Nouvelle classification
des antalgiques
Nouvelle classification
des antalgiques
Lusset et Beaulieu 2011
Récepteurs opioïdes
MO 2015
Effets des différents récepteurs
opioïdes
Récepteurs Agonistetype
EffetsPharmacologiques
µ MOR morphine Effet antinociceptif µ1
Dépression respiratoire µ2
Bradycardie
Myosis
∂ DOR Enképhalines Effet antinociceptif
Effets comportementaux
(euphorie, convulsions)
K KOR Benzomorphane Effet antinociceptif
Dynorphines Effets endocrines
Effets comportementaux
(sédat ion)+ Sigma, epsilon, ORL-1
Opioïde fort
Opioïde fort
Opioïde fort
µ Κ δ
Membrane cellulaire
Intracellulaire
Extracellulaire
NH2
COOH
e1 e2 e3
i1 i2 i3
Endorphine
Morphine
Récepteuropioïdeµ MOR
Classification et distribution des opioides endogènes
Classe Peptides DistributionSNC Autres sites
Endorphines Endorphine HypothalamusHypophyse
Cortex olfactifHippocampe
Intestin grêlePlacentaPlasma
Enképhalines Met & Leu enképhaline Système limbiqueAmygdalesStriatumThalamus
Moelle épinière
Tube digestifSystème nerveux autonome
Surrénales
Dynorphines Dynorphine& A B néoendorphine
HypothalamusHypophyse
Moelle épinière
Tube digestif
Endomorphine
Affinités des endorphines aux récepteurs opioïdes
Affinités des endorphines aux récepteurs opioïdes
P. Beaulieu : La douleur guide pharmacologique et thérapeutique Ed. Maloine 2013
OPIOÏDES
MO 2015
Sites d’action des opioïdesSites d’action des opioïdes
MO 2015
Moëlle épinière: SG de la corne postérieure (couches I, II et V de Rexed)présynaptique: extrémités fibres C et A ( et postsynaptique: deutoneurones correspondants
Supraspinale: SGPA, noyau du raphé magnus, striatum, cortex,
hippocampe, thalamus : cortex (couches I, II et VI), stiatum :noyau accubens, hippocampe, thalamus
Récepteurs OpioïdesRécepteurs Opioïdes
Périphériques (Stein.1993)R. opioïdes: nocicepteurs, macrophages, leucocytesnéosynthèse dans tissus traumatisés ou inflammatoires
Effets des opioïdesEffets des opioïdes
MO 2015P. Beaulieu : La douleur guide pharmacologique et thérapeutique Ed. Maloine 2013
Interactions opioïdes et récepteurs
Interactions opioïdes et récepteurs
MO 2015
Etage supraspinal composante affective de la douleurexplique un certain nombre d’effets Iiaires
Etage spinaleffet direct: dépression des influx nociceptifs
présynaptique: inhibition libération de substance Ppostsynaptique: hyperpolarisation
effet indirect: renforcement des contrôles inhibiteurs descendantscontrôles inhibiteurs diffus descendants (CIDN)
Récepteurs Opioïdes/EffetsRécepteurs Opioïdes/Effets
Periphériqueinjection locale: analgésie (ex: arthroscopie)opioïdes (systémique): effet local négligeable
Mode d’action périphérique des opioïdes
Mode d’action périphérique des opioïdes
MO 2015P. Beaulieu : La douleur guide pharmacologique et thérapeutique Ed. Maloine 2013
Mode d’action des opioïdes au niveau de la moelle (Pré et postsynaptiques)
Mode d’action des opioïdes au niveau de la moelle (Pré et postsynaptiques)
MO 2015P. Beaulieu : La douleur guide pharmacologique et thérapeutique Ed. Maloine 2013
Régulation de la douleur par les opioïdes
Régulation de la douleur par les opioïdes
MO 2015P. Beaulieu : La douleur guide pharmacologique et thérapeutique Ed. Maloine 2013
Principales propriétés pharmacologiques communes des opioïdes
Principales propriétés pharmacologiques communes des opioïdes
Prurit
Myosis
BradycardieVasodilatation
Nausées et vomissementsConstipation
AnalgésieSomnolence
Activation du système limbique (émotions)
Dépression respiratoireDiminution de la toux
Rétention urinaire
Gutstein HB. and Akil H. Opioid analgesics. In : Goodman & Gilman’s. The pharmacological Basis of therapeutics. Eleventh edition. Mc Graw Hill ed. 2006; 547-590.
Actions antalgiques des opioïdesActions antalgiques des opioïdes
Cerveau
Tronc cérébral
Moelle
Action centraleAction périphérique
Action antihyperalgésiquepar blocage de la libération antidromique de substance P.
Actions cérébrales à typed’euphorie, de somnolence inclinant à un état d’indifférence à la douleur.
Activation des voiesinhibitrices descendantes → réduction de la transmission du message nociceptif au niveau de la corne dorsale.
Action présynaptique →inhibition de la transmission 1er‐ 2ème neurone : diminution de la libération de substance P.
Action post‐synaptique → diminution de l’activité des neurones nociceptifs ascendants.
Queneau P, Ostermann G. Le médecin, le malade et la douleur. Éditions Masson, 2004.Ginies P. Atlas de la douleur. Editions LEN Médical 1999Serrie A, Thurel C. La douleur en pratique quotidienne Diagnostic et traitements. Editions Arnette 2002
Opioïdes : origine, propriétés et activitéOpioïdes : origine, propriétés et activité
MO 2015P. Beaulieu : La douleur guide pharmacologique et thérapeutique Ed. Maloine 2013
CLASSIFICATIONCLASSIFICATION
MO 2015
Classification OMSdes
antalgiques
ParacétamolAINSNefopam
Paracétamol+ codéine+ tramadol+Opium
Tramadol
Nalbuphine 2B
Buprénorphine 2B
Morphiniques Agonistes
Anesthésiques locaux
12
3
morphine fentanyl (Fentanyl®) codéinesufentanil (Sufenta®)alfentanil (Rapifen®) tramadolrémifentanil (Ultiva®) méthadone péthidine (Dolosal®) hydromorphonephénopéridine (R1406®)dextromoramide (Palfium®)
Morphiniques
Agonistes purs
Morphiniques
Agoniste-antagonistes
nalbuphine (Nubain®)buprénorphine (Temgésic® Subutex®)
Antagonistes pursnaloxone (Narcan®)
Action des opiacés sur les récepteurs
Opioïde agoniste Opioïde agoniste partiel
Opioïde agoniste antagoniste Opioïde antagoniste
Dose d ’opiacé
Effetanalgésique
Morphine
CodéineTramadol
Effet plateau desAgo-antagonistes ouAgonistes partiels
FentanylSufentanil
Morphiniques : Relation Dose/Effet
Morphine 10 mgNalbuphine 20 mgBuprénorphine 0,3 mg= 1 ampoule
PHARMACOLOGIE
MO 2015
PHARMACOCINETIQUE
MO 2015
Moins puissants codéine 1/10 à 1/20péthidine 1/10nalbuphine 1/2
Référence morphine 1
dextromoramide 2méthadone 3hydromorphone 7,5alfentanil 5 à 10 phenopéridine 10 à 15 fentanyl-rémifentanil 50 à 100
Plus puissants sufentanil 350 à 1000
Pharmacocinétique
Pharmacocinétique
Délai d ’action : diffusion dans le LCR
Index de diffusion=fraction diffusible x liposolubilité
Volume du compartiment central (V1)
Durée d ’action:
1/2 vie d ’élimination =Volume de distribution (VD)
Clairance totale (Cl)
Pharmacocinétique Morphine Alfentanil Fentanyl Sufentanil
pKa 7,9 6,5 8,4 8,0
V1 23 11 60 50
Liposolubilité 1,4 128 813 1778
Index de diffusion
1,1 100 20,4 53,5
Délai d’action 15 min 30 s 1 min 45 s
Pharmacocinétique
Morphine Alfentanil Fentanyl Sufentanil
T 1/2 (h) 1,7 1,5 3,7 2,7
V distributionInitial (l/kg)Total (l/kg)
0,133,4
0,121
0,364
0,161,8
Cl (ml/kg/min) 23 7,6 12,7 12,7
Durée d’action(min)
120-180 7-10* 20-30** 30-45
* Elimination hépatique (CP450), retard d ’élimination possible (polymorphisme génétique, insuffisance hépatique, cimétidine, érythrocine)
** A fortes doses: accumulation + recirculation au réveil et risque de dépression respiratoire secondaire
Pharmacocinétiques des principaux opioïdes : métabolites actifs
MO 2015P. Beaulieu : La douleur guide pharmacologique et thérapeutique Ed. Maloine 2013
PHARMACODYNAMIQUE
MO 2015
Agonistes morphiniques/SNC
AnalgésieIntense, constante, dose-dépendanteDélai et durée d ’action variables
Actions psychomotricesSédation fréquenteAgitation (patients âgés, enfants)
Agonistes morphiniques/SNC
Actions psychoaffectivesEuphorie, impression de bien-être émotivité et agressivitéRarement dysphorie avec malaise, angoisse et hallucinations
Actions hypnotiques vigilance mais perte de conscience inconstante et mémorisation possible
Agonistes morphiniques/Respiratoire
Dépression respiratoire dose-dépendante réponse ventilatoire CO2
Dès les faibles doses FR, VC, Cheynes-Stokes voire apnéeRigidité thoracique, myocloniesDépression de la toux (bonne tolérance de l ’intubation)Bronchoconstriction possible
Influencée par l ’âge et la douleur
Agonistes morphiniques/Cardiovasculaire
FC (par stimulation du X atropine)
PA par V/D artériolaire et veineuse (morphiniques histaminolibérateurs) ou levée du tonus (hypovolémie)
VO2 globale ( douleur + effet propre)
Pas d ’effets Inotrope -
VD circulation pulmonaire : précharge VG ( OAP)
Agonistes morphiniques/Autres
Tube digestifNausées, vomissements ( par la
mobilisation). Antagonisme possible par les neuroleptiques (Haldol et Droleptan)
Constipation
Appareil urinaireGlobe vésical
Agonistes morphiniques/Autres
ŒilMyosis (stimulation centrale du III)Antagonisme possible par atropine, ganglioplégiques et naloxone
Tolérance, dépendance physique et assuétude
OPIOÏDES FAIBLES
MO 2015
CodéineAlcaloide naturel de l’opium
-Méthylmorphine-récepteur µ-10 fois < morphine-Durée d’action 4 à 6 h-Métabolisme hépatique réduit-transformation 1/10 en Morphine
Effets secondaires- Pharmacodépendance plus faible que la Morphine- Somnolence, nausées, vomissements, constipation (idem morphine)
ProduitsDihydrocodéïne DICODIN® LP 60 mg
- 1 cp tous les 12 hPotentialisation par Paracétamol
- CODOLIPRANE®20 mg de codéine et 400 mg de paracétamol
- EFFERALGAN CODEINE ®30 mg de codéine et 500 mg de paracétamol
• Chez l’enfant, le CODENFAN°- Sirop 200 ml - pipette doseuse graduée de 1 à 10 ml
Phosphate de codéïne : 0.62 mg/ml- Douleurs d’intensité modérée non controlées par antalgiques
périphériques- A partir de 1 an- Dose :
1 ml/kg, à renouveler au bout de 6 h et au max toutes les 4 hjamais plus de 4 prises par joursoit jamais > 1 mg / kg
jamais > 6 mg/kg/jourexemple 27 kg : 2 pipettes de 10 ml
+ 1 pipette de 7 ml- Métabolite actif ++
Efficacité réduite chez les métaboliseurs lents.
Comité Douleur CHU Toulouse Juin 2013Comité Douleur CHU Toulouse Juin 2013Suite à ces alertes, le PRAC et l'ANSM (12 avril 2013) ont émis desrecommandations visant à restreindre l'utilisation, de la codéine :
indication restreinte aux enfants de plus de 12 ans après échec duparacétamol et/ou des AINSprescription à la plus faible dose efficace et pour la durée la pluscourte possiblecontre-indication après amygdalectomie ou adénoïdectomie prenanten compte le facteur de risque additionnel que représente lesyndrome d’apnée obstructive du sommeilnon-utilisation au cours de l’allaitement, le passage de la codéinedans le lait représentant une voie d’exposition de l’enfantrappel aux prescripteurs sur la voie de métabolisation de la codéine
Cependant, aucune alternative thérapeutique n’a été proposée. Le Comité antalgiquedu CHU de Toulouse a discuté ces recommandations. En raison de la faiblesse durisque, de la place majeure de la codéine dans l'antalgie (médicament depremier du palier 2 selon l'OMS) et le risque de report de prescriptionvers le tramadol (assurément à l'origine de plus d'effets indésirablesinvalidants comme graves), le comité a exprimé son désaccord avec lesdécisions réglementaires européennes.
Effet opioïde faible : analgésie ≈ 1/10e MorphineEffet monoaminergique: inhibition de la recapture
de la noradrénaline et de la sérotonine
Tramadol (Topalgic® -Contramal®)
Effets IIR: Vertige, nausée, vomissements, prurit céphalée, constipation, somnolence.Dépression respiratoire possible (naloxone)Convulsions (surtout chez sujet prédisposé)Dépendance, toxicomanie
Antalgique central morphinique+ Inhibiteur de la recapture des monoamines
Délai action = 15 min Pic action = 1 heureAdministration IVL en 20 minutes
Posologie Intervalle Dose maxi
> 15 ans et Adulte:100 mg
/ 4 à 6 h/12h si I Renale
400 mg/j
Tramadol : Contramal®, Topalgic ®
Contre-indications :Allergie au produitIntoxication aux dépresseurs du SNCIMAOI Respiratoire sévèreI Hépatique sévèreEpilepsie non contrôlée par le traitement
Effets Secondaires :Confusion, hallucination, délireConvulsionIdem morphinique
Tramadol : Contramal®, Topalgic ®
NalbuphineAction agoniste : Récepteur Action antagoniste: Récepteur (1/25 vs naloxone)
Dépression respiratoire à partir de 0,3 - 0,5 mg/kg de la réponse au CO2Antagonisable par la naloxone
Par rapport aux agonistes purs (doses équianalgésiques)Somnolence et vertiges plus marquésEuphorie, agitation, hallucinationnausées et vomissements (parfois retardés > 2h)Transit abdominal peu modifiéSyndrome de sevrage modéré
Nalbuphine
Fréquemment utilisé chez l ’enfantNubain 0,2 à 0,3 mg/kg/6hBonne tolérance hémodynamique
Pas de corrélation linéaire dose/effet
Inconvénient majeur: effet plafond qui ne permet pas d ’améliorer la qualité de l ’analgésie malgré l ’augmentation des doses
Agoniste к - antagoniste µ
ENFANT + + + 0,2 mg/kg IVLADULTE = effet plafond - - -
20 mg IVL 20 mg/ 3-6h160 mg/jour maxi
Nausée, vomissement, vertige voire sédation
Nalbuphine NUBAIN®
BuprénorphineTemgésic® Subutex©
Action agoniste: activité partielle, R , forte affinitéAnalgésie: effet plafond (4 - 6 g/kg)Dépression respiratoire (idem morphine)Non antagonisable par naloxone ( patient en VS)
Par rapport aux agonistes purs (doses équianalgésiques)Somnolence et vertigesEuphorie, agitation, hallucinationToxicomanie exceptionnelle
Action antagoniste: R Equipotente avec naloxone (mais délai d ’action plus
long (1 h en IM) et durée d ’action prolongée (x 9)
X
2-R
NA
+SP
Glut
Voies ascendantes
Pain signal---
Tapentadol/Palexia®: Mécanismes d’action
+MOR
Tapentadol
MOR
Voies descendantes inhibition opioide supra-spinale+ inhibition α2-R
inhibition opioidepré et post-synaptique
Tapentadol Quel intérêt ?Tramadol Tapentadol
Métabolisme Cyt P450 2D6• 5 à 10% de Mauvais métaboliseurs (polymorphisme génétique)• risque d’interaction médicamenteuse• métabolite actif
Voies non oxydative:• glucuroconjugaisonhépat• sulfoconjugaison• Action directe• métabolite inactif (tapentadol-O-glucuronide)
Biodisponibilité 32%
Interfère avec Transmission sérotoninergique
OuiRisque de crise sérotoninergique
NON
NVPO, constipation ++ Mieux toléré
OPIOÏDES FORTS
MO 2015
Morphine
Agoniste des récepteurs morphiniques
Métabolisme hépatique. Élimination rénale
Facteurs de variationAge: concentrations plasmatiques
(par du volume de distribution)
Enfant < 1 an: 1/2 vie d ’élimination (immaturité hépatique)
Morphine
Voie Délai d’action Effet max Durée d’action
IV 5 min 5 – 20 min 2 – 3 h
SC, IM, IR 15 – 20 min 50 – 90 3 – 4 h
Orale(standard)
20 – 30 min 30 - 60 4 h
Orale(prolongée)
30 – 40 min 1 – 4 h 12 h
Péridurale/Spinale
15 – 45 min 90 min 6 – 24 h
- métabolisme hépatique (transformation en M3-glucuronide et M6-glucuronide avant élmimination rénale)- base faible (au pH a 7,4: 85% existe sous forme ionisée)
entrée dans la cellule hépatocitaire + passif si non ionisé + sinon actif par transporteur: organic transporter isoform 1 (OCT1) > 70%
Métabolisme de la morphine
MorphineEffet antalgique puissant
- Elève le seuil de perception de la douleur.- Provoque une tendance euphorique et un effet
anxiolytique .- Effet sédatif.
Effet toxicomanogène développé- Dépendance psychique imputable au bien être perçu- Dépendance physique, avec syndrome de sevrage
spécifique- Tolérance avec réduction progressive des effets et
nécessité d’augmenter la dose.
Morphine
Effets cardiovasculaires modérés à faibles doses ( FC) sauf chez patient hypovolémique
Histaminolibération dose-dépendante (à partir de 1 mg/kg) PA
SNC: Risque d ’HTIC (si PaCO2)
Effets neurovégétatifs centraux- Dépression des centres respiratoires,- Anti-tussif,- Vomitif à faibles doses,- Myosis (témoin intox),- Hypertonie vagale : bradycardie, hypotension.
Effets sur la musculature lisse- Réduction du tonus et péristaltisme des fibres
longitudinales : anti-diarrhéique,- Effets spasmogène : augmentation du tonus
des sphincters, fibres circonférentielles (Oddi)- Bronchospasme
Morphine
Morphine : Dose de charge/titration
Morphine : Dose de charge/titration
Dose
Temps
SeuilAnalgésique
SeuilToxiqueConcentration
sanguineefficace
Zone de Concentration
insuffisante
Indexthérapeutique
Notion de seuils
7 à 9
1 à 5
Notion de Concentration minimum efficace : CME
Notion de Concentration minimum efficace : CME
Dose de charge = volume de distribution x CME
CME(ng ml-
1)
Volume de distribution
(L kg-1)
Dose de charge
(μg kg-1)
MORPHINE 16 3,2 100 à 200
FENTANYL 1 4,7 1 à 2
SUFENTANIL 0,04 2,2 0,1 à 0,2
A Langlade MAPAR 96 – P Zetlaoui SFAR 97
Définition d'une douleur sévère par EVA
Définition d'une douleur sévère par EVA
n = 3045, 50±18 ans, 54% d'hommes, postopdose moyenne de M : 12 ± 7 mg
ou 0,17 ± 0,10 mg Kg-1EVA entre 60 et 69 : 0,15 ± 0,08 mg Kg-1EVA entre 70 et 79 : 0,18 ± 0,10 mg Kg-1EVA entre 80 et 89 : 0,19 ± 0,10 mg Kg-1EVA entre 90 et 100 : 0,21 ± 0,11 mg Kg-1
Courbe ROC significative pour EVA = 60 ou 70*sensibilité 0,89 (0,77*) spécificité 0,36 (0,54*)
Aubrun F et al. AFAR 2002Aubrun F et al. Anesthesiology 2003 *
Temps
Dose
SeuilAnalgésique
SeuilToxique
Titrations de 2 à 3 mg de Morphine
Notion de seuil
Evolution de l’EVA
Besoins de MORPHINE initiaux en urgence en fonction de l’âge
Age 15-29 30-49 50-69 70-80 >80
Nombre 87 129 78 18 38
MORPHINEmédiane (mg kg-1)
0,133 0,125 0,125 0,115 0,131
p 0,568NS
0,224NS
0,624NS
0,258NS
0,716NS
C. ABBOUD Thèse Médecine Toulouse Novembre 2005Etude multicentrique Collège Midi-Pyrénées de Médecine d’UrgenceC. ABBOUD et col. JEUR 2006, 19 IS28-061
Impact de la dose utilisée?Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial of Two Intravenous Morphine Dosages in Emergency Department Patients With Moderate to Severe Acute PainBirnbaum et al. J.Ann. Emerg. Med. 2006
Dose de charge de morphine
Dose de charge de morphine0,1 mg kg-1
± titrations 2 à 3 mg toutes les 5 minutes
La titration n’est pas prédictiveLa titration n’est pas prédictive
Dose morphine 24 h (mg)70
10
20
30
40
50
60
-2.5 0 2.5 5 7.5 10 12.5 15 17.5 20 22.5 25
Dose de titration (mg)Nègre 1997
L’âge est prédictif des besoins en
morphine
L’âge est prédictif des besoins en
morphine
Macintyre 1995 Gagliese 2000
Age(ans)
Poids(kg)
EN mvt EN repos
90807060504030
20
30
40
50
60
70
11090705040
10987643
DCM(mg)
6543210
7
100 - âge = dose 24 h
Aubrun et al., Anesthesiology 2002
JeunesAgés
3 4 510 2
80
20
100
4060
0
EVA
(mm
)
*
Fin
NS
Bolus (n)
Jeune : 0,15 ± 0,10 mg Kg-1
âgé : 0,14 ± 0,09 mg Kg -1
Effets secondaires : 13 vs 14%
les personnes âgées...les personnes âgées...
réduction des débits cardiaque, hépatique et rénal délai d'action augmentémétabolisme et excrétion diminués = accumulation de métabolites actifs M 3 et M6 Glucuronides(Moins vrai avec OXYCODONE)
augmentation du compartiment graisseuxvolume de distribution des morphiniques liposolubles
réduction de capacité de liaison aux protéinesaugmentation des formes libres
Administration initiale prudente Dose utile identique au patient jeune Espacer les réinjections ou réduire les doses (-40%)
Opioïde fort à LI et LP
2 mécanismes: agoniste µ et Kappa 2b…effet sur les douleursneuropathiques
OXYCODONE : Oxynorm® Oxycontin® OxynormOro®
OXYCODONEOXYCODONE
Synthétisée à partir de la thébaïne en 1916Utilisée en France depuis les années 75Demi-vie d’élimination de 4,7 hLiaison aux protéines 38 à 45%C max 1 à 1,5 hFaible 1er passage hépatique ( groupe méthyl) : Biodisponibilité orale 2 fois supérieure vs morphine Equianalgésie injectable O:M = 2/1 à 1/1Peu d’accumulation en cas d’insuffisance rénale
Biotransformation de l’Oxycodone
Biotransformation de l’Oxycodone
MO 2015P. Beaulieu : La douleur guide pharmacologique et thérapeutique Ed. Maloine 2013
Métabolites de l’oxycodoneMétabolites de l’oxycodone
Noroxycodone : activité antalgique faible (< 1% de celle de l’oxycodone)
Oxymorphone :activité antalgique mais concentrations faibles(1/30 à 1/40 de celle de l’oxycodone)
Kaiko RF et al. Clin Pharmacol Ther 1996;59:52-61
Mean Mean oxycodoneoxycodone and metabolite plasma profiles following and metabolite plasma profiles following a single dose of OxyContin tablet 20 mga single dose of OxyContin tablet 20 mg
0
5
10
15
20
25
0 12 24 36 48Time (h)
Cp (ng/ml)
OxycodoneNoroxycodoneNoroxymorphoneOxymorphone
OCX1008
Fentanyl
Délai d’action Durée d’action T 1/2
30 s 20 – 30 min 2 – 4 h
Puissance analgésique x 100/morphine
Métabolisme hépatique (70%)
Accumulation importante (en particulier chez le sujet âgé)
Élimination rénale (90%)
Fentanyl
Peu d ’effets hémodynamiques même à fortes doses
Histaminolibération quasi absente
PA si hypovolémieinsuffisance cardiaque non compensée
Dépression respiratoire retardée (jusqu ’à 4 h après administration)
Risque d ’HTIC (si PaCO2)
Alfentanil
Délai d’action Durée d’action T 1/2
20 s 7 – 15 min 45 – 90 min
1/2 vie d ’élimination courte.Adapter la posologie si sujet âgé, obèse, insuffisance hépatique ou perfusion > 3 heures
Métabolisme hépatique (40%)
Élimination rénale
Alfentanil
Peu d ’effets hémodynamiques même à fortes doses
Histaminolibération quasi absente
PA si hypovolémieinsuffisance cardiaque non compensée
Risque d ’HTIC (si PaCO2)
Sufentanil
Délai d’action Durée d’action T 1/2
60 - 120 s 50 – 70 min 3 – 4 h
Puissance analgésique x 1000/morphine
Métabolisme hépatique. Élimination rénale (90%)
Redistribution rapide et clairance élevée prévenant les risques d ’accumulation
Sufentanil
Agent de référence pour sédation des patients de réanimation
Effets sédatifs plus marqués
Excellente tolérance hémodynamique jusqu ’à 2g/kg/h
Analgésie résiduelle (1/3 > fentanyl)
Agoniste MorphiniqueDégradation non Hépatique mais par estérases
tissulairesPas d’accumulationPas de retard de réveilDélai = 1 min 30 s Pic action = 3 min
Utilisation en PSE Action ON OFFHyperalgésie post opératoire +++
Remifentanil ULTIVA®
“ANTIDOTE” : ANTAGONISTE PURNaloxone - NARCAN°
• Réversion des morphiniques en anesthésiologie• “l’overdose” (détresse respiratoire, œdème pulmonaire, coma) sauf buprénorphine
Traitement :Naloxoneagit en 2 à 3 min IVdose 0,4 à 1,2 mg : 1 à 3 ampparfois dose plus élevée (max 4 mg)
C21H27NO
Méthadone
Morphine
Méthadone
Méthadone : Mécanismes d’Action
Méthadone : Mécanismes d’Action
Mécanisme commun avec les autres opioïdes:Agoniste Μu (Κappa) et ∆elta
Blocage de la recapture de la sérotonineAntagoniste des récepteurs NMDA,
(3 mécanismes: plus grande stabilité des doses qu’avec un opioïde classique).
ANALGÉSIE TRANSDERMIQUEDurogésic ®, Matrifen ®…
ANALGÉSIE TRANSDERMIQUEDurogésic ®, Matrifen ®…
Avantages :Pas de passage hépatique.Taux plasmatiques stables.Simplicité d'utilisation.
Inconvénients :Cinétique complexe.Montée lente des taux plasmatiques (8 à 12 heures).Décroissance lente après arrêt (Stockage cutané).
- agoniste µ- dispositifs transdermiques 25 µg/h 10 cm2
50 µg/h 20 cm275 µg/h 30 cm2100 µg/h 40 cm2
- Augmentation du taux plasmatique progressive avec plateau de 24 à 72 h1/2 vie 17 hEtat d’équilibre après administrations réitérées toutes les 72 h- Métabolisation hépatique (75 %métabolites)Ce n’est pas un traitement de l’urgence
Fentanyl Transdermique
Fentanyl Transdermique Fentanyl Transdermique
Attention aux doses équiantalgiques:50 à 60 mg de morphine per-os par 24 h = 25 microgrammes heure de fentanyl25 mg de morphine IV = 25 mcg/h de fentanyl
Les différentes formes à disposition:Génériques : Fentanyl Ratiopharm®, Fentanyl Winthrop®Autre forme galénique: Matrifen®
Grande inertie du patchDélai d ’action > 12 heuresStabilisation 6 jours (2 patchs)
Sulfate de Morphine à libération prolongée- Absorption progressive “LP” +++- Métabolisme et élimination identique
- Administration en 2 prises avec effet soutenu sur 12 h : MOSCONTIN°, SKENAN° LP
- Administration en 1 prise avec effet soutenu sur 24 h :KAPANOL° LP
Morphiniques Oraux
• MOSCONTIN°, SKENAN° LP - Présentation : cp 10, 30, 60, 100 mg- 1ère intention : cp à 30 mg 1 cp x 2 / 24h
Les cp à 10 mg servent à l’adaptation- Adapté au traitement des algies cancéreuses.
Remplace la potion de Brompton
• KAPANOL° LP - Gélules à 20 mg, 50 mg, 100 mg- Dose de départ proposée à 50 mg, sujet âgé 20 mg- Essais cliniques : efficacité équivalente
KAPANOL° vs MOSCONTIN°- ASMR niveau IV : réduction de prise médicamenteuse
des sujets polymédicamentés
Morphiniques Oraux
Sulfates de morphine à action rapide• SEVREDOL°
- cp SEVREDOL° 20 mg, sulfate de morphine - Essais cliniques : efficacité antalgique équivalente
à celle de MOSCONTIN°- ASMR niveau IV : commodité d’emploi par rapport
à la morphine injectable- 1 prise toutes les 4 h- Intérêt : . début de traitement, urgence
. “interdoses”
. douleurs instables- AMM : douleurs intenses ou rebelles
aux antalgiques de niveau plus faible, en particulier douleurs d’origine cancéreuse
• ACTISKENAN°- Gélules à 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg- 1 prise tous les 4 h
la dose quotidienne de départ est de 60 mg/j chez l’adulte1 mg/kg/j chez l’enfant
Coefficients de conversion des MorphiniquesCoefficients de conversion des Morphiniques
Exemple pour le postopératoireExemple pour le postopératoire
10 mg x 6 de morphine IV / J
=30 mg x 6 de morphine orale à action immédiate / J
Table de conversion des opioïdesTable de conversion des opioïdes
MO 2010
Table de conversion des opiacés (forts et faibles)
Table de conversion des opiacés (forts et faibles)
PRODUIT COEFFICIENT Estimation de la dose de morphine orale
Codéine 1/6 60mg de Codéine ≈ 10 mg de Morphine
Tramadol 1/5 50mg de Tramadol ≈ 10 mg de Morphine
Morphine 1= Opioïde étalon
Oxycodone 2 10mg d’Oxycodone ≈ 20 mg de Morphine
Fentanyl 50 50µg/h de Fentanyl ≈ 120 mg de Morphine/24h
Sufentanil 500 50µg/h de Sufentanil ≈ 1200 mg de Morphine/24h
Hydromorphone 7,5 4mg d’Hydromorphone ≈30 mg de Morphine
Nalbuphine 0,5 10mg de Nalbuphine ≈ 20 mg de Morphine
Buprénorphine 30 0,2mg de Buprénorphine ≈ 6 mg de Morphine
Méthadone variable 5mg de Méthadone ≈ 10 mg de Morphine
Standards, Options et Recommandations (SOR) 2002 pour les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte. Mise à jour 2002 – Rapport intégral. www.fnlcc.com.
Opioïdes forts disponibles en France comme antalgiques (hors analgésiques réservés à l’anesthésie réanimation)
DCI Voies d’administration 1,2,3
Indications 1,2,3
Morphine LP VO Douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, en particulierdouleurs d'origine cancéreuse.
Morphine LI VO, SC, IV*
Oxycodone LP VO Douleurs sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiquesopioïdes forts, en particulier dans les douleurs d’origine cancéreuse. Seule l’indicationdans le traitement des douleurs chroniques d’origine cancéreuse, intenses ou rebelles auxantalgiques de niveau plus faible, chez l’adulte (à partir de 18 ans) est remboursée.
Oxycodone LI VO, SC, IV
Fentanyl LP Transdermique Douleurs chroniques sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par desanalgésiques opioïdes. Seule l’indication dans le traitement des douleurs chroniquesd’origine cancéreuse, intenses ou rebelles aux autres antalgiques, en cas de douleursstables est remboursée.
Fentanyl LI Transmuqueuse,sublingual,
Traitement des accès douloureux paroxystiques chez les patients adultes utilisant desmorphiniques pour traiter les douleurs chroniques d'origine cancéreuse. L'accèsdouloureux paroxystique est une exacerbation passagère d'une douleur chronique parailleurs contrôlée par un traitement de fond.Les patients sous traitement de fond morphinique sont ceux prenant au moins 60 mg demorphine par voie orale par jour, au moins 25 μg de fentanyl transdermique par heure, aumoins 30 mg d’oxycodone par jour, au moins 8 mg d’hydromorphone par voie orale parjour ou une dose équianalgésique d’un autre opioïde pendant une durée d’au moinsune semaine.
Hydromorphone LP VO Douleurs intenses d'origine cancéreuse en cas de résistance ou d'intolérance auxopioïdes forts.
Nalbuphine SC, IM, IV Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible
Péthidine IV, IM profonde Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible
1.VIDAL 20112.HAS3.Krakowski I. et al. Standards, Options et Recommandations 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception
chez l’adulte, mise à jour. Rapport intégral © FNCLCC.
* Péridurale, intrathécale possibles
Délai et durée d’action des principaux opioïdes forts en France
Délai et durée d’action des principaux opioïdes forts en France
Molécules Formes Délai d’action Durée d’action
Formes injectables à libération immédiate
MorphineAmpoules injectables IV : 10 à 15 mn
SC : 20 à 30 mn 4 hOxycodone*
Formes orales à libération immédiate
Morphine Cp, gél., soluté unidoses, solution compte-gouttes 30 à 45 min 4h
Oxycodone Gélules, cp orodispersible 30 à 60 min 4 à 6h
Forme orale et transmuqueuse à libération immédiate
Fentanyl Cp sublingual, dispositif pour application buccale, spray nasal 10 à 15 min 1 à 2h
Formes orale à libération prolongée
Morphine Cp, gélules 2h 12h
Oxycodone Cp 45min à 1h12h
Hydromorphone Gélules 2h
Dispositif transdermique à libération prolongée
Fentanyl Dispositif transdermique (patch) 12 à 24 h 72h
Béziaud N, Laval G, Rostaing S. Traitements de la douleur chez le patient adulte relevant de soins palliatifs. La revue du praticien 2009; 59:799-808RCP des produitsKrakowski I. et al. Standards, Options et Recommandations 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte, mise à jour. Rapport intégral © FNCLCC.
* disponible uniquement à l’hôpital
Hydromorphone : SOPHIDONE®Hydromorphone : SOPHIDONE®
AMM en 2ème intention chez le malade douloureux atteint de cancer. Une seule forme disponible en France, LPEn moyenne 7.5 fois plus puissant que la morphine
4 mg hydromorphone = 30 mg morphineComprimés LP : 4, 8, 16, 24 mgGrand intérêt dans les troubles des fonctions
supérieures (rotation d’opioïde) Moins de somnolence, cauchemars et phénomènes
hallucinatoires que la morphine.
Les Accès Douloureux Paroxystiques (ADP)
Temps (min)
30 605 90 120
Profild’un ADP
Oxycodone
Morphine Orale
Fréquence: 1 à 14/jIntensité: modérée à intensePic atteint en 3mn chez 43%Durée: <30mn ds 50%
Caractéristiques d’un ADP Caractéristiques d’un ADP
Survenue rapidePic d’intensité en 3 minutes en moyenne
Intensité sévère à insoutenable Durée courte
64% des épisodes durent 30 minutes ou moins
Les sous-types d’ADP
Rapidité d’actionDurée d’action adaptée à la durée de l’ADP
Système d’administration non invasif
Bénéfices attendus du traitement d’un ADP Bénéfices attendus du traitement d’un ADP
Temps (minutes)
00.5
11.5
22.5
3
0 20 40 60 80 100 120 140
Oral Fentanyl 15 µg/kg
Fentanyl Transmuqueux 15 µg/kg
Fentanyl IV 15 µg/kg
1520253035
Comparaison des Cinétiques du Fentanyl
Fentanyl
Plasmatique
(ng/mL) ± SEM
Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:223-9
ADP
Morphine per os
Caractéristiques des opioïdesutilisés pour les ADP
Bennett 2005
Instanyl®
Dose initiale Si non soulagé 10 mn après dans l’autre narine (max 2 instiallations /ADP)
50 μg 50 μg
100 μg 100 μg
200μg 200μg
Abstral®Dose initiale Si non soulagé:15 à 30 mn
après prendre un deuxiéme cp
Effentora®
Dose initiale Si non soulagé :30 mn après autre coté de la bouche (max 4 à 100 μg, ou 200 μg)
100 μg 100 μg
200 μg 200 μg
400μg 200μg
600μg 200μg
800μg
800μg
Actiq®
Dose initiale Si non soulagé :15mn après dissolution du cp (soit 30mn )
200μg 200μg
400μg 200μg
600μg 200μg
800μg 400μg
1200μg 400μg
1600μg 1600μg
Citrates de FentanylCitrates de Fentanyl
MO 2015
Autres citrates de fentanyl transmuqueux
Autres citrates de fentanyl transmuqueux
Breakyl ® (jugal patch résorbable)Pecfent® (Nasal – pectyine)Recivit® (jugal comprimé résorbable)
Attention : pas d’équianalgésie entre eux
MO 2015
Un nouveau concept: la PCA sub-linguale
PCSA : patient‐controlled subligual analgesia pour absorption orale trans‐muqueusenon‐invasif, évite la voie veineuse; période d’intediction pré‐programméecartouche 40 cp sub‐linguaux 15 mcg
Étude ouverte 30 patients, PTG unilatérale : satisfaction, fonctionnalité, sécurité
ASRA 2010, d’après D.W.Griffin, A-7
Facilité compréhension, instructions aisées 100 %
Taille et forme de l’embout adaptés 90 %
Aucune difficulté mise en place de l’embout sous la langue
93 %
Positionnement confortable du corps/de la tête 97 %
Poids du système ad hoc 77 %
Forme de l’objet facile/modérément facile à prendre en main
100 %
Positionnement adapté du bouton doseur 97 %
Dimensions adaptées 97 %
Effets adverses NanoTab® PCA iv
nausées 17 % 25-53 %
vomissements 20 % 20-34 %
somnolence 0 % 56 %
désaturation 0 % 11,5 %
dépression resp. 0 % 1,2-1,9 %
Gestion de la DPO chez un patient cancéreux sous TTT opioïde chronique
Période préopératoire
Mira S et al Anesthesiology 2004;101:212-27 Binhas M et al. AFAR 26(2007) 502-515,
• Poursuivre opioïdes et gabapentinoïdes jusqu’au matin de l’intervention
Période peropératoire • Protéger les patch de fentanyl du matelas chauffant
• Privilégier ALR• Si AG : prévoir besoins en opioïdes
plus importants + Kétamine 0,5 mg/kg après induction
Période postopératoire • Si voie orale impossible : dose opioïde totale = (dose orale préopératoire en équivalent Morphine IV ) + (besoins pour APO) cf. tables de conversion
• Utiliser l’ALR • Prévoir une consommation de morphine
plus importante en IV ou péridurale• Utiliser la PCA IV , péridurale ou
périnerveuse
Génétique et douleur
MO 2015
Variabilité génétique de la douleurVariabilité génétique de la douleurLa sensibilité à la douleur et le risque de douleur chronique sont des traits en partie héritables d’origine polygénique
30 à 76% de la variabilité de la douleur est expliquée par des facteurs génétiques (Young EE, J Med Gen 2012)
La génétique influence la douleur à 2 niveauxSur la prédisposition à développer un syndrome douloureux, une hypersensibilité à la douleurSur la sensibilité aux analgésiques
La douleur est un phénomène complexe influencé aussi par des facteurs épigénétiques (environnementaux)
WIP 2012 – D’après la communication de Dragan Primorac
Les gènes associés à la douleurDonnées actualisées février 2012
Les gènes associés à la douleurDonnées actualisées février 2012
Polymorphismes géniques facilitant ou augmentant la douleur et le risque de douleur chronique : KCNS1, SC9A, ADRB2, H2TEA, ACNG2, IL16Gènes conférant une protection vis-à-vis de la douleur ou une diminution de la douleur : COMT, OPRM1,TRPV1, MC1R, GCH1, CACNA2D3Gènes modulant l’efficacité des analgésiques :polymorphismes sur COMT, MC1R et OPRM1 associés à la résistance aux effets analgésiques :
polymorphismes sur COMT et OPRM1 induisent une diminution de l’efficacité de la morphine, mutations sur MC1R associées à une réduction de l’effet analgésique de la lidocaïne
WIP 2012 – D’après la communication de Dragan Primorac
Métabolisme de la codéineMétabolisme de la codéine
1. Crews KR, Gaedigk A, Dunnenberger HM,et al. Clinical Pharmacogenetics ImplementationConsortium (CPIC) guidelines for codeinetherapy in the context of cytochromeP450 2D6 (CYP2D6) genotype. Clin PharmacolTher 2012;91:321-6. Gasche et al NEJM 2004
Variabilité génétique des cytochromes et efficacité des analgésiques
Variabilité génétique des cytochromes et efficacité des analgésiques
Pour CYP2D6, 4 phénotypes possiblesfaibles métaboliseurs PM : concentration élevée des analgésiques, effets indésirables sévères possibles (somnolence, constipation)métaboliseurs intermédiaires IMmétaboliseurs normaux EMmétaboliseurs ultrarapides UM : concentration trop faible des analgésiques pour avoir un effet (sauf si prodrogue – Métabolites actifs)
10% de la population est PM, 7% est UM, 35% est porteuse d’une forme non fonctionnelle augmentant le risque d’effets indésirables
WIP 2012 – D’après la communication de Dragan Primorac
Vuilleumier PH et al Pharmgenomics Pres Med 2012; 5: 73-87
EFFETS ADVERSES des opioïdes
MO 2015
- Insuffisance respiratoire - Asthme- Insuffisance hépatique (accumulation)- Trauma crânien- Grossesse (barrière placentaire)- Colique hépatique et néphrétique...- Syndrome abdominal non étiqueté- Enfants de moins de 30 mois (cf particularités du
traitement de la douleur chez l’enfant - Imipramines, Phénobarbital (potentialisation), IMAO- Intoxication alcoolique, DT- Etat convulsif- Hypertension intracrânienne
CONTRE INDICATIONS de la morphine (mentions légales) !
CONTRE INDICATIONS de la morphine (mentions légales) !
MorphiniquesMorphiniquesTous ont des effets secondaires :
diminution de la sensibilité des centres respiratoires au CO2 même à faible dose —>hypercapnie et bradypnée
stimulation para∑ —>bradycardie (noyau X), —>nausées vomissements (area postrema)
aggravation de l'hypotension si hypovolémie
possible rétention urinaire
rigidité musculaire avec agonistes puissants
Les effets secondaires morphiniques
IncidenceBradypnée (FR < 10/min) 1,6%Hypoxémie (SpO2 < 90%) 15,2%NVPO 30,9%Sédation excessive 25,7%Prurit 17,9%Rétention aiguë d’urines 17,9%
Walder Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45 (7): 795
NVPO=inquiétude n°1 du patient opéré
Macari et al Anesth Analg 1999; 89 : 652-8
Enquête auprès de 100 patients : complications les plus redoutées
Quel facteurs de risque ?
4 facteurs
806040200
100
NVPO (%)
Apfel Anesthesiology 1999;91:693-00
3 facteurs
2 facteurs 1 facteur 0 facteur
Sexe féminin, NVPO/MTmorphinique, pas de tabac
Sensibilité, spécificité limitée; contexte individuel
Un traitement préventif=-26%
Apfel NEJM 2004;350:2441
Ondansetron=droperidol=DXM= -26%; effet additifpropofol+air=ttt préventif; effet dépend du terrain
5199 patients64 traitements testés
Tramer AAS 2001;45:4
La prévention a un coût
Effets secondaires des opioïdes Effets secondaires des opioïdes
MO 2015
Effets indésirables des opioïdes forts per os
Effets indésirables des opioïdes forts per os
Les plus fréquents
Conduite à tenir
Constipationpersistante
Prescription systématique d’un laxatif pendant toute la durée du traitement.
Nausées,vomissements
Prescription d’un anti-émétique pendant quelques jours en début de traitement.
Somnolence
• En phase de titration, disparition en quelques jours / quelque fois correspond à une dette de sommeil
• Si persistance ou réapparition :• Rechercher une autre cause (métabolique, organique, liée à la prise
concomitante d’autres médicaments)• Diminution de la posologie si douleur contrôlée ou changement
d’opioïde• Signe d’appel précoce d’une décompensation respiratoire
Autres : confusion; sédation; excitation; cauchemars avec hallucinations, céphalées, vertiges, augmentation de la pression intra-cranienne ; rétention urinaire; dysurie; prurit; dépression respiratoire avec, au maximum, apnée; syndrome de sevrage à l’arrêt brutal.
1. Krakowski I. et al. Standards, Options et Recommandations 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte, mise à jour. Rapport intégral © FNCLCC
Traitement en moyenne depuis 4,4 mois (± 6,7)Traitement en moyenne depuis 4,4 mois (± 6,7)
Abramowitz L, Chuberre BPOSTER PM050IASP septembre 2010
Constipation et dysfonctions intestinales induites par les opioïdes forts
Constipation et opioïdes :
arbre décisionnel
Constipation et opioïdes :
arbre décisionnel
Oxycodone/Naloxone: Targinact®Oxycodone/Naloxone: Targinact®
AMM européenne Disponible en Allemagne depuis 2006Une forme associant un ratio de 2/1 de l’oxycodone/naloxone en LPIntérêt majeur: combattre la constipation opioïde-induite
Comprimés LP : 10/5, 20/10, 40/20 oxy/nalox mg
Risque de mésusage ?Autres indications ?
Dose
Temps (semaine ou mois)
SeuilAnalgésique
SeuilToxique
1/3
Accoutumance aux MorphiniquesL'accoutumance physique aux morphiniques est normale, facilement réversible et doit être prise en compte dans l'adaptation des doses.
Elle n'est pas synonyme d'assuétude psychique (toxicomanie)
Opiacés
Hyperalgésie / Allodynie
+* Neuropathie* Inflammation* Chirurgie
+
R-NMDA
Systèmes facilitateurs+
Effet de longue durée
Analgésie
Effet decourte durée
Nociception
Systèmes inhibiteurs
+Rµ
+PKC
Ca 2+++Rµ
Résultante
Simonnet G and Rivat C, Neuroreport 2003, 14: 1-7
Sensibilisation par les opiacés et de la douleur
Morphine et immunité
Morphine et immunité ?Morphine et immunité ?
Macrophages : 3000 à 4000 récepteurs μLymphocytes : 3000 à 30 000 récepteurs μ
De Koch m. Conférence SFAR 2007
Addictifs aux opiacés et HIV : infectionSevrage opiacés : immunosuppression de longue duréeBrûlure et morphiniques : infection
Enkelytin : anti staphylocoque doré
Fentanyl ± Naloxone (et morphine) réduit la croissance tumorale osseuse chez le ratEl Mouedden M, Meert TF Pharmacol Biochem Behav. 2007 May, 87 (1) 30-40
Récurrences Paravertébral(n=50)
Anesthésie Générale (n=79)
Récurrence de la lésion primitive 3 (6) 19 (24)% de patients sans récurrence à 24 mois (IC 95%)
94 (87-100) 82 (74-91)*
% de patients sans récurrence à 36 mois (IC 95%)
94 (87-100) 77 (68-87)*
Localisation des récurrences 3 19
Adénopathie locale ou axillaire 1 11Métastase hépatique 1 3
Métastase osseuse 1 3Métastase pulmonaire 0 2
AL, morphine et cancer
AL, morphine et cancer
Anesthésie, chirurgie et douleur : effets sur les
cellules cancéreuses
LOCAL SYSTEMIQUE
Anesthésiques locaux
Cellulesrésiduelles
locales
Proliférationdes cellulescancéreuses
Morphine
Douleur
CHIRURGIE :Inflammation (cytokines, Pg)
StressEffractions vasculaires
Pertes sanguines et transfusionHypothermie
CatécholaminesAnesthésie Générale
+
-
+
++
++
-
H Beloeil, K Nouette-GaulainAFAR 31 (2012) 528-536
Anesthésie, analgésie et modulation sympathique : Influences sur l’activité des lymphocytes « Natural Killer »
Anesthésie, analgésie et modulation sympathique : Influences sur l’activité des lymphocytes « Natural Killer »
P. Forget, M de Koch AFAR 28 (2009) 751-768
SUBSTITUTION
ADDICTION
SUBSTITUTION
ADDICTION
MO 2015
Sites d’action de la Méthadone et de la Buprénorphine
Sites d’action de la Méthadone et de la Buprénorphine
MO 2015P. Beaulieu : La douleur guide pharmacologique et thérapeutique Ed. Maloine 2013
Concept :Tous les récepteurs μ et κ ne sont pas bloqués par B ou ML’opioïde agoniste ira sur d’autres récepteurs analgésie de qualitéSubstitution = TT de base du patient,
ne se modifie pas !Analgésie supplémentaire = TT de la douleur forte du patient
Risque théorique ?Interférence B et agoniste opioïde sur récepteurs μ et κprobablement doses supérieures d’opioïdes III et analgésie multimodale +++
Maintenir la substitution : Pourquoi?
Maintenir la substitution : Pourquoi?
www.chu-toulouse.fr Protocoles CLUD : avis d’experts
Avantages +++Pas d’à-coup analgésique à arrêt ou reprise substitution = pas d’à-coup d’immunomodulationPas de problème de reprise d’une substitution non arrêtée!
Faut-il fragmenter la dose quotidienne? NON
Substitution = traitement de fond, ne se touche pas
Si dose déjà fragmentée (mésusage) laisser idem
Pourquoi maintenir la substitution?Pourquoi maintenir la substitution?
www.chu-toulouse.fr Protocoles CLUD : avis d’experts
Synergie entre douleur et addiction
Stressexagérés
Troubles du sommeil
Inconfortssecondaires
Dépendance aux
drogues
Instabilitéfonctionnelle
DépressionAnxiété
DOULEUR ADDICTION
Seddon R. Savage et al. Addiction science & clinical practice - June 2008
Prescription initiale d’un traitement par opioïdes fort
Prescription initiale d’un traitement par opioïdes fort
• Le prescripteur est :– Un médecin inscrit à l’ordre des médecins et à la
DRASS– Prescription possible par un chirurgien dentiste (usage
dentaire), sage femme (selon liste publiée par arrêté du 12/10/2005) et vétérinaire (usage vétérinaire).
• Sur ordonnance dite sécurisée (avec numéro RPPS) :– Nombre total de médicaments prescrits (dans le cadre).– Posologie, dosage des médicaments, durée de traitement
en toutes lettres.– Nom, prénom, âge, sexe du patient, poids et taille si
nécessaire.
1. Art L4141-2, 4151-4, L6221-9, R 5132-6 du CSP2. Krakowski I. et al. Standards, Options et Recommandations 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de
nociception chez l’adulte, mise à jour. Rapport intégral © FNCLCC.
ORDONNANCES SECURISÉES et PRESCRIPTION DES ANTALGIQUES CLASSÉS COMME STUPÉFIANTS
OBLIGATIONS MEDECINSnom, prénomsexe, âge,taille / poids (le cas échéant)
voie d’administrationla durée du traitement, le nombre d’unités de conditionnement sont mentionnés en toutes lettres
signature en dessous, sans espace résiduel
la durée maximale de prescription est fixée à 28 jourspour le Sulfate de Morphine
Durée de prescriptionDurée de prescriptionMolécules Duré maximale de prescription
Formes injectables à libération immédiate (LI)
MorphineOxycodone*
Sans système actif pour perfusion : 7 joursPSE, PCA : 28 jours
Formes orales à libération immédiate (LI)
MorphineOxycodone 28 jours
Forme orale et dispositif transmuqueux à libération immédiate
Fentanyl 28 joursDélivrance fractionnée 7 jours
Formes orale à libération prolongée (LP)
MorphineOxycodoneHydromorphone
28 jours
Dispositif transdermique à libération prolongée (LP)
Fentanyl 28 joursDélivrance fractionnée 14 jours
* disponible uniquement à l’hôpital
1. Béziaud N, Laval G, Rostaing S. Traitements de la douleur chez le patient adulte relevant de soins palliatifs. La revue du praticien 2009; 59:799-8082. Vidal 2011
Ordonnance présentée dans les 24 h : le pharmacien dispense les quantités totales prescrites (ou les fractions)
Au-delà, dispensation quantité pour la période restant à couvrir
Pas de délivrance d’ordonnances se chevauchant (sauf mention expresse du prescripteur sur la 2e)
Pharmacien est tenu de conserver une copie pour une durée de 3 ans
OBLIGATIONS PHARMACIENS
Original gardé par le patient (à ramener en cas de dispensation fractionnée)Duplicata adressé aux caisses d’AM
OBLIGATIONS PATIENTS
MO 2015
Et si nous en parlions !....Et si nous en parlions !....
Je vous remercie...
Top Related