La chirurgie dans les traumatismes thoraciques et
abdominaux de l’enfant:Quand ?
Comment ?
M Bonnevalle
Traumatismes de l’abdomen: La chirurgie d’urgence: 24
premières heures
• 2 indications principales:– L’hémorragie : rupture d’organe plein
– L’ischémie rénale: rupture de l’artère rénale
La rupture de rate (I)
• Indication de plus en plus rare (2 à4 %)– Splénectomie délétère chez l’enfant(++ si < 5 ans)– >90% des lésions spléniques: hémostase spontanée– Pas d’hématome sous capsulaire avec risque secondaire chez
l’enfant
• Indication de chirurgie si:– Hémopéritoine avec choc incontrôlable immédiat– Hémorragie persistante sur rupture de rate diagnostiquée
(TDM) :transfusions > 40 ml/kg dans les 24 premières heures• Indication chir x 2 hopital général/pédiatric trauma
center! (J Am Coll Surg. 2006 )
La rupture de rate (II)
• Gestes réalisés:– Traitement conservateur si possible:suture, filet,
splénectomie partielle– Splénectomie totale – Si traitement conservateur possible: souvent
indication abusive!!
• En post opératoire:– Antibioprophylaxie IV et relais longue durée dès
que possible– Vaccin anti pneumo– Information sur risques infectieux
Les lésions traumatiques du foie• Indications rares (idem rate) : 3 à 5%
– Hémopéritoine cataclysmique incontrôlable– Saignement persistant > 40 ml/kg– Pas d’indication sur des critères morphologiques
• Gestes réalisables– Danger: les lésions du dôme sont associées aux atteintes des
veines hépatiques/veine caverisque de désamorçage à l’exposition des lésions
– Tamponnement (packing)=méthode de référence en milieu non spécialisé. Permet le transfert
– Les grandes réparations/résections sous clampage :souvent interventions secondaires en milieu hyper spécialisé.
– Les « petites réparations » efficaces témoignent souvent d’indications abusives
Les autres indications rares d’hémostase chir. Dans l’abdomen
• Arrachement du mésentère– Rarement hémorragie massive– Plus souvent intervention secondaire pour ischémie intestinale
• Plaie des gros vaisseaux– Dans les trauma pénétrants
• Hémorragie des écrasements pelviens– Chirurgie « la main forcée après échec des autres
moyens(compression, embolisation)– Hémostase élective svt impossible packing– Souvent situation « cauchemar »
Indications précoces non hémorragiques• Rupture vésicale
– Contusion hypogastrique sur vessie pleine(plus enfant jeune, plus vessie haute)
– Pseudo anurie avec épanchement +++– Diagnostic sur examen avec contraste– Traitement: réparation chir +/- sonde
• Pneumo-péritoine– Rarement diagnostiqué en urgence– Parfois vu en TDM– Laparotomie précoce sur patient stabilisé : Pas
urgence horaire
L’ischémie rénale
• Due à une rupture sous adventitielle de l’artère (décélération)
• Diagnostic difficile: intérêt d’ un examen avec contraste au moindre doute (hématurie,douleur lombaire…TDM
• Urgence horaire• Chirurgie spécialisée : résection/anastomose ou
pontage. (chez le petit: micro-chir)• Traitement endo-vasculaire: stent (limite de stature)
Mise en place d‘un stent autoexpansible 6 mm de diametrelongeur 20 mm
Traumatisme de l’abdomen: chirurgie retardée (>24h)
• Indications les plus fréquentes– Rupture d’organes creux– Traumatisme du pancréas– Traumatisme des voies biliaires– traumatisme du rein et des voies excrétrices– Hémorragies secondaires
Les ruptures d’organes creux
• Mécanismes– Choc direct (rixes, guidon,maltraitance++): duodénum,
grêle
– Decélération: jonction zones mobiles/fixes : Treitz, iléon distal, sigmoïde.
– Ceinture de sécurité
• Diagnostic svt retardé– ↑ retard avec ↑ des traitements non chir.
– Diagnostic sur signes péritonéaux/digestifs/infectieux
– Risque médico-légal ++ si Dic non fait et enfant sorti
• Traitement chirurgical dès que le diagnostic est posé : réparation avec ou sans dérivation
Traumatisme du pancréas• Mécanisme ++ choc direct (guidon)
• Souvent rupture de l’ithsme sur le rachis mais parfois simple contusion
• Signes retardés: péritoneaux/ digestifs/enzymes
• Traitement rarement chirurgical– Médical– Drainages percutanés– Drainage interne des pseudo-kystes secondaires– Rarement pancréatectomie caudale (avec
conservation splénique chez l’enfant!)
Traumatisme des voies biliaires
• Diagnostic retardé après traitement non chir d’une lésion hépatique– Cholépéritoine: signes péritonéaux, épanchement+
+, cholestase
• Traitement non chir parfois:– Drainage percutané, dilatation d’une sténose
secondaire
• Chirurgie souvent nécessaire– Cholecystectomie– Réparation de la VBP sur drain– Anastomose bilio-digestive
Traumatisme du rein et des voies excrétrices
• Trauma rénal: pas d’indication opératoire en urgence(sauf ischémie aigue)– Indication retardées possibles:
• Drainage d’un uro-hématome
• Nephrectomies partielles(régularisation)
• Rupture des voies excrétrices– Diagnostic difficile: urinome, opacification
retrograde– Traitement svt endoscopique: montée de sonde
Hémorragies secondaires
• Echecs retardés(>24h) du traitement non chir des ruptures d’organes pleins– Rare++
• J Trauma. 2005 Dec :5% échecs TNC foie et rate dont ¼ après 12heures
• Ped Surg Int 2004: foie 30 TNC/33 . 0 échecs
• Arch Ped 2004 : rate 87/88 TNC 0 échecs
– Rupture »secondaire » rate : mythe ? (Chez l’enfant)
– Indications posées plus par crainte que par raison
Traumatismes thoraciquesPlace de la chirurgie d’urgence
• Considérations générales– Les 2 principaux mécanisme de trauma thoracique:
• Écrasement de la cage :lésions pulmonaires, pariétales, organes des hypochondres
• Décélération : lésions médiastinales
• Chez l’enfant– Paroi élastique lésions viscérales > lésions paroi– Décélérationassociation lésions médiastinales et
lésions organes « lourds »(cerveau, foie)
Lésions pariétales et pulmonaires• Indications chirurgicales exceptionnelles
– Paroi souple fractures multiples rares contusions fréquentes mais embrochage pulmonaire
rare
• Indication de thoracotomie– Hémothorax abondant (>20ml/kg) ou intarissable (>2ml/kg/heure)
• Seule indication pariétale= rupture de coupole– Favorisée par la plasticité thoracique– Gauche>droite– Signes respiratoires+/- abdominaux– Dic radiologique parfois difficile, quelques Dic très tardifs– Volontiers associée à rate/rein– Réparation par voie abdominale
Lésions médiastinales(I)• Rupture de l’arbre aérien
– Rare– Diagnostic difficile
• Pneumothorax + pneumo médiastin parfois compressifs, aggravés par la VM
• Hémoptysies• Intérêt de l’endoscopie
• Traitement– Chirurgical par thoracotomie des lésions
bronchiques– Chirurgical ou médical(intubation sous
endoscopie) des ruptures trachéales
Lésions médiastinales(II)
• Rupture de l’aorte thoracique– Classiquement (J Pediatr Surg. 2005) : grand
enfant, passager VL, choc frontal >40km/h, lésions associées (++ cerveau)
– Diagnostic difficile ++ TDM
• Traitement : divers selon centres– Chirurgical– endovasculaire
Conclusions• La chirurgie d’urgence est de moins en moins fréquente
dans les traumatismes thoraciques et abdominaux de l’enfant
• Elle ne s’adresse plus qu’à des lésions graves accessibles à des équipes spécialisées
• Elle est encore trop souvent pratiquée dans des centres non spécialisés interventions abusives et perte d’organes injustifiées. Ceci pose le problème du transport dans certaines situations « instables ».
• La généralisation du « non operative management » ne doit pas faire méconnaître les lésions de révélation secondaire à forte incidence médico-légale
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