Gérard Lainé

L ’ ARBRE DES CAUSESL ’ ARBRE DES CAUSES

SO09

L ’objectifL ’objectif

Rechercher les causes des accidentsPour pouvoir les supprimer

il n ’y a pas d ’accident sans causes

La méthodeLa méthode

On cherche d’abord des informations sur l’accident

les questions : Qui? Quoi? Où? Quand? Comment? Pourquoi?

On n ’interprète pasOn n ’interprète pas

On ne cherche pas de coupableson ne porte pas de jugementson ne fait pas de commentaires

On part de la finOn part de la fin

Par exemple :– Jean s’est blessé à la tête

0n peut donc dessiner en bas de la page

Accident à la têteBlessure à la tête

On demande : Pourquoi ? On demande : Pourquoi ? pourquoi s’est il blessé ?

– Parce que sa tête a cogné le sol

et ensuite : est ce suffisant ?est ce suffisant ?– Oui. Les deux événements s ’enchaînent

0n peut donc dessiner

On se pose deux questions : Tête contre le sol

Accident à la têteBlessure à la tête

On recommence On recommence

PourquoiPourquoi la tête de jean a -t-elle cogné le sol ?

Parce que Jean a chuté en vélo

est ce suffisant ?est ce suffisant ?– Non : il ne portait pas de casque

On peut donc dessiner une conjonction

Jean a chuté en véloJean a chuté en véloJean n’avait pas de casque

Tête contre le sol

et l ’on recommenceet l ’on recommence

PourquoiPourquoi jean a-t-il chuté en vélo ?– Parce qu’il passait là

est ce suffisant ?est ce suffisant ?– et que la route était glissante – et qu’il y a eu un coup de vent

on a donc une nouvelle conjonction

Jean chute en vélo

Il passait par là

Route glissante Coup de vent

Nouvelle conjonction

On recommenceOn recommence

PourquoiPourquoi passait il par là ?– Pour aller au travail

est ce suffisant ?est ce suffisant ?– et qu’il n’a pas d’auto– et qu’il n’y a pas de bus

est ce utile d’aller au delà ? Non!

et pour l ’autre brancheet pour l ’autre branche

On se repose les mêmes questions :

pourquoipourquoi n’avait il pas de casque ?– Plusieurs réponses possibles :– il ne connaît pas la réglementation– il avait oublié le casque– il n’en possède pas...

on s’aperçoit que l’on n’a pas la réponse exacte, il va donc falloir approfondir l’enquête

Petit exemple : liez les faitsPetit exemple : liez les faits

Sol mouilléIl tombe Il glisseIl se blesse

Petit exemple : liez les faitsPetit exemple : liez les faits

Sol mouillépanne de véhiculel’employé glissel’employé se déplace à piedl’employé tombe

Petit exemple : liez les faitsPetit exemple : liez les faits

tranchée non boiséeeffondrementforte pluiecirculation d’un engin à proximitéouvrier enseveli

Petit exemple : liez les faitsPetit exemple : liez les faits

nouvel accidentattroupementpas de signalisationaccident de la circulation

Petit exemple : liez les faitsPetit exemple : liez les faits

accumulation de gazaérateur en panneintoxication du dépanneurdépanneur sans appareil respiratoire

Petit exemple : liez les faitsPetit exemple : liez les faits

nouvel opérateuril graisse en marcheIl est blessé au brasil n ’a pas reçu de consigne

Petit exemple : liez les faitsPetit exemple : liez les faits

infectionpiqûre au doigtpanaris au doigtpas de soins immédiatspas de trousse de secoursl’employée coud

ExempleExemple

Brûlure au bras chute de l’ouvrier bras contre le tuyau tuyau chaud tuyau en acier vapeur dans le tuyau

Passe dans l ’allée huile au sol bidon renversé marche dans la flaque il glisse pas de sciure

Proposez un arbre des causes

ExempleExemple

Blessure au pied de B chariot percute B allée encombrée A a fini son travail Caisses mal rangées

Chariot disponible A conduit le chariot cariste malade B va aux toilettes B traverse l ’allée A veut évacuer sa prod

Proposez un arbre des causes

RésuméRésumé

Rassemblez les faits : Q, Q, O, Q, C, P

Commencer par la fin

Deux questions : POURQUOI ?

EST CE SUFFISANT ?

Faisons maintenant de la Faisons maintenant de la préventionprévention

Nous allons essayer de couper les branches de l’arbre

Essayons sur quelques cas