Fractures de l’enfant
CARACTERES DES OS DE L’ENFANT
Coupes du fémur d’un fœtus montrant que les épiphyses sont
totalement cartilagineuses
Cartilages de conjugaison, plaques de croissance
Cartilage de croissance
Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe
Croissance asymétrique au niveau de la physe
Le remodelage obéit aux contraintes subies par l’osLe remodelage obéit aux contraintes subies par l’os((lois de Wolf, 1892)lois de Wolf, 1892)
Traction Traction Compression Compression
± correction des angulations chez l’enfant± correction des angulations chez l’enfant
Le périoste concaveLe périoste concaves’épaissit, le périoste s’épaissit, le périoste convexe s'amincitconvexe s'amincit
Alignement sur Alignement sur l’axe mécaniquel’axe mécanique
Particularités chez l’enfantParticularités chez l’enfant
Il existe des possibilités de remodelage et de correctionIl existe des possibilités de remodelage et de correction grâce aux cartilages de croissance (loi de Volkman, 1862)grâce aux cartilages de croissance (loi de Volkman, 1862)
Le C. de croissance tend à se réorienter selon l’axe mécaniqueLe C. de croissance tend à se réorienter selon l’axe mécanique
ASPECT RADIOLOGIQUE
Aspect des cartilages de croissance en radiologie (invisible) et en IRM (visible)
CLICHES COMPARATIFS
Particularités chez l’enfantParticularités chez l’enfant
La présence des cartilages de croissanceLa présence des cartilages de croissance
Fausses fractures radio comparativesFausses fractures radio comparatives
Gauche Gauche droitedroite
PARTICULARITES DES FRACTURES CHEZ
L’ENFANT
FRACTURES DIAPHYSAIRES
Fracture complète Fr en bois vert Fr en motte de beurre Fr. en bois vert
Rupture du périoste
Types de fractures chez l’enfant
Fractures en bois vert
Fractures stables en raison de la persistance d’une charnière périostée dans la concavité
Fractures en bois vert
Bonne réduction Réduction insuffisante
Il existe chez l’enfant des fractures complètes et déplacées (identiques à celles de l’adulte)
• Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires
• Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible
• On ne peut pas faire d’enclouage comme chez l’adulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu ’il ne faut pas léser
• L’enclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées
Fractures diaphysaires
Enclouage élastique(Métaizeau)
Préservation des cartilages de croissance
Propriétés mécaniques favorisant la consolidation
Ablation après 2 ou 3 mois
Croissance stimulée
Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et HarrisPhoto F. Chotel
Fractures métaphysaires
• Bon pronostic• Traitement orthopédique• Remodelage • Surveillance de la croissance ultérieure
– Croissance stimulée parfois
Inégalité de longueur
(tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de croissance)
– Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus
Ablation du fixateur : plâtre, déplacement Cal vicieux en varus
Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux
Photo F. Chotel
25°
12°
Correction spontanée presque complète du
8ème au 30ème mois
Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux
Photo F. Chotel
Exemple de remodelage d’une fracture proximale de l’humérus
Consolidation vicieuse
Remodelage du cal avec disparition du
fragment qui n’était pas en continuité avec la
tête
Fracture isolée du tibia Réduction, consolidation, valgus développé en 6 mois
par croissance augmentée au tibia
Exemple d’asynchronisme entre la croissance du tibia et du péroné
4 ans
25°
2 ans
Photo F. Chotel
• vie normale• Varus résiduel discret
après 30 mois
Photo F. Chotel
Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe
Croissance asymétrique au niveau de la physe
Parage - lavage Stabilisation par fixateur
d’Hoffmann Pansements sous AG tous les
2 jours L’amputation est évitée
Fr. ouverte de stade III
4 ans
Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux
Photo F. Chotel
Fractures -décollements épiphysaires
Traumatismes des cartilages de croissanceDécollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris
Type 1 Type 2 Type 3
Type 4 Type 5
Type 1
Traitement d’une lésion de type 1 : broches percutanées
Réduction manuelle, contrôle radioscopique
Photo F. Chotel
Trauma en hyper-extension du
genou
Pas de tr. Vasculaire mais
dysesthésies dos du pied
Menace cutanée face postéro-
externe du genou
12 ans
Photo F. Chotel
Traction axiale douce sur genou fléchi tandis que l’opérateur « rechausse » l’épiphyse vers le bas et l’arrière
Correction éventuelle de la translation latérale
Fractures en hyper-extension déplacées
Photo F. Chotel
Embrochage percutané ascendant
Photo F. Chotel
Après 5 semaines : ablation des broches
Photo F. Chotel
Type I : Trauma en hyperextensionType I : Trauma en hyperextension
Salter I du tibia non déplacéeSalter I du tibia non déplacée
Photo F. Chotel
Salter 1 du tibia en hyperextension : Manœuvres de réduction
Photo F. Chotel
Salter 1 de l’épaule
La réduction a nécessité un contrôle chirurgical pour l’embrochage
Type 2 (40 %)
Interposition possible du périoste
Type 2
Réduction par manipulations
Mais instabilité => brochage percutané en croix
Exemple de tt orthopédique pour une fracture en PEER
Photo F. Chotel
Salter II avec écaille interne, déplacement secondaire après traitement orthopédique: embrochage
Photo F. Chotel
Type II : Trauma en valgus forcé
Type 3 (20 %)
Malléole interne de type 3 avec malléole externe de type 1
Traitement par une vis interne épihysiodèse
Photo F. Chotel
Salter III Vissage
Photo F. Chotel
Fille de 15 ans
Exemple d’un type III invisible sur les radiographies simples
Photo F. Chotel
Mise en évidence, par les clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé :
d’une rupture du ligament interned’une fracture Salter III spino-tubérositaire interne
Photo F. Chotel
Type III : ostéosynthèse respectant la physe
Photo F. Chotel
Lors d’une rotation externe forcée, le ligament péronéo-tibial antéro-inf. provoque l’avulsion osseuse correspondant au CDC encore ouvert
Fracture de Tillaux
Réduction et ostéosynthèse percutanée
Traitement chirurgical d’une fracture de Tillaux
Utilisation de vis canulées
Type 4 (15 %)
Type 4
Photo F. Chotel
Tt chirurgical d’une fracture de Mc Farland (Salter IV de la malléole interne)
• Nécessité d’une réduction anatomique
• En cas de petits fragments : broches
• Sinon vissage direct parallèle au cartilage de croissance
Photo F. Chotel
Type 5
Contusion du C de C
Invisible à la radio
Risque d’épiphysiodèse
Stérilisation asymétrique du cartilage de croissance ou totale
Type 5
Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse
Photo F. Chotel
Radio initiales normales
Diagnostic rétrospectif par arrêt de croissance
Fr de l’astragale associée
Traumatisme en compression (chute d ’un lieu élevé)
Photo F. Chotel
ASSOCIATION POSSIBLE DE DIFFERENTS STADES
Type 1 au péroné et type 4 au tibia (deux os différents)
Photo F. Chotel
Complications des fractures Précoces:
– Complications vasculaires 10%– Complications nerveuses 3%– Ouverture cutanée– Complications générales (lésions associées)– SECONDAIRES:-syndrome de loge -infection-
phlébite+/-;nécrose cutanée.
Tardives – Cal vicieux ; pseudarthrose– 10% troubles de croissance
• Risque initial – Vasculaire– Nerveux
• Risque secondaire– Épiphysiodèse centrale
ou périphérique
Complications des décollements épiphysaires du genou
Doppler + +
Troubles vasculaires
Fractures à grand déplacement : Salter IFractures à grand déplacement : Salter I
Mécanisme en hyperextension Mécanisme en hyperextension
Tibia : 10% Tibia : 10%
Troubles vasculaires : CAT
Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal
Réduction urgente :
- Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures)
- Pied ischémique avant réduction : prévenir chirurgien vasculaire Non revascularisation après réduction => Artériographie sur table Ostéosynthèse puis réparation vasculaire par voie postérieure
Troubles nerveux : CAT
Neurapraxie d’étirement
Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas d’implication chirurgicale immédiate
Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)
Exemple : Salter 1 du fémur à grand déplacement + Salter 2 du tibia
Accident de motoculteurFractures ferméesPouls présentsParalysie du SPE
garçon de 7 ans
Photo F. Chotel
CAT concernant l’atteinte du SPE
Réduction de la fractureRéduction de la fracture
FixationFixation
Quelques signes de Quelques signes de récupération à 3 moisrécupération à 3 mois
Pas d’indication Pas d’indication
EMGEMG
Photo F. Chotel
TROUBLES DE LA CROISSANCE
ALLONGEMENT
Croissance stimulée
Suivre les stries «d’arrêt de croissance» ou lignes de Park et HarrisPhoto F. Chotel
EPIPHYSIODESE
Type 5
Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse
Photo F. Chotel
Conséquences de l’épiphysiodèse
Épiphysiodèse totale ou partielle centrale– Inégalité sans désaxation– Au genou : varus par croissance du péroné
Épiphysiodèse périphérique – Désaxation en varus ou en valgus– En recurvatum– En flexum
Déformations diverses du genou à la suite d’une épiphysiodèse partielle au fémur
Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum
traitement
Inégalité dans 25 % des cas– épiphysiodèse controlatérale– allongement
Défaut d’axe : 20%– Désépiphysiodèse– Epiphysiodèse latéralisée– Ostéotomies
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