Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 1/96
Ministère des Enseignements REPUBLIQUE DU MALI Secondaire Supérieur et de la Recherche Scientifique
--------- =0= ---------- Un Peuple - Un But - Une Foi Année Universitaire 2007- 2008 Nº :……..
Présentée et soutenue publiquement le …./…./2008 Devant la faculté de Médecine de Pharmacie et
d’Odonto - Stomatologie du Mali
Par : Mr Thierno Hady TALL
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’État)
Président du jury : Pr. Alhousseini Ag Mohamed
Membre du jury : Docteur Mamby Kéita
Codirecteur : Docteur El Hadj Ibrahim Alwata
Directeur de thèse : Pr. Abdou Alassane Touré
UNIVERSITE DE BAMAKO
Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-stomatologie
Etude épidemio-clinique des arthrites infectieuses dans le
service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de l’Hôpital
Gabriel Touré
Arthrites infectieuses
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FFAACCUULLTTÉÉ DDEE MMÉÉDDEECCIINNEE,, DDEE PPHHAARRMMAACCIIEE EETT DD’’OODDOONNTTOO--SSTTOOMMAATTOOLLOOGGIIEE
AANNNNÉÉEE UUNNIIVVEERRSSIITTAAIIRREE 22000077--22000088
DOYEN: ANATOLE TOUNKARA – PROFESSEUR
1er ASSESSEUR: DRISSA DIALLO – MAÎTRE DE CONFERENCES
2ème ASSESSEUR: SÉKOU SIDIBÉ – MAÎTRE DE CONFERENCES
SECRÉTAIRE PRINCIPAL: YENIMEGUE ALBERT DEMBÉLÉ –
PROFESSEUR
AGENT COMPTABLE: MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL –
CONTRÔLEUR DES FINANCES
LES PROFESSEURS HONORAIRES Mr Alou BA Ophtalmologie Mr Bocar SALL Orthopédie Traumatologie – Secourisme Mr Souleymane SANGARÉ Pneumo-phtisiologie Mr Yaya FOFANA Hématologie Mr Mamadou L. TRAORÉ Chirurgie Générale Mr Balla COULIBALY Pédiatrie Mr Mamadou DEMBÉLÉ Chirurgie Générale Mr Mamadou KOUMARE Pharmacognosie Mr Ali Nouhoum DIALLO Médecine interne Mr Aly GUINDO Gastro-entérologie Mr Mamadou M. Keita Pédiatrie Mr Siné Bayo Anatomie. Pathologie. Histoembryologie Mr Sidi Yaya Simaga Santé Publique Mr Abdoulaye Ag Rhaly Médecine Interne Mr Boulkassoum Haidara Législation Mr Boubacar Sidiki Cissé Toxicologie Mr Massa Sanogo Chimie Analytique LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR GRADE D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdel Karim KOUMARE Chirurgie Générale Mr Sambou SOUMARE Chirurgie Générale
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Mr Abdou Alassane TOURE Orthopédie Traumatologie Mr Kalilou OUATTARA Urologie Mr Amadou DOLO Gynéco Obstétrique Mr Alhousseini Ag MOHAMED ORL Mme SY Assitan SOW Gynéco-Obstétrique Mr Salif DIAKITE Gynéco-Obstétrique Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie-Réanimation Mr Djibril Sangaré Chirurgie Générale Chef de D.E.R. Mr Abdel Kader Traoré dit Diop Chirurgie Générale 2. MAÎTRE DE CONFERENCES Mr Abdoulaye DIALLO Ophtalmologie Mr Gangaly DIALLO Chirurgie Viscérale Mr Mamadou TRAORÉ Gynéco-Obstétrique Mr Filifing SISSOKO Chirurgie Générale Mr Sékou SIDIBÉ Orthopedie-Traumatologie Mr Abdoulaye DIALLO Anesthesie-Reanimation Mr Tieman COULIBALY Orthopedie-Traumatologie Mme TRAORÉ J. THOMAS Ophtalmologie Mr Mamadou L. DIOMBANA Stomatologie Mme DIALLO Fatimata S. DIABATÉ Gynéco-Obstétrique Mr Nouhoum ONGOÏBA Anatomie & Chirurgie Générale Mr Sadio YENA Chirurgie Générale Mr Youssouf COULIBALY Anesthesie-Reanimation 3. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Issa DIARRA Gynéco -Obstétrique Mr Samba Karim TIMBO ORL Mme TOGOLA Fanta KONIPO ORL Mr Zimogo Zié Sanogo Chirugie Generale Mme Djénéba DOUMBIA Anesthésie / Réanimation Mr Zanafon OUATTARA Urologie Mr Adama SANGARE Orthopédie- Traumatologie Mr Sanoussi BAMANI Ophtalmologie Mr Doulaye SACKO Ophtalmologie Mr Ibrahim ALWATA Orthopédie - Traumatologie Mr Lamine TRAORE Ophtalmologie Mr Mady MACALOU Orthopédie/ Traumatologie Mr Aly TEMBELY Urologie Mr Niani MOUNKORO Gynécologie/ Obstétrique Mr Tiémoko D. COULIBALY Odontologie Mr Souleymane TOGORA Odontologie Mr Mohamed KEITA ORL Mr Bouraïma MAIGA Gynécologie/ Obstétrique Mr Yousouf Sow Chirurgie Générale
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Mr Djbo Mahamane Diango Anesthesie-Réanimation Mr Moustapha Touré Gynécologie
D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES
1. PROFESSEURS Mr Daouda DIALLO Chimie Générale & Minérale Mr Amadou DIALLO Biologie Mr Moussa HARAMA Chimie Organique Mr Ogobara DOUMBO Parasitologie-Mycologie Mr Yénimégué Albert DEMBÉLÉ Chimie Organique Mr Anatole TOUNKARA Immunologie Chef de D.E.R. Mr Bakary M. CISSE Biochimie Mr Abdourahamane S. MAÏGA Parasitologie Mr Adama DIARRA Physiologie Mr Mamadou KONE Physiologie 2. MAÎTRES DE CONFERENCES Mr Amadou TOURE Histoembryologie Mr Flabou BOUGOUDOGO Bactériologie – Virologie Mr Amagana DOLO Parasitologie Mr Mahamadou CISSE Biologie Mr Sékou F. M. TRAORE Entomologie médicale Mr Abdoulaye DABO Malacologie – Biologie Animale Mr Ibrahim I. MAÏGA Bactériologie – Virologie 3. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Lassana DOUMBIA Chimie Organique Mr Mounirou BABY Hematologie Mr Mahamadou A. THERA Parasitologie Mr Moussa Issa DIARRA Biophysique Mr Kaourou DOUCOURE Biologie Mr Bouréma KOURIBA Immunologie Mr Souleymane DIALLO Bactériologie/ Virologie Mr Cheick Bougadari TRAORE Anatomie pathologie Mr Guimogo Dolo Entomologie moléculaire médicale Mr Mouctar Diallo Biologie parasitologie Mr Abdoulaye Touré Entomologie moléculaire médicale Mr Boubacar Traoré Parasitologie. Mycologie 4. ASSISTANTS Mr Mangara M. BAGAYOKO Entomologie Moléculaire Médicale Mr Djbril SANGARE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Bocary Y. SACKO Biochimie Mr Mamadou BA Biologie, Parasitologie Entomologie Médicale Mr Moussa Fané Parasitologie. Entomologie
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D.E.R. DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1. PROFESSEURS Mr Mamadou K. TOURE Cardiologie Mr Mahamane MAÏGA Néphrologie Mr Baba KOUMARE Psychiatrie Chef de D.E.R. Mr Moussa TRAORÉ Neurologie Mr Issa TRAORÉ Radiologie Mr Hamar A. TRAORÉ Médecine Interne Mr Dapa Aly DIALLO Hématologie Mr Moussa Y. MAIGA Gastro-entérologie Hépatologie Mr Somita KEITA Dermato-Léprologie Mr Boubacar Diallo Cardiologie Mr Toumani Sidibé Pédiatrie 2. MAÎTRES DE CONFERENCES Mr Bah KEITA Pneumo-Phtisiologie Mr Abdel Kader TRAORÉ Medicine Interne Mr Siaka SIDIBÉ Radiologie Mr Mamadou DEMBELE Médecine Interne Mr Mamady KANE Radiologie Mr Sahare FONGORO Nephrologie Mr Bakoroba COULIBALY Psychiatrie Mr Bou DIAKITE Psychiatrie Mr Bougouzié SANOGO Gastro-entérologie Mme SIDIBE Assa TRAORE Endocrinologie Mr Adama D. Kéita Radiologie 3. MAÎTRES ASSISTANTS Mme TRAORE Mariam SYLLA Pédiatrie Mme Habibatou DIAWARA Dermatologie Mr Daouda K Minta Maladies Infectieuses Mr Kassoum SANOGO Cardiologie Mr Seydou DIAKITE Cardiologie Mr Arouna TOGORA Psychiatrie Mme Diarra Assétou SOUCKO Médecine interne Mr Boubacar TOGO Pédiatrie Mr Mahamadou TOURE Radiologie Mr Idrissa A. CISSE Dermatologie Mr Mamadou B. DIARRA Cardiologie Mr Anselme KONATE Hépato-gastro-entérologie Mr Moussa T. DIARRA Hépato-gastro-entérologie
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Mr Souleymane DIALLO Pneumologie Mr Souleymane COULIBALY Psychologie Mr Soungalo DAO Maladies infectieuses Mr Cheick Oumar GUINTO Neurologie D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES 1. PROFESSEURS Mr Gaoussou KANOUTE Chimie Analytique Chef de D.E.R Mr Ousmane Doumbia Pharmacie chimique Mr Elimane Mariko Pharmacologie 2. MAÎTRES DE CONFERENCES Mr Drissa DIALLO Matières Médicales Mr Alou KEITA Galénique Mr Benoît Yaranga KOUMARE Chimie analytique Mr Ababacar I. Maiga Toxicologie 3. MAÎTRES ASSISTANTS Mme Rokia SANOGO Pharmacognosie Mr Yaya KANE Galénique Mr Saibou MAIGA Législation Mr Ousmane KOITA Parasitologie Moléculaire Mr Yaya Coulibaly Législation D.E.R. SANTE PUBLIQUE 1. PROFESSEURS Mr Sanoussi KONATE Santé Publique, Chef de D.E.R 2. MAÎTRES DE CONFERENCES Mr Moussa A. MAÏGA Santé Publique 3. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Adama DIAWARA Santé Publique Mr Hamadoun SANGHO Santé Publique Mr Massambou SACKO Santé Publique Mr Alassane A. DICKO Santé Publique Mr Mamadou Souncalo TRAORE Santé Publique Mr Hammadoun Aly Sango Santé Publique Mr Seydou Doumbia Epidémiologie Mr Samba Diop Anthropologie médicale Mr Akory AG Iknane Santé Publique 4. ASSISTANTS Mr Oumar THIERO Bio-statistique
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Mr Seydou DIARRA Anthropologie médicale CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES Mr N’Golo DIARRA Botanique Mr Bouba DIARRA Bactériologie Mr Salikou SANOGO Physique Mr Boubacar KANTE Galénique Mr Souleymane GUINDO Gestion Mme DEMBELE Sira DIARRA Mathématiques Mr Modibo DIARRA Nutrition Mme MAÏGA Fatoumata SOKONA Hygiène du Milieu Mr Mahamadou TRAORE Génétique Mr Yaya COULIBALY Législation Mr Lassine SIDIBE Chimie Organique ENSEIGNANTS EN MISSION Pr Doudou BA Bromatologie Pr Babacar FAYE Pharmacodynamie Pr Mounirou CISSE Hydrologie Pr Amadou Papa Diop Biochimie Pr Lamine GAYE Physiologie
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Dédicaces et Remerciements
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A ouzhou billahi mina chaithane rhazim ; Bismillahi, rahamani, rahim ;
Je dédie ce travail à :
F. mon père et à ma mère : pour l’aide efficace qu’ils m’ont apporté
durant mes études ; particulièrement maman, ce travail est le fruit de
ton sacrifice et de ta patience surtout ! je suis très conscient de ton
effort et que Dieu me permette de t’en rester éternellement
reconnaissant ! toute ma gratitude et tout mon amour maman, longue
vie à nos cotés plaise à Dieu ; Papa que la grâce divine t’accompagne,
j’espère que je suis à présent le chemin que tu voulais pour mon
itinéraire !
Ma femme : pour son appui indéfectible tout au long de ce travail ;
chérie chaque chose a son temps ; « la patience est la clé d’une réussite
certaine et durable » ;
Mes frères et sœurs ;
Mes enfants ;
Toute ma très grande famille ;
Toute ma belle famille
Que tout ce beau monde veuille bien trouver ici la marque de
toute mon affection et de ma profonde gratitude ; Vouloir,
c’est pouvoir, puisse ce travail leur servir d’exemple de
persévérance et de patience surtout !
Tous les patients atteints d’arthrites : courage, patience et
persévérance ; meilleure santé.
Arthrites infectieuses
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Remerciements
Je ne saurai terminé ce travail sans remercier tous ceux qui,
directement ou indirectement, ont participé à mes études ; je voudrai
bien citer ici :
Tous les enseignants qui m’ont encadré jusque là ;
Toutes les écoles qui m’ont accepté durant mes études ;
Tous mes amis depuis Nioro du Sahel jusqu’à Bamako ;
Mes compagnons des « 3R » et des « Bâtisseurs » de la FMPOS ;
« Big peace and love » à mes frères amis du Grin ;
Le professeur Tièman Coulibaly du service de traumatologie
orthopédie de l’HGT ;
Le docteur Adama Sangaré du service de traumatologie orthopédie
de l’HGT ;
Tout le personnel du service de traumatologie orthopédie de l’HGT ;
Tout le personnel et l’administration de l’HGT ;
A tous, je leur prie de bien vouloir croire à ma sincère reconnaissance ;
puisse Allah nous accorder sa grâce et sa miséricorde ! Que nous ne
sombrons jamais dans l’ingratitude ! Amen.
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 11/96
Hommages
au Jury
Arthrites infectieuses
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A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY
Pr. ALHOUSSEINI AG MOHAMED
• Professeur d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale.
• Président de l’Ordre National de Médecin du Mali.
• Président de la Société Malienne d’ORL et Chirurgie Cervico-Faciale.
• Président et membre fondateur de la Société d’ORL d’Afrique
Francophone et de la Société Panafricaine d’ORL.
• Ancien vice Doyen de la Faculté de Médecine de Pharmacie et
d’Odontostomatologie de Bamako.
• Membre du Conseil Social Économique et Culturel du Mali.
• Chef de service d’ORL du CHU Gabriel Touré.
• Chevalier de l’Ordre National du Mali.
• Chevalier de l’ordre national du Sénégal.
• Cher maître, la spontanéité avec laquelle vous avez acceptez de
présider ce jury malgré vos multiples occupations prouve votre
générosité et votre modestie.
• Votre grande pédagogie à transmettre vos connaissances, vos
qualités humaines et votre sens du respect pour votre prochain ont
forgé notre admiration.
• Recevez, ici cher maître l’expression de notre reconnaissance.
Vous êtes et resterez une référence pour nous.
Arthrites infectieuses
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A NOTRE MAITRE ET JUGE
Docteur Mamby Kéita
• Spécialiste en chirurgie pédiatrique
• Chef de service de chirurgie pédiatrique de l’hôpital Gabriel Touré
Cher maître, par votre simplicité, votre facilité d’abord et votre
sérieux, vous avez forgé notre admiration. Votre présence dans ce jury
n’est pas du tout fortuite en votre qualité de spécialiste en chirurgie
pédiatrique et de votre rigueur pour le travail bien fait, soyez-en
remerciée et rassurez vous de toute notre gratitude.
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 14/96
A NOTRE MAITRE ET CO-DIRECTEUR DE THESE
DOCTEUR El Hadj IBRAHIM ALWATA
• Chirurgien orthopédiste et traumatologue au CHU Gabriel Touré.
• Maître assistant à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-
Stomatologie de Bamako.
• Ancien interne de Tours (France).
• Membre de la Société Malienne de Chirurgie Orthopédique et
Traumatologique (SO.MA.GO).
• Membre du comité scientifique de la revue“Mali Médical”.
• Membre du bureau de l’Ordre National des Médecins
• Vous inspirez, cher maître, le respect par votre humanisme
profond, votre simplicité et votre estime pour l’être humain.
• Nous avons admiré vos qualités scientifiques et pédagogiques aussi
bien en classe que tout au long de cette thèse.
• Durant ce travail, nous n’avons en aucun moment manqué de votre
assistance et de votre disponibilité.
Permettez-nous cher maître de vous exprimer notre gratitude et notre
respectueux attachement. Ce travail est aussi le votre.
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 15/96
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
Pr. Abdou Alassane Touré
• Professeur de chirurgie orthopédique et traumatologique
• Chef de service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU
Gabriel Touré
• Directeur de l’institue national de formation en science de l santé
• Ancien chef de DER de chirurgie à la faculté de médecine, de pharmacie
et d’odontostomatologie de Bamako
• Président de la Société Malienne de Chirurgie Orthopédique et
Traumatologique (SOMACOT)
• Chevalier de l’ordre national du Mali
•
• Cher maître, votre amour pour le travail bien fait, votre
disponibilité, votre rigueur scientifique et votre sens social élevé
font de vous un homme admirable.
• Vous nous avez fait un grand honneur en nous acceptant dans
votre service et en nous confiant ce travail.
• Permettez-nous cher maître de vous en remercier, tout en vous
rassurant que nous ferrons bon usage de tout ce que nous avons
appris à vos cotés.
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 16/96
Etude épidemio-clinique des arthrites infectieuses dans le
service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de l’Hôpital
Gabriel Touré
Arthrites infectieuses
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Sommaire LISTE DES ABREVIATIONS.......................................................................................................................... 18 I. INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 20
OBJECTIFS :............................................................................................................................................. 23 1 Objectif général ............................................................................................................................ 23 2. Objectif spécifique ....................................................................................................................... 23
II. GENERALITES .......................................................................................................................................... 25 1. GENERALITES........................................................................................................................................... 25
1.1. Les arthrites inflammatoires aseptiques .............................................................................. 26 1.2. Les arthrites infectieuses .......................................................................................................... 27 1.3. Les arthrites micro cristallines ................................................................................................ 28 1.4. Les arthrites nerveuses ............................................................................................................. 29
2. EPIDEMIOLOGIE ....................................................................................................................................... 29 3. PATHOGENESE ......................................................................................................................................... 29 4. AGENTS DES ARTHRITES INFECTIEUSES .............................................................................................. 30 5. AGENTS DES ARTHRITES REACTIVES POST INFECTIEUSES ............................................................... 31 6. TABLEAU CLINIQUE :............................................................................................................................... 31 7. ASPECTS NOUVEAUX :............................................................................................................................. 32 8. ETIOLOGIES : ........................................................................................................................................... 33 9. AGENTS PRESUMES :............................................................................................................................... 34 10. DIAGNOSTIQUE : ................................................................................................................................. 35
10.1. Etude clinique .......................................................................................................................... 35 10.2. L’examen para clinique :....................................................................................................... 35
11. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : ........................................................................................................... 38 12. TRAITEMENT :..................................................................................................................................... 39 13. EVOLUTION : ....................................................................................................................................... 41 14. QUINTESSENCE :................................................................................................................................. 41
III. METHODOLOGIE ................................................................................................................................ 44 IV. RESULTATS .......................................................................................................................................... 50 V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION .................................................................................................. 69
A- COMMENTAIRES : ............................................................................................................................. 69 B- DISCUSSION : ...................................................................................................................................... 75
VI. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS................................................................................... 81 A- CONCLUSION ............................................................................................................................................ 81 B- RECOMMANDATIONS ............................................................................................................................... 82
VII. BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................. 85 VIII. ANNEXE.................................................................................................................................................. 92
Arthrites infectieuses
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Liste des abréviations APL (4) Appareil locomoteur (4).
AR Arthrites réactionnelles.
CHU Centre hospitalo-universitaire.
EMC Encyclopédie medico-chirurgicale.
Hb
Rev
Bko
Univ
Med
Pharm
Hémoglobine.
Revue
Bamako
Université
Médecine
Pharmacie
HGT Hôpital Gabriel Touré.
IRM Imagerie par résonance magnétique.
PACJ Polyarthrite chronique juvénile.
PAR Polyarthrite rhumatoïde.
RAA . Rhumatisme articulaire aigu.
RPs Rhumatisme psoriasique.
SPA Spondylarthrite ankylosante.
TDM Tomodensitométrie.
VIH Virus de l’immunodéficience humaine.
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 20/96
I. Introduction Une arthrite infectieuse est une forme d’inflammation articulaire causée par
un micro-organisme, bactérie, virus ou champignon. L’inflammation survient
habituellement après une infection localisée dans une partie de l’organisme.
Les arthrites infectieuses ou infections ostéoarticulaires sont provoquées par
un germe ayant pénétré dans l’articulation soit par voie hématogène depuis
un foyer infectieux situé à distance, soit accidentellement à la faveur d’une
blessure ouverte, voire au cours d’une infiltration de l’articulation.
L’arthrite aiguë représente une situation d’urgence nécessitant un diagnostic
sans délais, car le pronostic d’une arthrite infectieuse dépend du délai entre le
début de la maladie et le début de l’antibiothérapie ; c’est pourquoi une
ponction articulaire précoce est essentielle. Un retard du traitement approprié
entraîne souvent des dommages fonctionnels irréversibles nécessitant souvent
le remplacement de l’articulation par une prothèse. Une approche
systématique du diagnostic différentiel d’une arthrite aiguë est de rigueur.
L’infection osseuse et ostéoarticulaire de l’enfant et du nourrisson diffère de
celle de l’adulte par des aspects anatomiques particuliers et par la possibilité
de graves séquelles fonctionnelles.
Les infections de l’appareil locomoteur constituent un réel problème de santé
publique aussi bien chez les enfants que chez les adultes (14). Selon une
étude menée en Côte d’Ivoire les arthrites infectieuses prédominent chez les
nourrissons (13). Une étude, portant sur les enfants qui souffraient d’ostéite,
d’ostéomyélite et d’ostéoarthrite à Madagascar, révélait un âge moyen de 8,5+
3,5 ans (20). La clinique, la biologie et la radiologie constituent le trépied
fondamental du diagnostic des arthrites infectieuses. La radiographie
conventionnelle conserve tout son intérêt malgré la diversité et la richesse des
moyens diagnostics en imagerie grâce au TDM et à l’IRM. L’analyse lésionnelle
est affinée et les gestes de prélèvement guidés qui sont précis et aisés. Le
pronostic de ces affections est surtout fonctionnel et dépend d’un traitement
initial de qualité évitant ainsi les complications qui peuvent être graves. Il
existe de nombreuses formes cliniques selon l’age, la localisation (os long, os
plat, rachis…), le mode évolutif, le germe responsable.
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 21/96
L’arthrite infectieuse se manifeste en deux phases : une phase aiguë et une
phase chronique ; elle peut concerner toutes les articulations mais les grosses
articulations sont les plus touchées et les plus graves (hanche, genou, épaule,
symphyse pubienne) (14).
La méconnaissance de telles affections et la mauvaise prise en charge des
lésions ostéoarticulaires pourraient compromettre le pronostic fonctionnel.
Peu d’études ont porté sur les arthrites infectieuses au Mali, quand bien
même les complications ostéoarticulaires chez les drépanocytaires ont fait
l’objet d’étude de thèse de médecine de Keita Yacouba Lazar (26), ainsi que les
aspects radiologiques de ces complications par Traoré Issa (49) thèse de
médecine à Bamako. Flatir Moussa étudia l’ostéoarthrite de l’enfant thèse de
médecine à Bko. Tembely Biniba, pour sa thèse de pharmacie, a étudié la
sensibilité aux antibiotiques des germes responsables des infections
ostéoarticulaires (47) ; et Sangaré Segnieng a porté ses études sur le
traitement des affections ostéoarticulaires chez les enfants de 0 – 10 ans (41).
En effet nous avons estimé qu’une meilleure connaissance de ces affections
pour un diagnostic précoce et une prise en charge initiale de qualité aurait
amélioré leur pronostic fonctionnel ; raison pour laquelle nous avons souhaité
porter notre étude sur les arthrites infectieuses. Pour aborder cette étude,
nous nous sommes fixés les objectifs suivants :
Arthrites infectieuses
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1. Objectifs : Objectif général :
Etudier les arthrites infectieuses dans leurs aspects épidémiologiques,
cliniques et thérapeutiques dans le service de chirurgie traumatologique et
orthopédique de l’HGT.
Objectifs spécifiques : - Décrire les caractéristiques sociodémographiques des patients
atteints de la maladie ;
- Déterminer la fréquence et la gravite des arthrites infectieuses dans
le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de l’HGT.
- Déterminer les caractéristiques cliniques et para cliniques, les
éventuels facteurs favorisants, l’évolution de la maladie, les
différentes complications liées à ces infections ainsi que le succès
thérapeutique.
Arthrites infectieuses
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II. Généralités
1. Généralités L’arthrite infectieuse ou infection ostéoarticulaire résulte de l’atteinte
microbienne, parasitaire ou mycosique de l’articulation. Il peut s’agir d’une
extension à l’articulation d’une ostéite ou d’une atteinte primitive. Elle se
caractérise surtout par la fréquence des ostéomyélites des enfants, la
drépanocytose en tant que facteur prédisposant acalus et des ostéites
iatrogènes post chirurgicales dans des cas rares.
Les ostéoarthrites infectieuses sont provoquées par un germe ayant pénétré
dans l’articulation soit par voie sanguine depuis un foyer infectieux situé à
distance soit accidentellement à la faveur d’une ouverture cutanée voire d’une
infiltration articulaire. Ce sont presque toujours des mono arthrites sauf
lorsqu’il s’agit de gonocoque, d’une septicémie ou que l’arthrite soit associée à
une tare sous-jacente. L’articulation touchée est tuméfiée, chaude, parfois
rouge ; elle devient vite douloureuse allant vers une raideur progressive.
Le malade a de la fièvre accompagnée de frissons. L’arthrite infectieuse est
favorisée par le diabète, la corticothérapie, et l’éthylisme. Une arthropathie
ancienne ou évolutive facilite l’infection microbienne. L’infection
ostéoarticulaire touche surtout le genou (33%), l’épaule (15%), et la hanche
(13%)(14).
Chez l’enfant l’atteinte du cartilage de croissance mérite une attention
particulière. Certains termes doivent être explicités :
L’ostéomyélite est une infection de l’os et de la moelle osseuse. L’ostéite est
une infection de l’os cortical, elle est le plus souvent associée à l’ostéomyélite.
L’arthrite septique peut survenir de façon primitive (atteinte de la synoviale) et
s’étendre ensuite à l’os adjacent ou, inversement, être secondaire à une
ostéomyélite : Il s’agit dans les deux cas d’une ostéoarthrite. Si une seule
articulation est atteinte, on parle de mono arthrite ; lorsque deux, trois ou
quatre articulations sont touchées, on parle de pauci arthrite ou d’oligo-
arthrite. Au delà de quatre articulations atteintes, on parle de poly arthrite.
On appelle acropolyarthrites les arthrites qui touchent les articulations
distales (mains, pieds); les polyarthrites rhizomeliques sont les arthrites qui
touchent essentiellement les articulations des racines des membres à savoir
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 26/96
au niveau de l’épaule ou de la hanche ; Les spondylarthropathies sont les
arthrites des membres qui s’associent à des atteintes inflammatoires de la
colonne vertébrale ou des articulations sacro-iliaques. Une arthrite qui dure
plus de trois mois est dite chronique. On distingue quatre catégories
d’arthrites :
1.1. Les arthrites inflammatoires aseptiques : qui forment un groupe d’affections de causes très diverses notamment :
_ Le rhumatisme articulaire aigu, ou maladie de Bouillaud est l’une des
principales arthrites inflammatoires aseptiques. Il touche peu d’articulations,
essentiellement les genoux, les coudes et les chevilles, et l’inflammation est
très douloureuse mais de courte durée, l’atteinte passant en quelques jours
d’une articulation à une autre. Des complications cardiaques sont très
fréquentes (cardite rhumatismale).
_ La polyarthrite rhumatoïde : c’est la plus fréquente des grandes arthrites
inflammatoires ; elle appartient au groupe des maladies de système ou
connectivites. Elle s’installe sans cause décelable, tout en étant favorisée par
certaines circonstances (surmenage, infection, affaiblissement général). Elle
touche plusieurs articulations simultanément surtout les doigts et les
poignets et elle évolue sur de nombreuses années.
_ Les arthrites réactionnelles apparaissent en réaction à une infection
siégeant en dehors de l’articulation et qui sont provoquées par certaines
entérobactéries transmises en général par l’alimentation ou au cours
d’infections génitales. Ces arthrites entrent dans le cadre du syndrome
Oculus uretère synovial (syndrome de Fiessinger Leroy Reiter). On a découvert
en 1973 qu’elles se déclenchent surtout chez les sujets porteurs d’un groupe
leucocytaire héréditaires de groupe HLA - B27, également présent chez 90%
des sujets atteints de spondylarthrite ankylosante. C’est une des raisons qui
ont fait grouper ces affections sous le vocable de spondylarthropathies.
_ La spondylarthrite ankylosante est une affection chronique fréquente chez
les hommes, qui siège au niveau des articulations sacro-iliaques et
intervertébrales. Son évolution s’étale sur de nombreuses années.
_ Le rhumatisme psoriasique est caractérisé par l’atteinte fréquente des
articulations distales des doigts, associée à un psoriasis.
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_ La polyarthrite chronique juvénile, ou maladie de still, affecte surtout les
enfants âgés de moins de quatre ans. C’est une polyarthrite symétrique
associée à des adénopathies (gonflement d’un ou de plusieurs ganglions
lymphatiques), à une splénomégalie (augmentation du volume de la rate) et à
une éruption cutanée.
1.2. Les arthrites infectieuses :
Elles sont le plus souvent dues à des bacilles Gram négatif et, en particulier,
aux salmonelles. Elles sont favorisées par les anémies hémolytiques
chroniques, notamment la drépanocytose.
Le tableau clinique est le plus souvent celui d’une mono arthrite aigue, avec
un début brutal caractérisé par des douleurs articulaires souvent très vives
rendant impossible toute mobilisation de l’articulation ; à l’examen clinique,
on observe des signes inflammatoires locaux avec fluxion, un empâtement
peri-articulaire, une tuméfaction des parties molles, une attitude vicieuse.
Lorsqu’on suspecte une arthrite septique chez un sujet, une ponction
articulaire permettra d’établir le diagnostic en montrant un liquide synovial
purulent, avec une très forte hyperleucocytose pouvant atteindre jusqu’à
100 000 polynucléaires/mm3, et la mise en évidence à l’examen direct de
bactéries dont la nature sera précisée par la microbiologie. Une biopsie
chirurgicale de la synoviale est nécessaire pour diagnostiquer une synovite
tuberculeuse. Les données radiologiques peuvent être absentes pendant les
premiers jours puis rapidement vont apparaître une diminution de l’espace
articulaire et, dans les formes plus évoluées, des géodes endostées.
Les différentes formes d’arthrite infectieuse qu’on peut observer sont :
o Les arthrites infectieuses à germes banals (staphylocoques,
streptocoques) surtout chez les enfants, avec comme point de départ
dentaire ou ORL, plaie ou compliquant une pneumonie ;
o Les arthrites à Haemophylus influenzae, surtout chez l’enfant, pouvant
compliquer une méningite purulente ;
o L’arthrite à méningocoque : survient au décours d’une méningite ou
souvent d’une manière isolée ; les genoux sont les plus atteints ;
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 28/96
o L’arthrite gonococcique, chez les adultes jeunes, surtout chez les
femmes enceintes ou au moment des menstruations et en cas de déficit
en fraction C5-C8 du complément protéinique ;
o Les bacilles à Gram négatif proviennent de foyers, surtout intestinaux
ou urinaires, chez des patients diabétiques ou immunodéprimés ;
o Les arthrites à salmonelles, plus fréquentes chez les drépanocytaires ;
L’arthrite tuberculeuse se situe généralement au niveau de la hanche (coxite)
ou du genou (tumeur blanche du genou) ; les arthrites tuberculeuses avaient
presque disparu avec la vaccination par le BCG et le traitement
antituberculeux. Elles voient aujourd’hui leur nombre augmenter du fait de
l’immunodéficience profonde induite par le virus du Sida, qui rend certaines
mycobactéries, normalement inoffensives, pathologiques chez des sujets
infectés par le VIH.
o L’arthrite brucellienne, observée au cours de la brucellose, a disparu
actuellement du fait de la rareté de cette maladie ;
o L’arthrite de Lyme est due à Borrelia burgdorferi inoculé par une
morsure de tique ; elle provoque aussi une éruption cutanée et des
signes neuro méningés ;
o Les arthrites virales peuvent être dues aux virus de la rubéole et des
hépatites, à certains arbovirus africains et australiens et au VIH. Ces
arthrites guérissent en quelques jours sans laisser de séquelles ;
-Les arthrites sexuellement transmises comprennent les arthrites
gonococciques (rares aujourd’hui), les arthrites de la syphilis secondaire, les
arthrites réactionnelles à chlamydia trachomatis et les arthrites peu
fréquentes et brèves de la phase d’invasion du VIH.
1.3. Les arthrites micro cristallines :
A ce niveau, l’inflammation est déclenchée par l’accumulation dans les
articulations de microcristaux d’acide urique (goutte), de pyrophosphate de
calcium (chondrocalcinose) ou d’apatite (maladie des calcifications
multiples). Ces arthrites provoquent des crises très douloureuses, avec
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 29/96
gonflement rapide, mais transitoire, de l’articulation. Elles guérissent sans
laisser de séquelles.
1.4. Les arthrites nerveuses : ou arthropathies nerveuses, s’observent au
cours de certaines maladies du système nerveux (tabès, syringomyélie,
diabète, lèpre, paraplégie et tétraplégie d’origine traumatique) provoquant une
perte de sensibilité de l’articulation ; les traumatismes et les contraintes
s’exerçant sur cette dernière ne déclenchent plus alors la contracture réflexe
protectrice des muscles de voisinage, mais ils entraînent une mobilité
exagérée, susceptible d’endommager l’articulation et de créer une déformation
importante appelée articulation de Charcot (gonflement voire destruction
articulaire plus ou moins marquée).
2. Epidémiologie : Les ostéomyélites se rencontrent aux deux extrêmes de la vie : jeune garçon
ayant subi des microtraumatismes infectés par le staphylocoque, vieillard
présentant une bactériémie à germes gram négatif. Les infections osseuses
concernent surtout les patients de sexe masculin, de la tranche d’âge de 11 –
20 ans et de 21 – 30 ans (47) ; les affections ostéoarticulaires chez les enfants
constituent 1% des motifs de consultations du service de chirurgie
orthopédique et traumatologique du CHU Gabriel Touré dont 15% des cas
sont infectieux (41).
L’évolution sociale fait apparaître un nombre croissant d’ostéomyélites, chez le
toxicomane, consécutives aux bactériémies, l’injection intra veineuse de
drogues. Les ostéoarthrites sont l’apanage des sujets âgés lors de la pose de
prothèses articulaires ou d’infiltrations (47). L’infection sur prothèse totale du
genou survient dans 1,3% des cas (52) à 5% des cas (23) pour des séries
d’arthroplasties où sont utilisées des prothèses semi contraintes avec une
moyenne de 1,7% (40).
Dans seulement 2, O6% de cas il y a eu infection après l’arthroplastie de 145
hanches (5) et simplement 0,27% de cas d’infection selon Ainscow DAP et
Denham RA, sur 1112 arthroplasties (1).
3. Pathogenèse :
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 30/96
Une arthrite infectieuse est en règle générale acquise par voie hématogène
(24).La synoviale représente un tissu capillaire détendu sans membrane
basale laissant passer librement les micro-organismes dans l’articulation. Les
bactéries atteignent plus rarement l’articulation directement. Par exemple,
après une fracture ouverte, lors d’une ostéomyélite de contact, lors d’une
bursite virulente (particulièrement au coude), après une intervention
chirurgicale articulaire, après une arthroscopie ou une ponction articulaire,
les micro-organismes attirent les leucocytes dans l’articulation par voie
chimiotactique. Par dégranulation (protéase), par libération de radicaux libres
et cytokines ; ils lèsent directement l’articulation (par exemple, atteinte
protéolytique du cartilage). Ils lèsent aussi indirectement l’articulation (lésion
par pression augmentée dans un compartiment fermé). Les cultures restent
stériles lors d’arthrites réactives para ou post infectieuses. Des fragments de
micro organismes ou des complexes humains circulants sont alors à l’origine
de l’inflammation.
Certains agents infectieux comme les streptocoques du groupe A, les
gonocoques, les salmonelles et les méningocoques peuvent provoquer tant une
arthrite infectieuse qu’une arthrite réactive (55). Une étude menée en Côte
d’Ivoire révélait que les salmonelles, en dehors de tout terrain drépanocytaire,
étaient prédominantes chez les nourrissons ; à partir de 3 ans les
staphylocoques ont été les plus fréquents tandisque chez les drépanocytaires
la salmonelle se rencontre 8 fois sur 9 (2). Au Madagascar le staphylocoque
aureus et le pseudomonas aéruginosa ont été les plus fréquemment
rencontrés (20). Au Nigeria Ebong W.W retrouvait 53% de salmonelle ; 1,6%
de staphylocoque doré et 11% d’Escherichia Coli sur 50 arthrites (12).
4. Agents des arthrites infectieuses :
L’agent le plus fréquent des arthrites purulentes de l’adulte est le
staphylocoque aureus avec une incidence de 37 – 56% dans trois études de 3
pays (19).
Les streptocoques (pneumocoques inclus) viennent en deuxième place avec
une incidence de 10 – 28% (19).
Arthrites infectieuses
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Les bâtonnets gram négatif (principalement les Escherichia Coli,
pseudomonas spp, Haemophilus influenzae) sont rares avec une incidence de
4- 19% (19).
Les gonocoques ne se retrouvent que très rarement dans la plupart des études
récentes (0,6% en Angleterre, 3% en France) (10).
Une étude australienne montre cependant une incidence persistante de 12%
(19).Entre 1982 et1998, 36% des arthrites infectieuses des enfants étaient
causées par l’Haemophilus influenzae (37).
Les virus peuvent également être à l’origine d’arthrites infectieuses et para
infectieuses. Les agents les plus fréquents sont la rougeole, les parvovirus, les
oreillons et l’hépatite B (44). L’hépatite A, l’Hépatite C, l’HIV, le virus de la
varicelle à Zostère, les adénovirus et les entérovirus peuvent également
occasionner une arthrite passagère (55).
5. Agents des arthrites réactives post infectieuses :
Les agents des arthrites post infectieuses dépendent du tableau clinique
préalable. On doit rechercher des chlamydia trachomatis et des gonocoques
lors d’infections urogénitales, des campylobacter jejuni, yersinia, salmonelles
et Shigelles lors d’entérites, des streptocoques du groupe A lors de
tonsillopharyngite, et une Borréliose burgdorferi lors de piqûres de tiques ou
d’érythème migrant.
6. Tableau clinique : Le symptôme principal d’une arthrite bactérienne est la douleur articulaire. Il
s’agit d’une mono arthrite dans environ 90% des cas (24).
Les localisations les plus fréquentes sont le genou (45-55%) et la hanche (15-
25%), l’épaule, le coude, la cheville, le poignet, sont atteints dans 5-10% des
cas. Les autres articulations restantes ne sont atteintes que dans moins de
5% des cas (24).
L’articulation est habituellement rouge, chaude et tuméfiée par un
épanchement. Ces symptômes inflammatoires manquent le plus souvent lors
d’atteintes de la hanche. Les patients sont habituellement fébriles. Une fièvre
de plus de 39°C est cependant rare et environ 40 % des patients n’ont que des
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 32/96
températures subfébriles. Ceci s’explique vraisemblablement par la prise
fréquente d’antalgiques et d’anti- inflammatoires lors d’arthrites. Une oligo-
arthrite asymétrique est caractéristique d’une arthrite réactive qui survient
habituellement une à quatre semaines après l’infection.
Les patients n’ont en général pas de signes de septicémie généralisée,
cependant, le statut articulaire local ne peut quasiment pas être distingué de
celui d’une arthrite infectieuse.
7. Aspects nouveaux : Facteurs de risque : Kaandorp et alliés (25) ont examiné un grand collectif de
patients avec maladies articulaires dans une étude de cas contrôles. Trente
sept patients avec une arthrite septique ont été comparés à 4870 cas
contrôles. L’analyse des variables multiples a pu mettre en évidence les sept
facteurs de risque suivant :
Le diabète sucré, âge supérieur à 80 ans, une polyarthrite chronique, une
arthrotomie récente, une prothèse de genou ou de hanche, une infection
cutanée et une infection cutanée chez les patients porteurs de prothèses
articulaires. Il est intéressant de relever qu’une ponction articulaire ne s’est
pas avérée être un facteur de risque pour une arthrite septique. Cette étude
montre qu’il n’est guère possible d’éviter une arthrite infectieuse. La
précaution la plus importante semble être la prévention d’infection cutanée
(par exemple élimination de porteurs de staphylocoques aureus, traitement de
mycose plantaire), particulièrement chez les patients porteurs de prothèses
articulaires. Une autre étude du même groupe analyse la porte d’entrée d’une
arthrite septique (24).
La voie hématogène était responsable de 60 % des arthrites chez les adultes.
L’origine hématogène restait chez 43 % des patients porteurs de prothèses
articulaires. Leur foyer primaire a pu être identifié dans les 2/3 des cas, 42%
avaient une affection cutanée, 9% avaient une affection des voies respiratoires
supérieures ou inférieures et 8% avaient une affection des voies urinaires. Ces
données montrent que l’on doit être particulièrement attentif aux douleurs
articulaires chez les patients ayant eu une affection bactérienne récente. Les
67% des arthrites bactériennes par inoculation directe survenaient au
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 33/96
décours d’une intervention chirurgicale. Une arthrite infectieuse survenant
après une injection intra articulaire n’est apparue que dans 1,6% des cas de
l’ensemble du collectif (24).
Même si une arthrite infectieuse après injection intra articulaire est une
rareté, elle a une grande importance individuelle pour le patient et le médecin
concerné et aussi du point de vue économique.
Un tribunal bernois a prononcé un jugement de fr. 510 000 de dommage
intérêt pour une patiente rendue partiellement invalide suite à une arthrite à
staphylocoque aureus survenue au décours d’une injection intra articulaire de
stéroïdes (29). Ce jugement a été confirmé par le tribunal fédéral.
La réglementation des préventions d’hygiène à prendre pour une injection
intra articulaire est insuffisamment précisée tant en Suisse que dans le reste
du monde (55).
Les jugements prononcés citaient seulement des exigences générales telles
que « désinfection suffisante de la peau, emploi d’une seringue et d’une
aiguille à usage unique, aspiration et mélange extrêmement précautionneux
du médicament et interdiction de parler pendant l’acte médical ».
Il est alors important de faire en protocole le procédé de la ponction et de
communiquer au personnel médical. Le taux de cette complication après
ponction est seulement de 1/1O 000- 1/15 000 (55).
8. Etiologies : Le spectre des agents pathogènes d’arthrite s’est modifié durant les 30
dernières années. Le Staphylococcus aureus reste certes le germe principal,
les gonocoques ont complètement disparu dans une grande étude hollandaise
portant sur 188 cas d’arthrite bactérienne (24). Grâce à la vaccination le taux
d’arthrite par Haemophilus influenzae a passé de 36% entre 1982 et 1988 à
0% entre 1989 et 1992 chez les enfants de moins de 15 ans (37). Pour la
première fois une rickettsia rickettsii a été observée chez un patient comme
nouvel agent pathogène (45). Le rôle du parvovirus B19 pour une arthrite
aiguë et aussi chronique a seulement pu être mis en évidence ces dernières
Arthrites infectieuses
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années (53). Cet agent provoque par la formation d’auto- anticorps le plus
souvent une arthrite à complexes immuns.
Les chlamydia preumoniae (21) et les clostritdium difficile sont d’autres
agents qui ont été récemment impliqués dans les cas d’arthrites réactives (27).
Il faut également envisager la possibilité d’une arthrite induite par des
médicaments chez les patients sans indice d’infection concomitante ou
récente. Un cas de polyarthrite rapidement réversible des mains et des doigts
sous traitement de rifampicine a été souligné (55). Garg et alliés (17) ont décrit
deux cas d’arthrites brèves sous clopidogrel.
9. Agents présumés : Il faut tenir compte des données épidémiologiques et cliniques permettant de
présumer de l’agent le plus probable pour instaurer un diagnostic ciblé et
débuter un traitement empirique correct. Le tableau 1 résume les indices les
plus importants.
Tableau I : Agents pathogènes de l’arthrite selon des indices cliniques
et épidémiologiques.
INDICES PATHOGENE LE PLUS PROBABLE
Polyarthrite chronique Arthrite psoriasique
Staphylococcus aureus
Arthroscopie préalable S – aureus ; S à coagulasse négative
Prothèse articulaire S – aureus ; S à coagulasse négative
Drogues par voie intraveineuse S – aureus ; pseudomonas aéruginosa
Rapport sexuel sans protection Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Human immunodeficiency virus
Exanthème maculeux Neisseria meningitidis
Synovite tendineuse, Exanthème maculeux
Neisseria gonorrhoea
Morsure par homme (par exemple « Fist-to-mouth »)
Flore buccale incl EIKENELLA corrodens
Morsure par chat ou chien Pasteurella multocida
Piqûre de tique Borrelia burgdorferi
Blessure dans l’eau Mycobacterium marinum
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NB : modifié selon Smith et Percy (44).
10. Diagnostique : Le diagnostic d’une arthrite peut être généralement posé cliniquement.
10.1. Etude clinique : C’est une infection de l’articulation, les enfants sont les plus atteints et dans 80% des cas la hanche et le genou sont les plus touchés (41)
Le début de la maladie est brutal.
Il existe une inflammation articulaire avec une douleur permanente, une
impotence fonctionnelle, une tuméfaction articulaire (témoin de l’hydarthrose
et responsable d’un choc rotulien au niveau du genou), des œdèmes des
parties molles et une amyotrophie de voisinage.
Il existe parfois une adénopathie satellite sensible.
Il existe une altération de l’état général avec :
Une fièvre élevée (39°C), des frissons, une asthénie et des sueurs et une
raideur articulaire.
Les formes cliniques peuvent varier selon la localisation ; L’atteinte de la
hanche chez le nourrisson : impotence douloureuse et fébrile 60% des cas
(14). Au genou l’épanchement intra articulaire de diagnostique facile,
impotence et fièvre attirent rapidement l’attention. Savoir penser à une
arthrite d’épaule dans les suites d’une infiltration de corticoïdes. Sacro-
iliaque, symphyse pubienne sont plus difficiles à diagnostiquer.
10.2. L’examen para clinique : essentiel est la ponction articulaire
pour l’analyse de la synovie. La valeur diagnostique des différents paramètres,
c’est-à-dire le nombre de leucocytes, la proportion de granulocytes, le taux de
glucose, de protéines et de LDH a été analysé par shmerling et alliés (42) chez
100 patients consécutifs avec épanchement articulaire.
Le nombre de leucocytes était le paramètre le plus utile pour distinguer entre
un épanchement non- inflammatoire et inflammatoire. Ce paramètre avait une
sensibilité et une spécificité de 84% à un cut- off de 2 x10000/mm cube. Pour
les granulocytes un cut-off de 75% donnait une sensibilité de 75% et une
spécificité de 92%, les trois derniers paramètres ont une mauvaise sensibilité
Arthrites infectieuses
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et/ou spécificité pour distinguer un épanchement non inflammatoire lors de
traumatismes et arthrose contre un épanchement inflammatoire lors de
polyarthrite, de synovite à cristal ou d’arthrite infectieuse.
Aucun des paramètres ne permettait de distinguer les épanchements
inflammatoires entre eux.
Le taux de leucocytes était encore le paramètre le plus instructif. 81% des cas
avec une arthrite septique contre 31% des cas avec une polyarthrite
chronique ou une synovite à cristaux avaient 2 x 10OOO/mm cube de
leucocytes dans la synoviale.
Tous les autres paramètres, le taux de granulocytes inclus, n’étaient d’aucune
utilité pour identifier une arthrite septique. C’est pourquoi la recherche de
cristaux à la recherche de goutte ou de chondrocalcinose, la coloration gram
et la culture pour identifier une arthrite infectieuse demeurent essentielles ;
l’examen PCR à la recherche d’une arthrite à Bor relia burgdorferi est
actuellement effectué avec une sensibilité de 96%.
En cas de syndrome septicémique, l’hémoculture permet le diagnostic
bactériologique. La biopsie de l’os (sous guidage par imagerie) pour culture
permet le diagnostic de la bactérie en cause. L’os cultivé est broyé et doit
permettre l’anatomopathologie. Dans les formes chroniques la chirurgie de
propreté est parfois nécessaire (22).
D’une manière générale la ponction articulaire avec étude du liquide synovial
met en évidence un liquide louche ou purulent, avec des polynucléaires
altérés supérieur à 50 000/mm3, riche en protéines, pauvre en glucose et
avec une concentration d’acide lactique augmentée contenant un germe le
plus souvent (nécessitant un antibiogramme systématique).
La biopsie synoviale, si le germe n’est pas isolé, retrouve une synovite avec
des micros abcès et des dépôts fibrineux et parfois elle met en évidence le
germe en cause. Il faudra, en fin, pratiquer des prélèvements multiples au
niveau des portes d’entrée.
10.3. Imagerie médicale :
Arthrites infectieuses
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Les radiographies conventionnelles ne peuvent documenter que
l’épanchement durant les premières semaines. L’épanchement est cependant
mieux mis en évidence par l’ultrasonographie. Une scintigraphie osseuse à
trois phases et une résonance magnétique sont les examens les plus sensibles
pour le diagnostic d’une arthrite et d’une ostéomyélite précoce. La résonance
magnétique est particulièrement utile pour l’évaluation des tissus mous (49)
L’imagerie médicale est particulièrement importante pour les arthrites de
localisation inhabituelle comme l’atteinte des sacro-iliaques ou de
l’articulation sterno- claviculaire.
L’arthrographie est l’examen le plus utile lors de suspicion d’arthrite sur
prothèse. Elle permet de mettre en évidence de subtils décèlements de
prothèses et en même temps de prélever l’épanchement synovial pour la
cytologie et pour la culture.
10.3.1. Radiologie osseuse conventionnelle : Elle demeure une méthode de choix pour l’examen des os et des articulations.
Les radiographies sont normales au début (en dehors de petites opacités des
parties molles). Secondairement, apparaissent un pincement de l’interligne,
des géodes et une déminéralisation légère des épiphyses. Il est toujours
judicieux de disposer de films comparatifs d’étudier l’os et les parties molles,
d’utiliser chaque fois que possible le foyer le plus fin pour améliorer la
résolution spatiale comme la radiologie osseuse nécessite un contraste élevé,
il est préférable d’opérer des gammes de tension ou l’absorption par effet
photo électrique et privilégiée (en dessous de 70KV)(22).
De nouveaux couples écran films à grande latitude d’exposition sont
actuellement disponibles et doivent en principe améliorer les résultats en
radiologie osseuse. Sous amplificateur de brillance, les gestes à visée
diagnostique et les prélèvements sont possibles. Les fistulographies mettent
en évidence les foyers infectieux intra osseux.
10.3.2. Radiologie osseuse numérique :
La digitalisation de l’image se fait grâce à un ampliateur de luminance (table
numérique) ou grâce aux plaques photo stimulables à mémoire. Les avantages
de ces procédés sont le gain en contraste, la grande latitude d’exposition et la
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possibilité de traitement d’image (parties molles ou os). Par contre, la
résolution spatiale est encore moindre qu’en radiologie conventionnelle.
10.3.3. Echographie :
Elle étudie les parties molles et notamment les parties molles péri articulaires,
le contenu de l’articulation et le décollement périosté des ostéites notamment
chez l’enfant. On peut guider, si nécessaire, un prélèvement de liquide intra-
articulaire.
10.3.4. Tomodensitométrie TDM :
Le seul intérêt de la TDM réside à l’heure actuelle dans la recherche de
séquestres osseux dans les formes chroniques d’ostéomyélite.
10.3.5. Imagerie par résonance magnétique : IRM :
C’est une exploration sensible mais peu spécifique, elle apporte des
renseignements anatomiques précis sur la topographie et l’étendue des
lésions. Les séquences employées sont les séquences classiques d’examen
articulaire : séquences pondérées T1, T2, séquences avec effet de suppression,
avec injection de gadolinium.
10.3.6. Scintigraphie :
Elle est utile pour détecter d’autres localisations.
En fin il faut noter bien qu’au Mali la radiographie standard est plus
accessible et elle contribue beaucoup au diagnostic des lésions ostéo
articulaires tout en permettant d’apprécier leur évolution. Elle doit être
répétitive du fait de l’existence d’un intervalle de temps entre l’apparition des
signes cliniques et radiologiques, et aussi du fait de la réversibilité des
images. L’infection osseuse se présente sous forme d’apposition périostée, de
séquestres osseux, les lésions d’ostéonecrose donnent des images de
condensation, d’ostéolyse, d’ostéosclérose et de remaniement morphologique
(51).
En général les signes radiologiques apparaissent une ou deux semaines en
retard sur les signes Cliniques (38).
11. Diagnostic différentiel : Il faut pousser les investigations afin d’éliminer :
Arthrites infectieuses
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Les arthrites micro cristallines surtout la goutte et la chondrocalcinose.
Les arthrites rhumatismales : la poly arthrite rhumatoïde, le syndrome de
Reiter, le lupus et le psoriasis.
Les autres : la sarcoïdose, la maladie de Behcet, l’algodystrophie, l’arthrophie,
l’arthrose en poussée (14).
Chez l’enfant le rhume de la hanche, le rhumatisme infantile, une pathologie
sanguine (hémophilie), peuvent être évoqués (47).
12. Traitement : Le traitement est essentiellement médical associant antibiothérapie et
immobilisation que ce soit de l’os long de l’articulation ou de la colonne
vertébrale ; la chirurgie est rarement nécessaire : elle peut être surtout utile à
la phase précoce pour permettre des prélèvements micro biologiques et
adapter l’antibiothérapie. Il n’y a pas eu de grands changements dans le
traitement durant ces 5 dernières années. L’aspiration répétée (ponction) ou
arthroscopie est indiquée dans la première semaine. Il s’agit de réduire le
nombre de leucocytes et la concentration de protéases et de cytokines
néfastes pour empêcher la destruction articulaire ; une synovectomie ouverte
ou arthroscopie doit être effectuée précocement en cas de réponse
insuffisante.
L’antibiothérapie est appliquée habituellement par voie intraveineuse et ceci
pour une durée de 2 – 6 semaines en fonction du germe infectieux et de la
présence éventuelle d’une ostéomyélite concomitante (44,56).
Par contre le traitement des patients avec une prothèse infectée s’est modifié
durant ces 5 dernières années. Si la prothèse était pratiquement toujours
enlevée dans un premier ou dans un deuxième temps par le passé, un
traitement conservateur est maintenant possible dans certains cas électifs
(54).
Les patients avec une prothèse stable et une durée d’infection brève peuvent
être traités par une association ciprofloxacine / rifampicine orale de 3 – 6
mois grâce à la bonne efficacité de la rifampicine sur les staphylocoques
adhérents (55).
Il est cependant important de prouver la présence de ce germe et sa sensibilité
aux antibiotiques ainsi que d’effectuer un débridement initial. Lors de
Arthrites infectieuses
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staphylocoques résistants aux Quinolones, on peut combiner l’acide fusidique
à la rifampicine (10).
Deux critères majeurs sont considérés dans le choix de l’antibiotique :
La sensibilité du germe à l’antibiotique.
La diffusion des antibiotiques dans l’os (7).
Dans certains cas l’antibiothérapie sera associée à l’immobilisation plâtrée (6).
Tableau II : diffusion des antibiotiques dans l’os.
EXCELLENTE MOYENNE FAIBLE
Fluoroquinolones
Lincosarmides
Cyclines toujours en association
avec la Rifampicine, l’acide
fusidique la Fosfomycine
Betalactamines (ceftazidine,
ceftizoxine cefazoline,
aztréoname, Imipenème)
Glycopeptide
Phénicolés
Cotrimoxazole
- Aminosides.
Le traitement orthopédique repose sur l’immobilisation plâtrée
essentiellement. L’immobilisation joue un rôle dans la formation du cal et la
sédation des phénomènes inflammatoires (6). Elle peut se faire par
surélévation sur attelle ou sur coussin. L’immobilisation plâtrée est utilisée
chez les enfants et dans certaines localisations anatomiques (7). La traction
suspension peut être utilisée dans les cas d’arthrites de la hanche (6).
Au plan chirurgical en dehors de la synovectomie plusieurs techniques sont
proposées notamment :
.L’excision qui consiste à enlever les tissus nécrosés ; elle facilite la
cicatrisation.
.La séquestrotomie consiste à enlever le séquestre de la zone nécrosée.
.L’évidement ou Trépanation est une ancienne méthode qui permet de faire
des prélèvements des fragments endomedullaires pour l’identification du
germe en cause.
.Le comblement et la reconstruction de la perte de substance osseuse,
peuvent être faits avec du tissu non ostéogénique (ciment aux antibiotiques)
ou ostéogénique (greffe spongieuse ou corticospongieuse).
Arthrites infectieuses
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.La saucerisation est une technique qui vise à réaliser l’excision du tissu
infecté tout en déterminant une perte de substance aussi peu brute que
possible. Elle s’intéresse aux lésions atteignant des os superficiels.
Autres techniques :
La marsipialisation, l’ostéotomie et le forage osseux sont proposés dans le
traitement chirurgical de l’infection osseuse.
NB : quelque soit la méthode utilisée, il est nécessaire de ne pas trop fragiliser
l’os. La rééducation serait nécessaire après l’ablation du plâtre. Elle sera
différée de quelques jours en cas d’intervention pour ne pas activer les
phénomènes inflammatoires (6).
13. Evolution :
Elle est fonction de la nature des lésions et de la précocité de la prise en
charge. En cas d’infection une antibiothérapie précoce et bien adaptée sera
associée à un bon drainage chirurgical.
L’infection osseuse peut évoluer vers la guérison sans séquelles. Dans le cas
contraire l’évolution grave se fera vers des complications.
Les Complications :
-Les septicémies
-Les fractures pathologiques
-Les séquelles fonctionnelles (38),
-L’amylose rénale (6).
L’arthrite infectieuse peut guérir complètement entre deux jours à trois
semaines sous traitement symptomatique. Le syndrome « mains – pieds »
guérit en une à trois semaines (18).
14. Quintessence :
14.1. Les facteurs de risque d’arthrite bactérienne sont bien analysés. Les
plus dangereux sont les prothèses articulaires, les affections cutanées ou leur
association.
14.2. Les arthrites à Haemophilus influenzae ont pratiquement disparu chez
les enfants grâce à la vaccination.
14.3. Le parvovirus B– 19, le chlamydia pneumoniae et le Clostridium difficile
ont été identifiés comme nouveaux agents pouvant provoquer avant tout une
arthrite réactive.
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 42/96
14.4. Les paramètres les plus importants lors de l’examen de la synoviale sont
le nombre de leucocytes et la proportion de granulocytes. Cependant ces
paramètres permettent mal de différencier entre une arthrite septique d’une
arthrite à cristaux.
14.5. De nouvelles modalités thérapeutiques ont été décrites pour les
prothèses infectées permettant un traitement conservateur sans changement
de prothèse par une antibiothérapie orale à long cours par association
Quinolones/rifampicine ou acide fusidique/rifampicine dans certains cas
électifs
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III. Méthodologie 1. Cadre d’étude :
Notre étude a été réalisée dans le service de chirurgie orthopédique et de
traumatologie de l’hôpital Gabriel Touré. Cet hôpital est un centre hospitalo-
universitaire (CHU) situé en plein centre commercial du district de Bamako en
commune III.
Le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie est situé au réez–de
chaussée du pavillon Benitiéni Fofana dans la partie Nord de l’hôpital. Il se
situe entre le service de gynéco- obstétrique à l’Est du pavillon et le service
d’urologie à l’Ouest du pavillon. Le pavillon fait face à l’état major de l’armée
de terre vers le côté Nord.
Le service annexe (Traumatologie annexe) est situé au premier étage, en haut
du service de la réanimation adulte dans la partie Sud de l’hôpital et à l’Est
du bureau des entrées.
- Les locaux du service de chirurgie orthopédique et de traumatologie
comprennent :
Traumatologie annexe :
- Un (1) bureau pour le chef de service
- Deux (2) bureaux pour Maitres assistants.
- Un (1) bureau pour l’infirmier major du service
- Un (1) bureau pour le secrétariat du service
- Une (1) salle de soins infirmiers
- Une (1) salle pour les Internes du service
- Une (1) salle pour les médecins en spécialisation de chirurgie
- Une (1) grande salle pour hommes de six (6) lits
- Une (1) grande salle pour femmes de six (6) lits
- Une (1) petite salle pour hommes de trois (3) lits
- Une (1) petite salle pour femmes de trois (3) lits
- Deux (2) petites salles pour VIP d’un (1) lit chacune
Au réez- de- chaussée du pavillon Benitiéni Fofana.
- Un (1) bureau pour Maitre assistant.
- Un (1) bureau pour le Neuro chirurgien malien
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- Un (1) bureau pour le Neuro chirurgien Cubain
- Un (1) bloc opératoire à Froid
- Une (1) unité de kinésithérapie
- Un (1) bureau pour l’infirmier major du service
- Une (1) salle de garde des infirmiers
- Une (1) salle de plâtrage avec sa salle de garde
- Une (1) grande salle pour hommes de douze (12) lits
- Une (1) grande salle pour femmes et /ou enfants de douze (12) lits
- Une (1) salle pour femmes de quatre (4) lits
- Trois (3) salles de quatre (4) lits chacune
- Trois (3) salles de deux (2) lits chacune
- Une (1) salle de soins infirmiers
- Deux (2) salles de garde des manœuvres
- Un (1) bloc opératoire pour les urgences dans le complexe du SUC.
Au nouveau bâtiment :
- Un (1) bureau pour l’autre neurochirurgien malien,
- Deux (2) salles de consultations traumatologiques,
- Une (1) salle de consultation Neurochirurgie.
Le personnel du service de chirurgie orthopédique et de
traumatologie se compose de :
- Un (1) professeur en chirurgie orthopédique, traumatologique et
réparatrice, chef de service
- Un (1) professeur, Maître de conférences
- Deux (2) Maîtres assistants
- Quatre (4) techniciens de santé
- Trois (3) spécialistes en Neurochirurgie (dont un Cubain)
- Deux (2) manœuvres
- Trois (3) aides soignants
- Les internes du service et les étudiants stagiaires en fin de cycle.
Les activités du service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de
l’hôpital Gabriel Touré :
Les consultations externes ont lieu tous les jours ouvrables sauf les vendredi.
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La visite des malades hospitalisés est faite tous les jours du lundi au jeudi par
un Maitre assistant.
Les activités chirurgicales d’urgence ont lieu tous les jours au bloc des
urgences chirurgicales
Les activités de plâtrage ont lieu tous les jours
Les activités masso-kinesitherapeutiques ont lieu seulement les jours
ouvrables.
La visite générale s’effectue tous les vendredis, suivie du staff du service avec
le chef de service
Un staff de chirurgie a lieu tous les vendredis concernant tous les services de
chirurgie de l’hôpital Gabriel Touré.
Ce service est spécialisé dans la prise en charge des pathologies de l’appareil
locomoteur (nerf os, muscles et articulations).
Il a une capacité d’accueil de 71 lits d’hospitalisation.
Dans le service le bilan radiologique est proposé systématiquement à tous les
malades et en fonction de l’orientation diagnostique d’autres examens
complémentaires sont demandés notamment le bilan biologique (Test
d’Emmel, Antibiogramme, NFS, l’Electrophorèse de l’hémoglobine) pour notre
étude.
2. Type d’étude:
Il s’agissait d’une étude transversale (prospective) s’étendant sur 18 mois.
3. Période d’étude : Notre étude s’est étendue sur 18 mois (de janvier 2005 à juin 2006) portant
sur les arthrites infectieuses reçues dans le service pendant cette période.
4. Choix du service :
Le service de traumatologie de l’hôpital Gabriel Touré est plus sollicité pour la
prise en charge des pathologies ostéoarticulaires. C’est le plus grand service
de traumatologie au Mali, le seul service de traumatologie dans un centre
hospitalo- universitaire, dirigé en plus par un professeur en traumatologie, en
chirurgie orthopédique et réparatrice. Il est d’accès facile car situé au cœur de
l’HGT en plein centre de la ville de Bamako.
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5. Population d’étude : Nous avons retenu pour notre étude, tout patient présentant une lésion
articulaire et / ou osseuse d’origine infectieuse
5.1. Critères d’inclusion :
Ont été retenus pour notre étude :
Tout patient consultant ou référé au service de traumatologie de
l’HGT pour cause d’infection ostéoarticulaire ;
Tout patient alité dans le service ayant une infection ostéoarticulaire
dont le dossier est complet pour notre étude.
5.2. Critères de non inclusion : N’ont pas été inclus dans notre étude tous les patients dont les dossiers
étaient incomplets ou qui ne présentaient pas les signes cliniques et / ou
radiologiques, biologiques d’une arthrite septique.
6. Variables étudiées :
- Age, sexe, profession, ethnie, mode d’admission, type de lésion
- Antécédent, type de germe, sensibilité des germes identifiés
- Traitement suivi, évolution.
7. Etapes de l’enquête :
Elaboration de la fiche d’enquête :
Nous avons élaboré une fiche d’enquête qui a été soumise aux critiques et
suggestion d’un spécialiste en santé publique. Ainsi cette fiche de
questionnaire doit avoir ses réponses auprès de chaque malade ou de
dossiers de malades inclus dans notre étude.
Technique de collecte :
Le recrutement des malades dans le service de traumatologie était fait tous
les jours pendant les consultations externes, et aussi sur les dossiers des
malades hospitalisés dans le service.
Traitement des données :
Les résultats ont été traités à l’aide du logiciel Epi info 6, version 2000. Les
textes et tableaux ont été traités sur World, Excel.
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8. Aspect éthique : Les malades ont été retenus après un entretien dont le but était de leur
expliquer les objectifs de l’étude. Ainsi l’adhésion des malades était libre et
volontaire après l’entretien. La discrétion a été respectée.
9. Difficultés opératoires : Les croyances socio culturelles ont beaucoup pesé sur notre étude, à coté de
ce facteur la limitation du pouvoir d’achat des patients a freiné notre ambition
pour les examens complémentaires approfondis et performants. Certains
patients ont même été exclus pour faute de moyens financiers.
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IV. Résultats Tableau I: Répartition de la population selon le sexe
Sexe Fréquence Pourcentage Masculin
22
55
Féminin 18 45 Total 40 100
Le sexe masculin était le plus représenté avec 55% des cas et un sexe ratio de 1,22 en faveur de l’Homme.
55 45%
Masculin Féminin
%
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Tableau II: Répartition de la population selon l’ethnie
L’ethnie Fréquence Pourcentage Bambara 13 32.5 Malinké 8 20.0 Peulh 7 17.5 Sarakolé 4 10.0 Bozo 3 7.5 Sénoufo 2 5.0 Dogon 1 2.5 Sonrhaï 1 2.5 Maure 1 2.5
Total 40 100
Le Bambara a été l’ethnie la plus touchée soit 32% des cas. Tableau III: Répartition de la population selon la profession
Profession Fréquence Pourcentage Elève/étudiant 18 45.0 Ménagère 8 20.0 Ouvrier qualifié 6 15.0 Commerçants 5 12.5 Cultivateur 3 7.5
Total 40 100
Les élèves et étudiants ont constitué la couche la plus touchée par la maladie avec 45% des cas.
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Tableau IV: Répartition de la population selon la tranche d’âge
Age Fréquence Pourcentage 0-10 ans 6 15.0 11-20 ans 15 37.5 21-30 ans 7 17.5 31-40 ans 4 10.0 41-50 ans 1 2.5 51-60 ans 2 5.0 71-80 ans 5 12.5
Total 40 100
La tranche d’âge de 11-20 ans était la classe d’âge majoritairement touchée par la maladie, représentant 37,5% des cas ; avec comme âges extrêmes : 1-80ans.
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Tableau V: Répartition de la population selon l’hospitalisation
Hospitalisation Fréquence Pourcentage Oui
7
17.5
Non
33
82.5
Total 40 100
Seulement 17,5% de nos malades ont été hospitalisés.
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Tableau VI: Répartition de la population selon la présence de prothèse
Prothèse Fréquence Pourcentage Pas de prothèse
39
97.5
Autre matériel d’ostéosynthèse
1
2.5
Total 40 100
Seul un cas de matériel d’ostéosynthèse (un clou centromédullaire du fémur) a été retrouvé dans notre population d’étude, soit 2,5% des cas. Tableau VII: Répartition de la population selon le motif de consultation Motif de consultation Fréquence Pourcentage Tuméfaction 16 40 Douleur 13 32.5 Plaie 11 27.5
Total 40 100
Tous les malades pressentaient des symptômes locaux, le symptôme le plus représente a été la tuméfaction avec 40% des cas.
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Tableau VIII: Répartition de la population selon le siège de la douleur Siège de la douleur Fréquence Pourcentage Hanche 13 32.5 Genou 10 25.0 Cheville 8 20.0 Coude 6 15.0 Metatarso-phalangienne 2 5.0 Epaule 1 2.5
Total 40 100 L’articulation de la hanche a été la plus touchée avec 32,5% des cas ; Toutes les grandes articulations ont été presque touchées. Tableau IX: Répartition de la population selon le gène fonctionnel Impotence fonctionnelle Fréquence Pourcentage Complète
26
65.0
Incomplète
14
35.0
Total 40 100
L’impotence fonctionnelle représentait 65% des cas.
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Tableau X: Répartition de la population selon l’état général
Etat général Fréquence Pourcentage Peu altéré
24
60.0
Bon
12
30.0
Altéré
4
10.0
Total 40 100
Seulement 10% de nos malades présentaient un état général altéré.
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Tableau XI : Répartition de la population selon le degré d’amyotrophie Amyotrophie Fréquence Pourcentage Accentuée
19
47.5
Peu accentuée
17
42.5
Très accentuée
4
10.0
Total 40 100 Seulement 10% des malades de notre étude avaient une amyotrophie du membre atteint très marquée. Tableau XII: Répartition de la population selon la présence de tuméfaction
Tuméfaction Fréquence Pourcentage Absente
24
60
Présente
16
40
Total 40 100
La tuméfaction était présente chez 40% de nos patients.
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Tableau XIII: Répartition de la population selon la présence de rougeur
Rougeur Fréquence Pourcentage Présente
27
67.5
Absente
13
32.5
Total 40 100
Plus de la moitié des malades présentaient la rougeur comme symptôme local, soit 67,5% des cas. Tableau XIV: Répartition de la population selon la présence de chaleur locale
Chaleur locale Fréquence Pourcentage Présente
35
87.5
Absente
5
12.5
Total 40 100
La chaleur aussi, en tant que symptôme local, était présente dans 87,5% des cas.
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Tableau XV: Répartition de la population selon l’aspect du liquide de collection après ponction articulaire. Epanchement Fréquence Pourcentage Purulent
29
72.5
Inflammatoire
7
17.5
Hématique
4
10.0
Total 40 100
Le pus a été retrouvé dans 72,5% des cas comme liquide de collection articulaire.
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Tableau XVI: Répartition de la population selon le résultat de l’hémoculture
Hémoculture Fréquence Pourcentage Stérile 17 50.0 Staphylococcus aureus 10 29.4 Streptocoque b 3 8.8 Enterobacter 2 5.9 Protéus mirabilis 1 2.9 Streptocoque b+protéus vulgus 1 2.9
Total 34 100 Sur l’ensemble de notre population d’étude 6 (soit 15%) n’ont pas fait l’hémoculture. Le germe le plus représenté a été le Staphylococcus aureus avec 29,4% des cas sur les 34 qui ont fait l’hémoculture. Tableau XVII: Répartition de la population selon le résultat de l’Intradermoréaction à la tuberculine
Intradermoréaction Fréquence Pourcentage Non faite
19
47.5
Négative 19 47.5 Positive 2 5.0
Total 40 100 Au cours de notre étude 19(soit 47,5%) des malades n’ont pas fait l’IDR. ON a retrouvé 2 cas positifs soit 5% des cas.
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Tableau XVIII: Répartition de la population selon le résultat du test d’Emmel Test d’Emmel Fréquence Pourcentage Non fait
22
55.0
Négatif 14 35.0 Positif 4 10.0
Total 40 100 55% de nos malades n’ont pas fait le test d’Emmel. Sur les cas exécutés 10% se sont révélés positifs. Tableau XIX: Répartition de la population selon le résultat du test de l’électrophorèse de l’Hb Electrophorèse de l’Hb Fréquence Pourcentage Non fait
23
57.5
AA 11 27.5 As 5 12.5 SS 1 2.5
Total 40 100 Plus de la moitié, soit 57,5%, n’ont pas fait l’électrophorèse de l’Hb. Nous avons rencontré 1 cas (2,5%) de forme grave SS.
3% 13%
27%57%
SS As AA Non fait
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Tableau XX: Répartition de la population selon le résultat de la radiographie Radiographie Fréquence Pourcentage Réaction périostée
23
57.5
Nécroses osseuses 8 20.0 Séquestres 7 17.5 Normal 2 5.0
Total 40 100 Deux des radiographies effectuées, soit 5% des cas, n’ont montré aucune anomalie. Tableau XXI: Répartition de la population selon le recours au traitement traditionnel Traitement traditionnel Fréquence Pourcentage Oui
28
70.0
Non 12 30.0 Total 40 100
Plus de la moitié des malades, soit 70% des cas, ont eu recours au traitement traditionnel.
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Tableau XXII: Répartition de la population selon la durée du traitement Durée du traitement Fréquence Pourcentage <1mois
6
15.0
1-2 Mois 27 67.5 >2 Mois 7 17.5
Total 40 100 17,5% des cas ont reçu un traitement pour une durée supérieure à deux mois, généralement ceux qui ont suivi un traitement traditionnel.
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Tableau XXIII: Répartition de la population selon les antibiotiques utilisés Antibiotiques utilisés Fréquence Pourcentage Curam/Amoxi/Bactox
14
35.0
Ciprofloxacine 14 35.0 Ceftriaxone/Kefotax/Biodroxil 7 17.5 Extencilline/PeniG 4 10.0 Lincocine 1 2.5
Total 40 100 La ciprofloxacine a été la molécule la plus utilisée avec 35% des cas. NB : il s’agit là des produits utilisés pris par leurs noms appelants et non utilisés en association, chaque produit est utilisé seul ou en association avec autres produits cités dans le tableau ci-après. Tableau XXIV: Répartition de la population selon la molécule associée Molécule associée Fréquence Pourcentage Métronidazole
30
75.0
Gentamicine 5 12.5 Autres 5 12.5
Total 40 100
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La molécule la plus associée a été le métronidazole avec 75% des cas. Tableau XXV: Répartition de la population selon le profil évolutif au 3e et au 6e mois.
3e mois 6e mois Evolution Fréquence Pourcentage Fréquence Pourcentage FAVORABLE 38 95 35 87.5 PEU FAVORABLE 2 5 2 5 perdu de vue 0 0 3 7.5 Total 40 100 40 100
Après 3 mois l’évolution était favorable chez 95% des malades.
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Tableau XXVI: Répartition de la population selon la localisation en fonction du sexe.
P=0,03 La localisation au membre inférieur est de 95,5% chez l’homme et de 66,7% chez la femme
Masculin Féminin Localisation Fréquence Pourcentage Fréquence Pourcentage
Membre supérieur 1 4.5 6 33.3 Membre inférieur 21 95.5 12 66.7 Total 22 100 18 100
Arthrites infectieuses
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Commentaires
et Discussion
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V. COMMENTAIRES et DISCUSSION
A- COMMENTAIRES : 1. Echantillonnage :
Quarante patients correspondaient aux critères d’inclusion de notre étude.
L’étude a été menée dans le service de traumatologie et d’orthopédie du centre
hospitalo-universitaire Gabriel Touré de Bamako au Mali. Le recrutement était
exhaustif car il prenait en compte tous les cas vus en consultation externe
dans le service et tous les cas hospitalisés dans le service répondant aux
critères d’inclusion de notre étude.
2. Prise en charge des patients :
Les croyances socioculturelles et le faible niveau de vie de nos patients ont
beaucoup pesé sur le déroulement et les résultats de notre étude. En effet les
croyances socioculturelles peuvent être une explication à la méconnaissance
de la maladie qui pourrait expliquer les consultations tardives (31 mois en
moyenne après le début de la maladie). Au Mali la forte tendance de la
population à solliciter les tradithérapeutes pour des problèmes
ostéoarticulaires nous confortent dans notre hypothèse. Nous avons perdu de
vue un nombre assez important de nos patients une fois que la
symptomatologie douloureuse a diminué ou disparue.
Les ressources financières très limitées des patients ont fait que certains
examens complémentaires, qui pouvaient contribuer à approfondir notre
étude pour le diagnostic, n’ont pu être faits. Nous avons d’ailleurs été dans
l’obligation de contribuer à la prise en charge de certains de nos patients,
surtout avec les échantillons de médicaments. Ceci pourrait expliquer, en
outre, l’abandon des structures hospitalières au profit du traitement
traditionnel et même certaines consultations tardives. Nous regrettons
beaucoup d’avoir perdu ainsi de vue certains de nos malades sortis de
l’hôpital sous décharge signée, qui pour autant, avaient de sérieux problèmes
d’infection ostéoarticulaire. Ces malades n’étaient pas, pour la plupart,
d’accord pour la conduite à tenir (amputation du membre atteint) d’une part,
et d’autre part le long séjour hospitalier avec tout le traitement très coûteux
pour eux.
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 70/96
Le plateau technique moins fourni a été un handicap dans la prise en charge
effective de certaines complications notamment les cas de nécrose
ostéoarticulaire. Au Mali à présent, la pause de prothèses (totale de la hanche,
du genou) rencontre quelques difficultés techniques et doit par ailleurs coûter
excessivement cher pour notre population majoritaire.
3. Description générale :
L’insuffisance voire l’absence de dossiers complets des malades justifient
notre option pour une étude prospective.
La Radiographie standard qui a été l’examen complémentaire la plus sollicitée
dans notre étude ne peut objectiver les lésions ostéoarticulaires qu’après
quelques semaines d’évolution et ne peut donner certains détails approfondis
pour le diagnostic. Ceci a été aussi un facteur handicapant pour notre étude.
Pour les examens biologiques aussi le problème financier et le facteur temps
d’exécution et de résultats assez long ont sérieusement bouleversé le cours
normal ainsi que les résultats de notre étude.
4. Caractéristiques socio culturelles :
4.1. Age-Sexe : La moyenne d’age observée dans notre étude a été de 27 ans, avec comme age
minimum 1 an et le maximum à 80 ans. Les patients de la tranche d’age de
11 à 20 ans constituaient la majorité avec 37,5% des cas. La prédominance
du sexe masculin était patente avec un sexe ratio de 1,22 en faveur de
l’homme. La fréquence élevée de l’infection ostéoarticulaire dans cette tranche
d’age pourrait s’expliquer par le fait que la population du Mali est
majoritairement jeune d’une part et d’autre part, c’est la couche innocente,
assez mobile et exposée aux accidents traumatologiques, exposée aussi aux
infections entéro-digestives et cutanées qui sont généralement sources de
contaminations osseuses. Le sexe masculin est prédominant car il constitue
la population active donc assez exposée aux accidents.
4.2. Ethnie : L’ethnie la plus touchée par la maladie au cours de notre étude a été le
Bambara avec un pourcentage de 32% des cas, suivi de Malinké avec 20% des
cas et de Peuhl avec un taux de 17,5% des cas. Ces résultats peuvent
s’expliquer par le fait que la population majoritaire à Bamako est constituée
Arthrites infectieuses
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par ces trois ethnies ; et par leurs croyances socio culturelles elles sont plus
rattachées aux tradithérapeutes.
4.3. PROFESSION : La couche socio professionnelle la plus touchée par la maladie était constituée
par les élèves et étudiants avec un taux de 45% des cas, suivie des ménagères
(20%) et des ouvriers avec 15% des cas.
Ces résultats pourront s’expliquer par les précédents selon l’age et le sexe. Les
jeunes garçons sont plus scolarisés que les filles au Mali. A noter tout de
même que plus de 50% des malades étaient non scolarisés.
4.4. Facteurs de risque : 4.4.1. Terrain : Au cours de notre étude nombreux de nos malades
présentaient au moins un facteur de risque. Ainsi 17 de nos patients (42,5%
des cas sur les 40 cas) avaient des tares associées à la maladie, qui
constituaient des facteurs de risque les rendant plus vulnérables par notre
pathologie d’étude. Le principal était la drépanocytose sous la forme
frustre(A/S), qui était présent chez 5 patients(29,42% sur les 17 cas), puis du
RAA (23,53% des cas sur 17 cas), suivie du diabète sucré (7,65% des cas sur
17 cas), de la tuberculose(11,76% des cas sur 17 cas), il y avait en outre un
cas de douleur thoracique chronique chez qui on n’a pas pu approfondir les
investigations puisqu’il a été référé au service de pneumologie, un cas
d’hémoglobinopathie C hétérozygote et enfin un sourd-muet chez qui les
moyens étaient très limités pour faire les investigations nécessaires(soit 3 fois
5,88% sur les 17 cas).
4.4.2. Infections postopératoires : Un seul cas (2,5% des cas sur les 40 cas)
avait une infection suite à une intervention chirurgicale de mise en place d’un
clou centromédullaire au fémur.
4.4.3 Effraction cutanée : En somme 9 patients (soit 22,5% des cas sur les
40 cas) se sont présentés avec une plaie déjà suppurée, dont 2 patients
étaient diabétiques avec une plaie cutanée mal soignée ;
Un cas avait une douleur thoracique chronique avec une plaie suppurée qu’on
a référé au service de pneumologie pour meilleure prise en charge ; un patient
sourd muet présentait une fracture ouverte ; un patient avait une plaie
suppurée sur son gros orteil chez qui on a demandé une uricémie qui s’est
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 72/96
avérée normale ; les 4 autres patients avaient tous une ostéomyélite
chronique dans un contexte de complication suite au traitement non adapté.
4.4.4. Autre : Pour le reste des cas (30 patients soit 75% des 40 cas), 2
patients avaient une ostéochondrite (maladie de Legg Pethès Calves)
chronique ; la majorité des cas était une complication chronique liée à de
séquelles de traitement traditionnel suite à des traumatismes
ostéoarticulaires ayant entraîné des luxations, des fractures, ou des simples
contusions mal appréciées ou ignorées même par les soignants.
5. Caractéristiques cliniques :
5.1. Symptômes locaux :
Tous les malades de notre étude présentaient des symptômes locaux : signes
inflammatoires locaux notamment la douleur, la tuméfaction (dans 97,5% des
cas), la chaleur (87,5% des cas), la rougeur (67,5% des cas) ; 27,5% des cas se
sont présentés avec une plaie suppurée. La présence d’une impotence
fonctionnelle a été notée dans 32,5% des cas, 32,5% des cas avaient un gène
fonctionnel intense et 35% des cas ont présenté un gène fonctionnel modéré.
L’état général des patients était altéré dans 10% des cas, peu altéré dans 60%
des cas et 30% des cas présentaient un état général bon.
5.2. Manifestations systémiques :
Plus de cinquante pour-cent des patients présentaient un état fébrile, il y
avait 6 cas (15% des cas) de fièvre avec des frissons, le reste des cas
présentait soit un état fébrile, soit un syndrome inflammatoire. Le syndrome
inflammatoire biologique était présent dans la majorité des cas.
5.3. Localisations :
Les atteintes étaient localisées dans 32,5% des cas (13 patients) au niveau de
la hanche, suivie du genou avec 25% des cas, de la cheville dans 20% des cas,
du coude dans 15% des cas, 5% des cas (2 patients) avaient une atteinte de
l’articulation métatarso- phalangienne et un patient (2,5% des cas) présentait
une atteinte localisée à l’épaule.
6. Analyse micro biologique :
Le liquide de collection articulaire était purulent dans 29 cas (soit 72,5%),
inflammatoire dans 7 cas (17,5%) et hématique dans 4 cas (10%).
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 73/96
Sur l’ensemble de notre population d’étude, 6 patients (15%) n’ont pas fait
l’hémoculture.
Chez 17 patients (50% des 34) la culture était stérile.
Une bactériémie à Staphylococcus aureus a pu être mise en évidence chez 10
patients (29,4% des 34).
Chez 3 patients (8,8% des 34) une bactériémie à Streptocoque b était mise en
évidence ; il y a eu la présence d’Enterobacter chez 2 patients (5,9% des 34) et
la présence de Protéus mirabilis chez 1 patient (2,9% des 34), chez un patient
(2,9% des 34), la culture bactériologique a permis de mettre en évidence une
infection à germes multiples, il s’agissait d’une association Streptocoque b et
de Protéus vulgus.
Chez 2 patients (5% des 21 patients ayant fait l’IDR), l’IDR était positive.
Chez 4 patients (10% des 18 patients ayant fait le test d’Emmel), les résultats
du test d’Emmel étaient positifs.
Plus de la moitié de nos patients (57,5%) n’ont pas fait l’Electrophorèse ; chez
1 patient (2,5%) la forme grave(S/S) était présente et la forme frustre (A/S) a
été retrouvée dans 5 cas (12,5%).Deux patients (5%) ont fait l’analyse de
l’Uricémie par souci de diagnostic différentiel et les résultas étaient normaux.
La Glycémie était demandée chez les patients jugés cliniquement à risque
élevé ; chez 3 patients (17,6%) la glycémie était élevée sur les 17 supposés à
haut risque.
7. Analyse radiologique :
Au cours de notre étude les patients n’ont pu faire que la radiographie
standard ; celle-ci a beaucoup contribué au diagnostic. Les images de nécrose
évoluée ont été retrouvées dans 8 cas (20%), dans 7cas (17,5%) il y avait la
présence de séquestre, et dans les 23 cas (57,5%) c’était une réaction
périostée + opacité péri articulaires avec pincement de la ligne articulaire.
Deux radiographies faites n’ont montré aucune anomalie, soit 5% des cas. La
maladie était alors à son début. Ceci explique le fait que les résultats
radiologiques sont en retard sur les signes cliniques très généralement.
Quant aux autres examens radiologiques plus sophistiqués et plus coûteux,
ils n’ont pu être faits par nos malades par faute de moyens financiers pour
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 74/96
certains (TDM, Ecographie) ou par absence même de l’examen sur notre
plateau technique au Mali (IRM…).
8. Traitement :
Plus de la moitié des malades, soit 70% des cas, ont eu à faire recours au
traitement traditionnel d’abord.
Le traitement médical a été le plus utilisé dans le service. Les associations
Antalgiques/ anti-inflammatoires étaient systématiques dans tous les cas. Il
s’agissait surtout d’antalgiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.
A cette association, l’antibiothérapie était de rigueur, le choix de l’antibiotique
était guidé par l’antibiogramme dans les cas ou il était disponible dans les cas
échéants le choix était fonction du spectre d’activité et la trophicité osseuse de
l’antibiotique (tableau II).
La durée moyenne du traitement a été de 45 jours (+/-3Oj) d’antibiothérapie,
avec un minimum de 15 jours et un maximum de 3 mois.
L’immobilisation plâtrée a été le traitement orthopédique de choix utilisé dans
la plupart des cas, venant en appoint au traitement médical.
Certains cas ont nécessité une intervention chirurgicale ; la séquestrectomie,
associée au drainage, a été la technique chirurgicale de choix.
Pour un patient (2,5%) une amputation du membre infecté a été nécessaire ;
celle-ci a eu lieu après 15jours d’hospitalisation.
Dans un autre cas l’infection était survenue sur un matériel d’ostéosynthèse
(clou centromédullaire du fémur) on a procédé à l’ablation du matériel après
lavage chirurgical.
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 32 jours (+ /- 25j).
Les antibiotiques les plus utilisées ont été dans l’ordre décroissant : les
fluoroquinolones (35% des cas), les Bétalactamines (Amino- pénicillines 35%
des cas, Céphalosporines 17%des cas, Peni-G dans 10% des cas) et on a
utilisé les macrolides dans un seul cas (2,5%).
A ces molécules, il a été associé très généralement soit le Métronidazole (dans
75% des cas) soit la Gentamicine (12,5% des cas) et il y a des cas où on a
associé ces deux molécules à une molécule de base (12,5%).
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 75/96
9. Evolution, complication et récidive :
Aucun patient n’a présenté des complications sévères ou n’a nécessité une
prise en charge en milieu intensif. On ne note par ailleurs aucun décès lié à
l’infection primaire et aucune rechute après le traitement adéquat ; une fois le
traitement terminé et durant la période de suivi aucun patient n’a présenté
des récidives nécessitant une rehospitalisation.
Les résultats étaient favorables dans la majorité des cas (95%) après 3 mois
de traitement.
B- DISCUSSION : 1. Selon l’age- sexe :
Les résultats de notre étude sont conformes à ceux obtenus par Tembely
Biniba (47) au Mali, qui avait trouvé que la tranche d’age 11- 20 ans était la
plus concernée avec 31,7% des cas et 1,77 de sexe ratio en faveur des
hommes ;
_Kounta La (28) au Mali et Labia R en Tanzanie (31) ont fait les mêmes
constats quant à l’age ;
_Duval. J. et al (11) ont trouvé 68,5% pour les hommes contre 31,1% pour les
femmes.
_Edoh. Y. et al (13), Diall. M. (9) ont trouvé respectivement un sexe ratio de
2,06 et 2,98 en faveur des hommes.
_Lemozi. J. et al (32) ont fait les mêmes remarques.
_Sangaré Segnieng (41) a trouvé des résultats légèrement différents au Mali, la
tranche d’age de 2 à 10 ans était la plus représentée ; P. Begué (36) a fait le
même constat.
-Tandia.F.D. Keita (46) a trouvé de 1à 10 ans et N’Diaye. M. (33) a trouvé que
40,35% des malades ont moins de 5 ans.
-Wilson. MG et al (52), Johnson DP et al (23) et Rand. JA et al (40) avaient
observé un sexe ratio en faveur des femmes : 1,5 ; et la moyenne d’age était de
75 ans, tous étaient porteurs de prothèse totale de la hanche.
2. Selon la profession :
Nos résultats sont conformes à ceux de Tembely Biniba (47) au Mali, qui avait
obtenu 38,1% pour les élèves et étudiants, 17,3% pour les ménagères et
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 76/96
13,9% pour les ouvriers tandis que nous avions eu respectivement : 45%, 20%
et 15% dans notre série.
3. Selon l’ethnie :
Les résultats de notre étude à ce niveau sont comparables à ceux de Tembely
Biniba (47) et de Bengaly S (3) au Mali qui ont obtenu respectivement :
24,8%(Bambara) 15,8%(Peuhl) et 15,4%(Sarakolé) puis 32,3% de Bambara,
22,5% de Peuhl et 20% de Sarakolé.
A une différence près dans notre série c’est le Malinké qui a suivi le Bambara
avec 20% des cas puis le Peuhl avec 17,5% des cas.
3. Selon le germe en cause :
Dans notre série, parmi les malades qui ont effectué l’antibiogramme, les
germes rencontrés étaient dans l’ordre décroissant : Staphylocoques (29,4%),
Streptocoque b (8,8%), Enterobacter (5,9%), Protéus mirabilis et Protéus
vulgus+Streptocoque b (2,9% chacun).
Ces résultats sont comparables à ceux obtenus par Goldberg DL(19) qui avait
obtenu 37- 56% de Staphylocoque aureus, 10- 28% de Streptocoques, les
bâtonnets gram négatifs(E. coli, pseudomonas spp, H. influenzae) ont été
rares avec 4-19% comme incidence. Nous n’avons pas rencontré de cas de
gonocoques cependant une étude en France avait obtenu 3% et 0,6% en
Angleterre (55) et en Australie il y a eu une incidence persistante de 12%(19)
de cas de gonocoques. Notre série n’a pas connu de cas de H. influenzae
tandis que 36% des arthrites infectieuses des enfants étaient causées par ce
germe entre 1982 et 1998(37). Nous n’avons rencontré aucun cas de virus
contrairement à certaines données de la littérature (55).
4. Selon les facteurs de risque :
Le lien avec un facteur favorisant clairement identifiable (diabète,
immunodéficience, maladie maligne, cause locale favorisante, cirrhose
hépatique, insuffisance rénale, alcoolisme, toxicomanie, HIV, maladie
neurologique) est pratiquement toujours présent dans la littérature. Tous nos
patients présentent au moins un facteur de risque. Par contre dans notre
série, tous les facteurs de risque décrits dans la littérature ne sont pas
retrouvés. On ne note notamment aucune maladie maligne, contrairement à
ce que relèvent la plupart des articles de la littérature. Toutefois, une étude
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 77/96
importante (Genève) portant sur 219 patients, relatant toutes les infections
invasives à Streptococcus agalactiae, ne retrouve pas non plus ce facteur de
risque, sauf pour les cancers du sein, mais dans ce cas là, l’atteinte est
directement en relation avec la pathologie sous forme de cellulite du bras et
du torse (52). Cela est probablement dû au fait que notre série est
relativement petite et la situation géographique pourrait être un facteur
influent.
L’une des explications possibles à l’augmentation du nombre des infections
ostéoarticulaires est peut être à rechercher dans l’augmentation de
l’espérance de vie chez les patients présentant une maladie chronique (47). En
effet, nous retrouvons une majorité de patients diabétiques de type 2 comme
cela a été mis en évidence dans d’autres études (28). La durée du diabète n’est
pas connue. Par contre il n’y a pas de corrélation avec l’insulinodépendance,
nos patients ayant un diabète non insulinodépendant. Certains de nos
patients diabétiques présentaient déjà une atteinte cutanée chronique.
L’explication provient certainement de mécanismes physiopathologiques plus
complexes, probablement liés à des troubles de l’immunité (47). Il peut avoir
une colonisation de la peau, du vagin, du col utérin, de l’urètre, du rectum et
du pharynx par les germes bactériens. La prévalence de cette colonisation est
de 5% à 40% chez les femmes en age de procréer (vagin et rectum) et jusqu’à
54% de la population générale, si l’on tient compte de tous les sites de
colonisation (nez, gorge, peau, rectum, vagin) (47). De plus il semblerait que
chez l’homme le tractus génito-urinaire puisse être un réservoir, de manière
générale, le tractus intestinal est probablement le plus grand réservoir. A cet
égard une observation clinique relate une ostéoarthrite chez un patient âgé
suite à une sigmoidoscopie (41).La dissémination dans l’organisme et
l’infection de l’os peuvent être hématogènes (par infection du tissu synovial
dans les cas d’ostéoarthrite), et par continuité (chirurgical ou non) avec un
risque augmenté d’infection lors des troubles vasculaires et neurologiques,
favorisant une infection du tissu mou. La présence de corps étrangers est un
autre facteur connu d’augmentation du risque d’infection (47).
5. Selon la localisation :
Arthrites infectieuses
Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 78/96
Nos résultats sont conformes aux données de la littérature, l’EMC (14) a noté
60% de cas d’atteinte de la hanche suivie du genou.
Cependant Ebong au Nigeria (12) avait trouvé dans l’ordre : hanche, coude,
cheville, épaule et genou.
Loan Catherine avec Tembely B (47) avait obtenu 86% de cas localisés au pied
(cheville).
6. Selon l’imagerie médicale :
Dans notre série nos malades n’ont pu faire que la radiographie standard ;
cependant les radiographies conventionnelles ne peuvent documenter que
l’épanchement articulaire durant les premières semaines. L’épanchement est
pour autant mieux mis en évidence par l’ultrasonographie. Une scintigraphie
osseuse à 3 phases et une IRM sont les examens les plus sensibles pour le
diagnostic d’une arthrite et une ostéomyélite précoce. La résonance
magnétique est particulièrement utile pour l’évaluation des tissus mous (40).
L’arthrographie est l’examen le plus utile lors de suspicions d’arthrite sur
prothèses. Elle permet de mettre en évidence de subtils décèlements de
prothèses et en même temps de prélever l’épanchement synovial pour le
compte des leucocytes et pour la culture.
7. Selon le traitement :
Nos résultats sont un peu différents de ceux de Sangaré Segnieng (41) qui
observait que 50% des malades ont reçu un traitement orthopédique, 17% ont
reçu un traitement médical et 33% ont été traité chirurgicalement.
Diahara T (50) a trouvé que 33,9% des infections ostéoarticulaires se
traitaient chirurgicalement.
Il faudrait noter bien que pour les cas dont le liquide de collection articulaire
était inflammatoire (17,5%) ou hématique (10%) nous avons procédé à une
ponction répétée appuyée par une antibiothérapie préventive de courte durée ;
cette ponction permet de réduire le nombre de leucocytes et la concentration
de protéases et de cytokine néfaste pour empêcher la destruction articulaire.
Dans la série nous avons connu une seule amputation contrairement aux
résultats de Loan Catherine avec Tembely (47) qui mentionnaient 64% de cas
amputés.
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Il n’y a pas eu de grands changements dans le traitement par rapport à la
littérature existante ; en effet l’antibiothérapie est appliquée habituellement
par voie intraveineuse et ceci pour une durée de 2 à 6 semaines, en fonction
du germe infectieux si l’antibiogramme est fait puis le relais est pris par voie
orale ; si l’antibiogramme n’est pas fait on procède à une antibiothérapie
probabiliste.
Les antibiotiques les plus utilisés ont été les Bétalactamines (Amino-
pénicillines, Céphalosporines) et les fluoroquinolones (ciprofloxacine) ;
Ce résultat est conforme aux données du tableau II (diffusion des
antibiotiques dans l’os).
Et contrairement à certaines données qui contenaient souvent une analyse
des cas de littérature récente et démontraient une mortalité de 8% à 9%(47),
nous n’avons observé aucun décès lié à une arthrite infectieuse.
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Conclusion et
recommandations
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VI. Conclusion et recommandations
A- Conclusion Les résultats observés dans notre étude nous amènent à conclure que les
infections ostéoarticulaires bactériennes sont fréquentes chez les enfants de
moins de 20 ans (37,5%) au Mali et surtout de sexe masculin ainsi que chez
les vieilles personnes généralement diminuées par un facteur de risque.
Conformément aux données de la littérature récente, on peut observer une
augmentation du nombre d’ostéomyélites ou d’ostéoarthrites liées à des
germes bactériens, gram positif en général et quelques cas de gram négatif.
Dans notre collectif de patients, ces infections sont toujours liées à un facteur
favorisant clairement identifiable (diabète, immunodéficience, cause locale
favorisante). En dépit de la rapidité de prise en charge dès la première
consultation, le retard de symptomatologie, lié en partie aux pathologies
concomitantes, ne permet pas d’éviter un geste chirurgical et souvent même
une amputation. IL est également à noter que quelques patients présentaient
une infection à germes multiples nécessitant une antibiothérapie large et ne
permettant pas d’appliquer un schéma de traitement uniquement dirigé
contre le pathogène primaire.
La nécessité d’une antibiothérapie intraveineuse reste un problème majeur
pour le traitement des patients avec arthrite infectieuse. Il existe un besoin
urgent d’études contrôlées comparant une antibiothérapie orale moderne avec
une antibiothérapie intraveineuse classique.
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B- Recommandations :
Au terme de notre étude les recommandations suivantes s’imposent et
s’adressent :
1. Aux autorités publiques :
Malgré les énormes efforts déjà consentis par le ministère de la santé pour le
bien être de la population malienne en général, nous les invitons à :
Considérer les infections ostéoarticulaires comme une maladie sociale ;
Impliquer les médias (public et privé) dans la lutte contre les abus du
traitement traditionnel surtout ostéoarticulaire ;
Insérer les maladies infectieuses ostéoarticulaires dans le programme du
mois de la solidarité ;
Mettre dans les conditions requises de diagnostic et de traitement
adéquats les structures de santé au moins de deuxième et de troisième
niveau sur toute l’étendue du territoire malien ;
Favoriser la spécialisation en traumatologie et en orthopédie des jeunes
médecins généralistes dans le but d’augmenter le nombre de chirurgiens
traumatologues et orthopédistes encore insuffisant au Mali ;
Assurer la formation continue des spécialistes en traumatologie et en
orthopédie.
2. Au personnel socio- sanitaire :
• Rester très vigilant dans le diagnostic des pathologies ostéoarticulaires
pour ne pas passer à côté d’une lésion ostéoarticulaire susceptible de
complications ultérieures ;
• Referez les cas de traumatisme ostéoarticulaire aux spécialistes le plus
tôt possible ;
• Respecter les règles d’hygiène générale en matière de chirurgie
traumatologique et orthopédique surtout dans le suivi post-opératoire des
malades ;
• Elaborer les dossiers médicaux selon des critères académiques et veiller à
la bonne tenue des dossiers ;
• Convaincre les malades du bien fondé du traitement chirurgical ;
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Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 83/96
• Envisager l’antibiothérapie intraveineuse ambulatoire avec un
cathéter « Pic-tail » ou un Port- à- cath ;
3. Aux malades et parents:
Consulter très tôt les spécialistes en traumatologie orthopédique dès
les premiers signes de l’affection ostéoarticulaire ;
Respecter les consignes et recommandations du personnel
soignant afin d’éviter les complications et le risque d’échecs
thérapeutiques;
Ne pas faire d’auto médication ou de traitement traditionnel en cas
d’affection ostéoarticulaire ;
Enfin aux parents des malades de faire profiter à leurs enfants les
progrès scientifiques et techniques de la médecine moderne sans
quoi ces pathologies sont d’une morbidité importante.
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Thèse de Chirurgie orthopédique,Thierno Hady TALL H.G.T 85/96
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VIII. Annexe
Fiche signalétique
. Nom : Tall .Prénom : Thierno Hady
. Titre: Etude épidémio-clinique des arthrites infectieuses.
. Service d’étude : Etude épidemio-clinique des arthrites infectieuses dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de l’HGT.
. Centre d’intérêt : Santé publique, chirurgie traumatologique et orthopédie.
Résumé
L’objectif visé dans cette étude était d’étudier les arthrites infectieuses dans
leurs aspects épidémio-clinique et thérapeutiques.
Il s’agissait d’une étude prospective (transversale) étendue sur 18mois.
Il ressort de cette étude que les infections ostéoarticulaires sont fréquentes
chez les enfants de moins de 20ans.
Leur fréquence a été estimée à 37,5% ; le sexe masculin est le plus touché
avec un sexe ratio égale à 1,22 en faveur de l’homme ; les infections sont en
général liées à un facteur favorisant clairement identifiable.
Le traitement médical a été le plus utilisé dans le service avec les
associations : Antalgiques/anti-inflammatoires et une antibiothérapie à deux
ou trois molécules ; à ce traitement on a souvent associé une immobilisation
plâtrée.
La séquestrectomie associée au drainage a été la technique chirurgicale de
choix en cas de recours à la chirurgie.
Il y a eu un seul cas d’amputation du membre infecté après 15jours
d’hospitalisation ; un seul cas d’infection sur matériel d’ostéosynthèse a été
révélé.
La durée moyenne de traitement a été de 45jours (+/-30jours).
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 32jours (+/-25jours).
L’évolution a été jugée favorable dans la majorité des cas.
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Des séquelles plus ou moins gênantes ont été rencontrées ; les consultations
tardives pour des raisons moins élucidées pourraient être une explication à
cette fréquence de séquelles.
Nous n’avons pas enregistré de cas de décès.
La radiographie standart an plus contribué au diagnostic d’une part et à la
surveillance d’autre part.
La nécessité d’une antibiothérapie intraveineuse reste un problème majeur
pour le traitement des patients avec arthrites infectieuses.
Mots clés : Infection, inflammation, os et articulation.
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FICHE D’ENQUETE 1. Nom :
2. Prénom :
3. Age :
4. Sexe :
5. Ethnie :
6. Profession :
7. Date de début de la maladie :
8. Hospitalisé :
Date d’entrée :
Date de sortie :
9. Motif de consultation :
10. Diagnostic :
11. Infections ostéoarticulaires :
12. Antécédents de lésions ostéoarticulaires
présence de prothèse :
type de prothèse : 13. Siège de la douleur :
14. Os atteint :
15. Articulation atteinte :
16. Association de lésions osseuses et articulaires :
17. Gène fonctionnel : modéré Intense Impotence
fonctionnel
18. Aspect clinique du membre atteint : tuméfié rougeur
chaleur locale
19. Nature du liquide de collection articulaire :
20. Mobilité de l’articulation atteinte : conservée limitée
absente
21. Amyotrophie du membre atteint :
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22. Etat général du patient :
23. Etat des conjonctives :
24. Troubles neurologiques associés :
25. Autres tares associées :
26. Résultats du bilan biologique :
- Test d’Emmel :
- Electrophorèse de l’Hb :
- NFS VS :
- CRP :
- IDR à la tuberculine :
- Hémoculture :
- Antibiogramme :
27. Résultat du bilan radiologique :
- Radiographie standart:
- IRM :
- TDM:
- Echographie:
28. Autres examens complémentaires demandés :
29. Traitement :
- Traditionnel
- Médical: - début du traitement :
- Médicaments utilisés :
- Date d’arrêt du traitement :
- Chirurgical:
- Medico-chirurgical:
- Autres:
30. Evolution de la maladie :
Immédiate :
Après 3 mois
Après 6 mois
31. Séquelles observées :
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SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples,
devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre
suprême, d’être fidèle aux lois de l’exercice de l’honneur de la probité
dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un
salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage
clandestin d’honoraires.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui se
passe, ma langue taira les secrets qui me sont confiés et mon état ne
servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de
race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon
devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes
connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs
enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y
manque.
Je le jure.
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