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TRAUMATISMES CARTILAGE TRAUMATISMES CARTILAGE CROISSANCECROISSANCE

A . BENAMIROUCHEA . BENAMIROUCHE

EHS BENAKNOUNEHS BENAKNOUN

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TRAUMATISMES CARTILAGE DE CROISSANCETRAUMATISMES CARTILAGE DE CROISSANCE

décollement epiphysaire = décollement epiphysaire = trait de fracture intéresse trait de fracture intéresse le cartilage de croissance.le cartilage de croissance.

Ou : décollement en bloc Ou : décollement en bloc de l’épiphyse et de la de l’épiphyse et de la plaque conjugale, de la plaque conjugale, de la métaphyse.métaphyse.

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TRAUMATISMES CARTILAGE DE CROISSANCETRAUMATISMES CARTILAGE DE CROISSANCE

– Le cartilage de croissance Le cartilage de croissance est : une zone radio est : une zone radio transparente (CLAIRE).transparente (CLAIRE).

– Se situ entre la métaphyse Se situ entre la métaphyse et l’épiphyse des extrémités et l’épiphyse des extrémités osseuses.osseuses.

– De forme discoïde, assurant De forme discoïde, assurant la croissance en longueur la croissance en longueur des os longs.des os longs.

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TRAUMATISMES CARTILAGE DE CROISSANCETRAUMATISMES CARTILAGE DE CROISSANCE

Urgence thérapeutique : urgence de réduction.Urgence thérapeutique : urgence de réduction. Traumatismes fréquents : 15% des fractures de Traumatismes fréquents : 15% des fractures de

l’enfant.l’enfant. Diagnostic : surtout radiologique (intérêt des Diagnostic : surtout radiologique (intérêt des

radiographies comparatives.radiographies comparatives. Sont graves : par leur complication avec perturbation Sont graves : par leur complication avec perturbation

de la croissance (inégalité de longueur et déviation de la croissance (inégalité de longueur et déviation axial).axial).

Le pronostic est sombre si la plaque basale est Le pronostic est sombre si la plaque basale est

touchée.touchée.

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TRAUMATISMES CARTILAGE DE CROISSANCETRAUMATISMES CARTILAGE DE CROISSANCE

Schématiquement, le cartilage Schématiquement, le cartilage de croissance est constitue de de croissance est constitue de trois parties :trois parties :

les cellules.les cellules.

la substance fondamentale.la substance fondamentale.

la virole perichondrale.la virole perichondrale.

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LES CELLULESLES CELLULES

couche germinative ou plaque couche germinative ou plaque basalebasale : qui est une réserve de  : qui est une réserve de petites cellules (chondrocytespetites cellules (chondrocytes

Couche proliférative ou sériéeCouche proliférative ou sériée :  : véritable moteur de croissance, véritable moteur de croissance,

Couche hypertrophiqueCouche hypertrophique : zone  : zone de maturation de maturation

Couche degenerative ou Couche degenerative ou osteoideosteoide : couche d’ossification  : couche d’ossification (début du processus menant a (début du processus menant a l’ossification.l’ossification.

épip

hys

e

m

étap

hys

e

ZONE DE CROISSANCE→ ZONE DE MATURATION → ZONE D’OSSIFICATION

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LA SUBSTANCE FONDAMENTALELA SUBSTANCE FONDAMENTALE

Elle joue le rôle d’intermédiaire entre les Elle joue le rôle d’intermédiaire entre les cellules et le front d’ossification.cellules et le front d’ossification.

VIROLE PRICHONDRALEVIROLE PRICHONDRALE : :

Elle limite latéralement le cartilage de Elle limite latéralement le cartilage de croissance et joue un rôle mécanique de croissance et joue un rôle mécanique de soutien.soutien.

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VASCULARISATIONVASCULARISATION

SYSTEME EPIPHYSAIRE : SYSTEME EPIPHYSAIRE : qui est forme par les rameaux qui est forme par les rameaux de l’artère epiphysaire, qui de l’artère epiphysaire, qui assure la nutrition des deux assure la nutrition des deux première couches du cartilage première couches du cartilage de croissance.de croissance.

SYSTEME METAPYSAIRE : SYSTEME METAPYSAIRE : provient pour la plus grande provient pour la plus grande partie des vaisseaux partie des vaisseaux médullaires médullaires

La périphérie du cartilage de La périphérie du cartilage de croissance est vascularisée croissance est vascularisée par les vaisseaux periostiques par les vaisseaux periostiques

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CROISSANCE EN LONGUEURCROISSANCE EN LONGUEUR

Croissance bipolaireCroissance bipolaire

etet

asymétriqueasymétrique

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MECANISMEMECANISME

Le disque conjugal est solidement implante Le disque conjugal est solidement implante sur l’épiphyse osseuse. Il existe au niveau sur l’épiphyse osseuse. Il existe au niveau de la jonction metaphyse-cartilage, une de la jonction metaphyse-cartilage, une zone de moindre résistance entre couche zone de moindre résistance entre couche hypertrophique et couche osteoide, au hypertrophique et couche osteoide, au niveau de la quelle se produit le décollement niveau de la quelle se produit le décollement en bloc de la plaque conjugale et l’épiphyse, en bloc de la plaque conjugale et l’épiphyse, de la métaphysede la métaphyse

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MECANISMEMECANISME

+++ La résistance de +++ La résistance de cette zone de faiblesse cette zone de faiblesse est inférieure a celle est inférieure a celle des ligaments, des ligaments, expliquant la rareté expliquant la rareté des entorses graves des entorses graves chez l’enfant et la chez l’enfant et la fréquence des fréquence des décollements décollements epiphysaires.epiphysaires.

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ETIOLOGIESETIOLOGIES FREQUENCE FREQUENCE :: -15% des fractures de l’enfant.-15% des fractures de l’enfant. - 2 pics : → naissance : violence du traumatisme obstétrical sur une épiphyse mal - 2 pics : → naissance : violence du traumatisme obstétrical sur une épiphyse mal

bordee par les structures périphériquebordee par les structures périphérique → → Adolescent (12 – 14 ans) : période d’augmentation de l’activité du Adolescent (12 – 14 ans) : période d’augmentation de l’activité du

cartilage de croissance, d’amincissement de la virole perichondrale, et l'imprudance a cet cartilage de croissance, d’amincissement de la virole perichondrale, et l'imprudance a cet age.age.

SEXESEXE :  : 2/3 masculins et 1/3 féminins.2/3 masculins et 1/3 féminins.

TopographieTopographie :  : 2/3 membres supérieurs, 1/3 membres inférieurs.2/3 membres supérieurs, 1/3 membres inférieurs.

Accidents responsablesAccidents responsables : :

-acc domestiques, sportifs, voie publique, de circulation, les traumatismes obstétricaux -acc domestiques, sportifs, voie publique, de circulation, les traumatismes obstétricaux et les traumatismes iatrogènes.et les traumatismes iatrogènes.

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CLASSIFICATION DE SALTER et CLASSIFICATION DE SALTER et HARRISHARRIS

– TYPE 1 : TYPE 1 : 6% 6% décollement epiphysaire pure.décollement epiphysaire pure. Fréquent dans les Fréquent dans les

traumatismes obstétricaux.traumatismes obstétricaux. Le trait passe entre la Le trait passe entre la

métaphyse et l’épiphyse sans métaphyse et l’épiphyse sans fracture associée.fracture associée.

S’il n’y a pas de déplacement, S’il n’y a pas de déplacement, le diagnostique est difficile et le diagnostique est difficile et repose sur la clinique surtout, repose sur la clinique surtout, ainsi que les radio ainsi que les radio comparatives.comparatives.

Le traumatisme est horizontal, Le traumatisme est horizontal, la plaque basale est intacte la plaque basale est intacte donc le pronostique est donc le pronostique est excellent.excellent.

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CLASSIFICATION DE SALTER et CLASSIFICATION DE SALTER et HARRISHARRIS

– TYPE 2 TYPE 2 : 75%: 75%

« décollement – fracture « décollement – fracture métaphysaire ».métaphysaire ».

est un décollement epiphysaire est un décollement epiphysaire partiel avec un très de fracture partiel avec un très de fracture métaphysaire.métaphysaire.

Le trait de fracture passe dans le Le trait de fracture passe dans le cartilage de croissance sauf à une cartilage de croissance sauf à une extrémité ou il s’infléchit et détache extrémité ou il s’infléchit et détache un coin métaphysaire.un coin métaphysaire.

Est de loin le plus fréquent surtout Est de loin le plus fréquent surtout l’adolescent.l’adolescent.

Traumatisme horizontal, la plaque Traumatisme horizontal, la plaque basale est intacte, de réduction basale est intacte, de réduction facile et donc le pronostique est facile et donc le pronostique est généralement bon.généralement bon.

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CLASSIFICATION DE SALTER et CLASSIFICATION DE SALTER et HARRISHARRIS

TYPE 3 : 10% CLASSIFICATION DE SALTER et HARRIS

« décollement- fracture epiphysaire ».Décollement epiphysaire partiel, avec trait de fracture emportant un coin epiphysaire.Le trait est d’abord trans. epiphysaire, puis se poursuit dans le cartilage de croissance.Traumatisme vertical, donc fracture articulaire nécessitant une réduction anatomique.La plaque basale touchée, mal réduite, le pronostique est moins bon (risque d’epiphysiodese).Ex : fracture de TILLAUX → fracture type SALTER 3, qui isole un fragment anteroexterne de l’épiphyse tibiale ou s’insère le ligament peroneo-tibal antérieur.

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CLASSIFICATION DE SALTER et CLASSIFICATION DE SALTER et HARRISHARRIS

TYPE 4 :Fracture articulaire avec trait vertical.Le trait est d’abord trans-epiphysaire, il traverse le cartilage de croissance dans toute son épaisseur et se poursuit dan la métaphyse.Donc la plaque basale est touchée, et le pronostique est réserve.Ex : fracture de MAC FARLAND → est une fracture emportant la malléole interne de type SALTER 4. Le trait traverse l’épiphyse près de la malléole interne, puis le cartilage de croissance, sépare un fragment metapysaire interne ou posterointerne souvent petits. Des cliches de 3/4 sont souvent nécessaire pour le visualiser.. Touche surtout les sujets entre 13 et 15 ans.. Nécessitant une réduction chirurgicale et un vissage..complication à redouter est le varus par epiphysiodese.

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CLASSIFICATION DE SALTER et CLASSIFICATION DE SALTER et HARRISHARRIS

TYPE 5 :TYPE 5 :

réalise un écrasement du cartilage réalise un écrasement du cartilage de croissance (couche basale).de croissance (couche basale).

Diagnostique difficile (+ ou – cliches Diagnostique difficile (+ ou – cliches comparatifs a la recherche d’une comparatifs a la recherche d’une asymétrie de l’épaisseur du cartilage asymétrie de l’épaisseur du cartilage de croissance).de croissance).

Souvent diagnostique rétrospectif.Souvent diagnostique rétrospectif.

Ce type de lésion peut s’associer aux Ce type de lésion peut s’associer aux precedants types.precedants types.

Son pronostique est grave et peut Son pronostique est grave et peut évoluer vers l’epiphysiodese.évoluer vers l’epiphysiodese.

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CLINIQUE - RADIOLOGIECLINIQUE - RADIOLOGIE

Enfant se présente pour un traumatisme du membre, le Enfant se présente pour un traumatisme du membre, le plus souvent suite a une chute.plus souvent suite a une chute.

l’interrogatoire : recherche les circonstances, mécanisme l’interrogatoire : recherche les circonstances, mécanisme de l’accident, les antecedants et l’heure du dernier repas.de l’accident, les antecedants et l’heure du dernier repas.

Signes fonctionnels : douleur en regard du CC et Signes fonctionnels : douleur en regard du CC et impotence fonctionnelle.impotence fonctionnelle.

Signes physiques : oedeme, déformation, points Signes physiques : oedeme, déformation, points douloureux exquis et rechercher les troubles vasculo-douloureux exquis et rechercher les troubles vasculo-nerveux.nerveux.

Radiographie : membre traumatise (F + P + Radiographie : membre traumatise (F + P + COMPARATIFS) → type, anapath et guide le traitement.COMPARATIFS) → type, anapath et guide le traitement.

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EVOLUTION EVOLUTION 

se fait toujours vers la consolidation.se fait toujours vers la consolidation. La consolidation est obtenue en trois La consolidation est obtenue en trois

semaines pour le décollement epiphysaire semaines pour le décollement epiphysaire et jusqu’a six semaines pour la fracture et jusqu’a six semaines pour la fracture associée.associée.

Le délai de consolidation est réduit chez Le délai de consolidation est réduit chez l’enfant jeune.l’enfant jeune.

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COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

«  epiphysiodese»«  epiphysiodese»    Epiphysiodese est la fusion osseuse prématurée de la métaphyse et de Epiphysiodese est la fusion osseuse prématurée de la métaphyse et de

l’épiphyse.l’épiphyse.

Tout décollement epiphysaire et quelques soit son type peut se Tout décollement epiphysaire et quelques soit son type peut se compliquer d’une epiphysiodese.compliquer d’une epiphysiodese.

en cas d’atteinte totale du CC on aura :en cas d’atteinte totale du CC on aura :

-une inégalité de longueur sur un segment a un seul os.-une inégalité de longueur sur un segment a un seul os.

-Une inégalité de longueur a laquelle s’ajoute, sur un segment a-Une inégalité de longueur a laquelle s’ajoute, sur un segment a

2 os, une déviation axiale par l’inégalité relative de ces deux os.2 os, une déviation axiale par l’inégalité relative de ces deux os. ..

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COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

En cas d’atteinte partielle du CC, En cas d’atteinte partielle du CC, l’epiphysiodese périphérique va entraîner l’epiphysiodese périphérique va entraîner une désaxation a type de varus, valgus, une désaxation a type de varus, valgus, flessum et recurvatum.flessum et recurvatum.

L’epiphysiodese centrale entraîne une L’epiphysiodese centrale entraîne une déformation de l’articulation.déformation de l’articulation.

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EpiphysiodèsesEpiphysiodèses

Page 23: Facture cartilage

PRONOSTIPRONOSTIcc EVALUATION DU PRONOSTICEVALUATION DU PRONOSTIC:: Type anatomique → type 3,4 et 5 sont graves.Type anatomique → type 3,4 et 5 sont graves. Le jeune age est un facteur aggravant.Le jeune age est un facteur aggravant. Les décollements epiphysaire du col fémoral et Les décollements epiphysaire du col fémoral et

radial sont graves car risque de nécrose radial sont graves car risque de nécrose (vascularisation terminale).(vascularisation terminale).

Qualité et modalité de la réduction.Qualité et modalité de la réduction. Ouverture cutanée avec risque de sepsis et de Ouverture cutanée avec risque de sepsis et de

chondrolyse et d’epiphysiodese chondrolyse et d’epiphysiodese

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TRAITEMENT TRAITEMENT 

REDUCTION ORTHOPEDIQUE REDUCTION ORTHOPEDIQUE 

Rapidement, car de jour en jour, plus difficile et Rapidement, car de jour en jour, plus difficile et plus dangereuse.(proscrite après 1o j.) plus dangereuse.(proscrite après 1o j.)

- elle se fait sous anesthésie générale et sous - elle se fait sous anesthésie générale et sous control scopique.control scopique.

Qualité de réduction moins exigeante (remodelage Qualité de réduction moins exigeante (remodelage croissance) pour type 1 et 2. croissance) pour type 1 et 2.

Qualité de réduction parfaite pour types 3 et 4.Qualité de réduction parfaite pour types 3 et 4.

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TRAITEMENT TRAITEMENT 

REDUCTION CHIRURGICALEREDUCTION CHIRURGICALE

Fréquente dans les types III, constante Fréquente dans les types III, constante dans les types IVdans les types IV

Pas de geste traumatisant pour le cartilagePas de geste traumatisant pour le cartilage Réduction exacte du cartilage de Réduction exacte du cartilage de

croissance et de la surface articulairecroissance et de la surface articulaire

Page 26: Facture cartilage

TRAITEMENT TRAITEMENT  CONTENTIONCONTENTION : : Par un appareil plâtre en Par un appareil plâtre en

prenant l’articulation sus et prenant l’articulation sus et sous jacentes.sous jacentes.

Fixation par broches qui Fixation par broches qui peuvent traverser si peuvent traverser si nécessaire le cartilage de nécessaire le cartilage de croissance en son centre croissance en son centre ( pas en périphérie).( pas en périphérie).

Matériel enlevé au bout de Matériel enlevé au bout de quatre à six semaines.quatre à six semaines.

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INDICATIONSINDICATIONS

TYPE 1 et 2 →TYPE 1 et 2 → - Réduction orthopédique sous anesthésie - Réduction orthopédique sous anesthésie générale et plâtregénérale et plâtre

- consolidation 3 a 6 semaines.- consolidation 3 a 6 semaines. TYPE 3 →TYPE 3 → - Réduction orthopédique parfaite, si non - Réduction orthopédique parfaite, si non

chirurgie et plâtre. chirurgie et plâtre. - Consolidation 4 a 6 semaines.- Consolidation 4 a 6 semaines. TYPE 4 →TYPE 4 → - Réduction chirurgicale, broches et plâtre. - Réduction chirurgicale, broches et plâtre. - Consolidation 4 a 6 semaines.- Consolidation 4 a 6 semaines. TYPE 5 →TYPE 5 → - Souvent méconnu, simple immobilisation - Souvent méconnu, simple immobilisation

plâtre pour 3 semainesplâtre pour 3 semaines - Pronostic réserve et grand risque - Pronostic réserve et grand risque

d’epiphysiodese d’epiphysiodese

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ConclusionConclusion

Pathologie fréquentePathologie fréquente Diagnostic le plus souvent Diagnostic le plus souvent

facile, mais attention à facile, mais attention à certaines formes (Type V)certaines formes (Type V)

Traitement le plus souvent Traitement le plus souvent aisé ( cf. critères déjà cités)aisé ( cf. critères déjà cités)

Consolidation toujours Consolidation toujours obtenueobtenue

Attention au risque de Attention au risque de séquelles ( 10%)séquelles ( 10%)

L’enfant n’est pas un adulte miniaturisé

L’enfant est un être en croissance