La RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE

Pascale MassinService d’OphtalmologieHôpital Lariboisière, Paris

LE DIABÈTE

Maladie très fréquente: au moins 2 voire 2,5 millions de diabétiques en France (3% population)

Prévalence du diabète en hausse , notamment du diabète de type 2 (+4,8% entre 1994 et 1999)

Très liée à l ’augmentation de l ’obésité infantile Doublement du nombre des diabétiques est attendu d ’ici 2015

DIABETE DE TYPE 1

Rare, atteint les sujets jeunes, Environ 150 000 cas en France diabète insulino-dépendant disparition de la sécrétion d ’insuline par destruction des cellules ß des ilôts de Langherans pancréatiques

Mécanismes immunitaires

DIABETE DE TYPE 2 De loin le plus fréquent , représente 90% des cas de diabète

Diabète non insulino-dépendant, peut devenir insulino-requérant)

Sujets à l ’âge de la maturité (mais commence de plus en plus tôt)

Secondaire à une diminution de la sensibilité périphérique à l ’insuline, et est favorisé par l ’obésité

Il n ’y a pas de « petit diabète »...

Complications microvasculaires Rétinopathie diabétique (1ère cause de cécité avant 65 ans) Néphropathie (1ère cause de dialyse) Neuropathie (1ère cause d ’amputation)

Complications macrovasculaires Cardiopathie ischémique, accident cardio-vasculaire Artériopathie des MI: 1 ère cause d ’ amputation des MI

CNAMTS 1998: 4,9 milliards d ’euros (4,7% des dépenses de santé)

COMPLICATIONS DU DIABETE

La Rétinopathie diabétique concerne la majorité des diabétiques 95% des diabétiques de type 1 60% des diabétiques de type 2 ont une rétinopathie diabétique après 15 ans de diabète

Prévalence de la RD: 30 à 40% des formes graves de RD: 10%

La rétinopathie diabétique (RD) est une affection fréquente et peut être grave

La RD : parmi les 5 premières causes de cécité et de malvoyance 1e cause de cécité et de malvoyance avant 65 ans (dans la population active)

Apparaît après environ 7 années de diabète

Hyperglycémie chronique

Rétinopathie diabétique débutante

Hyperperméabilité capillaire Occlusion capillaire

Oedème rétinien Nodules cotonneuxExsudats Hémorragies rétiniennes Dilatation veineuse, AMIRs

ISCHEMIE RÉTINIENNE

RD PROLIFERANTE

Hémorragie du vitréDécollement de rétine, GNV

FCVEGF

OEDEME MACULAIRE

Hyperglycémie chronique

Rétinopathie diabétique débutante

Hyperperméabilité capillaire Occlusion capillaire

ISCHEMIE RÉTINIENNE

ŒDEME MACULAIRE

RD PROLIFERANTE

Hémorragie du vitré ,DR

LASERLASER FC

VEGF

MALVOYANCE CHIRUGIE + LASER

CLASSIFICATION DE LA RD (ALFEDIAM)- 1996

RD NON PROLIFERANTE Minime Modérée Sévère ou préproliférante

RD PROLIFERANTE Minime Modérée Sévère Compliquée

+/- Maculopathie associée

Microanévrismes, Hémorragies ponctuées

RD Non Proliférante Minime

Microanévrysmes, hémorragies ponctuées en petit nombre

Surveillance annuelle du fond d ’œil

RDNP Modérée / sévère Microanévrysmes, hémorragies ponctuées, en flammèche (en

plus grand nombre) Nodules cotonneux (occlusion artériolaire) Ischémie rétinienne: hémorragies en tâche, AMIRS et veines

en chapelet

RDNP Modérée RDNP Sévère ++(préproliférante)

Ischémie rétinienne Ischémie rétinienne modérée sévère

A haut risque d ’évolution vers la néovascularisation (risque de 50% à 1 an)

COMBE Nodules cotonneux)

Nodule cotonneux

Hémorragies rétiniennes en tâches

Irrégularité de calibre veineux (veines en chapelet)

AMIRs (anomalies microvasculaires intrarétiniennes )

Photo standard 8A: Moderate IRMA

RDNP SEVERE = préproliférante Hémorragies rétiniennes étendues dans 4 quadrants et/ou Anomalies veineuses en chapelet dans 2 quadrants ou

plus et/ou Anomalies microvasculaires intra-rétinennes dans 1

quadrant ou plus

Risque d ’évoluer vers la néovascularisation de 50% à 1 an

C ’est à ce stade et seulement à ce stade qu ’on doit commencer à discuter l ’indication du traitement par laser

RD PROLIFERANTE

Les néovaisseaux sont là Classification se lon la taille des néovaisseaux

Minime : néovaisseaux prérétiniens de petite taille Modérée : néo-vaisseaux prérétinien de grande taille et/ou nvx

prépapillaires de petite taille Sévère : nvx prépapillaire de grande taille Compliquée : hémorragie pré-rétinienne, intravitréenne, décollement de

rétine, rubéose irienne, glaucome néo-vasculaire

Hyperglycémie

Occlusion capillaire Hyperperméabilité capillaire

Ischémie rétinienne

Néovascularisation prérétinienne

Œdème maculaire

MALVOYANCE

CÉCITÉ (Hémorragie, décollement )

LASER

Accumulation de liquide dans larétine centrale maculaire

épaississementExsudats : dépôts lipidiques

ŒDÈME MACULAIRE

MALVOYANCE

EXSUDATS

Exsudats lipidiques

OM focal

Principaux types de complications dans le RD : les complications néovasculaires liées à l’ischémie, secondaire à l’occlusion capillaire.

l’œdème maculaire lié à l’hyperperméabilité capillaire.

Traitement de la RD

Equilibre de la glycémie et de la tension artérielle

Traitement par laser

DCCT

DCCT: L’équilibration stricte de la glycémie chez les diabétiques de type 1 réduit

- de 27% l’incidence de la rétinopathie diabétique

- de 54 (prévention secondaire) à 75 % (prévention primaire) la progression de la rétinopathie diabétique

UKPDS L’équilibration stricte de la glycémie chez les diabétiques de type2 réduit de 21% la progression de la rétinopathie diabétique

L’équilibration stricte de la tension artérielle chez les diabétiques de type2 réduit

- de 34% la progression de la rétinopathie diabétique- de 47% la baisse visuelle à 9 ans, principalement par une réduction de l’incidence de l’œdème maculaire

Depuis 1980, traitement très efficace pour prévenir les complications de la RD la photocoagulation panrétinienne réduit de plus de 60% le risque de cécité lié à la RD proliférante

le laser réduit de 50% le risque de baisse visuelle en cas d’œdème maculaire

Traitement par laser d’autant plus efficace qu’il est appliqué précocément : stade de RD non proliférante sévère (pré proliférante)

œdème maculaire débutant