Formulaire d’inscription 2013. A remplir très lisiblement en majuscule et à joindre au dossier. Prénom Nom Adresse

Code postal Ville Pays Numéro de SIRET Code APE Numéro MDA Téléphone E-mail Nationalité Année de naissance Lieu de naissance Formation

Nom des œuvres envisagées pour l’exposition et désignation (peinture, sculpture, installation, photo, vidéo, autre)