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Nom : Prénom : N° Licence FFCT :
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Nom : Prénom : N° Licence FFCT :
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Adhésion St Doulchard Cyclo gratuitMoins Assurance "Mini Braquet" 15,00 €
de Assurance "Petit Braquet" 16,50 €25 ans Cotisation F.F.C.T. 10,50 €
€
Adhésion St Doulchard Cyclo 15,00 €Adulte Assurance "Mini Braquet" 15,00 €Plus Assurance "Petit Braquet" 16,50 €de Cotisation F.F.C.T. sans Revue 26,00 €
25 ans Cotisation F.F.C.T. avec Revue 49,00 €
€
Adhésion St Doulchard Cyclo 15,00 €15,00 €16,50 €
Cotisation F.F.C.T. sans Revue 26,00 €Cotisation F.F.C.T. avec Revue 49,00 €
Adhésion St Doulchard Cyclo 15,00 €Assurance "Mini Braquet" 15,00 €Assurance "Petit Braquet" 16,50 €
Cotisation F.F.C.T. 10,70 €Assurance "Mini Braquet" 15,00 €Assurance "Petit Braquet" 16,50 €
Cotisation F.F.C.T. 5,50 € €
Grand Braquet 65 €
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Obligatoire
Obligatoire
Obligatoire
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Assurance "Mini Braquet"
Sous total (1)
Sous total (2)
Vous reconnaissez avoir reçu la notice sur les formules d'assurance
Obligatoire selon choix
1er Adulte
conjoint
Formule couvrant les dommages corporels et dommages au vélo
Pour toutes les questions d'assurance consulter les membres du CD
Sous total (3)
Obligatoire
Obligatoire selon choix
Obligatoire
ou
ou
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Signature
Famille ou Couple et enfants à charge
Jeune à charge
Assurance "Petit Braquet"
Chèque à libeller à l'ordre de SAINT- DOULCHARD CYCLOTOURISME et à donner au trésorier avec la fiche d'Adhésion
Total (1) ou (2) ou (3) et 4 :
Sous total (4)
certificat médical obligatoire pour tous
(entièrement remplie et sans rature) le jour de l'Assemblée Générale ou à envoyer à Thierry LADEVEZE 8, rue des Plantes 18230 St Doulchard
FICHE D'ADHESION LICENCE 2015
Ligue de l'ORLEANAIS N° FEDERAL 3704
REMPLIR UNE SEULE FICHE par FAMILLE ou COUPLE (joindre un (ou les) certificat médical) REVUE CYCLOTOURISME : 23 € pour 1 an de lecture. Des récits de voyages, des reportages, des conseils de santé et tous les grands rendez-vous de la FFCT. Site de la FFCT : www.ffct.org
Cher(e) ami(e) cyclo,
Nous vous prions d'assister à la 34ème assemblée générale du club qui aura lieu le :
dimanche 7 décembre 2014 Nouveau Centre de Loisirs, rue des Petites Plantes
à ST DOULCHARD Les inscriptions et le renouvellement des licences se feront à partir de 8h30, l'assemblée générale débutant à 9h15 précises.
Ordre du jour de l’Assemblée Générale
Accueil et rapport moral du Président
Rapport d'activité Rapport Sécurité Rapport financier
Parole à l’Assemblée et votes sur les différents rapports Renouvellement partiel du Comité de Direction
Projets 2015 Récompenses
L’ A G sera suivie du déjeuner pour tous les adhérents, futurs adhérents et leurs conjoint, enfants, amis
………………………………………………………………………………………………………… ___________________________________________________________________________
COUPON REPONSE à retourner avant le 30/11/2014 à Pascal Perrin 4 rue des Marjolaines 18570 Trouy Nom………………………….Prénom…………………………….…N° licence----------------
J’assisterai au repas organisé par le club, prix/adhérent 2014 x 10 € =----------------- Je serai accompagné (nbre + de 14 ans et adultes) x 20 € =----------------- (gratuit pour les enfants de moins de 14 ans) Ci-joint chèque de :----- ----------------- CANDIDATURES (cocher la case correspondante) Je suis candidat(e) au Comité de Direction du club !
Pouvoir
Je ne pourrai pas assister à l’Assemblée Générale, je donne mon pouvoir à un ami Où je l’envoie à Pascal Perrin 4 rue des Marjolaines 18570 TROUY
Je n’assisterai pas à l’A.G. du 7 décembre 2014 et je donne pouvoir
à : M ou Mme……………….. Signature:
ASSEMBLEE GENERALE ANNUELLE
Dimanche 7 décembre 2014
Ligue de l'ORLEANAIS N° FEDERAL 3704
NOM :Prénom :N° de licence :
BILAN de votre SAISON 2014
A retourner à P. PERRIN au plus tard le 23/11/20144, rue des Marjolaines 18570 TROUY ou [email protected]
Randonnées du CODEP 18 Randonnées de la Ligue Autres organisations
Km parcourus sur la saison Route VTT
Totaux
Jours et heures des sorties ? Choix des circuits ?Comportement des groupes ?Projets proposés ?Sorties du jeudi ?Lisez-vous le journal du club ?etc...
(*) Ces thèmes ne sont pas exhaustifs, si vous avez des choses à dire ou à proposer n'hésitez pas à vous exprimer
Participation aux randonnées organisées, FFCT et autres cyclosportives (Indiquer les lieux)
Questions ou remarques pour l'Assemblée Générale (*)
FEDERATION FRANÇAISE DE CYCLOTOURISME Commission médicale nationale
Examen médical du cyclotouriste
Sur l’avis de la commission nationale médicale, le comité directeur a estimé qu’il est de son devoir d’inciter les adhérents de la Fédération française de cyclotourisme à se soumettre régulièrement à un examen médical. De plus, à sa demande, l’assureur a accepté de lier la garantie “décès cardio-vasculaire” du contrat “ Petit braquet + Grand Braquet” à la production d’un certificat médical de non contre indication à la pratique du cyclotourisme. Bien que cette pratique exclue toute forme de compétition, il n’en reste pas moins qu’il s’agit d’un sport susceptible d’amener les sollicitations cardiaques au maximum de leur fonction. Eu égard aux recommandations internationales, il est prudent de faire pratiquer une épreuve d’effort après 45 ans chez l’homme et 50 ans chez la femme. Nous sommes conscients du travail que constitue l’examen médical du sportif, et vous remercions de votre collaboration. Le médecin fédéral national. ________________________________________________________________________________
Nom : ………………………………………………………………………………Prénom : ………………………………………………………. Sexe : ………………………………………………………………………………Profession : ………………………………………………….. Club d’affiliation :……………………………………………………………: N° de licence
CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné (e), Dr …………………………………………………………………… certifie avoir examiné ce jour M. Mme. Mlle. …………………………………………………………………………………………………………………et qu’il (elle) ne présente aucune contre-indication à la pratique du Cyclotourisme. (Discipline excluant toute forme de compétition) A…...................................................le ………………………………… Signature et cachet du médecin : (Obligatoire avec ses coordonnées) Document à présenter à un médecin du sport, votre médecin référant ou un autre médecin de votre choix pour la délivrance du certificat de non contre-indication et à conserver. Nous adresser obligatoirement une copie pour une première adhésion à la FFCT.
EXAMEN MEDICAL TYPE (FACULTATIF) Fortement recommandé
Antécédents sportifs Autres pratiques : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Cyclotourisme: Depuis combien de temps ? ……………………………………………………………………………………….. Volume de pratique (km/an) : …………………………………………………………………………………… Antécédents médicaux Familiaux : Maladies ou décès d’origine cardiaque dans la famille ? oui ! non !
Hypertension artérielle? oui ! non ! Maladies métaboliques (diabète, cholestérol, triglycérides,...)? oui ! non ! La ou lesquelles : …………………………………………………………………………………………………..........
Personnels : ! Age: plus de 45 ans? ! Hypertension artérielle ! Diabète ! Hyperlipidémie (diabète, triglycérides) ! Tabagisme ! Sédentarité (arrêt de toute pratique sportive régulière depuis plus d’un an) ! Stress ! Prise médicamenteuse: laquelle : …………………………………………………………………….. ! Antécédents chirurgicaux: lesquels : ………………………………………………………………… ! Autres : (vertiges, troubles visuels, crise convulsives,...) Examen clinique : Taille : …………………Poids : ………………..IMC : Pds en Kg / (T en m)2 = …............ Périmètre abdominal (normal : homme < 102 cm ; femme < 88 cm) : …......... Cardio-vasculaire : Signes fonctionnels à l’effort oui ! non ! Si OUI lesquels? (Palpitations, douleurs thoraciques, gène respiratoire,...)…………… Auscultation cardiaque :…………………………………………………………………………………………… TA de repos : ………………………………Pouls de repos : ………………………………………………… Pouls périphériques tous perçus : Examens recommandés : Test de Ruffier et ECG de repos Test de Ruffier (30 flexions en 45 secondes) Valeurs Interprétation du Test Pouls de repos : P1 Pouls à la fin des flexions : P2 Pouls 1 mn après la fin des flexions : P3 Indice de Ruffier = (P1+P2+P3) – 200 / 10
0 exceptionnel 0 à 5 robuste, entraîné 5 à 10 banal, améliorable 10 à 15 mal adapté 15 à 20 très mal adapté
Pulmonaire : Signes fonctionnels à l’effort oui ! non ! Si OUI lesquels? (Toux, gène respiratoire, asthme,...) …………………………………………… Pick Flow ou Pico 6 Appareil locomoteur : Rachis : ………………………………………………………………………………………………………… Membres supérieurs : …………………………………………………………………………………… Membres inférieurs : …………………………………………………………………………………… Neurologique : Troubles de l’équilibre : épreuve de Romberg yeux fermés = Troubles de la vision (corrigés ou pas) : ……………………………………………………… Troubles de l’audition (corrigés ou pas) : …………………………………………………… Antécédent de crise convulsive : ………………………………………………………………… Uro-génital : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autres : État bucco-dentaire : ……………………………………………………………………………………
ECG de repos : (fortement conseillé après 40 ans)
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