/Qté d’Hb par CG

Vol sg total= homme et nourrisson (80 ml/kg), femme= 70 ml/kg

Transfusion de CGR

Pose et surveillance

Nom du transfuseur* Délai de moins de six heures après la cession* Identification poche/receveur, groupe Epreuve ultime au lit du malade* Surveillance du pouls, de la tension artérielle, de la température, des

urines. Rythme : 1h par unité selon tolérance, plus rapide si hémorragie > 20

% de la volémie. Arrêt de la transfusion au moindre signe d’alerte : pouls accéléré,

hypertension, frissons, température, douleurs lombaires, urines colorées: examens immuno-hématogiques et bactériologiques.

Suivi post-transfusionnel

Court terme : NFS pour efficacité transfusionnelle, hémolyse retardée. À la sortie du malade :

Information et remise d’un document précisant la date, le type, le nombre d’unités reçues et les circonstances*.

Prescription d’un bilan post-transfusionnel : au troisième mois, RAI, sérologies du VIH, VHC, anti-Hbc **, Antigène HBs**, ALAT.

S’assurer de la traçabilité. Information orale et écrite du malade

Transfusion de CGR

Cas particuliers : urgences vitales

Urgence vitale immédiate : pas de groupe ni de RAI si non disponibles, O négatif

(ou positif) sans hémolysine, distribution sans délai.

Urgence vitale : pas de RAI si non disponible, nécessité de groupe conforme, délai

de distribution inférieur à 30 minutes.

Urgence "relative" : nécessité de groupe et RAI conformes, délai de distribution de 2-3

heures.

En cas d'urgence, la prescription doit en mentionner le degré en utilisant l'un de ces

termes.

Transfusion de culots de

plaquettes

CONCENTRES DE PLAQUETTES (CP)

Concentré de plaquettes standards déleucocyté (CPS)

Mélange d’au maximum 12 unités de plaquettes issues d’un don de sang

total. Il se conserve cinq jours à 22° C après le prélèvement si le circuit est

clos, et six heures s’il a été ouvert.

Concentré de plaquettes d’aphérèse déleucocyté (CPA)

Provenant d'un donneur unique.

Les CP peuvent avoir des qualifications ou être transformés.

Indications transfusionnelles

Thrombopénies centrales

CIVD

PTI

Contre-indication: purpura thrombotique thrombocytopénique (Sd de

Moschowitz)

Transfusion de CP

Indications :

Traitement préventif des hémorragies :

Au cours des thrombopénies centrales : seuil 15 X 109 plaquettes/L à moduler en fonction des facteurs de risque.

A l’occasion d’un geste invasif si le taux de plaquettes est inférieur à 40 X 109 /L.

Traitement curatif des hémorragies :

Au cours d’une thrombopénie centrale (efficacité moindre en cas de thrombopénie périphérique).

Au cours d’une thrombopathie.

Transfusion de CP

Préparation de la transfusion Information et accord du malade. Examens et sérologies pré-transfusionnels.

Prescription

Nom du prescripteur. Produit de base : concentré plaquettaire standard ou

d’aphérèse. CMV négatif irradié : idem CGR.

Quantité

50 x 109 Plaquettes: (1 unité) /10 kg de poids

Transfusion de CP

Pose et surveillance

Nom du transfuseur.

Délai de moins de six heures après la cession

Identification poche/receveur.

Surveillance : pouls, tension artérielle, température.

En cas de mauvais rendement : rechercher une alloimmunisation ou d’autres causes d’état réfractaire ; envisager, selon les résultats, des plaquettes compatibles HLA ou HPA.

Suivi post-transfusionnel

A la sortie :Information et remise d’un document précisant la date, le type, le nombre d’unités reçues et les circonstances.

Prescription d’un bilan post-transfusionnel : au troisième mois, sérologies VIH, VHC, HBc, antigène HBs, ALAT (et RAI en cas de transfusion associée de concentrés globulaires).

Complications

Complications

Immuno-hémolytiques

Allergiques

Infectieuses

Bactérienne

Virale

Parasitaire

Surcharge

Volémique

Citratée

Hémochromatose post-transfusionnelle

Complications:

Signes de mauvaise tolérance:

Hyperthermie avec ou sans frissons, agitation, sensation de chaleur

Douleurs osseuses, surtout thoraciques

Hypotension, voire collapsus, et plus rarement hypertension

Nausées et/ou vomissements, bouffées de chaleur

Dyspnée, pâleur, sensation de prurit ou d’urticaire

Saignements, en particulier aux points d’injection

Hémoglobinurie

Tachycardie, nausées et vomissements.

Au bloc opératoire : choc hémodynamique, syndrome hémorragique

Complications immuno-hémolytiques

Rares, mais fréquence sans doute sous-estimée (de l’ordre de 1/30 000 Unités de sang).

Mais elles sont GRAVES.

Presque exclusivement dues à un conflit immunologique entre les antigènes présents sur les membranes des hématies transfusées et les anticorps (AC) présents dans le plasma du patient.

AC concernés: les AC naturels du système ABO ; les AC immuns irréguliers des systèmes RH, Kell, Duffy, Kidd, MNS et les AC naturels ou immuns dirigés contre des antigènes fréquents.

dues le plus souvent au non-respect par les établissements de soins des procédures transfusionnelles standardisées, notamment :

Erreur d’identification des prélèvements sanguins.

Non respect des examens biologiques pré-transfusionnels.

Erreur d’attribution des unités de sang ou mauvaise réalisation de la vérification ultime du groupe au lit du malade, obligatoire pour éviter une incompatibilité ABO.

LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES

Les cellules sanguines (globules rouges, globules blancs et plaquettes) ont un aspect identique chez tous les individus.

Cependant, ils sont très différents d’un sujet à l’autre du fait de la présence d’Antigènes sur leur membrane.

Ces Antigènes sont reconnus par des Anticorps qui leur correspondent.

Ces antigènes sont réunis en systèmes,

indépendants génétiquement les uns des

autres.

Une vingtaine de systèmes sont actuellement

connus pour le globule rouge:

Système ABO, système Rhésus, système Kell,

système Lewis, système Duffy …

LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES

Le groupage sanguin des donneurs de sang et des malades

à transfuser a pour but de limiter ces différences et de

donner au malade un sang le plus semblable au sien ,On

dit le plus « compatible »

Risque: une agglutination de ces globules rouges, puis à

leur destruction, pouvant aboutir à la mort du malade.

LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES

Groupes sanguins

o Antigènes reconnus par des anticorps, qui sont génétiquement transmis selon des lois mendéliennes

o On distingue principalement:

Système ABO et ses associés :

groupe antigène anticorps fréquence

A A antiB 45%

B B antiA 9%

AB A+B - 3%

O - antiA+antiB 43%

LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES

Système Rhésus et ses semblables:

Sujet Rh + : si globules rouges ont l’antigène D

Sujet Rh – : si globules rouges n’ont pas

l’antigène D

85% : Rh +

15% : Rh –

IL NE FAUT JAMAIS DONNER A UN MALADE DES ANTIGENES DONT

IL POSSEDE LES ANTICORPS

LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES

Complications immuno-hémolytiques

Le tableau clinique est celui d’un ictère hémolytique, précoce (le lendemain), avec quelquefois retentissement rénal, parfois retardé au 5e ou 6e jour (ce qui signe dans ce cas la réactivation d’un AC).

Le risque majeur est un choc avec collapsus, s’installant sans les minutes ou heures suivant la transfusion, souvent compliqué de CIVD, d’insuffisance rénale ou respiratoire aiguë.

Au contraire d’autres cas sont moins dramatiques: simple inefficacité de la transfusion, qui doit faire demander une enquête immunologique.

Complications immuno-hémolytiques

L’OEDEME PULMONAIRE LESIONNEL POST-TRANSFUSIONNEL

Très rare, lié à des AC anti-leucocytes dans le produit sanguin transfusé, il met en jeu le pronostic vital.

L’ALLO-IMMUNISATION ANTI-LEUCOPLAQUETTAIRE

Plus fréquente et moins grave, (du fait de la déleucocytation systématique), se manifestant par de violents frissons et une forte hyperthermie, survenant souvent dès le début de la transfusion, et surtout après transfusion de concentrés plaquettaires chez des sujets immunisés par des transfusions antérieures ou des grossesses.

Complications immuno-hémolytiques

LA REACTION DE “GREFFON CONTRE L’HÔTE” POST-TRANSFUSIONNELLE

Exceptionnelle, mais habituellement mortelle.

Due à la transfusion de cellules immunologiquement compétentes, apportées par le sang du donneur, chez un receveur en immunodépression profonde (Fludarabine, greffe de moelle).

LES REACTIONS ALLERGIQUES

chocs anaphylactiques,

“réactions allergiques” bénignes (érythème, prurit, urticaire, frissons, fièvre passagère), cédant aux anti-histaminiques ; quelquefois des réactions plus inquiétantes : œdème de Quincke, crise d’asthme.

Complications infectieuses

Bactériennes

Choc septique ou endotoxinique : immédiat et très grave.

1 infection par des bactéries pour 370 000 transfusions.

Transmission de maladies virales

Virus connus (virus d’hépatite B et C, VIH-1 et –2) : risque résiduel infime en raison du dépistage spécifique systématique.

1 infection par le virus de l'hépatite B pour 450 000 transfusions,

1 infection par le virus de l'hépatite C pour 700 000 transfusions,

1 transfusion par le virus du Sida pour 1 750 000 transfusions,

Virus encore inconnus et agents transmissibles non conventionnels (prions) : risque difficile à apprécier.

Transmission de parasitoses : paludisme (très rare en raison d’une prévention spécifique).

Complications de surcharge

Surcharge circulatoire par transfusion trop rapide et massive (surtout chez un receveur insuffisant cardiaque)

Complications des transfusions massives :

Intoxication citratée par les solutions anticoagulantes contenues dans les poches de sang, avec manifestations à type de paresthésies, de tremblements (crise de tétanie), de troubles du rythme cardiaque (gluconate de calcium)

Risque hémorragique par dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation.

Hémochromatose post-transfusionnelle chez les malades receveurs polytransfusés chroniques en concentrés érythrocytaires.

Programme de chélation dès que ferritinémie >1500-2000 ou 15-20 CG

Desferal, nouveaux chélateurs per os (Exjade)

Accidents et incidents de la transfusion

Trois ordres :

Immunologiques

Infectieuses

Liées aux modalités de transfusion

LES RISQUES DE LA TRANSFUSION

1.Les risques immunologiques

2.les risques infectieux

Virus (hépatites, SIDA, etc), bactéries avec risque de choc septique mortel immédiatement ( le sang est un excellent milieu de culture pour les bactéries) et les parasites

3.les autres risques

-Réactions allergiques: du simple urticaire jusqu’au choc anaphylactique (rare)

-La surcharge volémique

Signes cliniques

Réaction frissons-hyperthermie

Réactions allergiques

Érythème, prurit, urticaire

Choc anaphylactique : rare

Hémolyse intravasculaire Incompatibilité ABO

Signes généraux PRECOCES, lombalgies en coup de barre, choc

OAP lésionnel Exceptionnel

LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES

o Clinique: • frissons,vomissements,douleurs abdominales,hypotension

arterielle • Choc endotoxinique • Hémorragies diffuses o Virus plus graves: Hépatite B et C H.I.V o Bactéries: syphilis… o Parasites: Palludisme…

LES RISQUES INFECTIEUX

Surcharge volémique

Nourrisson

âgé ++

taré

Transfusion massive :

hypocalcémie => trismus, tétanie, troubles de rythme cardiaque

LES RISQUES LIES AU REMPLISSAGE

CAT devant l’apparition d’incidents au cours de la transfusion

Immédiatement

Arrêt transfusion Maintien de la voie d’abord

PATIENT Traitement médical

Surveillance biologique

et clinique

Recherche étiologique

POCHE Contrôle

Bactériologique

Immunologique

ETABLISSEMENT DE TRANSFUSION Blocage des lots enquête

PUIS:

déclaration de la fiche d’incident

Correspondant de l’hémovigilance de l’établisement de santé o Informations et examens complémentaires

au niveau du patient

o Enquête des dons

MERCI