IRM MAMMAIRE: LE PIEGE…
Dr Isabelle JeanjotDr Martine Van BeverenSénologie - Journée de
formation
Le 17 mars 2012
INTRODUCTION
• CS = 1er cancer de la femme.• Gold standard imagerie mammaire =
mammographie +/- échographie.• Bonne reproductibilité, prix, et disponibilité.• Dépistage organisé= Diminution de la
mortalité liée au CS.
• Mais sensibilité mammo = 61 à 98% dans la détection du CS.
• Variable en fonction de la densité mammaire et âge de la patiente.
• Certains CS ne sont pas dépistés par la mammo.
• Développement IRM comme nouvelle technique d’imagerie du sein.
• Excellente sensibilité (> 90%) pour la détection des lésions invasives.
• Non affectée par densité mammaire.
• Spécificité 67 à 77%.
• VPN > 95% mais beaucoup de FP.
TECHNIQUE
• IRM = étude morphologique + fonctionnelle de la vascularisation tumorale.
• Indépendant de la composition fibroglandulaire et donc de la densité mammaire, principal obstacle à la détection du cancer du sein en mammographie.
3 étapes:
1/ Existe-il une prise de contraste après injection intraveineuse de produit de contraste (chélates de gadolinium)?
• La présence d'une lésion est détectée par sa prise de contraste (angiogénèse tumorale)
• L’absence de toute prise de contraste après injection de gadolinium permet d’exclure toute suspicion de lésion invasive puisque l’IRM du sein possède une excellente valeur prédictive négative.
2/ Si prise de contraste: analyse morphologique:
- Bord irréguliers, spiculés VPP > 90%
3/ Analyse de la cinétique de la prise de contraste:
- Critères de malignité: prise de contraste précoce, rapide et intense VPP de lésion maligne > 90%
Courbe signal de la lésion (ordonnée) / temps (abscisse) pouvant être indicative d'une lésion maligne du seinprise de contraste très forte durant les 3 premières
minutes puis l'intensité du signal est «constante» ou diminue progressivement au cours du temps.
LIMITATIONS IRM
• Moins bonne spécificité: certaines lésions bénignes (FA, MFK, lobulite lymphocytaire, mastites granulomateuses) peuvent avoir un comportement identique à celui des tumeurs malignes.
• Manque de Sensibilité pour détection des microcalcifications et pour différencier les microcalcifications malignes et bénignes.
• Artéfacts et pièges peuvent générer des erreurs d’interprétation:
– Opérateur et machine dépendant– Erreurs techniques:
• positionnement (lésions en dehors du champs d’exploration de l’IRM: repérage mammo/cutané)
• Plis cutanés
– Clips chirurgicaux– Prise de contraste physio ou induite (THS)
confondues avec rehaussement suspect.
Rehaussement physiologiques
– Correles a la densite mammaire et aux modifications fibrokystiques.
– Varient avec les fluctuations hormonales.– Minimaux : 4-10e jours du cycle.– Contrôle IRM a un autre moment du cycle ou
après arrêt du THS durant 2 mois peut entrainer la disparition des rehaussements
Une prise de contraste diffuse du tissu fibroglandulaire peut masquer une lésion.
POUR QUI ? POUR QUOI ?
• Dépistage chez population à risque ?• Dépistage seins denses ?• Discordance radio/clinique ?• Evaluer l’extension tumorale locale ? (Tt
conservateur ?)• Dépister CS contralatéral ?• Dépister multifocalité – multicentricité ?• Suspicion de récidive sur le site tumoral ?• Résidu tumoral post CT néoadjuvante ?• Implants mammaires ?
Dépistage patientes à haut risque
• 5% des CS = facteurs génétique (50% BRCA).• Risque cumulé CS: BRCA2 4,5 x et BRCA1 6,5 x
plus important que population générale.• Cancer agressif• F jeunes, densité mammaire élevée: de la
sensibilité de la mammo.• Aspect bénin des CS dans 30% des cas• Autres stratégies de dépistage peu efficaces.
• Revue de la littérature: 11 études prospectives de dépistage par IRM chez patientes à risque.– Sensibilité mammo = 14 à 59%– Sensibilité IRM = 51 à 100% – Spécificité idem (96-98%)
• IRM évaluée dans plusieurs essais prospectifs, confirmant supériorité IRM de dépistage CS invasif comparés au techniques standard chez ces patientes à haut risque.
• Taux faible et acceptable de FP.• Gain en terme de survie?• Indication validée par American cancer
society.
Haut risque
• BRCA connu• Haut risque familial
• Irradiation du thorax pour maladie de Hodgkin ?
• Par contre pas de bénéfice clair chez LCIS ou HCA (Port and co 2007).
IRM et seins denses
• Augmentation risque CS (2 à 6 fois).• Interprétation mammo difficile.• Diminution sensibilité de la mammo (30 à 68%
type 4 et 80 à 98% type 1).• Si mammo/echo Nl apport IRM non prouvé• Mais apport si discordance radio/clinique chez
F avec seins denses.
Discordance radio/clinique
• Anomalie clinique sans traduction mammographique ou échographique:– anomalie douteuse à la palpation.– maladie de Paget du mamelon pour rechercher
une lésion profonde.– Sein inflammatoire sans lésion retrouvée par
mammo/écho.– Asymétrie franche de densité.– Ecoulement mamelonnaire.
• adénopathies axillaires métastatiques isolées du sein: – 0,3 à 0,8% des CS– l’IRM du sein permet de retrouver une lésion dans
75 à 80 % des cas.
Bilan préop des CS
• déterminer la taille et l’extension tumorale (multifocalité, multicentricité, extension intracanalaire).
• Détection C+ contralatéral
Taille de la lésion – choix thérapeutique
• Excellente corrélation entre IRM et taille tumorale.
• Résultats du Tt local affecté par IRM pré-op? (reprise, récidive locale).
• Aucune étude n’a montré que IRM diminue significativement le taux de ré intervention.
Taux de récidive locale
• Sans IRM taux de récidive à 10 ans < 10%• Fisher et al 2004 = ITBR à 40 mois = 1,2% si
IRM pré-op et 6,8% sans IRM. Mais pas d’ajustement selon caractéristiques tumorales et Tt adjuvant reçu.
• Solin et al 2008: ITBR à 8 ans = 3% avec IRM et 4% sans IRM
• Hwang et al 2009: ITBR à 8 ans = 1,8% avec IRM et 2,5% sans IRM.
Recherche multifocalité
• Méta-analyse (Houssami et co 2008): 2610 CS, IRM détecte autre lésion dans 16% cas. Mais bénéfice?
• Lorsque l'imagerie classique est d'interprétation difficile (densité mammaire de type 3 ou 4)
• En particulier en cas de carcinome lobulaire infiltrant.
Détection cancer contralatéral
• Suggéré par beaucoup d’études.
• Méta-analyse Brennan et al 2009: 3252 CS unilatéral; détection par IRM de 131 CS controlatéral par IRM (dont 35,1% = DCIS).
• IRM permet de détecter 3 à 4% de cancers contralat non détectés par imagerie conventionnelle dont 1/3 d’in situ.
• Solin and al 2008: apparition CS contralat à 8 ans si RMN préop ou non = 6%
• Fisher et al 2004: apparition CS contralat à 40 mois = 1,7% sans RMN / 4,9% avec RMN
• Effet du Tt adjuvant?
IRM et CLI
• Infiltrant ++ Plus de CS multicentrique/focal, bilatéral.
• Présentation clinique et Rx moins typique
• Sensibilité pour CLI:– Mammo = 35 à 85%– Echo = 65 à 90%.– IRM mammaire = 93 à 100%
• Reprise chirurgicale:
– Mc Ghan et al 2010: CLI pré op chez 72 CLI sans IRM et 109 avec IRM pas de différence significative en terme de reprise.
– Mann et al 2010: du taux de reprise si RMN pré op.
• Modifie prise en charge thérapeutique dans 29 à 46% des cas.
• IRM comme bilan d ‘extension CLI est encore débattue car aucune étude n’a prouvé une amélioration de la survie des patientes.
• Néanmoins l’IRM permettrait :– Appréciation réelle de la taille de la lésion,
permettant d’adapter au mieux le geste chirurgicale.
– du taux de récidive quand la décision thérapeutique fondée sur IRM et non sur mammo/echo.
– Recherche C+ contro-latéral et de permettre un traitement adapté.
Diagnostique de la récidive locale
• Modifications < chirurgie + radiothérapie.
• Récidive 30% non visible à la mammo.
• De nombreuses équipes ont montrés les excellentes sensibilité et spécificité de l’IRM dans le diagnostic des récidives locales, passé un délai 12 à 18 mois.
IRM et CT néoadjuvante
• Evaluation de la réponse au traitement (réponse complète ? Type de régression? Taille résidu tumoral ?).
• Meta-analyse Yuan et al 2010: Sensibilité IRM pour prédire pcR = 63%, Spec = 91%
• Corrélation entre taille attendue et AP: degré de prédiction de l’IRM est meilleure que la clinique et autres imageries.
• Permet de mieux cibler le Tt chir.• …mais ne détecte pas les focus
microscopiques et un traitement chirurgical est systématique.
Prothèses mammaires
• Dépistage?– Remaniements post-op.– sensiblité de la mammo (66% vs 94%)– Détection CS à un stade plus avancé.
• Indication IRM dans suivi CS + prothèse de reconstruction ?
• IRM permet diagnostic des ruptures prothétiques.
CONCLUSION
• IRM apporte dans certains cas un gain de sensibilité par rapport à la mammo.
• Mais beaucoup de FP.• Pièges et artéfacts.• Intérêt pour indications bien choisies.
• IRM pour:
– Dépistage BRCA et HR familial: meilleure sensibilité que mammo.
– Détection extension locale et contralat dans CLI.– En cas de discordance radio/clinique, surtt si seins
denses– Détecter T+ primitive de méta axillaires– Identifier T+ résiduelle post CT néoadjuvante.– Diagnostique de rupture prothétique.
• Mais pas de bénéfice prouvé en terme de reprise chirurgicale, ITBR et détection C+ contralatéral des CCI.
Recommandations françaises 2010 :• Au niveau du sein homolatéral :
– Discordance taille radio/clinique– Choix thérapeutique difficile– F < 40 ans– F à faut risque de CS
• Au niveau sein contralatéral :– IRM permet de détecter 3 à 4% de cancers
contralat non détectés par imagerie conventionnelle dont 1/3 d’in situ.
Patientes à haut risque :– 3 CS ou ovaire dans la même branche familiale,
chez personnes apparentées au 1er ou 2e d°.– 2 CS ou ovaire dans la même branche familiale
chez des apparentés 1er d° et dont l’âge au diagnostique est < ou = à 40 ans ou 1 cas masculin ou au moins 1 CO.
– Porteuse BRCA1 et/ou BRCA2 ou parente au 1er d° avec porteuse de la mutation.
Top Related