Epidémiologie et prévention des pneumopathies nosocomiales

Docteur Joseph HAJJAR

Service d’hygiène et d’épidémiologie

Centre hospitalier de Valence

Ampleur du problème

• ENP 2006– Seconde IN après IU (2 833 PNEU/ 19 296 IN =

14,7%) tous secteurs confondus• Prévalence de 0,79% (sur 358 467 patients)

– Première en réa (43,2 % des IN)

• Incidence – 5 à 10 / 1 000 hospitalisations*

– 7 à 14 / 1 000 j de VA**

– Fourchette large en raison des définitions utilisées

*Am J Resp Crit Care Med 1996;153:1711-25** Chest 2002;122:115-21

Distribution des services

0

2

4

6

8

10

12

14

16 min 0.5P25 10.2méd. 15.0P75 21.9max 40.6outlier > 39.0

min 0.5P25 10.2méd. 15.0P75 21.9max 40.6outlier > 39.0

nb d

e se

rvic

es

pneumonies / 1 000 j d’intubation0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Résultats REA SUD-EST 2003

Problèmes de définition

• Diverses situations – Par rapport au début de la PNEU

• Pneumopathie précoce en / avec une maladie ou un traumatisme + troubles de la conscience

• Infection acquise sous VA

– Par rapport aux méthodes diagnostiques• Idéalement association d’une sémiologie

radiologique et de prélèvements bactériologique

Problèmes de définition

• Diverses situations – Par à des états cliniques particuliers

• Impossibilité d’avoir une radio• Non fiabilité des prélèvements chez le sujet non

intubé• Présence d’une pathologie pulmonaire

structurelle rendant difficile l’interprétation radiologique

– Par rapport à des épisodes multiples au cours d’un même séjour

Problèmes de définition

• Pas de définition simple

• Définition retenue par le réseau REA-RAISIN

• Nouvelles définitions des IAShttp://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/definition/rapport_complet.pdf

Critères diagnostiques des pneumopathies (n = 1 888)

Pneumopathies certaines

80%

Protégé semiQ50,3%

Inconnu7,2%

Aucun critère

microbio.1,9%

Non Q ou expecto.

11,0%

Critères alternatifs

0,8%

Non protégé semiQ28,8%

REA-RAISIN

Conséquences

• Mortalité variable mais dépendante de – Type d’hospitalisation (réanimation)– Comorbidité (maladie sous jacente)

• Mortalité attribuable / épisode jusqu’à 30%*

• Durée supplémentaire de séjour de 7 à 10j**– 10 000 à 40 000 € / patient ventilé***

*Am J Resp Crit Care Med 2002;165:867-903** Am J Resp Crit Care Med 1999;159:1249_56*** Crit Care Med 2003;31:1312-7

Pathogénie*

• Présence de microorganismes au niveau du parenchyme pulmonaire (stérile)

• Le plus souvent par micro-inhalation des sécrétions oropharyngées ou gastriques contaminées

• Un facteur majeur, la présence d’un sonde endotrachéale

*Am J Resp Crit Care Med 2005;171:388-416

Facteurs de risque

• Altération des défenses et majoration de l’inhalation– Sonde endotrachéale– Sonde gastrique– Sonde de nutrition entérale– Décubitus dorsal– Altération de état neurologique– sédation

Facteurs de risque

• Inoculum important de microorganismes– Colonisation bactérienne– pH gastrique alcalin– Sinusite– Dénutrition – Contamination du matériel de VA

Facteurs de risque

• Croissance prédominante de germes virulents – Antibiothérapie prolongée– CVC– Comorbidité– Hospitalisations répétées– Hospitalisations prolongées– Défaut d’hygiène (mauvaise hygiène des

mains)

Facteurs de risque

• Durée d’exposition au risque (durée de l’intubation, de la ventilation, durée de séjour)

• Variation non linéaire dans le temps – Pic autour de 5 jours– Plateau jusqu’à 15 jours– Puis diminution (rare chez les ventilés

chroniques)

Agents pathogènes

• Classiquement en fonction du délai de survenue de la PNEU*– « précoce » (<5j)

• Germes communautaires (pneumocoque, H. influenzae, E. coli, bacille gram – et du S. aureus sensibles)

– « tardive » (>5j)• Germes plus résistants (pyocyanique,

acinetobacter, bacille gram – et du S. aureus résistants)

*Am J Resp Crit Care Med 1996;153:1711-25

Agents pathogènes

• En pratique – Des facteurs d’acquisition de germes

résistants• Administration antérieure d’ATB à large spectre

• Hospitalisation antérieure

– Caractère polymicrobien des PAVM– Difficulté du choix thérapeutique ATB

Am J Resp Crit Care Med 1999;160:608-613Am J Resp Crit Care Med 1998;157:531-9

Agents pathogènes

• En pratique – Coma, TC, diabète, I Rénal

• S. aureus

– Hospitalisation prolongée, traitement ATB antérieur, corticoïdes, maladie pulmonaire structurelle (BPCO, etc.)

• Pyocyanique

– Immunodéprimé, cas groupés / ECS• Légionelle

Chest 1999;115:178-83Arch Intern Med 2000;160:1926-36

Microorganismes PNEU REA-RAISIN (n= 2 314)

SCN2,4%

S. aureus22,8%

Entérobactéries29,1%

Anaéro0,2%

Candida5,4%

Autres2,7%

Autres CG+6,0%

Entérocoque0,7%

Acineto.b2,2%

Haemoph.5,4%

P. aeruginosa19,7%

Autres BG-3,3%

SARM • 8 services sans infection à SAMR en 2003

Réa Sud Est : rapport 2003

n patients infectés SAMR

14 - 15

12 - 13

10 - 11

8 - 96 - 7

4 - 52 - 3

0 - 1

Nom

bre

de s

ervi

ces

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Prévention*

• Mesures générales– Éviter la contamination des patients par des

microorganismes résistants (transmission croisée)

• Hygiène rigoureuse des mains + + + PHA + + +

– Réduction de l’émergence des BMR• Cathéters si indispensable

– Asepsie rigoureuse pour la pose et la manipulation– Retrait dès que possible

• Contrôle des ATB (rotation ??)* Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control 2006;34:84-93

• Risques potentiels de l’aspiration trachéale– Hypoxémie

– Troubles du rythme cardiaque (hypoxémie et/ou réflexe vagal)

– Augmentation de la pression intracrânienne

– Dégâts muqueux

– Infection nosocomiale

– Risque infectieux pour le personnel

Aspiration trachéale

Aspiration trachéale

• Modalités– A la demande– Trachéale plus que bronchique– Éventuellement après mise sous 100 %– Retrait de la sonde en rotation– Durée maxi : 10-15 secondes– Éviter la curarisation

Aspiration trachéale

• Aspects pratiques – Friction PHA ou lavage avant

– Gants non stériles ou sonde avec gaine

– Technique « sans toucher"

– 1 sonde par aspiration

– Liquide de rinçage stérile

– Si instillation, soluté stérile

– Friction PHA ou lavage après

Prévention

• Mesures spécifiques– Ventilation non invasive

• BPCO et œdème pulmonaire cardiogénique

• Pas en cas de traumatisme faciale ou de troubles neurologiques

– Position semi-assise – Aspiration sous-glottique (si VA > 3 jours)

Prévention

• Mesures spécifiques (plus ou moins discutées)– Soins de bouche, preuves de l’intérêt

• Réduction des pneumopathies chez le sujet âgé (antiseptique, brossage après le repas)

• Réduction des pneumopathies en chirurgie cardiaque et en réa chirurgicale (bain de bouche par chlorhexidine à 0,12%)

Prévention

• Mesures spécifiques (plus ou moins discutées)– Prophylaxie de l’ulcère de stress

• 7 méta-analyses (plus de 20 essais randomisés) avec le sucralfate et 2 essais récents (dont 1 comparant omeprazole, famotidine, sucralfate, placebo ne montre pas de différence entre les 4 groupes ni pour le saignement ni pour la PNEU)

• A réserver à certains patients (état de choc, détresse respiratoire majeure, coagulopathie)

Prévention

• Mesures spécifiques (plus ou moins discutées)– Décontamination digestive sélective (le plus souvent

associée à une ATB par voie générale) ? ? ?• 10 méta-analyses (40 essais randomisés) en faveur d’une

réduction des PNEU et de la mortalité• Revue récente (32 essais) conclut à une relation

inversement proportionnelle entre bénéfice et qualité méthodologique de l’étude

• Pas de consensus sur émergence ou non de BMR • En 2007 revue de 51 essais randomisés (1987-2005)

incluant 8 065 patients graves en faveur d’une réduction des bactériémies et de la mortalité (nécessité de traiter 22 patients pour prévenir 1 décès)*

* J H I 2007;65:187-203

Prévention

• Mesures inutiles– Changements de circuits des respirateurs

• Pour chaque nouveau patient

• Si macroscopiquement souillés

Conclusion

• La plus fréquente et la plus grave des IN en réanimation

• Des difficultés diagnostiques et thérapeutiques

• Quelques mesures efficaces, d’autres encore à évaluer

• Plutôt difficilement évitable

Evolution des taux d’incidencedans l'inter-région Sud-Est

17,817,2 16,8

17,8 17,54 17,26 16,8815,68

17,44

7,36,2 6,4

7 7 7,21

5,98 5,695,17

4,3 4,33,8

3,2 3,44 3,61 3,55 3,7 3,74

14,613,7

11,710,9

10,269,82

9,068,14 8,36

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

PNE

COL

BAC

URI

Résultats REA SUD-EST 2004