Hémorragie du postpartum (HPP):
Prévention et prise en charge
Données probantes et action
Objectifs
1. Décrire le fardeau de la mortalité imputable à l’HPP dans le monde
2. Présenter les données probantes et actions les plus récentes pour prévenir l’HPP
3. Partager les preuves et les actions clés pour la prise en charge de l’HPP
4. Discuter les éléments essentiels d’un programme complet visant à réduire les décès imputables à l’HPP
L’HPP: La cause majeure de la mortalité maternelle
L’hémorragie est une cause majeure des décès maternels 35% des décès maternels
dans le monde On estime à 132 000 le
nombre de décès maternels
14 million de femmes dans le monde souffrent de l’HPP—26 femmes chaque minute
Sources: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009; Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade
Report
35%
18%
18%
11%
9%
8%
1%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Hémorragie
Autres causes indirectes
Hypertension
Autres causes directes
Avortement
Septicémie
Embolie
Avortement à risque
5%
Hémorragie31%
Maladies Hypertensives
10%Anémie
8%
Septicémie 11%
Dystocied’obstacle
7%
Indirectes 14%
HIV3%
Autres causes directes
5%
Non classées6%
Les autres causes directes incluent l’embolie, la grossesse extra-utérine, les causes liées à l’anesthésie. Les causes indirectes incluent le paludisme, les maladies cardiovasculaires.
Source: Adapté de l’OMS " WHO Analysis of causes of maternal deaths: A systematic review.” The Lancet, vol 367, April 1, 2006.
Causes de la mortalité maternelle
Santé maternelle et néonatale: étendue du problème
180 à 200 million de grossesses par an 75 million de grossesses non désirées 50 million d’avortements provoqués 20 million d’avortements à risque (comme ci-
dessus) 342 900 décès maternels (2008) 1 décès maternel = 30 morbidités maternelles 3 million de décès néonatals (première semaine de
vie) 3 million de morts nés
Source: Hogan et al., 2010
Dans quelles régions du monde la maternité est la moins sûre?
World Map in Proportion to Maternal MortalitySource: worldmapper.org
Décès maternels suite à la grossesse et à l’accouchement: 99% dans le monde en dévelopement
Qu’est ce que l’hémorragie du post-partum?
Perte de sang de >500mL dans les premières 24 heures suivant l’accouchement
L’HPP sévère est la perte de sang de 1000mL ou plus
Il est difficile de quantifier avec précision la perte de sang dans la plupart des milieux cliniques ou à la maison
Beaucoup de femmes anémiques ne peuvent tolérer même une perte de sang de 500 mL
Gra
phic cre
dit: ???
Source: Making Pregnancy Safer, through promoting Evidence-based Care, Global Health Council Technical Report, 2002
Incidence de l’HPP
Perte de sang (n = 434)
Moyenne + SE 265.18 + 10.95
Ecart 20–1600
Médiane 200
Mode 100
HPH aiguë 57 (13.2 %)
HPP aiguë, sévère
8 (1.8 %)
Source: Goudar, Eldavitch, Bellad, 2003
Pourquoi les femmes meurent-elles de l’hémorragie du post-partum?
On ne peut pas prédire qui souffrira d’HPP Près de 50% des femmes accouchent sans un prestataire
qualifié (SBA) à l’accouchement 50% des décès maternels surviennent dans les premières 24
heures après l’accouchement, imputables principalement à l’HPP L’HPP peut tuer une femme en moins de deux heures L’anémie augmente le risque de mourir de l’HPP
La référence et le transport aux structures sanitaires en temps opportun ne sont pas souvent disponibles ou accessibles
Les soins obstétricaux d’urgence sont disponibles à moins de 20% des femmes.
Source: Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival,
2000–2010 Decade Report
Que peut-on faire?
Prévention Prise en charge
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Source: World Health Organization, IMPAC: MCPC 2003
La prévention de l’HPP
1. Dans la structure sanitaire: Gestion active de la troisième période du travail (GATPA) Lors d’accouchements en présence d’un prestataire
qualifié Prévient l’HPP immédiate Associée à une réduction de l’HPP de presque 60%
2. A domicile/dans la communauté: misoprostol Lors d’accouchements à domicile sans présence d’un
prestataire qualifié Counseling à base communautaire et distribution de
misoprostolSource: Begley et al., 2010, WHO Recommendations for the Prevention of
Postpartum Hemorrhage, 2007
Prévention & prise en charge de l’HPP
Prevention de l’HPP Prise en charge de l’HPP
Sans prestata
ire qualifié
Sensibilisation de la communauté—Communication pour le changement de comportement (CCC)/information, éducation and communication (IEC)
Préparation à l’accouchement et préparatifs en cas de complications (PA/PC)
Promotion de prestataires compétents lors de l’accouchement
Planification familiale et espacement des naissances Détection et prise en charge des signes d’anémie Distribution à base communautaire du misoprostol pour
son utilisation routinière pendant la 3ème période du travail
Préparation à l’accouchement Planification d’urgence au niveau
communautaire Moyens de transport Stratégies pour la référence Utilisation du misoprostol pour la prise
en charge de l’HPP
Avec un prestata
ire qualifié
Sensibilisation de la communauté—CCC/IEC Soins prénatals (y compris PA/PC) Détection et prise en charge de l’anémie Planification familiale et espacement des naissances Utilisation du partogramme pour réduire le travail prolongé Limiter l’épisiotomie pour l’accouchement normal Prise en charge active de la troisième période du travail
(GATPA) Examen routinier du placenta afin de vérifier s’il est
complet Examen routinier du périnée/du vagin pour les lacérations
de la filière génitale Monitorage routinier du postpartum immédiat Monitorage vigilant pendant la « 4ème période du travail »
Triage actif des cas d’urgence Evaluation rapide et diagnostic Protocoles d’urgence pour la prise en
charge de l’HPP Soins obstétricaux et néonatals
d’urgence de base (SONU) Réanimation par fluide intraveineux Délivrance manuelle du placenta, et des
fragments placentaires, suture des lacérations de la filière génitale
Ocytociques parentéraux et antibiotiques
Soins obstétricaux et néonatals d’urgence complets (SONUC)
Banque de sang/transfusion sanguine Salle d’opération/chirurgie
Risque d’HPP
Source: Prendiville et al., BMJ 1988. Villar et al., 2002
Gestion active de la troisième période du travail
Perte de sang(> 500 ml)
PhysiologiqueActive (ocytocine)
Misoprostol
18%2.7%3.6%
Gestion active vs. gestion expectative de la troisième période du travail
4 études 4829 femmes
Source: Begley et al., Cochrane Review 2010
Hémorragie du postpartumPerte de sang
Hémoglobine maternelle 24 à 48 h postpartum
Besoin de transfusionHémoglobine maternelle
postnataleDélivrance artificielle du
placentaCuretage postpartum
Tranchées utérinesScore d’Apgar < 7 à 5◦ min.
Admission du nouveau-né aux soins intensifs
Allaitement en quittant l’hôpital
Gestion active de la troisième période du travail (GATPA)
1. Administration d’un agent utérotonique dans la minute qui suit la naissance du bébé (de préférence l’ocytocine)
2. Traction contrôlée du cordon, tout en soutenant et en stabilisant l’utérus en appliquant une contre-traction
3. Massage utérin après la délivrance du placenta.
Source: AMTSL: A Demonstration, Jhpiego, 2005
La GATPA
Plus efficace que la prise en charge physiologique Réduction de l’HPP et l’HPP sévère de 60% Réduction du besoin de transfusion sanguine Réduction de l’anémie (<9 g/dl)
Agent utérotonique = agent le plus efficace Le choix dépend du coût, de la stabilité, de la
sécurité, des effets secondaires, du cadre de prestataire, de la disponibilité de la chaine de froid
Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la rétention placentaire, 2009
Choix de médicament utérotonique Ocytocine, médicament de choix
A action rapide, peu coûteux, aucune contre-indication pour son utilisation lors de la troisième période du travail, relativement peu d’effets secondaires.
Nécessite la réfrigération pour conserver son efficacité, requiert l’injection (sécurité)
Misoprostol Ne nécessite pas de réfrigération ou d’injection, aucune
contre-indication pour son utilisation lors de la troisième période du travail
Les effets secondaires communs incluent des frissons et une température élevée; est moins efficace que l’ocytocine
Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la rétention placentaire, 2009
Choix des utérotoniques
Utérotonique
Dosage-Prévention
Dosage -Traitement Stockage Notes
Ocytocine 10 IU IM 10 IU IM Si de l’ocytocine supplémentaire est nécessaire, 20 unités dans 1 L de solution IV
Conserver entre 15 and 30°C; protéger du gel
Pas plus de 3 L de solution IV contenant l’ocytocine.Après 2–3 doses sans aucun résultat, utiliser un traitement alternatif.
Ergométrine
0.2 mg 0,2 mg IM Répéter 0.2 mg IM après 15 minutes.Si nécessaire, donner 0,2 mg en IM toutes les 4 heures.
Conserver entre 2 and 8°C;Protéger de la lumière et du gel
Ne jamais utiliser en cas d’hypertension ou de maladie cardiaque
Misoprostol 600μg po 600μg po[Dans une étude, on a trouvé que 400μg était plus sûr et tout aussi efficace que 600μg.]
Conserver dans un récipient hermétique à la température ambiante
Pas aussi efficace que l’ocytocine ou l’ergométrine.Effet secondaire le plus commun est le grelottement/frissons. Dose combinée ne peut dépasser 1000 μg
Source: IMPAC, MCPC 2006, Hofmeyr et al., 2009
Autres données probantes
Un essai multicentrique clinique randomisé de l’OMS, en double aveugle, contre placebo, a comparé l’ocytocine contre le misoprostol en milieu hospitalier1
8 pays Ocytocine (n = 9266); Misoprostol (n = 9264)
• HPP sévère (1000cc): 3% vs. 4%• Misoprostol—incidence plus élevé de frissons
Conclusion: l’ocytocine est préférée au misoprostol
ECR en double aveugle contre placebo dans les régions rurales en Guinée Bissau: misoprostol vs. placebo Le misoprostol seul réduit l’HPP sévère (1000mls+) 11% vs.
17% RR 0,66 (0,44–0,98)
Source: Gulmezoglu, et al., Lancet 2001, Høj BMJ 2005
Le misoprostol: données probantes
Conclusion de l’étude clinique1 Le misoprostol par voie orale réduit l’incidence de l’HPP de 6%
Essai contrôlé2 en double aveugle avec placebo Le misoprostol par voie orale réduit le besoin de traitement de
l’HPP, de 8,4% 2,8% Misoprostol par voie rectale vs. Syntométrine pour la 3ème période3
Des réductions similaire dans la durée de la 3ème période, perte sanguine post-partum et hémoglobine post-partum; TA plus élevé la syntométrine
Misoprostol oral vs. Placebo4 HPP: 7% vs. 15% Besoin d’ocytocine thérapeutique: 16% vs. 38%
Source: 1: O’Brien, 1997; 2: Hofmeyr, 1998; 3: Bamigboye, 1998; 4: Surbek, 1999
Essai randomisé contre placebo du misoprostol 600 mcg par voie orale pour la prévention de l’HPP dans quatre centres de santé primaires dans les régions du district Belgaum District,dans le Karnataka, en Inde
Résultat principal Misoprostol
(N = 812*)N (%)
Placebo(N =
808)N (%)
Risque relatif
(95% CI)
NNT
Hémorragie du post-partum
(perte de sang 500 ml)
53 (6,5)
97 (12,0)
0.53 (0,39, 0,74)
18
Hémorragie sévère du post-partum
(perte de sang 1,000 ml)
2 (0,2)
10 (1,2)
0.20 (0,04, 0,91
100
Source: Derman et al., Lancet 2006
Le misoprostol pour les accouchements à domicile: 2006
Résultat principal Misoprostol N = 812*
N (%)
PlaceboN = 808N (%)
Risque relatif(95% CI)
NNT
Hémorragie du post-partum
(perte de sang 500 ml)
53 (6,5)
97 (12,0)
0.53 (0,39, 0,74)
18
HPP sévère(perte de sang 1,000 ml)
2 (0,2)
10 (1,2)
0.20 (0,04, 0,91)
100
Le misoprostol par voie orale est efficace et faisable dans un contexte d’accouchement dans un milieu rural.
Réduit l’HPP aigüe de près de 50% (comparativement au placebo) Associé à une réduction de 80% de l’HPP sévère
Source: Derman et al., 2006
Distribution de la perte de sang
95ème Percentile
M: 500 ml
P: 800 ml
Source: Derman et al, 2006
Pert
e d
e s
ang
Faisabilité de l’utilisation du misoprostol pour les accouchements à domicile
Programmes complétés Indonésie, Gambie,
Guinée BissauNouveaux programmes
en cours Pakistan, Népal,
Bangladesh, Kenya, Uganda, Afghanistan
PROGRAMME DE L’INDONESIE
Sécurité: aucune femme n’a pris le médicament au mauvais moment
Acceptabilité: les utilisatrices ont dit qu’elles allaient le recommander et acheter le médicament pour les naissances futures
Faisabilité: couverture de 94% en matière de prévention de l’HPP réalisée
Efficacité:
Réduction de 25% des saignements excessifs perçus OU 0,76 (0,55–1,05)
Réduction de 45% du besoin de référer pour l’HPP 0.53 (0,24–1,12) Source: Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, 2004 Jhpiego
Recommandations de l’OMS pour la prévention de l’HPP (OMS 2007)
En l’absence de la GATPA, doit-on utiliser les utérotoniques seuls pour la prévention de l’HPP?
Recommandation: En l’absence de la GATPA, un médicament
utérotonique (ocytocine ou misoprostol) doit être administré par l’agent de santé communautaire formé à son utilisation pour la prévention de l’HPP (recommandé fortement, donnée probante moyenne)
Source: Recommandations de l’OMS pour la prévention de l’hémorragie du Postpartum, 2007
Un utérotonique pendant la 3éme période réduit l’HPP
Source: Recommandations de l’OMS pour la prévention de l’hémorragie du Postpartum, 2007
Innovations émergentes en matière de prévention de l’HPP
Ocytocine par Uniject™ : Pour simplifier la posologie et améliorer la prévention des infections pendant la GATPA
L’étude en Angola a comparé l’Uniject avec la prise en charge expectative Le groupe d’intervention montre un taux réduit de prévalence d’HPP
(40,4% vs. 8,2%), d’HPP sévère (7,5% vs. 1%) et de perte de sang(447 vs. 239mL).
Un intervalle réduit entre la naissance du bébé et l’expulsion du placenta à moins de 10 minutes pour 89,4% vs. 5,4% de femmes du groupe d’intervention
Pas de différence significative pour la délivrance artificielle entre les deux groupes Des données du Mali Les sages-femmes préfèrent l’Uniject aux précautions universelles liées à la
sécurité des injections pour les accouchements à domicile Uniject simplifie la pratique de la GATPA de manière significative pour étendre la
couverture élargie d’utérotoniques et de délégation des tâches aux infirmières sages-femmes
Photo credit: PATH
Sources: Strand RT, et al., Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; Tsu VD et al., 2003
Prise en charge de l’HPP: une approche globale
Source: WHO handbook: Monitoring emergency obstetric care 2009
Résultats de l’enquête: utilisation universelle des utérotoniques
10 pays couverts par l’enquête
Utilisation élevé des utérotoniques
Pratique correcte de la GATPA était faible: seulement pour 0,5% à 32% des accouchements observés
Résultats suggèrent que la GATPA n’a pas été utilisée pour 1,4 million d’accouchements par an
Source: POPPHI, 2009
Utérotonique administrée à la 3ème/4ème période du travail
GATPA (1 minute)
Bénin El Salvador Ethiopie Ghana Guatemala
Honduras Indonésie Nicaragua Tanzanie Uganda
Figure 1. Pourcentage des accouchements observés lors desquels des utérotoniques ont été administrés lors de la troisième/quatrième période du travail, et GATPA utilisée correctement (y compris administration d’un utérotonique dans la minute qui suit l’accouchement).
Résultats: Environnement politique amélioré qui soutient la pratique fondée sur la preuve—Uganda
Tous les SBA sont autorisés à pratiquer la GATPA et administrer l’ocytocine pour la GATPA
La GATPA intégrée à la formation de base: docteurs, sages-femmes, infirmières
L’ocytocine et l’ergométrine sur la Liste Nationale des Médicaments Essentiels pour la prévention et le traitement, pas le misoprostol
L’ergométrine, médicament de première ligne
58% des structures sélectionnées ont de l’ocytocine en stock
Résultats: augmentation de la couverture utérotonique en Afghanistan
Source: Sanghvi H et al., 2010
Intervention areas (June 2006 - August 2007)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% given misoprostol
% reached with message
% took misoprostol
Cum
ula
tive %
covera
ge o
f elig
ible
pre
gnant
wom
en
Domaines d’interventions
Juin 2006–août 2007)
% de femmes qui ont recu du misoprostol% de femmes que le message a atteint% de femmes qui ont pris du misoprostol
Juin
Juille
tAoû
t
Sept
embr
eOct
obre
Novem
bre
Décem
bre
Janv
ier
Févr
ier
Mar
sAvr
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% d
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ou
vert
ure
cu
mu
lati
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es f
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mes e
ncein
tes
élig
ible
s
Résultats: augmentation de la couverture utérotonique en Indonésie
Couverture utérotonique: comprimés d’ocytocine ou de misoprostol
Source: Sanghvi, et al., étude sur la prévention de l’hémorragie du Postpartum, Jhpiego 2004
Résultats: augmentation de la couverture utérotonique au Népal
100%
73%
Estimation du nombre total de grossesses—16,000
L’ont pris—8,616 53%SBA 22%
Ont reçu l’ocytocine 75%
Source: Nepal Family Health Program Technical Brief #11: Community-based Postpartum Hemorrhage Prevention
Résultats: augmentation de la présence de prestataires qualifiés à l’accouchement (SBA) en Indonésie
54.8
28.2
7.7 8.9
47.137.9
5.49.4
0
20
40
60
80
100
Maison de la femme Maison de la sage-femme
Maison de la sage-femme
Structure sanitaire
Avant l'accouchement Pendant le programme
Source: Etude sur la prévention de l’hémorragie du Postpartum, Jhpiego 2004
Résultats: diminution du taux de l’HPP au Niger
Promotion de la GATPA, 33 structures gouvernementales Augmentation de la couverture de la GATPA de 5% à 98% pour les
accouchements Taux d’HPP est passé de 2,5% à 0,2%
Source: URC, 2009
Figure 1: Taux de gestion active de la troisième période du travail et de l’hémorragie du postpartum dans les structures ciblées au
Niger, janvier 2006-décembre 2008Total des naissances en 2006 Taux d’hémorragie du
postpartum (pourcentage)Pourcentage des
accouchements avec GATPA
Hémorragie du postpartum
Accouchements avec GATPA
Résultats: réduction des cas et des coûts en Afghanistan
Formation des accoucheuses traditionnelles (AT) à administrer le misoprostol pour traiter l’HPP, 2 cohortes hypothétiques de 10 000 femmes: 1. Les AT référent après une perte de sang de ≥500 ml2. Administrent 1000 μg de misoprostol si la perte de
sang est de ≥500 ml La stratégie du misoprostol pourrait:
Prévenir 1647 cas d’HPP grave (entre: 810–2920) Economiser 115 335 $ des coûts de référence, de
thérapie d’IV et de transfusion (entre: 13 991 $ à 1 563 593 $) pour 10 000 accouchements
Source: S.E.K. Bradley et al., IJOG, 2006
Résultats: impact anecdotique de la mortalité maternelle
Indonésie: 1 district Avant le programme (2004): 19 cas d’HPP; 7 décès maternels Pendant le programme (2005): 8 cas d’HPP; 2 décès maternels
Népal: 1 district # attendus de décès maternels pour la période: 45 # observé de décès maternels pour la période : 29
Afghanistan: # attendus de décès maternels dans la zone d’intervention: 27 # nombre actuel de décès maternels: 1 (éclampsie du post-
partum)
Résultats: modélisation de la réduction de l’HPP
Afrique sub-saharienne Programme d’intervention intégré
(renforcement des structures sanitaires et des services axés sur la communauté) réduit les décès imputables à l’HPP ou à la septicémie de 32%—comparativement au renforcement seul de la structure sanitaire (réduction de 12%)
Source: Pagel et al., Lancet 2009
Prise en charge de l’HPP: directives de l’OMS
L’OMS (2009) fournit aux pays des directives fondées sur des preuves sur la sécurité, la qualité, et l’utilité des interventions liées à la prise en charge de l’HPP
Ces directives sont axées sur les soins et la prise en charge de l’HPP dans les structures sanitaires qui offrent des services de SONUC.
Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la
rétention placentaire. 2009.
Prise en charge de l’HPP Détection précoce—prise en charge rapide
Des saignements excessifs après l’accouchement ne sont PAS normaux
Surveiller les saignements régulièrement au cours de la période du PP
La plupart des mesures d’urgences peuvent être gérées par une infirmière ou une sage-femme (qui a été formée) Massage de l’utérus Administrer les utérotoniques Compression bi-manuelle Délivrance artificielle du placenta Suture des lacérations Ligature de l’artère utérine/ovarienne ou hystéroctomie (par le
médecin)
Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la
rétention placentaire. 2009.
Atonie utérine! Première mesure à prendre: massage utérin
Médicament
Dose & voie Dose cont. Max dose Contre-indication
OCYTOCINE IM 10 U OUIV 20 U dans 1000 ml SS at >60 gouttes/min OU 5-10 U en perfusion IV lente
IV 20 u en 1000ml à 40 gouttes /min
Pas > 40 U en perfusion à un rythme de 0,02-0.04 U/min.
Pas d’administration d’IV même en perfusion IV lente, sauf si les liquides en IV coulent
ERGOMETRINE
IM OU IV lentement 0,2mg
Répéter 0,2mg après 15 minutes si nécessaire toutes les quatre heures
Cinq doses (Total 1,0 mg)
TA élevéMaladie cardiaque
Source: IMPAC MCPC, 2003, Begley et al., 2010
Atonie utérine (suite)
Médicament Dose & voie Dose cont. Dose max.
Contre-indication
MISOPROSTOL(CYTOTEC)
Par voie orale/sublinguale/vaginale/rectale 200–800mcg(600mcg)
200mgToutes les 4 heures
2000mg AsthmeMaladie cardiaque*
PROSTAGLANDINEF2a
IM seulement0,25mg
0,25mgToutes les 15 minutes
Total 8doses = 2 mg
AsthmeMaladie cardiaque*
Délivrance artificielle du placenta
Porter des gants DHN, engager une main dans le vagin, au niveau de l’insertion du cordon.
Repérer le bord du placenta et lentement, à l’aide du bord cubital de la main décoller le placenta de son lit.
Saisir le placenta en exerçant une contre traction avec l’autre main, et le retirer.
Source: IMPAC MCPC, 2003
Compression bimanuelle de l’utérus
Porter des gants DHN, introduire une main dans le vagin; former un poing.
Placer le poing dans le cul-de-sac antérieur et exercer une pression contre la paroi antérieure de l’utérus.
Avec l’autre main, exercer une forte pression sur l’abdomen, derrière le fond utérin, en appuyant contre la paroi postérieure de l’utérus.
Maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement soit maîtrisé et que l’utérus se contracte.
Source: IMPAC MCPC, 2003
Compression de l’aorte abdominale
Exercer une pression vers le bas avec le poing fermé sur l’aorte abdominale, directement à travers la paroi abdominale (juste au-dessus de l’ombilic et légèrement sur la gauche de la patiente)
Avec l’autre main, rechercher le pouls fémoral pour vérifier si la compression est suffisante: Pouls palpable = insuffisante Pouls non palpable = suffisante
Maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement soit maîtrisé
Source: IMPAC MCPC, 2003
Innovations émergentes pour la prise en charge de l’HPP
Utilisation du misoprostol pour la prise en charge de l’HPP à domicile
Un vêtement antichoc non pneumatique (NASG) pour stabiliser et prévenir/traiter le choc lors du transport et de la prise en charge de l’HPP
Ballon de tamponnement pour la prise en charge de l’HPP dans les structures sanitaires
Source: Georgiou et al., 2009, IMPAC MCPC 2003, Ojengbede et al., 2011
Misoprostol pour le traitement de l’HPP à domicile
Une étude réalisée en 2005 à Kigoma, en Tanzanie a révélé que: Les accoucheuses traditionnelles peuvent bien diagnostiquer et traiter l’HPP avec le misoprostol après les accouchements à domicile. Seulement 2% des femmes dans la zone d’intervention (comparé à 19% dans le groupe témoin) ont été référées pour un traitement supplémentaire de l’HPP. De celles référées, seulement 1% de la zone d’intervention (contre 95% de la zone de non-intervention) avaient besoin de traitement supplémentaire pour l’HPP.
Source: Prata N, et al., Int J Gynaecol Obstet. 2005
Traitement: misoprostol vs. Ocytocine
Une étude sur les options de traitement de l’HPP a comparé le misoprostol (800 μg par voie sublinguale) avec l’ocytocine par voie intraveineuse (40 IU) pour le traitement de l’HPP chez les femmes qui n’ont pas été exposées à l’ocytocine à titre prophylactique dans trois pays: Dans les deux groupes, plus de 90% des femmes avaient un saignement
actif contrôlé dans les vingt minutes (90% misoprostol, 96% ocytocine) L’ocytocine est plus efficace à réduire la perte sanguine médiane
supplémentaire Les femmes recevant le misoprostol avaient besoin plus fréquemment
de médicaments utérotoniques supplémentaires ou de transfusion sanguine, et avaient de la fièvre et des frissons
En conclusion, l’ocytocine par voie intraveineuse doit être utilisée lorsque c’est disponible, et le misoprostol utilisé comme traitement alternatif lorsque l’ocytocine n’est pas disponible.
Source: Winikoff B, et al., Lancet. 2010 Jan 16;375(9710): 210–6.
Technologies prometteuses pour réduire les cas d’HPP, là où ils ont lieu
Besoin Solutions technologiques
Détection de l’HPP Drap Brasss V, serviette hygiénique
Prévention Misoprostol, Ocytocine en Uniject
Prise en charge MisoprostolBallon de tamponnement (condom) hydrostatique
Transfert sûr Vêtement antichoc
Rétention placentaire
Injection dans la veine ombilicale d’ocytocine
“Super” Stockage pour l’ocytocine
Pots d’argile (utilisés pour entreposer les tests de VIH en Afrique)
Technologies appropriées pour les services de niveau périphérique, même pour les accouchements à domicile
Sources: Tsu, V; Coffey, P. BJOG 2009, Carroli, G et al., 2001
Intervention pour l’HPP: vêtement antichoc
Le vêtement antichoc non pneumatique (NASG Non-pneumatic Anti-Shock Garment) applique une contre-pression circonférentielle à la partie inférieure du corps, des jambes, du bassin et de l’estomac, avec des limites de pressions
Dans une étude auprès de 1 442 femmes en Egypte et au Nigéria L’utilisation du NASG a diminué la perte sanguine médiane
(de 400 mL dans la phase de pré-intervention phase à 200 mL)
A réduit de moitié les hystérectomies d’urgence (8,9% à 4,0%)
A diminué la mortalité (de 6,3% à 3,5%).
Source: Miller S, et al,. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10:64.
Tamponnade utérine à l’aide d’un condom
Saignement vaginal après l’accouchement
S/S
REMPLIR LE CONDOM avec 300–350mls d’eau
Uterus
Condom
Catheter de Foley
EAUClampe
Grande seringue
Traitement de l’HPP: la tamponnade utérine
Un condom rempli avec une solution saline de 250 à 500 mL Dispositif peu coûteux lorsque le traitement médical a
échoué, ou avant une intervention chirurgicale majeure Une petite étude au Bangladesh l’a trouvée:
Efficace pour arrêter l’HPP dans les 15 minutes sans interventions supplémentaires nécessaires pour les 23 patientes.
L’inflation a été arrêtée lorsque le saignement s’est arrêté Laissée sur place pendant 24 à 48 heures, selon la perte de sang
initiale.
L’utilisation de la tamponnade est mentionnée dans les directives de l’OMS de 2009 comme une priorité de recherche.
Source: Akhter S, et al., MedGenMed. 2003
Mettre en place un programme visant à prévenir les décès dûs à l’HPP
Eléments d’un programme complet:Engagement ferme du gouvernementPolitique et stratégie de SMN solide, mettant l’accent sur l’HPPConsensus entre les parties prenantesSuivi efficaceUtilisation efficace des ressources disponiblesInnovations appropriées
Mettre en place un programme visant à prévenir les décès dûs à l’HPP
Etapes du développement du programme:Etablir un consensus parmi les parties prenantes des approches efficaces de prévention de l’HPPDévelopper une stratégie globale de l’HPP, qui aborde la prévention et la prise en charge dans la communauté et dans les structures sanitairesObtenir et enregistrer les médicaments nécessaires (misoprostol)Développer un plan de S&E qui utilise les systèmes de collecte des données qui existent, avec des compléments, au besoinMettre en œuvre la stratégie, y compris les logistiques, la formation, la CCC, la prestation de service, la participation communautaire, et la référence.
Résultat de la programmation axée sur l’HPP
Les résultats attendus de la programmation axée sur l’HPP incluent: Augmentation de la couverture utérotonique, en particulier
dans les régions à faible niveaux de présence de personnel qualifié
Augmentation de l’assistance qualifiée pendant l’accouchement
Diminution des cas d’HPP Réduction de la mortalité maternelle et néonatale Sensibilisation accrue des signes de danger Renforcement des systèmes de santé et amélioration de la
qualité des services
Conclusions
L’HPP est la cause majeure de la mortalité maternelle.
L’HPP est évitable. Un éventail d’interventions sont
disponibles pour la prévention et la prise en charge de l’HPP dans les situations avec et sans présence d’un prestataire qualifié à l’accouchement—mais il faut qu’elles soient mises en œuvre à grande échelle.
Nous avons un long chemin à faire….
Mais nous avons des solutions
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