Imagerie des
lombalgies
communes de
moins de 3 mois
chez l’adulte
Justification et optimisation
Philippe Coquel
Le simple est toujours faux.
Ce qui ne l’est pas est inutilisable.
Paul Valéry
• « Avant 1940, la lombalgie existait mais on ne faisait pas de radiologie et elle
était soignée par une ceinture de flanelle et de l'aspirine, sans repos ou
presque.
• Elle durait peu de temps.
• Aujourd'hui, on peut se demander si nos investigations et nos traitements
multiples,
- n'ont pas créé, en partie du moins, la maladie "lombalgie »
- et s'ils ne jouent pas un rôle dans la chronicité et l'incapacité des
lombalgiques »
Georges Vignon
La douleur en rhumatologie
1988
Problème mondial
Augmentation
constante
Coût médical et
sociétal majeur
Lombalgies : Coûts
▪ Impact financier▪ Directs
o Prise en charge médicale
▪ Indirectso Arrêt de travailo Perte de productivitéo invalidité
▪ Petit % patients responsables majorité de la dépense▪ USA
o 4,6 à 8,8% des compensations durent >1 ano 64,9 à 84% des coûts (assurances privées USA)
▪ Franceo 7% lombalgies chroniqueso 85% des dépenses
Lombalgies et Accident travail
Sujet préoccupant
Lombalgies et accident du travail
Problématique médicale
▪ Lombalgie commune très fréquente en médecine générale
▪ 2 ème motif de consultation
▪ 8 ème motif pour lombalgies chroniques
▪ 70% adultes souffrent ou ont soufferts du dos en milieu professionnel
▪ 80% personnes souffriront de lombalgies au cours vie
Lombalgies
▪ Aigues: < 4 semaines
▪ Subaigues: de 4 à 12 semaines
▪ Chroniques > 12 semaines
Evolution habituelle
▪ Spontanément favorable dans les 4 à 6 semaines après épisode aigu
▪ 90% guérissent en 1 mois
▪ Si persistante ou aggravation:
▪ prise en charge complexe
▪ Soins coordonnés pluridisciplinaires
▪ 7% douleurs > 12 semaines
Lombalgie persistante
▪ Clinique
▪ Facteurs de risques
▪ Intensité douleur
▪ Attitudes et comportements inappropriés face à douleur
▪ Facteurs psychosociaux ++++
o Travail
o Emotionnels
Danger à éviter à tout prix
Recommandations HAS
▪ Décembre 1998
▪ L’imagerie dans la lombalgie commune de l’adulte
▪ Février 2000
▪ Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatalgies communes de moins de 3 mois d’évolution
▪ Décembre 2000
▪ Diagnostic, prise en charge et suivi des maladies atteints de lombalgie chronique
Recommandations HAS
▪ Septembre 2005
▪ Prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune : modalités de prescription
▪ Octobre 2013
▪ Surveillance médico-professionnelle du risque lombaire chez les travailleurs exposés à des manipulations de charge
▪ Novembre 2015
▪ Lombalgie chronique de l’adulte et chirurgie
Recommandations ANAES/HAS
▪ En dehors de la recherche d’une lombalgie symptomatique ou urgence (après évaluation initiale par interrogatoire et examen clinique)
▪ Il n’ y a pas lieu de demander d’examens d’imagerie dans les 7 premières semaines d’évolution
Recommandations ANAES/HAS
Sauf quand les modalités du traitement choisi (comme manipulation et infiltration) exigent d’éliminer formellement toute lombalgie spécifique
L’absence d’évolution favorable conduira à raccourcir ce délai
Indications imagerieUrgence
Sciatique hyperalgique rebelle aux opiacés
Sciatique paralysante : déficit moteur<3 échelle MRC d’emblée
et/ou progressif
Syndrome de la queue de cheval
Indications imagerieLombalgies spécifiques
Fracture
Traumatisme
Corticothérapie
Age > 70 ans
Néoplasie
Age > 50 ans
Perte de poids inexpliquée
ATCD tumoral
Echec traitement symptomatique
Infection
Fièvre
Douleurs recrudescence nocturne
Infection urinaire
Immunodepression
Drogues iV
Corticothérapie prolongée
Pas d’indications <7 semsauf
Urgence/Lombalgie spécifique
Absence d’évolution favorable sous traitement
Elimination formelle d’une lombalgie spécifique avant
▪ manipulation
▪ ou infiltration
Mise en évidence du conflit discoradiculaire
Uniquement avant traitement d’une hernie discale
chirurgie
ou nucléolyse
Pas avant 4 à 8 semaines
IRM sinon tomodensitométrie
Recommandations internationales pour imagerie
▪ American college of Physicians (2011)
▪ American College of Occupational and EnvironmentalMedicine (2007)
▪ Agency for Health care policy and research guidelines (1994)
▪ COST B 13 (2006)
▪ KCE (2006)
………
Eliminer une lombalgie spécifique
▪ Urgences diagnostiques et thérapeutiques
▪ Lombalgies et lombosciatalgies« symptomatiques »
Interrogatoire et examen clinique
Signes de gravité neurologiquesUrgences
▪ Sciatique hyperalgique
▪ Sciatique paralysante
▪ Syndrome de la queue de cheval
Sciatique hyperalgique
ressentie comme insupportable
résistante aux antalgiques majeurs (opiacés)
Douleur
Sciatique paralysante
▪ Déficit moteur
▪ <3 d’emblée
▪ et/ou progression
Syndrome de la queue de cheval
▪ Souffrance des racines de la queue de cheval
▪ en dessous du cône terminal
▪ entre L2 et sacrum
Syndrome queue de cheval
▪ Troubles pluriradiculaires des membres inférieurs
▪ Moteurs
▪ sensitifs
▪ Anesthésie en selle
▪ Troubles sphinctériens +++Urgence
diagnostique (IRM)
neurochirurgicale
Lombalgies symptomatiques Rares
▪ Fracture vertébrale :4%
▪ Tumeurs malignes du rachis (méta+++): 0,7%
▪ Infections : 0,04%
▪ Sd queue de cheval: 0,01 %
Lombalgies symptomatiques
▪ Hernie symptomatique : 4%
▪ Sténose canalaire: 3%
Red flags
▪ Néoplasie▪ ATCD Tumoral
▪ AEG , perte poids inexpliquée
▪ Age > 55 ans
▪ Traumatique▪ Traumatisme important récent
▪ Corticothérapie au long cours
▪ Age> 70 ans
▪ Infections▪ Fièvre
▪ Douleurs au repos et nocturnes
▪ Immunodepression , VIH, Toxicomanie
Urgences
Paralysante
Hyperalgique
Sd queue de cheval
Limites des drapeaux rouges
16 recommandations
46 drapeaux rouges
Pas de standardisation
Très peu d’évaluations sur efficacité
Drapeau rouge isolé
• Pourraient être présents chez 80% des patients
• < 1 à 4% lombalgies symptomatiques
Bon sens clinique
Regroupement des signes
Essai thérapeutique
▪ ATCD de cancer
▪ Risque passe de 0,7% à 33%
▪ Association
▪ de signes
o corticothérapie long cours
o et femme ou >70 ans ou trauma sévère
▪ Risque de fracture passe de 4% à 90%
Quelles bases cliniques pour les recommandations?
Imagerie ne change rien à prise en charge et au traitement
Faible valeur spécifique de l’imagerie
Peu de corrélation entre lombalgie et évolutions dégénératives
Effet délétère de l’ imagerie
o Aggravation du pronostic
o Durée incapacité augmentée
Etudes comparativesavec ou sans imagerie
▪ Pas de modification du résultat clinique si anomalie radiologique
▪ La radiographie du rachis lombaire chez les patients souffrant de douleurs lombaires d'au moins six semaines
▪ n'est pas associée à une amélioration du pronostic fonctionnel, de l’intensité de la douleur ou de l'état de santé général
▪ est associée à une surcharge de travail médical.
▪ IRM précoce dans▪ 37% des lombalgies non spécfiques▪ 79,9% des cas de radiculopathie.
▪ Résultats cliniques identiques avec ou sans IRM indépendamment de l'état radiculopathie
▪ Effets iatrogènes +++▪ soins médicaux: coût plus élevé▪ Indemnisations journalières plus longues
▪ Aucun avantage de l’IRM précoce et résultats moins bons
Imagerie des lombalgies non spécifiques
▪ Plane: Radiographie standard
▪ Coupes:
▪ Scanner
▪ IRM +++
Imagerie des lombalgies aigues non spécifiques
▪ Normale
▪ Anomalies
▪ très peu spécifiques
▪ car retrouvées chez beaucoup de patients asymptomatiques
▪ Pas de parallélisme entre
▪ Imagerie
▪ et symptomatologie douloureuse
▪ Le rachis vieillit
▪ Apparition de signes de dégénérescence très tôt dans la vie
▪ Asymptomatiques le plus souvent
Séméiologie IRMEvolution dégénérative
▪ Segment antérieur
▪ Nucleus pulposus
▪ Annulus fibrosus
▪ Segment postérieur
Dégénérescence discale
▪ Modification du signal et de hauteur
▪ Prévalence L4-L5, L5 S1
▪ Asymptomatique:
▪ 25% si <50 ans
▪ Augmente avec âge: 30 à 85%
o Discrète: 25 à 100%
o Modérée à sévère: 35 à 100%
>25% <25%
Normal Bombement
symétrique
Bombement asymétrique
15 à 81%
Aspt
Protrusion 20 à 63%
Aspt
Extrusion0 à 24%
Aspt
Exclusion0 à 24%
Aspt
Pincement , Déshydratation et bombement discal
▪ Faible VPP et spécificité
▪ Excellente VPN (98%)
Débord discal asymptomatique
▪ Bombement: 15 à 81%
▪ Protrusion: 20à 63%
▪ Extrusion: 0 à 24%
▪ Exclusion: 0%
Protrusion discale
▪ Petite protrusion <5 mm:
▪ fréquentes chez sujet asymptomatique
▪ Protrusion volumineuse, extrusion et exclusion
▪ Rares voire absentes chez sujet asymptomatique
▪ Corrélées
o à douleurs radiculaires
o Mais pas à lombalgie
Evolution naturelle
▪ Pas de relation entre
▪ Morphologie de la hernie
▪ Evolution clinique
▪ % identique de guérison sous TTT médical
▪ Hernie petite ou volumineuse
▪ Sous ou extra ligamentaire
Evolution naturelle
▪ Régression spontanée plus fréquente
▪ Hernie volumineuse >10 mm
▪ Hernie extra ligamentaire
▪ Hernie exclue
▪ Guérison sous TTT médical
▪ Sans modification de l’image radiologie
1: oedemateux 2: graisseux 3: fibreuxM
od
ic
Valeur de Modic 1
▪ Modic 1: Prévalence sujet < 50 ans
▪ Aspt: 0 à 13,5%
▪ Spt: 19à 50%+++++
▪ VPP 81% Sp 98%
▪ Rapport vraisemblance élevé: 32
▪ si >25% du corps vertébral
▪ Associé à rythme inflammatoire dans les lombalgies chroniques
▪ Corrélation amélioration spontanée et passage M1 en M2
Segment postérieur
Facettes, ligament jaune et canal lombaire
▪ Modifications dégénératives des facettes
▪ Hypertrophie ligament jaune
▪ Sténose du canal médullaire
Segment postérieur
Arthrose zygapophysaire
▪ L4-L5
▪ Mieux vues au scanner qu’en IRM
▪ Aspt: forte prévalence
▪ Débute à 30 ans
▪ Banale entre 45 et 60 ans
▪ #Constante après 60 ans
Lombalgies: 12 à 61%
Faible VPP au scanner
Hypersignal T2 des surfaces articulaires
idem Modic 1:
14% des lombalgiques
Pourrait être corrélée à la douleur
Sténose canalaire
Au total
▪ Si disque normal: forte VPN: 98%
▪ Modifications rachidiennes chez sujets asymptomatiques▪ Forte prévalence
▪ Faible VPP
▪ Corrélation avec lombalgies▪ Modic 1
▪ Remaniements oedemateux zygapophysaires
▪ Saillie discale▪ >5 mm extrusion exclusion
▪ avec radiculalgie mais pas lombalgie
Les recommandations sont – elles respectées?
▪ NON
▪ Depuis plus de 20 à 30 ans
▪ Partout dans les pays à revenus élevés
▪ Dérive
▪ S’accentue
▪ commence dans les autres pays
Epidémiologie
▪Cas d’école en santé publique
▪Nombreuses études randomisées avec résultats cliniques
▪Aucun ou peu progrès depuis 20 à 30 ans dansosuivi des recommandations oprise en charge o résultats cliniques
TDM rachidienne
▪ 28% de conformité au GBU
▪ dans 59% : autre exameno IRM 76%
o et/ou RX27%
IRM rachidienne
▪ 77% de conformité au GBU
▪ Dans 38% : autre examen
RX: 80%
Pourquoi faut il respecter les recommandations?
▪ Bases de l’exercice médical▪ Code de déontologie
o Inscrit dans le Code de la Santé Publique
▪ Radioprotection Patients▪ Code de la santé publique
▪ Contrat avec les organismes payeurs▪ Code de la sécurité sociale
Pertinence
▪Le bon examen
▪Au bon moment
▪Au bon patient
▪Dans le bon ordre
Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin,
en y consacrant le temps nécessaire,
en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées
et, s'il y a lieu, de concours appropriés.
CD Art. 33
Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science,
le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance.
CD Art. 8
Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale,
limiter ses prescriptions et ses actes
à ce qui est nécessaire
à la qualité,
à la sécurité
et à l'efficacité des soins.
CD Art 8
Il doit tenir compte
des avantages,
des inconvénients
et des conséquences
des différentes investigations et thérapeutiques possibles
CD art 8
Le médecin doit s'interdire,
dans les investigations et interventions qu'il pratique comme dans les thérapeutiques qu'il prescrit,
de faire courir au patient un risque injustifié.
CD Art 40
Radioprotection
▪ Les professionnels de santé, demandeurs d'actes de diagnostic médical utilisant les rayonnements ionisants,
▪ doivent bénéficier d'une formation initiale et continue portant sur▪ les risques liés aux rayonnements ionisants
▪ et sur l'application à ces actes du principe de justification
CSP Article L1333-19Applicable depuis le 01/07/2017
Rayonnements ionisants
Justification des actes utilisant les Radiations ionisantes
Préalablement à la demande et à la réalisation d’un acte,
le médecin ou le chirurgien-dentiste vérifie qu’il est justifié
en s’appuyant sur le guide ou les documents mentionnés à l’article R. 1333-47.
Article R1333-52
Guide du bon usage
En liaison avec les professionnels de santé,
le ministre chargé de la santé ou l’organisme qu’il désigne
établit et diffuse un guide
définissant les indications médicales justifiant les actes exposant à des rayonnements ionisants,
en particulier ceux les plus couramment utilisés.
Article R1333-47
Guide du bon usage
Il est mis à jour périodiquement en fonction de l’évolution des techniques et des pratiques
et fait l’objet d’une diffusion auprès des demandeurs et réalisateurs d’actes
Article R1333-47
Guide du bon usage
1° Les actes concernant les enfants ;
2° Les actes concernant les femmes enceintes ;
3° Les actes de médecine nucléaire concernant les femmes qui allaitent ;
4° Les actes les plus exposants, en particulier ceux réalisés dans les domaines de la radiothérapie, de pratiques interventionnelles radioguidées et de la scanographie ;
5° Les actes effectués dans le cadre d ’un dépistage organisé des maladies mentionnés à l’article L. 1411-6.
Article R1333-47
Justification des actes utilisant les Radiations ionisantes
Pour les indications médicales non définies par le guide,
la justification de l ’acte s ’appuie
▪ soit sur des recommandations de la Haute autorité de santé,
▪ soit sur l’avis concordant d ’experts
o conforme à l’état des connaissances scientifiques, médicales et techniques
o et en tenant compte du risque sanitaire pour le patient.
Article R1333-47
Justification des actes utilisant les radiations ionisantes
▪ En cas de désaccord entre le demandeur et le réalisateur de l’acte, la décision appartient à ce dernier
Article R1333-52
Justification des actes utilisant les Radiations ionisantes
Ces actes sont réalisés lorsque les expositions aux rayonnements ionisants
• présentent un bénéfice suffisant pour la santé de la personne concernée
• au regard du risque qu ’elles peuvent présenter, • en tenant compte des avantages pour la société • et de l’exposition potentielle des professionnels
participant à la réalisation des actes et du public.
Article R1333-46
Evaluation de la justification prend en compte
L ’efficacité, les avantages et les risques que présentent les autres techniques disponibles visant le même objectif
mais n’impliquant aucune exposition ou une exposition moindre aux rayonnements ionisants ;
Article R1333-46
Substitution dès que possible
Evaluation de la justification prend en compte
▪ Les avantages et les risques pour les enfants, les femmes enceintes ou allaitantes ;
▪ Les avantages et les risques possibles pour les personnes participant, le cas échéant, au soutien et au réconfort du patient
Article R1333-46
Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué
sans un échange écrit préalable d’information clinique pertinente
entre le demandeur et le réalisateur de l’acte
Article R1333-53
Le demandeur précise notamment :
1° Le motif ;
2° La finalité ;
3° Les circonstances de l’exposition envisagée, en particulier l’éventuel état de grossesse ;
4° Les examens ou actes antérieurement réalisés ;
5° Toute information nécessaire au respect du principe d’optimisation mentionné au 2° de l’article L. 1333-2.
Article R1333-53
• Le demandeur et le réalisateur d’un acte exposant aux rayonnements ionisants recherchent, lorsque cela est possible, les informations cliniques pertinentes antérieures.
• Ils prennent en compte ces informations pour éviter une exposition inutile.
Article R1333-54
Justification particulière
Lorsqu’une exposition n ’est pas justifiée au sens des articles R. 1333-46 et R. 1333-47
mais apparaît nécessaire pour un patient dans un cas particulier,
le demandeur et le réalisateur de l ’acte mentionnent,
préalablement à l ’ exposition, les informations cliniques pertinentes dans leurs échanges écrits
et dans le compte rendu d ’acte prévu à l ’ article R. 1333-66.
Article R1333-54
Grossesse
Lorsque l’exposition aux rayonnements ionisants concerne une femme en âge de procréer,
le demandeur et le réalisateur de l’acte recherchent s’il existe un éventuel état de grossesse,
sauf si cette recherche n’est pas pertinente pour l’exposition prévue.
Article R1333-58
Grossesse
Pour les femmes en état de grossesse ou allaitante ou si l’éventualité d’une grossesse ne peut être exclue,
l’évaluation de la justification de l’acte prend en compte l’urgence, l’exposition de la femme et de celle de l’enfant à naître.
Quand l’acte est justifié, l’optimisation tient compte des doses délivrées à la femme en état de grossesse ou allaitante et à l’enfant à naître
Article R1333-58
Au Total : réduction de l’exposition aux RI
▪ Réduction de l’exposition en supprimant les examens non justifiés
▪ Réduction de l’exposition en utilisant des techniques non irradiantes
▪ Amélioration des pratiques en rationalisant les indications
▪ Référentiel d’audits cliniques
Les médecins sont tenus,
dans tous leurs actes et prescriptions,
d'observer,
dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur,
la plus stricte économie compatible
avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins.
CSS Art L162-2-1
Organismes payeurs
Malgré cela
Les recommandations ne sont pas respectées
Quelque soit le pays
Pourquoi ne sont elles pas respectées?
Patient
Médecin traitant
Radiologue
Demande des patients
▪ Veut voir
▪ Veut l’examen vu à la TV
▪ Veut l’examen qu‘a eu son voisin etc
▪ Veut être un diagnostic précis
▪ Veut être rassuré
Demande des patients
▪ Si absence
▪ d’ imagerie
▪ de diagnostic précis
▪ Peuvent assimiler cela à
▪ soins low cost
▪ message que douleur peu importante ou légitime
Motivation du médecin
▪ Manque de temps en consultation
▪ Croyances et mauvaises informations sur les recommandations
▪ Plus d’examens demandés si motivation
▪ de satisfaction du patient
▪ plutôt que donner soins conformes au risque de mécontenter
Risque médico-légal
▪ Crainte de passer a côté d’une lombalgie spécifique
▪ Médecine défensive:
▪ altération du raisonnement et du comportement
▪ à cause risque medico-légal (pb des AT++++)
Radiologue
▪ Ne pas mettre en porte à faux le demandeur de l’examen par rapport au patient
▪ Difficultés organisationnels
▪ Prise de rdv
▪ planning
Conséquences du non respect des recommandations
Médical
Sociétal
Effets délétères de l’imagerie
Exposition aux RX
▪ Rachis lombaire
▪ CT
Dangers de l’imagerie non justifiée
A résultat clinique identique
Plus de consultations
Plus d’interventions
▪ Demande d’ examens diagnostiques▪ raison fréquente de visites répétées
▪ pour douleurs chroniques
▪ Imagerie corrélée fortement à croyance du patient que c’est nécessaire
▪ 1/3 médecins US prescrivent IRM ▪ Si patient insiste
▪ malgré explications
Effet délétère de l’étiquetage
▪ Au mieux: discrète amélioration état général
▪ Le plus souvent: ▪ à 3 mois: plus de douleurs et mauvais EG si radio initiale ▪ Recherche de plus de suivi
▪ Connaissance d’anomalies non significatives cliniquement ▪ peut entraver rétablissement car plus d’inquiétudes
o focus excessif sur signes mineurs,o évite exercice ou autres activités par peur de
faire plus de dommage structuraux
Conduit à des actes complémentaires non nécessaires
▪ Evidence visuelle ▪ Convaincante
▪ malgré incertitude sur signification clinique
▪ Considérées cibles ▪ pour chirurgie
▪ actes interventionnels
▪ Relation forte entre taux ▪ imagerie en coupe
▪ chirurgie
o Si IRM rapidement faite: 2 fois plus de chirurgie que si RX
▪ AT: IRM dans le premier mois ▪ 8 fois plus de risque de chirurgie
▪ Coût: 5 fois plus cher que si pas d’IRM
Comment améliorer le respect des recommandations?
Publication de recommandations
sans stratégie efficace de mise en œuvre
vouée à l’échec
Comment améliorer le respect des recommandations?
Patient
Médecin traitant
Radiologue
Patient
Campagne de presse
Messages délivrés par les médecins
Belgique Luxembourg
(2014)
Médecin traitant
▪ Formation initiale et continue
▪ Contact avec son correspondant radiologue
▪ Utilisation du guide du bon usage
▪ Formulaire de demande spécifique
http://gbu.radiologie.fr
Radiologue
▪ Assumer pleinement sa spécialisation
▪ Adapter au mieux l’examen d’imagerie à la clinique
▪ En substituant
▪ En s’abstenant
▪ Compte rendu circonstancié
▪ Contact avec ses correspondants
Comment suivre l’amélioration du suivi de ces recommandations?
Indicateurs chiffrés reflétant respect des recommandations
▪ Pas de codage de pathologie
▪ Codage examens d’imagerie (RX,IRM,TDM)
▪ Prescription AINS et/ou décontracturant
Indicateurs de suivi
▪ Rôle du groupe de travail
▪ Quelques pistes
▪ Actes: RX,TDM, IRM
o Volume
o Association, Délai entre les modalités
▪ Délai de 7 semaines RX et 4à 8 semaines (TDM IRM):
o Données croisées
o Traitement (AINS et/ou décontracturant) et imagerie
o Accident travail et imagerie
Que retenir?
▪ Respect des recommandations est un devoir
▪ Médical
▪ sociétal
▪ Le suivi évolutif au cours des 7 premières semaines et un élément diagnostic
▪ L’interrogatoire et l’examen clinique permettent d’éliminer de façon fiable les drapeaux rouges
Que retenir?
▪ L’imagerie dans la lombalgie commune ▪ Ce n’est pas automatique
▪ La pertinence de la demande d’examen conduit ▪ à la pertinence de la prise en charge▪ À l’optimisation du résultat clinique et du bien être du
patient▪ A la limitation du passage à la persistance
o De la lombalgieo Ou du mal être alors que guérison clinique
« Il vaut mieux viser la perfection et la manquerque de viser la médiocrité
et l’atteindre »
Bertrand Russell
MERCI !
▪ Forcomed
▪ 168 A rue de Grenelle, 75007 Paris
▪ 01 53 59 34 02
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