Histoire de la Ventilation Non Invasive
D Robert AER 2016
Dominique ROBERT, Lyon
ACTUALITÉS EN RÉANIMATION 2016 20ème congrès
Inclusions / Exclusions ! Applications cliniques significatives
! Concernant l’utilisation à l’hôpital, à domicile (IRC), (en secourisme)
! Mode Pression Positive Intermittente et Pression Positive Continue
! Exclusion des aspects physiologiques et technique
! Exclusion de la ventilation en pression négative
! Exclusion du « High Nasal Flow » trop récent
! Exclusion des syndromes d’apnées
! Exclusion des nourrissons
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Description de trois périodes
1. Avant la VNI « actuelle » soit avant les années 1980
2. Etablissement de la VNI moderne soit années 1981-92
3. VNI 1993-2015 : l’expansion
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Enseignements et questions à propos de cette histoire
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1887
< 80
Rapporte et communique de multiples cas de succès cliniques dans plusieurs étiologies mais n’est pas reconnu et adopté
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Poulton Lancet 1936, puis Barack 1938
• Masque facial • Débit continu (aspirateur
Electrolux ou Hoover…) = CPAP
• 22 patients, succès dans • Asthme cardiaque 7/7 • Cheyne Stokes ± 2/2 • Asthme 3/11 • ….
< 80
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• 75 patients, domicile • 43 patients sans autonomie • Cofflator • 18 ans de recul • Lip-seal nuit, pipette le jour
CHEST 1987
• 19 patients, domicile • Sans autonomie • Même technique • 10 ans de recul
Muscle Nerve 1987
< 80
Début 80 quel contexte ? ! Des expériences anecdotiques et/ou pas comprises de VNI en PP
! La réanimation : ! Pleine expansion des services de réanimation reposant sur la VM invasive
(intubation, trachéotomie)
! A domicile : ! Connaissance du gain considérable de survie des pathologies restrictives
neuro-musculaires et pariétales par la VM (trachéotomie, buccale, pression négative), mais qui ètait confidentiellement prescrite du fait de :
! La lourdeur des ventilations en pressions négatives
! L’invasivité de la trachéotomie
! L’instabilité de la voie buccale
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81-92
Naissance de la VNI par masque facial
! 1981 (Lancet) Sullivan traite les apnées obstructives par la CPAP nasale plutôt que par trachéotomie = généralisation immédiate
! 1983-92 cela donne l’idée à quelques équipes au carrefour « Réa-Sommeil-Pneumo » de l’appliquer à de courtes séries d’IRC post-réa pour retourner à domicile: ! Léger et Robert : 1987 (ARRD), 1989 (Respiratory Care), 1989 29 pts
(ERJ sup) ! Ellis et Sullivan : 1987 5 pts (ARRD), 1988 7 pts (Chest) ! Kerby : 1987, 5 pts (Chest) ! Caroll et Branthwaite, 10 pts 1988 (Thorax) ! Elliott : 1992, 12 pts (Thorax)
D Robert AER 2016 68 patients en 6 ans
81-92 et en Réa (83 à 92) ! Leger et Robert 1988 13 patients (ARRD, Abstract)
! Meduri 1989, 10 patients; 1991, 18 patients (Chest)
! Brochard 1990, 13 patients (NEJM)
! Elliott 1990, 6 patients (BMJ)
! Marino 1991, 13 patients (Chest)
! Chevrolet 1991, 6 patients (Chest)
! Pennock 1991, 31 patients (Chest)
! Hodson et Branthwaite 1991, 6 patients (ERJ)
! Hill 1992, 6 patients (ARRD)
! Benhamou et Muir 1992, 30 patients (Chest)
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148 patients en 5 ans
81-92 En 1992 quel contexte ? ! A côté des publications rapportant de courtes séries cliniques
! D’autres publications attirent l’attention sur l’intérêt de la VNI ! En décrivant les effets physiologiques (diminution de l’activité musculaire et
augmentation de la ventilation) ! Vantent les intérêts effectifs ou probables (ê nosocomialité, simplicité, respect des
VAS, sevrage simple) ! Décrivent la méthode
! En réa il existe toujours la dominance massive de la ventilation invasive mais avec la conscience croissante de ses difficultés et effets négatifs : ! Technicité de l’intubation et de la trachéo, lésions laryngées et trachéales,
noscomialité, sevrage
! Pour les IRC la familiarisation avec la PPC nasale des apnéiques a facilité le passage à la VNI au long cours des IRC d’autant qu’un appareil simple destiné aux apnéiques se révèle un bon respirateur pour la VNI è BiPAP
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BiPAP S/T-D (Respironics)
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Introduite en 1989 Pour les apnéiques S’est révélée inutile pour eux Mais intéressante pour les IRC • 4 modes pressionnels compensant les fuites • Turbine • Circuit léger à fuite intentionnelle • Petit et léger (4,3 kg) • + masque nasal industriel
• Rapidement très populaire pour la VNI
81-92
Après 1992 intérêt croissant: publications NIV (2590), HNF (615)
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300
1989 1993 1997 2001 2005 2009 2013
NIV HNF
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> 92
VNI par la preuve en réa à partir de 1993 ! 78 Essais Contrôlés Randomisés retenus dans une méta
analyse sur la mortalité hospitalière 1995-2013 (Cabrini, 2015, CCM)
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> 92
Pathologie Risque Relatif (95%) Effectif total
BPCO 0,56 (0,38, 0,82) S + 1045
OAP 0,64 (0,45, 0,90) S + 947
IRA 0,63 (0,46, 0,87) S + 735
IRA post extubation 1,35 (0,78, 2,35) S = 302
IRA post opératoire 0,51 (0,28, 0,92) S + 297
Traitement
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Pathologie Risque Relatif (95%) Effectif total
IRA post extubation 0,63 (0,40 - 0,99) S + 405
IRA post opératoire 2,98 (0,55 - 16,2) S =
417
Facilite l’extubation précoce
0,89 (0,41 – 1,92) S =
416
Prévention
> 92 VNI par la preuve en réa à partir de 1993
! La VNI selon ces essais n’augmente en aucun cas la mortalité
! Elle a d’autres effets positifs régulièrement retrouvés ! Moins d’intubation
! Diminue la nosocomialité
! Raccourcit les séjours
! Ce qui n’en contrindique pas « l’essai » en première ligne
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VNI par la preuve en réa à partir de 1993 > 92
La VNI à domicile des IRC ! Publications rapides de longues séries cliniques « multi étiologies »
= longue survie pour les pathologies de la « pompe ventilatoire » hormis les SLA mais pas pour les BPCO ! Leger – Robert 1994, 276 pts, Chest ! Simonds 1995, 180 pts, Thorax ! Janssens 2003, 211 pts, Chest ! Laub 2007, 1526 pts, Resp Med
! Des Essais Randomisés (≥ 1 an) uniquement pour les BPCO ! Casanova 2000, 44 pts, Chest = négatif ! Clini 2002, 132 pts, ERJ = négatif ! Mc Evoy 2009, 144 pts, Thorax = négatif ! Struick 2014, 201 pts, Thorax = négatif ! Kohnlein 2014, 195 pts, Resp Lancet = positif
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> 92
Enseignements et questions à propos de cette histoire de la VNI
! Pourquoi si différé ?
! Pourquoi une progression si lente en réa ?
! Pourquoi une progression si rapide des IRC à domicile ?
! Pourquoi une telle hétérogénéité des patients en VNI à domicile ?
! Les pratiques ont-elles changées ?
! La VNI peut elle prendre la place de l’intubation en réa ?
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Pourquoi si différé ? ! Alors que la démonstration de sa faisabilité et de son efficacité avait
été faite dès 1965 par des réanimateurs principalement en France
! Des hypothèses : ! L’extrême progrès qu’a été la VI (trachéo et intubation) a occulté tout
changement ! La prise de conscience très progressive des défauts inhérents de la VI ! L’échec de la PEC des IRC graves « insevrables ou récidivants» après une
VI en réa ! L’irruption de la CPAP nasale remplaçant la trachéo pour les apnéiques ! La translation audacieuse à des IRC post réa retournés à domicile ! Leur retour à l’hôpital en réa pour des aggravations prises en charge avec
succès par le renforcement de la VNI ! Poussant à l’appliquer graduellement en première intention en
réanimation malgré une profonde incrédulité de beaucoup
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Pourquoi une progression lente en réa ?
! L’aveuglement du fait de l’efficacité de la VI
! Le besoin de preuves par des essais thérapeutiques : processus très long (10 – 15 ans)
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NIV HNF
Pourquoi une progression si rapide pour les IRC à domicile ?
! L’évidence éclatante de l’efficacité a rendu superflu et
non éthique le besoin d’essais thérapeutiques
! A l’exception des COPD (et SLA)
! Bon moyen de « sortir » les patients de la réanimation et de l’hôpital
! Appropriation de la VNI par les pneumologues
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Pourquoi une telle hétérogénéité des patients en VNI à domicile ?
D Robert AER 2016 Eurovent Llyod-Owen ERJ 2005
BPCO
Thorax
Neuro Musculaire
Pourquoi une telle hétérogénéité des patients en VNI à domicile ?
! Présence ou absence de contraintes et contrôles
! Multiplicité ou concentration des prescripteurs
! Modalités financières de PEC
! Incertitudes médicales du fait de l’hétérogénéité des BPCO qui laisse un espace aux « believers »
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Les pratiques ont-elles changées ? (médecine translationnelle)
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7 511 267 BPCO IMV ê 42% VNI é 462% Mortalité ê
Chandra AJRCCM 2012
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Etat normal
Intubation nécessaire
Sévérité D Robert AER 2016
La VNI peut elle prendre la place de l’intubation en réa ?
Selon les essais thérapeutiques NON car la VNI trop prolongée greve le pronostic de l’intubation seconde
Conclusions ! Véritable progrès
! Ayant modifié en profondeur les pratiques
! En améliorant ! Le pronostic vital le plus souvent ! La morbidité de la VM ! Les couts
! L’histoire apprend que le génie humain pousse toujours aux progrès
Alors quelle sera la prochaine évolution aussi significative ?
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