Download - embolie pulmonaire

Dr Florence ParentDr Florence ParentService de Pneumologie et Réanimation RespiratoireService de Pneumologie et Réanimation RespiratoireCentre des Maladies Vasculaires PulmonairesCentre des Maladies Vasculaires PulmonairesHôpital Antoine Béclère - Université Paris SudHôpital Antoine Béclère - Université Paris Sud

L’Embolie Pulmonaire en 2009Prise en charge en ville?

Suspicion d’EP:Suspicion d’EP:Examens diagnostiques objectifsExamens diagnostiques objectifs

Importance de la probabilité cliniqueImportance de la probabilité clinique Dosage plasmatique des D-dimèresDosage plasmatique des D-dimères Echographie-doppler veineux des membres inférieursEchographie-doppler veineux des membres inférieurs

Scintigraphie pulmonaireScintigraphie pulmonaire Angioscanner spiralé Angioscanner spiralé Angiographie pulmonaireAngiographie pulmonaire

Place de l'échocardiographie Place de l'échocardiographie

Embolie pulmonaire : Probabilité Embolie pulmonaire : Probabilité cliniqueclinique

Utilisation d’un score cliniqueUtilisation d’un score cliniqueEvaluation empiriqueEvaluation empiriqueEvaluation « semi-empirique »Evaluation « semi-empirique »

Intérêt: oriente le choix de la stratégie diagnostiqueIntérêt: oriente le choix de la stratégie diagnostique

Score de Genève*Score de Genève* PointsPoints Score de WellsScore de Wells## PointsPoints

ATCD de TVP / EPATCD de TVP / EP +2+2 ATCD de TVP / EPATCD de TVP / EP +2+2

Rythme cardiaque > 100/mnRythme cardiaque > 100/mn +1+1 Rythme cardiaque > 100/mnRythme cardiaque > 100/mn +1,5+1,5

Chirurgie récenteChirurgie récente +3+3 Chirurgie récente ou immobilisationChirurgie récente ou immobilisation +1,5+1,5

Age: Age: 60 - 79 ans60 - 79 ans ≥ ≥ 80 ans80 ans

+ 1+ 1+2+2

Signes de TVPSignes de TVP +3+3

PaCOPaCO22: < 4,8 kPa: < 4,8 kPa 4,8 - 5, 19 kPa 4,8 - 5, 19 kPa

+2+2+1+1

Diagnostic autre moins probable que l’EPDiagnostic autre moins probable que l’EP +3+3

PaO2: < 6,5 kPaPaO2: < 6,5 kPa 6,5 - 7,99 kPa6,5 - 7,99 kPa 8 - 9,49 kPa8 - 9,49 kPa 9,5 - 10,99 kPa9,5 - 10,99 kPa

+4+4+3+3+2+2+1+1

HémoptysieHémoptysie +1+1

AtélectasieAtélectasie +1+1 CancerCancer +1+1

Elévation coupole diaphragmatiqueElévation coupole diaphragmatique +1+1

Probabilité clinique d’EP: faibleProbabilité clinique d’EP: faible moyennemoyenne forteforte

0 - 40 - 45 - 85 - 8≥ ≥ 99

Probabilité clinique d’EP: faibleProbabilité clinique d’EP: faible moyennemoyenne forteforte

0 - 10 - 12 - 62 - 6≥ ≥ 77

* Wicki Arch Intern Med 2001 # Wells Thromb haemost 2000

Embolie pulmonaire : Probabilité Embolie pulmonaire : Probabilité cliniqueclinique

Haute probabilité:Haute probabilité:• Facteur de risque présentFacteur de risque présent• Tableau clinique évocateurTableau clinique évocateur• Absence d’autre diagnosticAbsence d’autre diagnostic

Faible probabilité:Faible probabilité:• Signes cliniques et anomalies des examens simples Signes cliniques et anomalies des examens simples

présents, mais pouvant être expliqués par un autre présents, mais pouvant être expliqués par un autre diagnosticdiagnostic

• Absence de facteur de risqueAbsence de facteur de risque

Probabilité intermédiaireProbabilité intermédiaire

Hyers Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1-14

Pr évalenc e d e l ’emb ol ie pulmonair e

0

20

40

60

80

1 0 0

Pr évalence d' E P (%)

f aible f or te

P r ob ab i l i t é c l in ique

S cor e de Genève

S cor e de W ells

S cor e de genève+évaluat ion impliciteE S S E P

Diagnostic d ’une embolie pulmonaire Diagnostic d ’une embolie pulmonaire non gravenon grave

Suspicion d’EP

Probabilité clinique

ScintigraphieAngioscanner spiralé

Echographie veineuse ?

D-Dimères ?

?

Concentration < 500 µg/l : VPN 98 - 99%Concentration < 500 µg/l : VPN 98 - 99% Concentration > 500 µg/l : pas de diagnosticConcentration > 500 µg/l : pas de diagnostic

Rentabilité diagnostique : 20 à 30%Rentabilité diagnostique : 20 à 30%

A. Perrier, Am. J Resp Crit Care Med 1997A. Perrier, Am. J Resp Crit Care Med 1997..

Diagnostic de l ’EP : D-dimèresDiagnostic de l ’EP : D-dimères

Quels patients ?Quels patients ? patients externes : EP exclue dans 29% des cas.patients externes : EP exclue dans 29% des cas. patients hospitalisés, âgés : valeur normale rarement observéepatients hospitalisés, âgés : valeur normale rarement observée suspicion d ’EP avec signes de gravité : non recommandésuspicion d ’EP avec signes de gravité : non recommandé

Quelles techniques ?Quelles techniques ? Technique de référence Elisa Technique de référence Elisa Techniques rapides : Liatest (Stago) ou Elisa rapide (Vidas) Techniques rapides : Liatest (Stago) ou Elisa rapide (Vidas)

Peut-on arrêter les examens si D-dimères < 500 ng/ml ?Peut-on arrêter les examens si D-dimères < 500 ng/ml ?OUI si la probabilité clinique n’est pas élevéeOUI si la probabilité clinique n’est pas élevée

Suspicion d’EP : Dosage des D-Suspicion d’EP : Dosage des D-dimèresdimères

La présence d’une TVP suffit à affirmer le diagnostic d’EPLa présence d’une TVP suffit à affirmer le diagnostic d’EP

En cas d ’EP confirmée: En cas d ’EP confirmée: la phlébographie retrouve une TVP dans 80% des cas la phlébographie retrouve une TVP dans 80% des cas (Girard et al Chest 1999)(Girard et al Chest 1999)

l’échographie retrouve une TVP dans 60% des casl’échographie retrouve une TVP dans 60% des cas

Chez les patients hospitalisés, la sensibilité de l’échographie est moindreChez les patients hospitalisés, la sensibilité de l’échographie est moindre

En cas de suspicion d’EP, l’échographie veineuse retrouve une TVP En cas de suspicion d’EP, l’échographie veineuse retrouve une TVP dans 15 à 20% des casdans 15 à 20% des cas

Intérêt de l ’association avec l ’angioscannerIntérêt de l ’association avec l ’angioscanner

Diagnostic de l’EP : Echographie des MIDiagnostic de l’EP : Echographie des MI

EtudeEtude Diag EPDiag EP n (%EP) n (%EP) % TVP % TVP sens spécifsens spécif

(écho)(écho) %% %%

KillevichKillevich angio angio 51 (31%) 51 (31%) 14% 14% 44% 44%

100% 100% SmithSmith scinti ± angio 285 (33%) scinti ± angio 285 (33%) 22% 22% 67% 96%67% 96%

BeechamBeecham scinti ± angio scinti ± angio 223 (37%) 223 (37%) 19% 19% 51% 51%

100%100%

TurkstraTurkstra angio angio 357 (42%) 357 (42%) 12% 12% 29% 97%29% 97%

PerrierPerrier stratégie diagstratégie diag 308 (35%) 21% 308 (35%) 21% 61% 98%61% 98%

Suspicion d ’EP : Performance de l’échographieSuspicion d ’EP : Performance de l’échographie

La présence d’une TVP suffit-elle à affirmer le La présence d’une TVP suffit-elle à affirmer le diagnostic d’EP ?diagnostic d’EP ?

Diagnostic de l’EP : Echographie des MIDiagnostic de l’EP : Echographie des MI

Evaluation de la probabilité clinique d ’EP

ForteFaible ou moyenne

D-dimères

≤ 500 ng/mlPas de traitement

≥ 500 ng/mlEchographie veineuse

Pas de TVP

TVPTraitement

NormalePas de trait

Non diagnostiqueProbabilité clinique

PC FaiblePas de traitement

PC MoyenneAngiographie

Forte probaTraitement

ScintigraphieAngioscanner

NormalPas de trait Non diagnostique:

Angiographie?Scintigraphie?

PositifTraitement

Evaluation de la probabilité clinique d ’EP

Forte

Echographie veineuse

TVPTraitement

Positif:Traitement

non diagnostique:Angiographie?Scintigraphie?

Faible ou moyenne

Pas de TVPScintigraphie

Angioscanner

NormalePas de trait

Non diagnostique:AngioscannerAngiographie

Forte probaTraitement Normal

Pas de trait

Embolie pulmonaire : Evaluation clinique de la Embolie pulmonaire : Evaluation clinique de la gravitégravité

Présence de signes de gravité ?Présence de signes de gravité ?Syncope, lipothymie, somnolenceSyncope, lipothymie, somnolenceSignes d ’IVD: tachycardie, TJ, RHJSignes d ’IVD: tachycardie, TJ, RHJCollapsus, hypotensionCollapsus, hypotensionECG: ECG: ondes T négatives V1-V3ondes T négatives V1-V3TroponineTroponine

Echocardiographie: Echocardiographie: dilatation des cavités cardiaques droitesdilatation des cavités cardiaques droitesdifficultés pendant la grossessedifficultés pendant la grossesse

Urgence diagnostiqueUrgence diagnostique Décision thérapeutiqueDécision thérapeutique

Diagnostic d ’une embolie pulmonaire Diagnostic d ’une embolie pulmonaire non gravenon grave

Suspicion d’EP

Probabilité clinique

ForteForte IntermédiaireIntermédiaire FaibleFaible

D-DimèresD-DimèresScintigraphieScintigraphie

Echographie veineuseEchographie veineuseAngioscanner spiraléAngioscanner spiralé

HBPM ou HNF (grade 1 A)HBPM ou HNF (grade 1 A)

Anticoagulant oral (AVK) : chevauchement avec l’héparine au moins Anticoagulant oral (AVK) : chevauchement avec l’héparine au moins 5 jours (grade 1 A) avec INR cible de 2,55 jours (grade 1 A) avec INR cible de 2,5

L’utilisation des HBPM plutôt que de l’HNF est recommandée (grade L’utilisation des HBPM plutôt que de l’HNF est recommandée (grade 1A)1A)

Buller HR. 7Buller HR. 7thth ACCP Consensus Conference Chest January 2004 ACCP Consensus Conference Chest January 2004

Maladie thromboembolique veineuseTraitement anticoagulant initial

Traitement de la MTEV non graveTraitement de la MTEV non graveAcquis:Acquis:– HéparineHéparine– Relais AVK. 2 < INR < 3Relais AVK. 2 < INR < 3

Questions:Questions:– HNF ou HBPM?HNF ou HBPM?– Place du traitement à domicilePlace du traitement à domicile– Durée du traitementDurée du traitement– Nouveaux traitementsNouveaux traitements

Traitement curatif des TVP à domicile par Traitement curatif des TVP à domicile par HBPMHBPM

Enoxaparine HNF FraxiparineHNF

n=247 n=253 n=202 n=198

Récidives 5,3% 6,7% 6,9% 8,6%Hémorragies 2,0% 1,2% 0,5%2,0%Mortalité 4,5% 6,9% 6,9% 8,1%

Patients exclus 67% 31%Réduction 40% 67%durée d’hospi

Levine N Engl J Med 1996Koopman N Engl J Med 1996

Traitement à domicile des TVP : quels Traitement à domicile des TVP : quels patients?patients?

TVP confirmée, sans signes cliniques d ’embolie pulmonaireTVP confirmée, sans signes cliniques d ’embolie pulmonaireThrombose cave exclueThrombose cave exclueFaible risque hémorragiqueFaible risque hémorragiqueConditions adaptées à l’administration et à la surveillance du Conditions adaptées à l’administration et à la surveillance du traitement anticoagulant à domiciletraitement anticoagulant à domicileInsuffisance cardiaque ? respiratoire ?Insuffisance cardiaque ? respiratoire ?Respect des contre-indications aux HBPM :Respect des contre-indications aux HBPM :

Clearance de la créatinine < 30ml/mnClearance de la créatinine < 30ml/mnThrombopénie à l’héparineThrombopénie à l’héparine

Education

Traitement à domicile d’une EP?Traitement à domicile d’une EP?RationelRationel

En cas de TVP sans signe clinique d’EP: il existe dans 30% En cas de TVP sans signe clinique d’EP: il existe dans 30% des cas une EP “asymptomatique”des cas une EP “asymptomatique”

TVP et EP : même maladieTVP et EP : même maladie

Stratification des EP selon la gravitéStratification des EP selon la gravitéPas de signe clinique ou hémodynamique de mauvaise tolérancePas de signe clinique ou hémodynamique de mauvaise toléranceObstruction vasculaire < 50%Obstruction vasculaire < 50%Mortalité < 5%Mortalité < 5%

Présence de signes cliniques de mauvaise tolérance mais sans choc ni Présence de signes cliniques de mauvaise tolérance mais sans choc ni collapsuscollapsusEchographie cardiaque : surcharge du VDEchographie cardiaque : surcharge du VDObstruction vasculaire > 50%Obstruction vasculaire > 50%Mortalité : 5 - 8%Mortalité : 5 - 8%

Présence de signes de choc ou collapsusPrésence de signes de choc ou collapsusObstruction vasculaire > 50%Obstruction vasculaire > 50%Mortalité > 20%Mortalité > 20%

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Traitement à domicile d’une EP?Traitement à domicile d’une EP?ContreContre

EP ou TVP: même risque de récidiveEP ou TVP: même risque de récidiveAprés une EP, 60% des récidives sont des EPAprés une EP, 60% des récidives sont des EPAprès une TVP, seulement 20% des récidives sont des EPAprès une TVP, seulement 20% des récidives sont des EP

Kearon Circulation 2004; 110S: I10-I18Kearon Circulation 2004; 110S: I10-I18

Risque de mortalité en cas de récidive: 1,5% si EP initiale vs 0,4% si TVP initiale Risque de mortalité en cas de récidive: 1,5% si EP initiale vs 0,4% si TVP initiale

Buller HR. 7Buller HR. 7thth ACCP Consensus Conference Chest January 2004 ACCP Consensus Conference Chest January 2004

Mortalité: 5 à 8% dès le “grade 2” Mortalité: 5 à 8% dès le “grade 2”

Traitement à domicile d’une EP?Traitement à domicile d’une EP?Données de la littératureDonnées de la littérature

MJ Kovacs Thromb Haemost 2000; 83:209-11MJ Kovacs Thromb Haemost 2000; 83:209-11

Cohorte prospective de 158 patients ayant EPCohorte prospective de 158 patients ayant EP– 81 traités à domicile et 27 hospitalisés 2.5j 81 traités à domicile et 27 hospitalisés 2.5j

– Taux de récidive de MTEV de 6/108Taux de récidive de MTEV de 6/108

Etude Matisse : traitement ambulatoire

0 % 15 %

HNF FondaparinuxMatisse EP

Traitement à domicile

33 %

Double placeboMatisse TVP

Traitement à domicile

Traitement à domicile d’une EP?Traitement à domicile d’une EP?Données de la littératureDonnées de la littérature

S Siragusa Annals of oncology 2005S Siragusa Annals of oncology 2005207 patients porteurs d’un cancer et TVP et/ou EP207 patients porteurs d’un cancer et TVP et/ou EP– 61,3% traités à domicile61,3% traités à domicile– Evaluation à 6 moisEvaluation à 6 mois

Récidive Récidive Hémorragie Hémorragie majeuremajeure

DécèsDécès

Traitement à Traitement à domiciledomicile

8.7%8.7% 2.0%2.0% 26%26%

Traitement à Traitement à l’hôpitall’hôpital

5.6%5.6% 1.5%1.5% 33%33%

Traitement à domicile d’une EP?Traitement à domicile d’une EP?ConclusionConclusion

Sélection des patientsSélection des patientsSurveillanceSurveillanceAccord du patientAccord du patientPas de terrain à risquePas de terrain à risque– Sujet âgé: se méfier de l’insuffisance rénaleSujet âgé: se méfier de l’insuffisance rénale– HémorragieHémorragie– Réserve cardio-respiratoireRéserve cardio-respiratoire

Score de risque? Score de risque? J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52

Score de risqueScore de risque J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52J Wicki Thromb Haemost 2000; 84: 548-52

296 patients consécutifs présentant EP296 patients consécutifs présentant EP

Evaluation des FDR pour: décès, hémorragie majeure et Evaluation des FDR pour: décès, hémorragie majeure et récidive MTEVrécidive MTEV

Facteurs prédictifsFacteurs prédictifs

Risque d’événement selon le scoreRisque d’événement selon le score


FDRFDR Point/scorePoint/scoreCancerCancer +2+2Insuf cardiaqueInsuf cardiaque +1+1ATCD de MTEVATCD de MTEV +1+1TAS < 100mmHgTAS < 100mmHg +2+2PaO2 < 8kPaPaO2 < 8kPa +1+1Présence de TVPPrésence de TVP +1+1


Score Score (n)(n) Risque d’événement(Risque d’événement(% (n)% (n)))

0 0 (52)(52) 0 (0)0 (0)1 1 (79)(79) 2.5 (2)2.5 (2)2 2 (49)(49) 4.1 (2)4.1 (2)3 3 (56)(56) 17.8 (10)17.8 (10)4 4 (22)(22) 27.3 (6)27.3 (6)5 5 (7)(7) 57.1 (4)57.1 (4)6 6 (3)(3) 100 (3)100 (3)

Durée du traitement anticoagulantDurée du traitement anticoagulant

• Episode de thrombose:Episode de thrombose: • IdiopathiqueIdiopathique• ProvoquéeProvoquée• RécidivanteRécidivante

• Terrain:Terrain:• Facteur de risque persistant,Facteur de risque persistant,• Facteur de risque temporaireFacteur de risque temporaire• Thrombophilie Thrombophilie

• Risque hémorragique:Risque hémorragique: 3%/an d’hémorragie grave sous AVK3%/an d’hémorragie grave sous AVK

Risque de récidive:10%/an si idiopathique3%/an si “provoqué

Durée du traitement: position du problèmeDurée du traitement: position du problème1.1. Risque de saignement sous AVKRisque de saignement sous AVK

Hémorragie majeure : 0,9%/an (dans les études)Hémorragie majeure : 0,9%/an (dans les études)

2.2. Risque de récidive Risque de récidive (Douketis 1998, Murin 2002, Kniffin 1994)(Douketis 1998, Murin 2002, Kniffin 1994) Durée du traitement initial Durée du traitement initial Caractère idiopathique ou provoquéCaractère idiopathique ou provoqué Facteur de risque permanent (cancer) ou transitoireFacteur de risque permanent (cancer) ou transitoire Caractère récidivantCaractère récidivant Place de la thrombophiliePlace de la thrombophilie Autres marqueurs: D-dimères, thrombus résiduel?Autres marqueurs: D-dimères, thrombus résiduel?

3.3. Risque de mortalité:Risque de mortalité: Type d’événement: EP récidive sous forme d’une EP dans 80% des cas Type d’événement: EP récidive sous forme d’une EP dans 80% des cas

(mortalité de 15%) et (mortalité de 15%) et TVP sous la forme d’une TVP (80% des cas)TVP sous la forme d’une TVP (80% des cas) TerrainTerrain

Thrombose idiopathique: définitionThrombose idiopathique: définition

Pour le clinicien:Pour le clinicien:« absence de facteurs favorisant transitoires ou permanents » « absence de facteurs favorisant transitoires ou permanents »

qu’il y ait une thrombophilie biologique ou nonqu’il y ait une thrombophilie biologique ou non

Christiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61Christiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61

Réduction de la durée de traitementRéduction de la durée de traitement

4 - 6 semaines versus 3 - 6 mois4 - 6 semaines versus 3 - 6 mois

Chez l ’ensemble patientsChez l ’ensemble patients

Etudes Suivi Taux de récidive thrombo-embolique OR

Traitement court * Traitement long *

B.T.S. Levine Schulman

12 mois 11 mois 24 mois

7,8% (28/358) 11,5% (12/104) 18,1% (80/442)

4,0% (14/354) 6,8% (7/103)

9,5% (43/456)

2,0 1,7 1,9

Différence identique que la MVTE soit provoquée ou nonDifférence identique que la MVTE soit provoquée ou non

Récidive de MTEV après 1er épisodeS Schulman et coll N Engl J Med 1995; 332: 1661-5

n = 887

Etudes Suivi Taux de récidive thrombo-embolique Risque

relatif

Pendant 6 mois Après 6 mois

3 mois 6 mois 3 mois 6 mois

Pinède *

12 mois 0,8%

2,3%

8,1%/an 8,7%/an 1

Pendant 12 mois Après 12 mois

3 mois 12 mois 3 mois 12 mois Agnelli (TVP)

Agnelli (EP)

36 mois

36 mois

8,3% -

3% -

5%/an 5,6%/an

5%/an 5,6%/an

2,8 1

Allongement de la durée de traitement Allongement de la durée de traitement

3 mois versus 6 à 12 mois : impact à long terme?3 mois versus 6 à 12 mois : impact à long terme?

Pas d ’impact sur le risque ultérieurPas d ’impact sur le risque ultérieur

Récidive de MTEV après 1er épisode idiopathiqueG Agnelli N Engl J Med 2001; 345: 165-9

3 mois vs 12 moisn=267

RISQUE RISQUE DE DE

RÉCIDIVE THROMBO-EMBOLIQUERÉCIDIVE THROMBO-EMBOLIQUE

Durée du traitement: position du problèmeDurée du traitement: position du problème Evaluation du Risque de récidive Evaluation du Risque de récidive

Existence d’études randomiséesExistence d’études randomisées Caractère idiopathique ou provoquéCaractère idiopathique ou provoqué Facteur de risque permanent ou transitoireFacteur de risque permanent ou transitoire

Absence d’études randomisées: études de sous-groupes/ cohorte Absence d’études randomisées: études de sous-groupes/ cohorte Place de la thrombophilie Place de la thrombophilie Autres marqueurs: D-dimères, thrombus résiduel?Autres marqueurs: D-dimères, thrombus résiduel?

Facteurs de risque de récidive:Facteurs de risque de récidive:Paramètres déterminants - Grade AParamètres déterminants - Grade AFacteurs de RisqueFacteurs de Risque Risque relatifRisque relatif

FDR transitoiresFDR transitoires 0,50,5FDR persistantsFDR persistants 22MTEV idiopathiqueMTEV idiopathique 22

CancerCancer 33Anticorps antiphospholipidesAnticorps antiphospholipides 2-42-4

Couturaud, Kearon 2003 Circulation 2004

PARAMÈTRE DÉTERMINANT (Grade A)PARAMÈTRE DÉTERMINANT (Grade A)RÉVERSIBILITÉ DU FACTEUR DE RISQUERÉVERSIBILITÉ DU FACTEUR DE RISQUE

EtudesEtudes EffectifsEffectifs Incidence annuelle de récidive Incidence annuelle de récidive thrombo-emboliquethrombo-embolique

Risque Risque relatifrelatif

Risque Risque réversibleréversible

Absence de Absence de risque réversiblerisque réversible

B.T.S.B.T.S.LevineLevineSchulmanSchulmanPrandoni*Prandoni*PiniPiniPinède Pinède Baglin*Baglin*Total**Total**

712712398398898898250250187187720720570570

0,9%0,9%1,9%1,9%3,4%3,4%2,4%2,4%1,5%1,5%5,2%5,2%2,9%2,9%2,9%2,9%

6,9%6,9%14,2%14,2%9,0%9,0%12,1%12,1%11,1%11,1%8,9%8,9%7,8%7,8%9,3%9,3%

8,08,07,97,92,72,75,15,17,37,31,71,72,72,7

* étude prospective de cohorte ; les autres études sont toutes randomisées contrôlées.** Les pourcentages sont pondérés sur les effectifs respectifs des études

Couturaud 2005

INTENSITÉ de TRAITEMENT PROLONGÉINTENSITÉ de TRAITEMENT PROLONGÉMVTE IDIOPATHIQUEMVTE IDIOPATHIQUE

Evênements annuels

Randomisation

Ridker, 2003 placebo INR 1,5 - 2

Récidive TEV hémorragie

7,2 % 0,4 %

2,6 % 0,9%

Kearon, 2003 INR 1,5 – 1,9 INR 2 – 3 Récidive TEV

hémorragie 1,9 % 1,1 %

0,7 % 0,9 %

Crowther, 2004* INR 2 - 3 INR 3,1 - 4 Récidive TEV

hémorragie 3,4 % 6,9 %

10,7 % 5,4 %

* : étude sur le syndrome des antiphospholipides

OBJECTIFOBJECTIF

INR = 2,5 [2 - 3 ]INR = 2,5 [2 - 3 ]

Grade AGrade A

p < 0,001

P = 0,03

P = NS

Ridker et al, NEJM 2003;348:15

Traiter combien de temps ?

508 patients, TVP/EP idiopathique traitée (INR 2-3) 3 à 12 mois (méd 6.5 mois)

puisRandomisation (double aveugle)

- placebo 253 patients- warfarin INR 2-2.5 255 patients

Suivi moyen 2.1 ans (0.5-4.3)

Critère principal: incidence récidive MTE

PARAMÈTRE DÉTERMINANT: PARAMÈTRE DÉTERMINANT: Anticorps Anticorps antiphospholipidesantiphospholipides

2 études 2 études (Kearon,1999;Schulman,1999)(Kearon,1999;Schulman,1999)

- - OR ≥ 2OR ≥ 2 - et ce de façon indépendante- et ce de façon indépendante- mortalité accrue- mortalité accrue- bénéfice d ’un traitement anticoagulant prolongé- bénéfice d ’un traitement anticoagulant prolongé

« Anticorps antiphospholipides considérés comme FDR récidive »« Anticorps antiphospholipides considérés comme FDR récidive »

Facteurs de risque de récidive:Facteurs de risque de récidive:Paramètres modulateurs - Grade B ou CParamètres modulateurs - Grade B ou C

Facteurs de RisqueFacteurs de Risque Risque relatif Risque relatif

Déficit prot C, S, ATDéficit prot C, S, AT 1,41,4FVL hétérozygoteFVL hétérozygote 1,21,2FVL homozygoteFVL homozygote 22mutation G20210A (FII) hétérozygotemutation G20210A (FII) hétérozygote 1-21-2FVL + mutation G20210A (FII) hétérozygoteFVL + mutation G20210A (FII) hétérozygote 2,52,5Taux de facteur VIII > 200UI/dlTaux de facteur VIII > 200UI/dl 66Hypermocystéinémie modéréeHypermocystéinémie modérée 2,72,7

Couturaud, Kearon, 2003 Circulation 2004

PARAMÈTRES MODULATEURS: PARAMÈTRES MODULATEURS: THROMBOPHILIE THROMBOPHILIE HÉRÉDITAIRE (1)HÉRÉDITAIRE (1)

Facteur V Leiden et Mutation G20210A du gène de la prothrombineFacteur V Leiden et Mutation G20210A du gène de la prothrombine

– Hétérozygote et isolée : Hétérozygote et isolée : OR = 2OR = 2 dans trois études dans trois études (Ridker, 1995, Simioni, 1997, Ridker 2003)(Ridker, 1995, Simioni, 1997, Ridker 2003) OR ≈ 1OR ≈ 1 dans trois études dans trois études (Kearon, 1999 , Eiching er, 199 7, Lindmarker, 1999)(Kearon, 1999 , Eiching er, 199 7, Lindmarker, 1999)

– Hétérozygotes associées Hétérozygotes associées OR = 2 - 5OR = 2 - 5 dans trois études dans trois études (Miles,2001; Margaglione, 1998; De Stephano, 1999 )(Miles,2001; Margaglione, 1998; De Stephano, 1999 )

– HomozygoteHomozygote OR = 4OR = 4 dans une étude dans une étude (Lindmarker,1999)(Lindmarker,1999)

« FVL et G20210A incertains »« FVL et G20210A incertains »


Déficits en protéine C, S et antithrombineDéficits en protéine C, S et antithrombine

1.1. Cohorte prospectiveCohorte prospective (Prandoni 1996) (Prandoni 1996) - - OR = 1,4OR = 1,4 - durée de traitement anticoagulant non identique pour tous.- durée de traitement anticoagulant non identique pour tous.

2.2. Cohorte rétrospective Cohorte rétrospective (Van den Belt, 1997) (Van den Belt, 1997) - risque de récidive : - risque de récidive : 10% à un an et 23% à cinq ans10% à un an et 23% à cinq ans

3.3. Toutefois, Toutefois, OR = 20 à 50 pour un premier épisode de MVTEOR = 20 à 50 pour un premier épisode de MVTE

« Déficits protéine C, S, AT considérés comme FDR récidive »« Déficits protéine C, S, AT considérés comme FDR récidive »


Augmentation facteur VIIIAugmentation facteur VIII

2 études2 études (Kyrle, 2000; Kraaijenhagen, 2000)(Kyrle, 2000; Kraaijenhagen, 2000)

- - OR = 6OR = 6 lorsque FVIII > 200 UI lorsque FVIII > 200 UI

« Facteur VIII considéré comme FDR récidive »« Facteur VIII considéré comme FDR récidive »

PARAMÈTRES MODULATEURS: PARAMÈTRES MODULATEURS: THROMBOPHILIE THROMBOPHILIE ACQUISE (1)ACQUISE (1)

HyperhomocystéinémieHyperhomocystéinémie

1 étude1 étude (Eichinger, 1998) (Eichinger, 1998)

- - OR = 2,7OR = 2,7 (MVTE idiopathique) (MVTE idiopathique)

- - Risque après vitaminothérapie ? (Willems,2000) Risque après vitaminothérapie ? (Willems,2000)

« hyperhomocystéinémie considérée comme FDR récidive »« hyperhomocystéinémie considérée comme FDR récidive »

Risque de récidive et thrombophilieRisque de récidive et thrombophilieChristiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61Christiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61Leiden Thrombophilia Study : LETSLeiden Thrombophilia Study : LETS

Etude prospective de cohorte:Etude prospective de cohorte:– 1er épisode de TVP (n=355) de 1988 à 19921er épisode de TVP (n=355) de 1988 à 1992– Exclusion: > 70 ans, cancerExclusion: > 70 ans, cancer– Suivi: 7,3 ans après un traitement de 3 mois en général (3477 patients-Suivi: 7,3 ans après un traitement de 3 mois en général (3477 patients-

années)années)– Bilan exhaustif: AT, PC, PS, V, II, VIII, IX, Fg, HomocystéineBilan exhaustif: AT, PC, PS, V, II, VIII, IX, Fg, Homocystéine

Risque de récidive annuel: 2,6 % / anRisque de récidive annuel: 2,6 % / an

Copyright restrictions may apply.

Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361.

Patient Characteristics*



Cumulative Incidence of Recurrent Thrombotic Events



Recurrence Rates by Sex and Type of First Thrombotic Event



Recurrence Rates for Prothrombotic Laboratory Abnormalities in 474 Patients



Incidence Rate of Recurrent Thrombotic Event

Risque de récidive et thrombophilieRisque de récidive et thrombophilie Christiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61Christiansen SC et al JAMA 2005; 293: 2352-61

Leiden Thrombophilia Study : LETSLeiden Thrombophilia Study : LETS

Prothrombotic abnormalities do not appear to play an important Prothrombotic abnormalities do not appear to play an important role in the risk of recurrent thromboembolic event.role in the risk of recurrent thromboembolic event.Testing for prothrombotic defects has little consequence with Testing for prothrombotic defects has little consequence with respect to prophylactic strategies.respect to prophylactic strategies.Clinicals factors are probably more important than laboratory Clinicals factors are probably more important than laboratory abnormalities in determining the duration of anticoagulation abnormalities in determining the duration of anticoagulation therapy therapy

p=0,19

p<0,01

Sans facteur déclenchant

FdR non chirurgical

Post-chirurgie

Le facteur V LeidenDéception pour la récidive : la clinique prime

Baglin, Lancet 2003 ; 362 : 523

PARAMÈTRES MODULATEURS: PARAMÈTRES MODULATEURS: MVTE RÉSIDUELLE MVTE RÉSIDUELLE (Grade C)(Grade C)

Thombus résiduelThombus résiduel- Données contradictoires- Données contradictoires

- Résorption du thrombus : phénomène lent, souvent incomplet- Résorption du thrombus : phénomène lent, souvent incomplet50% patients conserve une compression incomplète (échodoppler) après diagnostic et traitement 50% patients conserve une compression incomplète (échodoppler) après diagnostic et traitement (Piovella 2002, Prandoni 1993)(Piovella 2002, Prandoni 1993)

- Dans deux études prospectives de cohorte : - Dans deux études prospectives de cohorte : OR = 2OR = 2 (Piovella 2000, Prandoni, 2002)(Piovella 2000, Prandoni, 2002)

- Dans 3 études randomisées contrôlées : - Dans 3 études randomisées contrôlées : OR = 1OR = 1 (Schulman, 1995, Kearon, 1999, Levine 1995)(Schulman, 1995, Kearon, 1999, Levine 1995)

- Schulman(1995) : récidive homolatérale dans les 6 premiers mois- Schulman(1995) : récidive homolatérale dans les 6 premiers mois récidive controlatérale 65% des cas au-delàrécidive controlatérale 65% des cas au-delà

Confirmation dans d’autres études (LETS…)Confirmation dans d’autres études (LETS…)

Le facteur V LeidenDéception pour la récidive : des marqueurs simples priment

Palareti, Thromb Haemost 2002 ; 87 : 7 Palareti, Circulation 2003 ; 108 : 303

DD élevés chez les patients avec thrombophilie HR 8,3 (2,7-17,4), p<0,0001

Thrombophilie : HR 1,8 (1,0-3,7), p 0,04

PARAMÈTRES MODULATEURS: PARAMÈTRES MODULATEURS: D-Dimères et thrombus D-Dimères et thrombus résiduelrésiduel

B Cosmi et al Thromb Haemost 2005; 94: 969-74B Cosmi et al Thromb Haemost 2005; 94: 969-74

Etude prospective de cohorte: 400 patients ayant 1er épisode Etude prospective de cohorte: 400 patients ayant 1er épisode idiopathique de TVPidiopathique de TVPSuivi : 2 ansSuivi : 2 ansRecherche de thrombus résiduel à l’arrêt des AVK:Recherche de thrombus résiduel à l’arrêt des AVK:

Thrombus résiduel chez 48,6%Thrombus résiduel chez 48,6%Dosage des D-Dimères à J 30 ±10 après l’arrêt (Vidas)Dosage des D-Dimères à J 30 ±10 après l’arrêt (Vidas)

DD > 500 chez 56,4%DD > 500 chez 56,4%

PARAMÈTRES MODULATEURS: PARAMÈTRES MODULATEURS: D-Dimères et thrombus D-Dimères et thrombus résiduelrésiduel

B Cosmi et al Thromb Haemost 2005; 94: 969-74B Cosmi et al Thromb Haemost 2005; 94: 969-74

Risque de récidiveDD >500 et Thrombus résiduel: 25,9%*DD >500 sans Thrombus résiduel: 22,9%**

DD >500 et Thrombus résiduel: 10,4%DD < 500 sans Thrombus résiduel: 5,7%

*: p=0,002 et **: p= 0,005 (par rapport au groupe DD<500 sans thrombus résiduel)

RISQUE HÉMORRAGIQUERISQUE HÉMORRAGIQUE

Incidence annuelle d ’un saignement grave induit par AVKIncidence annuelle d ’un saignement grave induit par AVK

- - 3%/an3%/an (pour INR [2 - 3])(pour INR [2 - 3]) mortel dans 10 à 20% des casmortel dans 10 à 20% des cas

Influence majeure de facteurs:Influence majeure de facteurs:- Âge > 65 ans- Âge > 65 ans- Antécédent d ’hémorragie digestive- Antécédent d ’hémorragie digestive- AVC- AVC- Alcoolisme chronique- Alcoolisme chronique- Diabète- Diabète- Prise concomitante d ’antiagrégants- Prise concomitante d ’antiagrégants- AVK mal équilibré- AVK mal équilibré- polymorphismes sur le cytochrome P450- polymorphismes sur le cytochrome P450

(Schulman, 1995, Kearon, 1999, Palareti, 1996, Landefeld 1993)

Beyth, 1998, Palareti, 1996, Landefeld, 1993, Kuijer 1999, White 1999, Margaglione 2000

De 3% à 50% par an

si plusieurs facteurs

Risque hémorragique et AVKRisque hémorragique et AVK

Effets iatrogènes des anticoagulants: 17000 hospitalisations /an en FranceEffets iatrogènes des anticoagulants: 17000 hospitalisations /an en France Incidence annuelle des hémorragies sous AVK:Incidence annuelle des hémorragies sous AVK:– Publications: Publications: 7 à 15% / an, 7 à 15% / an, hémorragies majeures: 1 à 3% / anhémorragies majeures: 1 à 3% / an

hémorragies fatales: 0,5% / anhémorragies fatales: 0,5% / an– Probablemant plus élevée en dehors de ces protocolesProbablemant plus élevée en dehors de ces protocoles

Facteurs impliqués:Facteurs impliqués:– Patient: âge, antécédents médicaux favorisantPatient: âge, antécédents médicaux favorisant– Durée du traitementDurée du traitement– IntensitéIntensité ?? et variabilité de l’anticoagulation et variabilité de l’anticoagulation– Non-observance du traitementNon-observance du traitement– Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses

Long-term treatment of DVT and/or PELong-term treatment of DVT and/or PE Buller HR. 7Buller HR. 7thth ACCP Consensus Conference Chest January 2004 ACCP Consensus Conference Chest January 2004

Patient categories Drug Duration (months)Comments

First episode of DVT or PE secondary to a transient (reversible) risk factor VKA 3 Recommendation applies to both proximal

and calf vein thrombosis

First episode of idiopathic DVT or PE VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy Grade 1A after 6-12 months may be considered Grade 2A

First episode of DVT or PE and cancer LMWH 3-6 Continuation of LMWH is recommended indefinitely or until the cancer is resolved

First episode of DVT or PE with a documented thrombophilic abnormality VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy

Grade 1A after 6-12 months may be considered Grade 2C

First episode of DVT or PEwith documented antiphospholipid antibodies or two or more thrombophilic abnormalities VKA 12 Continuation of anticoagulant therapy

Grade 1C+ after 12 months may be considered Grade 2C

Conclusions: Conclusions: éléments de la décision face à un patientéléments de la décision face à un patient

RécidiveRécidiveFacteur de risque temporaireFacteur de risque temporaireFacteur de risque permanentFacteur de risque permanentIdiopathique: risque de récidive de 7%/anIdiopathique: risque de récidive de 7%/an– Thrombophilie: pas certainement discriminantThrombophilie: pas certainement discriminant– Thrombus résiduel: non discriminantThrombus résiduel: non discriminant– D-Dimères augmentés: à confirmer dans une étude randomiséeD-Dimères augmentés: à confirmer dans une étude randomisée– Risque de récidive fatal supérieur si EP initialRisque de récidive fatal supérieur si EP initial– Evaluation du risque hémorragiqueEvaluation du risque hémorragique

Type de l’événement initialType de l’événement initial

Conclusions: Conclusions: faut-il faire un bilan de thrombophilie?faut-il faire un bilan de thrombophilie?

Pas d’arguments pour rechercher chez tous les patients Pas d’arguments pour rechercher chez tous les patients une thrombophilieune thrombophilieFaut-il faire APL? ATFaut-il faire APL? AT?(histoire familiale, âge jeune)?(histoire familiale, âge jeune)

Les patients sont inquiets du risque de récidive, mais il Les patients sont inquiets du risque de récidive, mais il faut leur expliquer le risque d’hémorragiefaut leur expliquer le risque d’hémorragieChoix du patient Choix du patient

Conclusions: Conclusions: faut-il faire d’autres bilans?faut-il faire d’autres bilans?

Cancer?Cancer?– Examen clinique++Examen clinique++– Pas d’intérêt démontré d’un screening systématique en terme Pas d’intérêt démontré d’un screening systématique en terme

d’amélioration du pronosticd’amélioration du pronostic

A l’arrêt des anticoagulants:A l’arrêt des anticoagulants:– Signes cliniques évoquant des séquelles d’EP?Signes cliniques évoquant des séquelles d’EP?– Examen pulmonaire ± échographie cardiaqueExamen pulmonaire ± échographie cardiaque– Echo-doppler veineux « de référence » à l’arrêtEcho-doppler veineux « de référence » à l’arrêt

Conclusions: Prise en charge en villeConclusions: Prise en charge en ville

Premières étapes du diagnostic. Recherche de signes de Premières étapes du diagnostic. Recherche de signes de gravité ± score de gravitégravité ± score de gravitéCertains patients traités à domicile ou après une courte Certains patients traités à domicile ou après une courte hospitalisation. Importance de la surveillancehospitalisation. Importance de la surveillanceBilan souvent limité Bilan souvent limité Décision de la durée du traitement / Bilan de fin de Décision de la durée du traitement / Bilan de fin de traitement / Surveillancetraitement / Surveillance