JNMG 2010Session à contribution éducative

« Parcours pédagogique dans la maladie d’Alzheimer  »

Présentation d’un structure organisationnelle innovante

Le Réseau Aloïs 8 oct 2010

Dr Bénédicte DéfontainesNeurologue

Directrice du réseau Aloïswww.reseau-memoire-alois.fr

Présentation

• Né en 2004 à partir d’une initiative de médecins libéraux (primée par l’URML en 2008 aux Assises de l’Innovation)

• Financé par le FIQCS et l’ARS d’IdF en tant que projet de soins en ville, innovant (associé aux réseaux de santé)

• Son développement et son extension ont toujours été accompagnés par ces financeurs publics Existence également de fonds privés (minoritaires)

• Vice-président de la FREGIF – www.fregif.org Président de l’ANREM – www.anrem.fr

Zone d’intervention du réseau Aloïs à partir de 2011

1 - Consultation mémoire de ville diagnostic rapide et précoce de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées

Les 4 missions

2 - Prise en charge précoce des patients et des aidants en amont des réseaux et coordinations gérontologiques

3 – Formation des professionnels de santé (notamment : les MG) et des aidants

4 – Participation à la recherche médicale : protocoles et études

• Véritable problème de santé publique dans les pays développés (900 000 en France et 220 000 nouveaux cas par an) 5% des personnes>65 ans, croissance exponentielle : 25% si > 85 ans; 40% non diagnostiqués;

La prévalence des MA à un stade léger après 75 ans : 7,2% soit 315.000 malades (étude PAQUID) (Or 100.000 malades seulement sont diagnostiqués)Incidence : 11,7/1000 hab>65 ans/an (41% des patients sont au stade léger)

Le nombre de patients double tous les 5 ans de 65 à 85 ans *retarder la maladie de 5 ans => diminution de 50% du

nombre de patients *retarder la maladie de 10 ans => diminution de 75% du

nombre de patients

En France : délai entre la plainte et la pose du dg = 24 mois (trop long) et le MMS moyen au moment de la pose du dg = 18 (stade modéré, trop tard)

• - Les « maladies de la mémoire » majorent la mortalité(MA par un facteur 3, DV par un facteur 4 : soit autant que la cancer)

• Les efforts des Cliniciens et des chercheurs : le diagnostic précoce, l’organisation en réseaux et les nouveaux traitements

La maladie d’Alzheimer

Le diagnostic précoce

• Recommandé par l’ANAES, l’AAN, la HAS, l’INSERM, l’OPEPS

• État actuel : => en France : temps moyen nécessaire pour faire le diagnostic 24 mois (score moyen du

MMS 18/30)=> en Europe : 20 mois (Allemagne : 10 mois)

• Intérêts : => initiation thérapeutique (medts spécifiques et non spécifiques..)

=> mise en place d’une médicalisation=> anticipation des complications (conduite automobile)=> évaluation des pb posés par la maladie et les capacités de

l’entourage à y faire face, évaluation psychologique, sociale, financière…

déterminant pour les progrès de la recherche

-Vieillissement normal : la plainte mnésique est le seul signe

-MCI (mild cognitif impairment ou déclin cognitif lié à l’age!!!): déficit objectivable par des tests. L’entourage peut noter des troubles du comportement (apathie, irritabilité…)

-Démence : retentissement sur l’autonomie du patient

Vieillissement normal MCI Démence

Le continuum des différents troubles cognitifs

Sur 100 sujets MCI: 12 à 15% par an évoluent vers une MA

Au bout de 4 ans : 50% des MCI évoluent vers une démence

Repérer et suivre les MCI = Moyen de faire un diagnostic précoce

Le MCI(Mild cognitive impairment)

Le malade « j’ai un trouble de la mémoire »

Le médecin -prendre en considération la plainte de mémoire -A quel niveau se situe le trouble (encodage,

stockage ou restitution)?-Troubles fonctionnel ou trouble lésionnel?

La plainte mnésique

Prendre en considération la plainte de mémoire Questionnaire de plainte cognitive (QPC)1

A - Avez-vous ressenti un changement de votre mémoire dans les 6 derniers mois écoulés

B - Avez-vous l’impression que votre mémoire fonctionne moins bien que celle des sujets de votre âge

Avez-vous ces 6 derniers mois (et ce, de façon plus importante qu’avant ; question que l’on repose avant chaque item)1- RESSENTI l’impression d’enregistrer moins bien les évènements et/ou entendu plus souvent vos proches dire « je te l’ai dèjà dit »…2- OUBLIE un rendez-vous important3- PERDU vos affaires plus souvent et/ou plus longtemps que d’habitude4- RESSENTI des difficultés plus grandes à vous orienter et/ou le sentiment de ne pas connaître un endroit où vos proches vous ont dit que vous étiez déjà venu5- Oublié complètement un événement y compris lorsque vos proches vous l’ont raconté et/ou lorsque vous avez pu revoir des photos de celui-ci6- RESSENTI l’impression de chercher les mots en parlant (sauf les noms propres) et d’être obligés d’utiliser d’autres mots, de vous arrêtez de parler ou de dire plus souvent que d’ordinaire « truc » ou « machin »7- REDUIT certaines activités (ou demander de l’aide à un proche) de peur de vous tromper : activités personnelles (papiers administratifs, factures, déclaration d’impôt, etc…) ou associatives8- OBSERVE une modification de votre caractère avec un repli sur soi, une réduction des contacts avec autrui voire le sentiment d’avoir moins d’intérêt pour les choses ou moins d’initiative

Bilan ou surveillance à instituer : score ≥ 3 et/ou réponse « oui » à la question 5 et/ou 2 réponses « oui » aux questions : A, 4, 5, 7, 8.

1 - Thomas Antérion C et al; L'année Gérontologique 2003; 17(1) : 56-65

-Le MMS-L’épreuve des 5 mots de Dubois-Le test de L’horloge-La fluence verbale-Les empans-le Codex

Si MMS < 18 => avis spécialisé en directSi MMS > 18 => bilan neuropsychologique

Quels tests en cabinet?

Les consultations mémoire en France = traditionnellement hospitalières

Consultation initiale : généraliste puis éventuellement spécialiste (neurologue, gériatre ou psychiatre) libéral

Consultation mémoire hospitalière-Consultation médicale spécialiste (neurologue ou gériatre)

=> environ 3 mois d’attente-Evaluation psychologique-neuropsychologique

=> environ 6 mois d’attente-Examens radiologiques ou biologiques

=> attente supplémentaire

Consultation de synthèse et pose du diagnostic : - Spécialiste hospitalier

=> environ 3 mois d’attente - Puis selon les cas : retour au spécialiste libéral - Puis retour au généraliste

Délai national moyen entre la 1° plainte

et la pose du diagnostic : environ 24 mois

(Bond, J., C. Stave, et al. (2005). "Inequalities in dementia care across Europe: key findings of the Facing

Dementia Survey." Int J Clin Pract Suppl(146): 8-14. )

C’est trop long !

Le cas particulier des CMRR

La consultation mémoire de ville : un concept précurseur et innovant d’Aloïs

Consultation initialemédecins libéraux (généraliste puis spécialiste : neurologue, gériatre ou psychiatre)

Evaluation par 1 neuropsychologue salarié du réseau, sous la direction d’un neurologue 

Examens radiologiques morphologiques et/ou fonctionnels en ville           si besoin : examens biologiques spécialisés en hôpital de jourConsultation de synthèse et pose du diagnostic médecins libéraux (spécialiste puis retour au généraliste)

Délai moyen Aloïs entre la 1° plainte

et la pose du diagnostic : environ 3 mois

(étude Calliope IdF citée ci-après)

=> Diagnostic rapide

PLANALZHEIMERMesures 11-

13

Staffs mensuels de discussion pour les cas complexes avec l’équipe neurologue-neuropsychologues et tout médecin de ville intéressé

Protocoles d’évaluation neuropsychologique

pratiqués au sein du réseau AloïsCes protocoles sont donnés à titre indicatif.

Le choix des tests neuropsychologiques est à l’appréciation du neuropsychologue

Bilan complémentaire si haut niveau:

Efficience globale:✦Mill-Hill✦PM 38

Attention:✦Subtests de la MEM III non proposés en bilan standard✦Code de la WAIS III✦Test du D2

Mémoire épisodique:✦RI-48✦DMS 48

Fonctions exécutives:✦Brixton✦Double tâche de Baddeley✦Tâche de mise à jour✦Epreuves non réalisées en bilan standard

Bilan neuropsychologique pour malvoyants:

Efficience globale:✦MMS (sur 25 ou plus selon degré de l’atteinte visuelle)

Attention:✦Contrôle mental✦Mémoire des chiffres✦Séquence Lettres/Chiffres

Mémoire épisodique:✦Mots couplés de la MEM III✦CVLT✦Histoires logiques de la MEM III

Fonctions exécutives:✦BREF (sur 15 ou 18)✦Similitudes de la WAIS III✦Fluence littérale «P» en 2 min

Fonctions instrumentales:

Praxies idéomotrices (items à déterminer en fonction du degré de l’atteinte visuelle)✦Batterie de Bruno Dubois✦ou Batterie de Mahieux et Coll.

Langage:✦Appréciation du discours spontané✦Définition de concepts✦Vocabulaire ou Information de la WAIS III✦Fluence catégorielle «Animaux» en 2 min

Tests utilisés en complément du bilan standarddans le cadre des démences rares

Bilan pour démences rares Type Park +:

Efficience cognitive globale:✦Mattis

Attention:✦Mémoire spatiale

Praxies:✦Adaptation de la BEP (Peigneux et Van der Linden, 2000)

Calcul:✦Mental✦Ecrit

Gnosies:✦Digitales

Visuo-spatiales:✦Figure de Rey (avec repères si besoin)✦Figures enchevêtrées✦Barrage de cloches✦Bissection de lignes✦Analyse des cubes de la VOSP

Recherche d’un syndrome de Gerstmann

Bilan pour Démence fronto-temporale:

Aspect psycho-comportementaux:✦NPI✦Echelle de dysfonctionnement frontal✦Repérage des comportements pathologiques

Fonctions exécutives:✦Double-tâche de Baddeley✦Tâche de mise à jour✦Séquence graphique de Luria✦Brixton ou MCST✦Test des commissions✦Test des fausses croyances✦Critique d’histoires absurdes

Evaluation spécifique si troubles du langage:

Dénomination:✦DENO 100

Ecriture:✦Ecriture d’une phrase✦Copie d’une phrase✦Ecriture de mots réguliers/irréguliers

Expression/compréhension:✦Répétition de phrases✦Token Test

Calcul:✦Lecture de nombres✦Dictée de nombres✦Pose et réalisation d’opérations arithmétiques

Mémoire topographique:✦Carte de France (villes, mers, océans)

Aspect sémantique:✦Information de la WAIS III✦Vocabulaire de la WAIS III✦Reconnaissance de visages célèbres✦Batterie d’évaluation des connaissances sémantiques (BECS)

Progression de l’atrophie hippocampique

antérieur

postérieur

67

8910

12

34

5

Nous savons mesurer le volume de l’hippocampe

MA stade léger

Hippocampe 25%

Amygdale 36%

Partie post =>récupération. Partie ant =>encodage

La scintigraphie cérébrale de perfusion réalisée avec des

traceurs marqués au technétium

-Intérêt dans le dépistage précoce des patients à risque de développer une MA. Ainsi, l’existence d’une hypoperfusion du cortex pariétal associatif chez les sujets MCI est considérée comme prédictive de sa conversion rapide vers la maladie d’Alzheimer.

-Détection et de localisation précoce des dysfonctions neuronales associées à la survenue de démences dégénératives.

La maladie d’Alzheimer : hypoperfusion des structures temporales internes, du cortex associatif postérieur, et souvent frontal.

La démence à corps de Lewy : une hypoperfusion occipitale peut s’associer à ces anomalies

La démence fronto-temporale : hypoperfusion plutôt antérieure

Les différences observées en fonction des étiologies constituent une aide au diagnostic différentiel de ces affections.

Klunk et al. 2004

Traceur amyloïde en TEP (Pittsburgh Compound-B : PIB)

La ponction lombaire

Depuis Mars 2008, l’HAS a introduit les bio marqueurs du liquide céphalorachidien (LCR) dans les recommandations professionnelles du diagnostic précoce de la MA.

Il s’agit d’une analyse quantitative (en ng/l) par technique immuno-enzymatique des protéines beta-amyloïde et des protéines tau totales et phosphorylées.

• Ce dosage a un intérêt : • -chez les patients à forme pré démentielle ayant des plaintes

cognitives subjectives, des troubles modérés aux tests neuropsychologiques sans retentissement sur la vie quotidienne. Le dosage de bio marqueurs permettra de distinguer les patients à risque d’évoluer vers une démence et apportera un diagnostic le cas échéant ;

• -chez les patients atteints de démence atypique ou mixte• -chez les patients où l’évaluation neuropsychologique ne peut

être effectuée correctement

L’analyse génétique

La PL

Femme 72 ansPas d’antédents familiauxSyndrome anxio dépressifMMS : 25/30MCIaIRM : atrophie corticale diffuse SPECT : discrètes anomalies de perfusion frontales et hippocampique

Homme 77 ansPas d’antécédents familialMMS : 30SASMCIaIRM : leucoaraïose et atrophie hippocampique

Le logiciel Calliope

CMRCMRRR

CMCM

RESEAURESEAU

2004 : Création

(Kappa Santé/CMRR Nice)

Implantation des centres utilisateurs

2007 : Addendum Aloïs (données médico-sociales)

2010 : la BNA- retenu comme la base de dnnées nationale Alzheimer

-230 centres utilisateurs

- plus de 300 000 patients

PLANALZHEIMERMesure 34

Objectif : « Comparaison des populations consultant dans les centres mémoire spécialisés d’Ile-de-France utilisant le dossier informatisé Calliope »

S. Schück ; B. Défontaines, B. Dubois, N. Texier, S. Denolle, M. Kalafat ;

Présentation orale lors de la 10ème Réunion Francophone sur la maladie d’Alzheimer et apparentées, 20-22 octobre 2009, Nantes (article sous presse : Revue Neurologique).

Etude comparative entre les patients de la ville (Aloïs), ceux de l’hôpital et ceux du CMRR en IdF

Diagnostiquer plus tôt pour vivre mieux : un pari réussi

Score MMS au moment du dg en France : 19

(Ramarason, H., C. Helmer, et al. (2003) Prevalence of dementia and Alzheimer’s disease among subjects aged

75 years or over : updated results of the PAQUID cohort. “Rev Neurol (Paris)” 159 (4) : 405-11 )

C’est trop tard !

AVEC ALOÏS : DG PRÉCOCE

Données de la littérature :

- en France, 1/3 seulement des patients au stage léger de la MA sont diagnostiqués(Ramarason, H., C. Helmer, et al. (2003) Prevalence of dementia and Alzheimer’s disease among subjects aged 75 years or over : updated results of the PAQUID cohort. “Rev Neurol (Paris)” 159 (4) : 405-11 )

- d’autres études confirment que 70% des patients ne sont pas diagnostiqués au stade précoce Etudes finlandaises, cohorte de Kuopio…

Patients Alzheimer Aloïs

=> Aloïs contribue à augmenter le nombre de patients diagnostiqués précocement

Equipe médico-sociale d’Aloïs- une infirmière régulatrice- une assistance sociale - 2 médecins coordonnateurs

Avec qui ?En partenariat étroit avec les réseaux et coordinations géronto + tous partenaires médico-psycho-juridico-sociaux

Pour qui ? Tout patient ayant un trouble de mémoire et ses aidants, en recherche de diagnostic ou une fois le diagnostic posé, en lien avec le médecin traitant

Mission n°2 : le suivi médico-social du patient et de l’aidant en ville

PLANALZHEIMER

Mesures 5-6-7-8

Qui joint l’équipe médico-sociale ?

Pour quel motif ?

Pour les médecins généralistes : sensibilisation au diagnostic précoce, initiation à la neuropsychologie => accès direct au bilan neuropsycho d’Aloïs

Mission n°3 : la formation

Pour les médecins spécialistes : Notamment : formation à l’épidémiologie clinique- Prochaine date : le 3 juin 2010

Pour les autres partenaires d’AloïsOct 2010 : pour les orthophonistes et les psychologues

Pour les aidantsSept. 2010 : démarrage d’un cycle de conférence pour les aidants familiaux

PLANALZHEIMER

Mesure 2

PLANALZHEIMERMesure 32

Constat général : trop peu de patients en France inclus dans protocoles thérapeutiques

(Pr Patrice JAILLON - www.notre-recherche-clinique.fr)

Mission n°4 : participation à la rechercheParticipation aux protocoles

PLANALZHEIMERMesure 41

Juin 2008 : ouverture d’une consultation Aloïs destinée aux patients de ville en partenariat avec le CMRR-Sud

Aloïs : informe + recrute

« Information des malades et leurs proches sur les protocoles thérapeutiques en cours »

Diagnostic précoce recommandé par :AAN, HAS, INSERM, OPEPS

- amélioration de la qualité de vie des aidants,- anticipation, - ralentissement des symptômes,- diminution de la perte d’autonomie,- diminution des coûts « humains et affectifs »,- cohortes de patients pour la recherche.

Etude déjà réalisée : comparaison entre les patients consultant pour une plainte de mémoire, dans les centres spécialisées en Ile de France : en ville, à l’hôpital ou dans un centre expert.

Etude en projet : angle médico-économique, création de cohortes de patients issues de Calliope (base nationale Alzheimer) - 6 ans de recul

Mission n°4 : participation à la rechercheEtudes épidémiologiques

PLANALZHEIMERMesures 26-

29

Diagnostiquer plus tôt pourvivre mieux

avec Aloïs

un pari réussi !(quand une structure organisationnelle de santé

intervient dans la qualité de vie des patients)