La chirurgie à l’assaut de
l’obésité
OCTOBRE 2018
Objectifs1- CONNAITRE LES TYPES DE CHIRURGIE OFFERTES DANS L'OBÉSITÉ MORBIDE
2- POUVOIR EN EXPLIQUER LES GRANDES LIGNES AUX PATIENTS CONCERNÉS
3- DÉTERMINER QUELS PATIENTS SONT LES PLUS SUSCEPTIBLES D'EN BÉNÉFICIER
4- SUIVRE SUR LE LONG TERME CES PATIENTS UNE FOIS OPÉRÉS
5- DÉCELER ET TRAITER DES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES.
6- CONNAÎTRE, COMPRENDRE, ET TOUT SAVOIR SUR LA CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ
IntroductionL’OBÉSITÉ:
MALADIE
CHRONIQUE
ÉPIDÉMIQUE,
CATASTROPHIQUE,
INCURABLE
Obésité morbide: maladie
Excès de la masse graisseuse Femme 20-25%
Homme 15-20%
Avec conséquences délétères sur la santé
IMC = Indice de Masse Corporelle (BMI) Poids en Kg
Divisé par hauteur (mètre) au carré
Géométrique
INDICE
Obésité épidémique
Obésité épidémique
1978 • En 1978-1979, 49 % des adultes de plus de 18 ans
étaient en surpoids ou obèses.
2004• En 2004, 59 % des adultes de plus de 18 ans étaient
en surpoids ou obèses.
2017• Aujourd’hui, 64 % des adultes de plus de 18 ans sont
en surpoids ou obèses.
Obésité épidémique
Obésité épidémique
Obésité catastrophique
Obésité incurable
Aucune étude n’a montré une perte de poids significative(plus de 5%), maintenue sur des années, avec diètes, et/ou médications, et/ou exercices.
Les objectifs des traitements non chirurgicaux sont une perte de poids de 5% du poids, maintenue après 1-3 ans. Les objectifs de la chirurgie: plus de 50% de perte de l’excès de poids, maintenue sur le long terme.
Les traitements chirurgicaux apportent une aide palliative, temporaire, mais au long terme.
Obésité incurable, mais traitable
Obésité incurable, mais traitable
Obésité incurable, mais traitable
Obésité incurable, mais traitable
Obésité incurable, mais traitable
Les types d’interventions
Les types d’interventions
Restriction
eau gastrique ajustableBAND, Realize, Midband, etc.)
Mixte
-Gastrectomie pariétale
(sleeve, manchon)
-Dérivation en Y de Roux (bypass)
Malabsorption
-Dérivation bilio-pancréatique
(BPD, BPD-DS, SADI)
Anneau gastrique ajustable
Lexiquepband
alize
neau gastrique
nde gastrique
stroplastie prothétique
stric banding
tier
rt
Anneau gastrique ajustable
ThéorieAnneau de silicone flexible
utour du cardia
athéter avec boîtier accès
oîtier sous-cutané
estrictif (???)
ustement percutané, en nique, aisé et rapide
Anneau gastrique ajustable
- Laparoscopie
- Simple, rapide, «facile »
- Pas d’effraction,
- Pas de résection
- Pas d’anastomose
Technique
Dérivation bilio-pancréatique
Théorie
ction estomac PARIÉTAL diminuer l’acide
ation de la majeure partie êle proximal
plexe, avec résection ure, anastomoses X 2
us efficace au long terme
us risqué en péri-atoire et sur le long terme
bsorption (?)
Dérivation bilio-pancréatique
LexiqueD
D-DS
pération de Québec’
pass
ADI
Dérivation bilio-pancréatique
Technique
- Laparoscopie
- Complexe
- Résection grande courbure
- Section post bulbaire
- Mesurer le grêle
- Anastomose distale
- Anastomose proximale
Dérivation gastrique (bypass)
Théorie
cule réservoir gastrique
omose estomac-grêle 1 mètre distal au num
mplexe duodéno-bilio-éatique ne rentre pas en ct avec les aliments
ution appétit car petit oir, et malabsorption
Dérivation gastrique (bypass)
Lexique
ass
stric bypass
e Roux
Y
, LGBP, LRNYGP
Dérivation gastrique (bypass)
Technique
aroscopie
uscule réservoir trique
tion du grêle sur distance
ndardisée, mais able selon la hnique.
astomose gastro-nale calibrée
Gastrectomie pariétale (sleeve)
Théorieésection de la rande courbure de estomac
Calibrage per-op de estomac sur un tube ro-gastrique
as de dumping, pas ’anastomose
Opération moins ifficile car un seul ndroit à visualiser
as de malabsorption
Gastrectomie pariétale (sleeve)
Lexique
eeve
Gastrectomie verticale
Gastrectomie en manchon
SG (Laparoscopic sleeve astrectomy)
Gastrectomie pariétale (sleeve)
Technique
Laparoscopie
Simple, «facile », rapide
rréversible, on enlève ’estomac sectionné
Une des plus longues ignes d’agrafes de la chirurgie digestive
Avantages/inconvénientspar type d’intervention
COMPARAISON DES 4 PROCÉDURES
Avantages comparésSimplicité Efficacité sur le
poidsEfficacité sur comorbidités Dénutrition Suivi
Anneau gastrique ++++ + + + +++++
Gastrectomie pariétale +++ +++ ++ +++ ++Dérivation gastrique ++ +++ +++ ++++ ++Dérivation
bilio-ancréatique
+ ++++ ++++ +++++ ++++
Inconvénients comparésRisque
chirurgical Réopérations Médication Malabsorption(selles) Coût Effets
secondaires
Anneau gastrique + ++++ + - + +++
astrectomie pariétale +++ ++ ++ -/+ ++ ++Dérivation gastrique +++ + +++ + +++ +++Dérivation
bilio-ncréatique ++++ + ++++ ++++ +++ ++++
Complications
TOUTES LES INTERVENTIONS BARIATRIQUES PEUVENT PRÉSENTER DES COMPLICATIONS: - SPÉCIFIQUES À CES PATIENTS OBÈSES, ET/OU
- SPÉCIFIQUES À L’INTERVENTION EN ELLE-MÊME
Le post-op de l’obèse morbide
Pour toute opération bariatrique, les malades sont obèses, et/ou dénutris, et/ou immuno-incompétents
Concept de choc toxique vs choc septique Bâtonnets Gram- vs Cocci Gram+
Toxique: surtout adrénergique
Septique: dépression circulatoire
Tachycardie soutenue, inexplicable
vs fièvre, douleur, leucocytose, choc
Le post-op de l’obèse morbide
Pour toute opération bariatrique, les malades sont obèses, et/ou dénutris, et/ou immuno-incompétents
Concept de choc toxique vs choc septique Bâtonnets Gram- vs Cocci Gram+
Toxique: surtout adrénergique
Septique: dépression circulatoire
Tachycardie soutenue, inexplicable
vs fièvre, douleur, leucocytose, choc
Complications
COMPLICATIONS SELON LES TYPES D’INTERVENTIONS
Anneau gastrique ajustable
Prolapsus gastrique
Infections du système
Érosion gastrique
Boîtier brisé, perforé, luxé
Sclérose avec reflux
Échec…
Adaptation béhaviorale
Visites manquées
Anneau gastrique ajustable
Prolapsus gastrique
Anneau gastrique ajustable
Prolapsus
Anneau gastrique ajustablenormal
Anneau gastrique ajustable
Anneau gastrique ajustable
Dérivation gastrique (bypass)
Sténose anastomose Fuite de la ligne d’agrafes Fistule gastro-gastrique Occlusion intestinale Syndrome de chasse Hypoglycémie Reprise de poids Déficits (Fe, B12, B1, Ca++) Échec…
Dérivation bilio-pancréatique
Idem au bypass
Dénutrition protéique
Rarement syndrome de chasse
Déficits A-D-E-K
Malabsorption socialement inacceptable (selles)
Échec… rare!
Gastrectomie pariétale
Hémorragie (aigüe) Fuite (aigüe, chronique) Abcès (chronique) Stricture, sténose, torsion
(chronique) Déficit nutritionnel
(chronique) Reflux (chronique) Échec, ou regain de poids
(sur long terme ad 25-30%)
Complicationsà retenir, toujours
DÉFICIT EN B1 (THIAMINE)
Toute chirurgie digestive haute
Obstruction/vomissement
Alimentation raffinée, liquide, qui passe bien
B1 est coenzyme consommé dans le cycle de Krebs
Toute chirurgie digestive haute
Obstruction/vomissement
Alimentation raffinée, liquide, qui passe bien, sans B1
B1 est coenzyme consommédans le cycle de Krebs
On donne sucre IV, donc qui consomme la B1
Wernicke aigu, possiblement irréversible
Toute chirurgie digestive haute
Obstruction/vomissement
Alimentation raffinée, liquide, qui passe bien, sans B1
B1 est coenzyme consommédans le cycle de Krebs
On donne sucre IV, donc qui consomme la B1
Wernicke aigu, possiblement irréversible
Thiamine IV 100-200 mg puis ensuite ‘Bonjour!’
Chirurgie bariatrique au CHPB
Les chirurgiens
Dr Alexandre Bougie bypass, sleeve, BPD et variantes, suivi anneaux
Dr François Chagnon Anneau gastrique, bypass, sleeve
Dr Hugo Diec Anneau gastrique, sleeve
Dr Naji Wakil Bypass, sleeve, suivi anneaux
Les partenaires
Admission de l’hôpital, préadmission, nutritionniste, pharmacie évaluations préop (anesthésie, médecine interne,
pneumologie) Suivi systématique
Sandra Veilleux, infirmière clinicienne
Le futur, recherche et développement
TYPES D’APPROCHE FUTURES
Interventions en devenir
Endoscopie Ballons intra-gastriques
Aimants endo luminaux
Botox intra-gastrique
Sutures endoluminales (restrictives)
Endo barrière (manchon plastique qui mime la dérivation en Y)
Tous pour le moment peu efficaces, et temporaires
Interventions en devenir
Chirurgicales Plication gastrique
Mini-gastric-bypass
Single anastomosis BPD-DS (SADI)
Interventions en devenir
Médication
Bupropion/naltrexone (Contrave) [bloqueur dopamine, et récepteurs opioïdes]
Locarserin (Belviq) [adrénergique]
Orlistat (Xenical) [bloque absorption lipides]
Phentermine/topiramate (Qsymia) [adrénergique]
Benzphentermine
Liraglutide (Saxenda, Victoza) [analogues du GLP-1]
Interventions en devenir
Médication
Tous sont temporaires,
prise continuelle, onéreuse, compliance limitée
Efficacité mitigée
Utiles dans cas limites
Conclusions
La chirurgie de l’obésité est actuellement la seule approche connue qui puisse traiter de façon prolongée et efficace l’obésité sévère et ses comorbidités
Elle comporte son lot de risques, de complications, de subtilités, de questions, de recherche.
Il n’y a aucune façon actuellement de prédirequelle intervention est la meilleure chez quel patient
Notre installation de Pierre-Boucher est avantageusement positionnée dans l’approche chirurgicale de l’obésité sévère.
Conclusions
L’obésité est une maladie chronique incurable. La chirurgie est donc palliative, nécessitant suivi à vie.
Donc, le concours du médecin de famille, de l’infirmière clinicienne, de tous les niveaux de personnel traitant est vital
Les délais sont prohibitifs, inacceptables.
L’absence de couverture par le CRDS pourrait mener à des complications graves, et même des décès.
Pseudo-fin
Voici maintenant mon dada:
Mythes et réalité
Mythes et réalité
Mythes:1) L’obèse est faible, avec peu de volonté
2) Les obèses guériraient s’ils faisaient de l’exercice
3) Les obèses guériraient s’ils suivaient le Guide Alimentaire Canadien (ou autre)
4) La chirurgie de l’obésité est pour les obèses extrêmes seulement
5) La chirurgie de l’obésité est esthétique
6) On comprend bien les mécanismes de la chirurgie de l’obésité
Mythes et réalité
Réalités:1) L’obésité est beaucoup plus complexe que la simple
volonté, même de fer!2) L’exercice est vital, mais ne fait pas perdre 100 lb
3) Les obèses devraient suivre une diète avec un déficit calorique, constant, à vie
4) La chirurgie de l’obésité est pour les obèses morbides, parfois l’excès de poids est peu impressionnant
5) La chirurgie de l’obésité ne rend pas plus beau6) On ne sait pas vraiment comment ces interventions
MYTHE 1- volonté
La vaste majorité des personnes obèses dans les média (films, romans, bandes dessinées) sont:
-naïves(Obélix), -stupides(Omer Simpson), -malhonnêtes (Fat Bastard dans Austin Powers), -faibles (Hurley dans la série Lost), -laides (What's eating Gilbert Grape?)
RÉALITÉ 1-volonté
n a montré que les gens qui perdent du poids ontanément (volonté) sont souvent avec des traits sessifs. Et le maintien reste rare!
0-60 pourcent de notre société: des gens mous?
Gaétan Barrette, Monsieur Jacques Parizeau, dame Lise Payette, Kathy Bates, Michael Moore…
MYTHE 2-exercice
Moi, j’en fais, de l’exercice, et je ne suis pas gros. Ils ’ont qu’à en faire eux aussi!
Moi, je connais quelqu’un qui connait quelqu’un qui perdu 100 lb en se mettant à l’exercice.
RÉALITÉ 2-exercice
-Monter un escalier = 6-8 calories.
-500 calories/jour = 3500/semaine = 1 livre.
-Donc 62 étages par jour = 1 livre/semaine si l’ingesta reste idem
-Adaptation métabolique: il faut donc continuer à vie.
- L’exercice est plus en prévention qu’en thérapie
MYTHE 3-diètes
Les obèses guériraient s’ils suivaient le Guide Alimentaire Canadien (ou autre)
Variante: si tu manges bien, ton poids reviendra à la normale.
Euh…. Bon… OK… y a-t-il des preuves de ça?
RÉALITÉ 3-diètes
1) Les obèses doivent suivre une diète avec un déficit calorique, constant, à vie En moyenne, les gens avec chirurgie bariatrique
ingèrent 800 calories / jour au moins la première année
D’innombrables études montrent qu’il faut un déficit calorique soutenu à et maintenir ce poids. vie pour perdre du poids
Un succès, via diète, est de perdre 5% du poids sur le long terme. Et ce taux de succès est de <1% en 3 ans
MYTHE 4- pour obèses extrêmes
La chirurgie de l’obésité est pour les obèses extrêmes seulement
Donc, avec un IMC de 38, le mieux est d’éviter d’en parler au malade
Ben voyons, monsieur, vous n’êtes pas assez gros pour ça!
RÉALITÉ 4- pour obèses extrêmes
La chirurgie de l’obésité est pour les obèses extrêmes seulement La mortalité suit étroitement la courbe de poids, même à
partir des normales La chirurgie bariatrique est la seule thérapie permettant
rémission à long terme du diabète, de certaines formes d’asthme, ou d’apnée du sommeil, d’hypertension…
Tous ne sont pas des candidats, mais la morbidité devrait nous guider, pas le poids.
Br J Surg. 2018 Nov;105(12):1650-1657
Obesity surgery and risk of cancer. CONCLUSION: Bariatric surgery is associated with decreased risk of hormone-
related cancers, whereas gastric bypass might increase the risk of colorectal cancer.
MYTHE 5- esthétique
La chirurgie de l’obésité est esthétique
RÉALITÉ 5- esthétique
La chirurgie de l’obésité est esthétique Pas vraiment, non.
4 ½ ans d’attente avant la consultation
+ 3 ans d’attente une fois programmé
La population « esthétique » est difficile, peu compliante, exigeante, attentes irréalistes
Interventions esthétiques non RAMQ
MYTHE 6- On sait ce qu’on fait
L’anneau gastrique crée un minuscule réservoir
La gastrectomie verticale diminue le réservoir gastrique
La dérivation gastrique crée un minuscule réservoir et crée de la malabsorption
Le dérivation bilio-pancréatique crée de la malabsorption
RÉALITÉ 6- très complexe
L’anneau gastrique fonctionne en coupant l’appétit chez les « bons » malades
La gastrectomie verticale coupe la faim, accélère le transit et fait plein d’autres choses
La dérivation gastrique coupe la faim, accélère le transit et modifie les mécanismes de digestion
Le dérivation bilio-pancréatique crée de la malabsorption, mais coupe aussi l’appétit et modifie le métabolisme
Acides biliaires circulants, GLP1, PYY, leptine, Ghréline, 200 sécrétines, on en connaît 6 à 8…
Fonctionnement « réel » RNY
Fonctionnement « réel » RNY
Comment et quoi choisir?
QUOI PROPOSER, QUOI OFFRIR,
COMMENT CHOISIR???
Patient 1
Monsieur Bigras
50 ans, obèse androïde, IMC 52, diabétique
Insulino-dépendant depuis 1 an
Apnée du sommeil, hypertension
Désire suivi diététique seulement, a peur de se faire opérer
Quoi lui dire? Insister? Que proposer?
Patient 2
Madame Latrouille
24 ans, IMC 42, obésité pariétale
Pas de comorbidité, veut des enfants
A peur des complications
Quoi lui dire? Insister? Que proposer?
Patient 2
Madame Latrouille
24 ans, IMC 42, obésité pariétale
Pas de comorbidité, veut des enfants
A peur des complications
Quoi lui dire? Insister? Que proposer?
Et si elle reste à 3 heures du centre hospitalier…
Patient 3
Madame H.B. Glee-Kay
Veut chirurgie rapidement efficace, veut IMC normal
Pas de comorbidité, IMC 39
Connaît des gens avec un anneau, n’en veut pas
Deux cousines ont eu gastrectomie verticale avec succès
Que proposer?
Patient 4
Madame G. DuMaurier
Veut chirurgie efficace,
DM IIb, HTA, reflux, dépression chronique
Veut un bypass
Fume 1 paquet die
Quoi lui dire? Insister? Que proposer?
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