Thomas Rothe
Médecin adj. Pneumologie Hôpital cantonal et l‘hopital de Davos
L‘ Asthme, BPCO ou les deux?
Les phénotypes de l‘asthme
Classement clinique (Ruffili et Bonini, Allergy 1997)
• L‘asthme allergique I
Monosensibilisation, BHR saisonale
• L‘asthme allergique II Sensibilisation polyvalente, BHR péréneale
• L‘asthme allergique III Chronifié, Symptomes sans contact avec
l‘allergène
• L‘asthme intrinsique Late-onset, Eosinophilie, Sinusite, Polypose
• EIB chez l‘athlète L‘asthme de l‘effort sans allergies
Classement selon les analyses de Cluster
(Moore, AJRCCM 2010)
1. Mild early-onset allergic asthma
2. Moderate early-onset allergic a.
3. Late-onset female obese asthma
4. Severe atopic asthma, early-onset
5. Severe non-atopic asthma, late- onset, eosinophilia
2
e 5.So
4
L‘asthme allergique
• Début en jeunesse (early-onset)
• Symptomes liés avec l‘expostion contre un allergène
• Amélioration avec la carence de l‘allergène
• Exacerbation avec un rhume (l‘interaction avec l‘allergène)
• La rélevance clinique de l‘allergène pour l‘asthme peux diminué avec les années
• Symptomes liés avec l‘hyperréactivité bronchique – L‘asthme de l‘effort
– Toux nocturne
– Dyspnée aigue en contact avec les fumées ...
L‘asthme de „adult-onset“
Chez les adultes > 50% des cas d’asthme ne sont pas associés avec une réaction allergique de type IgE (Wüthrich, SAPALDIA, Int Arch Allergy Immunol 1995; Arbes, JACI 2007)
«Red Flags» Penser à un asthme adulte, éosinophile! • Symptomatique perinneale
• Intensité de l’asthme n’est pas expliqué par une allergie par IgE – Pas de sensibilisation
– Sensibilisation «latente»
– Réaction allergique qui n’explique pas l’activité de l’inflammation d’asthme
• Eosinophilie sanguine > 10% en exacerbation, FeNO élevé
• Nécessité des stéroïdes: Exacerbation spontanée avec réduction
• Sinusite chronique eosinophile (CHES), Anosmie sensitive aux stéroïdes, Polypes, Syndrome de Widal
„Drifter Type“ de l’asthme
Eosinophilic, non-allergic adult-onset asthma
(inflammatory predominant ou l‘asthme intrinsique)
Turner-Warwick Br J Dis Chest 1977 Haldar et al. ERJ 2008
- Contrôlez les eosinophiles (FeNO, différentiel) en cas d‘éxacerbation - Mesurez le VEMS après une poussé des stéroïdes systémique
post poussé de stéroïdes
Pathophysiologie de l‘asthme éosiniphilique
Brusselle Nature, 2013
!
L‘asthme de „late onset“ est associié avec les fumées!
• Active smoking in is an important risk factor for asthma risk in adolescence and adulthood (Gilliland. AJRRCM 2006; Mitchell Thorax 2012; Coogan, AJRCCM 2015)
• Chez“ l‘asthme eosinophilic de „late onset“ la séverité est en correlation avec la quantité des cigarettes fumées dans la vie (Westerhof. JACI 2014)
Les phénotypes de l‘asthme
Haldar. Am J Respir Crit Care Med 2008
ADULT-ONSET
Important !
Les deux phénotypes de l‘asthme montrent une symptomatologie differentes
• Early onset (eosinophilic, allergique) – Signes de l’hyperréacitivité des bronches
• Dyspnée nocturne, l’asthme de l’effort, révérsibilité avec Ventolin®
• Late onset (ésosinophilie importante, non-allergique) – Quelque fois en absence de l’hyperréactivité
• L’obstruction fixe malgré la prise de Ventolin (DD BPCO)
• Réversibilté de l’obstruction avec une poussé de corticosteroids
• Dyspnée à l’éffort, pas de l’asthme de l’effort (DD BPCO)
Le control d’asthme ne confondre le contrôle et la séverité !
La sévérité de l‘asthme
• L‘asthme leger • Intermittent: L‘asthme est controlé par un traitement
de niveau 1 de GINA
• Péréneal: niveau 2 est suffisant
• L’asthme modéré • L’asthme est controlé par le niveau 3 (GINA)
• L’asthme sévère • L’asthme est controlé par le niveau 4 ou 5
• Même avec un traitement de niveau 4 ou 5 le patient reste symptomatique
La thérapie d’asthme
Traitement de l’asthme sévère
Rothe T, Leuppi J, Nicod L et al. FORUM MÉDICAL SUISSE 2015; 15: 573–579
Les phénotypes de la BPCO
• BPCO de type de l‘emphysème
• BPCO de type de bronchite chronique
• BPCO avec les éxacerbations fréquentes
• Asthma-COPD-Overlap
Miratvittles, ERJ 2013 et Guidelines éspagnoles de BPCO 2016
Asthma COPD Overlap (ACO)
L‘asthme et la BPCO peuvent
coexister !
– L‘asthma chronique avec „airway remodeling“?
– Patient avec l‘asthme de „early-onset“ qui a fumé
– BPCO ave > 2% d‘éosinophils dans le sang en cas de l‘éxazerbation = BPCO éosinophilique
(Bafadhel, Chest 2016; Watz, Lancet Respir 2016; Pavord ERJ 2016)
= BPCO préexistante avec la manifestation nouvelle d‘un asthme éosinophilique de „adult-onset“
BPCO
L‘asthme
overlap
ACO (Asthma-COPD-Overlap)
Le diagnostic d‘un ACO est possible si 3 critères
de base et un critère secondaire sont là
• Critères de base
• De l‘asthme avant les 40 ans de l‘âge
• > 10 pack years de cigarettes
• L‘obstruction fixé (VEMS/VC < LLN)
• Critères secondaire
• L‘allergie documenté
• L‘amélioration du VEMS par Ventolin® de > 200 ml et > 12%
• Eosinophilie > 0.3 G/L absolue
Sin. ERS-ATS Consensus. ERS 2016
Pourquoi l‘ACO est important ?
• Le risque d‘une pneumonie est élevé chez un patient BPCO qui prends les stéroides topiques (Cates, Thorax 2013)
• Les guidelines de GOLD recommendent les stéroides topiques en stade sévère – Les études étaient positives parce qu‘ils y avaient des
patients avec l‘asthme dedans ? (TORCH, NEJM 2007)
• L‘indication dois être posé très critiquement !
• Mais: l‘ACO a besoin des corticosteroides !!! (Pavord, NEJM 2017)
Les stades de BPCO selon GOLD 2017 Le dégré de l‘obstruction dans les fonctions donnent un numéro
La symptomatologie et la fréquences des éxacerbations definessent un chiffre, ie. 4 / D
Spirometrie
Définition Dégrée de
l‘obstruction
Fumées +
VEMS/FVC
< 70%
VEMS
1: > 80% 2: 50-80 3: 30-50 4: < 30%
Les stades de la BPCO
A AAAAAAA AAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAA
C D
A B
CAT < 10 CAT > 10
Symptomes
Exacerbationes
≥ 1 / an ou 1 hospitalisation
≤ 1 / an pas de l‘hospitalisation
CAT COPD Assessment Test
Les symptômes sont nécéssaire pour définir le stade
La thérapie de la BPCO
LAMA + LABA
LAMA ou LABA
SAMA ou LAMA ou SABA ou LABA ou
C D
A B
LAMA + LABA
LABA + ICS LAMA
LABA
Roflumilast Makrolides
LAMA/LABA/ICS
LAMA/LABA
Makroflumilast
L’interprétation de la spirométrie
Gnädiger et al Suisse méd. Forum 2014
S.v.p. ne pas confondre
• Critères de GOLD – L‘index de Tiffeneau: VEMS/FVC < 70%
• Critères de l‘obstruction générals:
– L‘index VEMS/VC est diminué significant
– Ce quotient dépend de l‘âge !
Le quotient VEMS/VC dépend de l‘âge
Age
VEMS/FVC (%)
100 90 80 70 60 50
5 10 20 30 40 50 60 70 80 90
BPCO selon
GOLD
+ 1 s - 1 s
Le LLN de VEMS/FVC sera mieux que les 70% (Pedone Respiration 2017)
L’interprétation de la spirométrie
• Obstruction: VEMS/VC est significativement au-dessous de la norme. La norme est ! – Enfant de 5 ans: ≈ 95%
– Adulte de 50 ans ≈ 85%
– Adulte de 90 ans ≈ 70%
• Réversibilité après Ventolin® – Complète si le quotient VEMS/VC se normalise
– Réversibilité partiel si ∆ VEMS > 200 ml + > 12%
Quand est l‘obstruction significative ?
• Jusqu‘à l‘année 2006: VEMS < 80%
• La définition ATS/ERS define le quotient VEMS/VC pour faire le diagnostic de l‘obstruction
– Pathologique, si le valeur est au dessous de la 5% percentile (- 1.65 s) = Z-score de ≥ – 1.645
– = Lower Limit of Normal (LLN)
– = VEMS/FVC de < 89% de la norme (Celli. ERJ 2003)
normale
Volumes physiologique-ment élevés
Volumes physiologique- ment réduits
- 1.65s = LLN + 1.65 s
Quand le test de Ventolin® est indiqué?
* *
* Malgré de ne pas démontrer une obstruction significative, un valeur > LLN peux montrer une révérsibilité de > 12% et > 200ml !!!
Distribution de Gauss du quotient
VEMS/VC Syndrome obstructive
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