Hépatites B, C et grossesse

N. AFREDJ

7è journée de la clinique médicale

30 avril 2009

Questions

Situation épidémiologique de l’infection virale en Algérie

Devenir de l’enfant infecté recommandations

Risque de transmission virale mère-enfant

Infection virale grossesse

Dépistage mère et prévention de la transmission virale mère - enfant

VHB et grossesse

Épidémiologie 300-400 M porteurs chroniques VHB

prévalence Ag Hbs 2.15% (1 - 5.93%) enquête nationale séro-épidémiologique 1998 (8125 sérums) Prévalence femmes enceintes (IPA 1995): 1.8%

Infection périnatale dans 50%

Influence de la grossesse / VHB

1. Chan GCB. Williams Willkins 1991:678 3. Soderstrom A. Scand J Infect Dis 2003;35: 814 2. Yang YB. WJGE 2004;10:2305 4 . Wong S. Am J Perinatol 1999; 16:485

cirrhose

Réactivation virale

Décompensation

Mortalité

Hépatite chronique

Aucune modification (4)

CV 0.4 log (3)

Hépatite aigue fulminante (2)

Durant Gsse

Post-partum

Séroconv (1)

Hbe / Hbs

Effet de la grossesse sur la charge virale post-partum, réactivation immunité poussée d’hépatite

ALAT après délivrance 45% (62% LAM+)

M. J. ter Borg. Journal of Viral Hepatitis, 2008, 15, 37–41

Étude rétrospective 31 F, 38 Gsses

Influence du VHB sur la grossesse

• Étude comparative 824 FE

VHB+ / 6281 FE VHB - pas de risque supplémentaire

Aucune modification 1

• si hépatite aigue durant la grossesse

ABRT – AP 2

Faible Pds

• Étude Chinoise: 253 FE VHB+ / 253 FE VHB -

Diabète 3 gestationnel

1. Wong S. Am J Perinatol 1999;16:485 2. Pavel A, Virologie 1983; 34: 35 3. Tse KY. J Hepatol 2005;43:771

VHB n’est pas tératogène

Transmission materno-fœtale

In utéro

- VHB + sang du c. ombilical

- VHB + liq amniotique

- VHB + placenta

Lors de la délivrance

- Exposition aux secrétions cervicales

- Exposition au Sg maternel

Post-partum

- Allaitement

- Transmission

horizontale

Risque 80-90% si mère Hbe+ et DNA + 30% si DNA indétectable *

* Shiroke K. J GE Hepatol 2000; 158: 815

Transmission in utéro du VHB

Habituellement rare

Freq si hépatite aigue T3 1 / Ag Hbe +/ DNA ²

Par voie trans-placentaire ++ ◦ Mécanisme: plusieurs hypothèses ³

CU (menace d’ABRT) sang maternel et fœtal mêlés

lésion placentaire

Polymorphisme des gènes des cytokines (INF, TNF) +++

Ingestion de liq amniotique ± (VHB intra-gastrique)

Transmission / amniocentèse: NON ◦ n'expose pas au risque de transmission VHB si l’enfant

est correctement immunisé à la naissance 4

1. Poovorawan. Med Public Health 1997;28:365 2. Li XM. WJGE 2004;10:3215 3. Lin HH. J. Pediatr 1987;111:877 4. Towers CV, Am J. Obstet Gyn2001 184 : 1514

Transmission lors de la délivrance

Principal mode de contamination

si DNA+ (108 copies, 1.2 X 109) ◦ Au moment des CU lors du travail

◦ Contact avec le sang maternel / passage de la filière génitale

Mode de délivrance: ◦ 447 FE VHB+ 385 acchts / 62 césariennes 1

infection Nnés 24%/<10% (vaccination+)

◦ 302 FE VHB+ acchts/ forceps/ césariennes: 2

Nnés VHB+ 7.3%/ 7.7%/6.8 (sérovaccination)

1. Lee SD. Lancet 1988;2:833 2. Wang J. Clin Med J 2002;115:1510

Le mode de délivrance n’influence pas le risque de transmission VHB Si le protocole de sérovaccination

est respecté

Transmission post-natale VHB

DNA VHB + lait maternel

Risque si excoriation du mamelon

HBIG + vaccin protègent contre le risque infectieux

pas de contre-indication à l'allaitement

Hill JB. Obstet Gynecol 2002 99 : 1049-52.

Dépistage chez la femme enceinte

Obligatoire T3 (France 1992 visite M6)

Si mère Hbs (-) vaccination durant la

grossesse est possible (exposition à un risque) * ◦ Vaccin hautement immunogène chez la mère

◦ Mais pas chez l’enfant

Si Ag Hbs + ◦ 2è détermination

◦ Sérologie B complète (Ag Hbe++), VHC et VIH

◦ Charge virale

◦ Examen FNS, BH et échographie signes de cirrhose

◦ Dépistage et vaccination de l’entourage.

* Gupta I. J Obst Gynecol 2003;29(2):84

Mère VHB +

DNA indetectable CV

DNA + ALAT / 3 mois *

Dépistage Vaccin

entourage

PEC milieu spécialisé

* Tse KY. J Hepatol 2005;43:771

Prévention de la TMF

DNA + sérologies Rechercher cirrhose

À la naissance

Durant la Gsse

Prévention de la transmission mère-enfant

Immunisation passive / HBIG

immunisation active / vaccination

TRT antiviral chez la mère / CV

+

+

TRT antiviral et grossesse

1. FE VHB TRT antiviral durant la Gsse: (1)

◦ Si charge virale élevée

◦ T3 4 sem post-partum.

TRT: Lamivudine 1è intention ++ pas tératogène²

2. HVB chronique S/TRT Gsse:

Pas d’indication ITG

Ne jamais interrompre le TRT, modalités?

1. Dore GJ. Liver International 2006;26:38 2. ARV pregnancy registry 2006 •* Su GG. WJGE 2004;10:910 ** Van Zonneveld . M. JV Hepatitis. 2003;10:294 •*** XU WM. JVH 2008;16:94

N LAM +SV Gpe contrôle Nnés Ag Hbs+

Chine 2004 * 38 T1.T2.T3 - 0%

Hollande 2003 ** 8 M9 - 12% (n=1)

Chine 2009 *** 93 T3 Placebo+ SV N=62

18% Vs 39% P= 0.014

Mahadevan U. American gastroenterological association institute technical Gastroenterology2006;131:283-311.

Une Grossesse doit être évitée sous antiviraux

TENOFOVIR – anomalies génétiques

M. Puoti. Abstracts / Digestive and Liver Disease 41 (2009) A1–A45

Protocole American Academy of Pediatrics (2003)

naissance 1 mois

6 mois

HBIG 100 UI, 200 UI si mère Hbe +

< 12H

Ag Hbs + Ac Hbs 9 et 12 mois (10 UI)

Si mère statut inconnus vaccin seul, HBIG différé < 1 sem ++

2è mois si prématuré

Lee. C. BMJ.38719.435833.7C (published 27 January 2006):2-9. * Shapiro CN. Inf Dis Clin North Am 1992;6:75 Khuroo MS J.V.Hepatitis 2003;10:61

Efficacité de la sérovaccination * 80-95% mère virémique, 100% si DNA indétectable

8O% des enfants gardent Ig Hbs 15 ans

Vaccin + HBIG > vaccin seul * (90% Vs 70%)

*Lee C. systematic review and metaanalysis. BMJ 2006;332:328

Infection VHB

Enfants < 5ans

N.nés

Chronicité 90-95%

Chronicité 25-50%

Chronicité 5-10%

Mc Mahon BJ. J Infect Dis 1985 151: 599-603. Boxall E. Vaccine 1998 16 (suppl.) : S30-33 Hyams KC. Clin, Infect Dis, 1995 20 : 992-1000.

adultes

Cirrhose 20 ans CHC 30 ans

Hépatite aigue ±

Histoire naturelle de l’infection VHB chez le N.né

Situation particulière PMA

Consultation spécialisée

hépatologie

Évaluation statut

virologique

Vaccination conjoint

Précautions manip du liq ovocytaire

Séro-vaccination

Nné

Mère Ag Hbs+ Père Ag Hbs+

Consultation spécialisée

hépatologie

Vaccination épouse

Sperme circuit spécifique

Règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en Assistance Médicale à la Procréation (15 mai 2001)

VHC et grossesse

Épidémiologie

Prévalence FE 1.26%, 60% HCV RNA+ Principale source de contamination des enfants VHC +

Eve A. Hepatol 2002;vol 36 (5) suppl 1: S106 Grangé JD. GCB 1999;23:1033

Population étudiée

nombre Test ELISA

%

HCA 1994 Donneurs 16000 II 0.72

CTS 1995 Donneurs 15000 II 0.74

IPA 1995 F. Enceintes 6000 III 0.14

IPA 1995 Hémodialysés 1225 II 42

ANS 2000 donneurs 300000 III 0.38

Épidémiologie

• Prévalence 1.09 -7.63% (3.43%)

Enquête régionale: Wilayas Est de l’Algérie 2006

Influence de la grossesse sur l’infection virale C

1. Gervais A. J Hepatol 2000;32:293 3. Hattori Y. J Med Virology 2003;71:205 2. Fontaine H. Lancet 2000;356:1328 4. Locatelli A BJOG 1999, Vol 106, pp. 498 5. Floréani BJOG 1996;103:325

Durant la grossesse Dans le post-partum

• ALAT 80-90% • ARN (1) •Cholestase aigue gravidique (4)

•Cirrhose: risque Hgie

• Rebond des ALAT • ARN (1. 3)

• ± clairance virale spontanée (3) • ± aggravation de la fibrose (2)

Pas de détérioration de l’hépatopathie durant la grossesse

Influence du VHC / la grossesse

Hépatite aigue risque AP (1)

506 FE VHC+ / 2022 FE VHC- (2)

◦ VHC+ faible poids de naissance

recours à l’assistance respiratoire, USI

risque de diabète gestationnel

La majorité des travaux : (2.3.4)

◦ VHC n’entraine pas de complications obstétricales

◦ Chez le N.né pas de sur-risque de morbidité / mortalité néo-natale.

1 Gon zales F. GCB 2006;30(5):786 2. . Steven A. AJGO 2008 3 Hillemanns P . Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:54 4. . Jabeen T, QJM 2000;93:597 5. Floreani A, Br J.Obstet Gynaecol 1996;103:325

Pas de sur-risque de morbidité maternelle ou fœtale (5)

Dépistage chez la mère

• N’est pas obligatoire Dépistage ciblé si facteurs de risque d’infection

VHC (recommandations de l’ANAES Janvier 2001)

Bilan: PCR autres sérologies virales,

dépistage de l’entourage

BH, recherche de signes de cirrhose

Reste recommandé chez la FE

Adressée à une STR spécialisée

Transmission mère-enfant

Ne peut se faire que si mère ARN+

Mécanisme et moment de la transmission peu connus à ce jour. (délivrance > in utero)

ARN + liq amniotique, sang CO.

Yeung LT. Hepatology 34:223 Ohto.H. NEJM 1994;330:744 Indolfi G. J of Med Virol 2009;81:836 Mok J, European Paediatric Hepatitis C Virus Network. . Dis Child FetalNeonatal Ed 90:156–160.

1.7% mère VHC + 4.3% mère PCR + 19.4% VHC + VIH

Facteurs de risque de transmission MF

OUI NON ?

• PCR + mère • ALAT T3 – 1 an avant • RPM > 6H • Manœuvres obstétricales • co-infection VIH • Usage de drogues IV

• Mode de délivrance • Allaitement en l’absence de lésion mamelon • génotype

• amniocentèse et mode de délivrance si co-infection VIH • allaitement VIH + VHC

Mok J, European Paediatric Hepatitis C Virus Network. . Dis Child FetalNeonatal Ed 90:156–160 Steininger C, J Infect Dis 2003;187:345 Hayashida A, J Obstet Gynaecol Res 33:417 Azzari C, Blood 2000;96:2045 Indolfi G, J Med Virol 80:1907 Resti M, J Infect Dis 2002;185:567 Gibbs DM. Lancet 2000;346:904

Prévention de la transmission ME

Aucun moyen d’empêcher la TMF

TRT antiviral est CI chez la FE et en cas d’allaitement

INF innocuité non établie, Ribavirine tératogène

Pas de vaccination possible N.né

TRT avant femmes désirant Gsse /

statut histologique

Attitude pratique

Mère VHC+

ARN VHC + Sérologie VIH

étude différée

PCR M3 N.né

ARN - ARN +

Ac VHC PCR M24

PCR M6 Ac VHC M24

Recommandations de la société Française de Pédiatrie European Paediatrics Hepatitis C virus Network 2005

Évaluation post-partum

Ac VHC + > M18 ARN + 2x à 3 mois d’intervalle M3 – M6

Devenir des enfants infectés

Clairance spontanée du VHC 40% (1)

ALAT 1è année prédictive d’une clairance

virale (2)

Rarement hépatite aigue

Évolution chronicité 60-80% (3)

Si HC souvent asymptomatique, évolution

fibrose lente.

Evolution possible vers la cirrhose décompensée

1. Bernard O. Acta GE Belg 1998;61:192 2. Resti M. J Med Virol 2003;70:373 Bortolotti F. Gastroenterology 2008;134:1900 3. Indolfi G. J Med Virol 2009;81:836

VHC PMA

Père RNA+ Mère RNA+

• RNA + rarement liquide séminal • Jamais dans la fraction de Spz mobiles Risque de contamination embryon ?

• Transm possible durant toutes les étapes PMA

Accouchement • Risque = Grossesse Nle mère VHC+ • Contamination / sang du liquide folliculaire

Préconiser TRT antiviral avant PMA (6-7 mois)

Conclusions - VHB

• VHB pose un gros problème de transmission ME

• Dépistage chez la FE+++

• Suivi durant Gsse risque de réactivation virale

• Sérovaccination du nouveau né +++

Césarienne prophylactique NON

Allaitement oui

• Questions:

• seuil de DNA?

• Quand commencer le TRT (24 SA / 32 SA) ?

• Quand l’arrêter ?

• Inocuité des anti-viraux durant la grossesse?

Conclusions - VHC

VHC ne représente pas un problème majeur chez la femme enceinte

La transmission MF est fortement corrélée à la charge virale du T3

Aucun moyen de prévenir la TME

Ne pas contre-indiquer l’allaitement

Pas de retentissement sur l’état de santé du Nné en période périnatale

Risque élevé d’évolution vers la chronicité