Dr C. Mazzocato, PD MER 1C. Mazzocato
C. Mazzocato, PD MERService de soins palliatifs
Unité d’éthique
C. Mazzocato, PD MERService de soins palliatifs
Unité d’éthique
Médecine et soins palliatifs
Dyspnéeterminale
Dr C. Mazzocato, PD MER 2C. Mazzocato
« […] expérience subjective d’inconfort respiratoire,
consistant en des sensations qualitativement
distinctes, d’intensité variable.
[…] générée par l’interaction de multiples facteurs
physiologiques, psychologiques,
sociaux, environnementaux ».
American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999
DÉFINITION
Dr C. Mazzocato, PD MER 3C. Mazzocato
Expériences antérieures
Sens donné à la dyspnée
Facteurs psychologiques
Sensations physiques
Comorbidités
Facteurs sociaux
Status fonctionnel
DYSPNÉE
TOTAL DYSPNEA
DYSPNÉE
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BPCO 95% Skilbeck, 1998
Insuffisance cardiaque 61% Lynn, 1997
SLA 60% Ganzini, 2002
AVC 81% Mazzocato, 2009
Démence 70% Lloyd-Williams, 1996
Cancer 70% Reuben, 1986
EPIDÉMIOLOGIE
Dr C. Mazzocato, PD MER 5C. Mazzocato
Series10
2
4
6
8
10Dyspnée
AM PM
VAS Mean
Se-ries1
0
2
4
6
8
10
Series1Series1
Douleur
Bruera E. J Pain Symptom Manage 1996
PRONOSTIC
Dr C. Mazzocato, PD MER 6C. Mazzocato
Effet direct de la tumeur sur le système respiratoire
Compression, infiltration, lymphangite, etc.
Complications secondaires à la tumeur sur le système respiratoire
Epanchement pleural malin, pneumonie secondaire à une obstruction tumorale, etc.
Complications secondaires au traitement anti-cancéreux
Anémie, toxicité pulmonaire chimio-induite, pneumopathie radique, etc.
Pathologies «opportunistes» au cancer
Infections, thromboembolies, etc.
Comorbidités fréquentes BPCO, cardiopathie, malnutrition, etc.
ETIOLOGIES
■ Généralement multifactorielle
■ Dans le cancer avancé, faiblesse des musculaires
respiratoires fréquemment en cause
Dr C. Mazzocato, PD MER 7C. Mazzocato
EVALUATION
Examen clinique
Examen clinique
EnvironnementEnvironnement
Outils d’évaluation
Outils d’évaluation
DépistageDépistage AnamnèseAnamnèseExamens
paracliniquesExamens
paracliniques
ObservationObservation
Dr C. Mazzocato, PD MER 8C. Mazzocato
EVALUATION
EnvironnementEnvironnement
Outils d’évaluation
Outils d’évaluation
Rechercher une dyspnée chez
tout patient palliatif
DépistageDépistage
Examen clinique
Examen clinique
ObservationObservation
Dr C. Mazzocato, PD MER 9C. Mazzocato
EVALUATION
Outils d’évaluation
Outils d’évaluation
AnamnèseAnamnèse
Modalités d'apparition
Caractéristiques, chronologie
Facteurs aggravant, facilitant
Co-morbidités, tabagisme
Traitements antérieurs
Autres symptômes
Dimensions psychosociales
ObservationObservation
Examen clinique
Examen clinique
Dr C. Mazzocato, PD MER10C. Mazzocato
EVALUATION
EnvironnementEnvironnement
Examensparacliniques
Examensparacliniques
Outils d’évaluation
Outils d’évaluation
DépistageDépistage AnamnèseAnamnèse
EVA
Echelle numérique
Echelle verbale
Echelle de Borg
ESAS
Dr C. Mazzocato, PD MER11C. Mazzocato
EVALUATION
AnamnèseAnamnèse
ObservationObservation
Examen clinique
Examen clinique
Expression du visage
Cyanose
Modalités respiratoires
Muscles accessoires
Agitation
Dr C. Mazzocato, PD MER12C. Mazzocato
EVALUATION
ObservationObservation
EnvironnementEnvironnement
Outils d’évaluation
Outils d’évaluation
DépistageDépistage Examensparacliniques
Examensparacliniques
En fonction de
Etiologie(s) Impact sur l'attitude
thérapeutique
Objectifs fixés
Faisabilité
Dr C. Mazzocato, PD MER13C. Mazzocato
Pas de dyspnée Dyspnée d’effort Dyspnée de repos Dyspnée terminale
Inte
nsité
du
trai
tem
ent
Approche étiologique
Approche Symptomatique
PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
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Traitement
PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
Symptomatique
Oxygénothérapie Mesures générales Physiothérapie
Opioïdes Psychotropes Corticostéroïdes
Approche non pharmacologique
Approche pharmacologique
Etiologique
Si possible Si approprié
Désavantages
Bénéfices
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Traitement
PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
Etiologique
Si possible Si approprié
Désavantages
Bénéfices
Infection respiratoire AntibiotiquesMucolytiques
Physiothérapie
BPCO/asthme BronchodilatateursCorticostéroïdesPhysiothérapie
Insuffisance cardiaque DiurétiquesInhibiteurs ACE, nitrés Stent, lazer
Epanchements Drainage, pleurodèse
Douleurs Antalgie
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■ Oxygénothérapie
BPCO - cancer avancé effets variables
Insuffisance cardiaque st. IV (NYHA) pas d'étude sur la dyspnée au repos
Test thérapeutique recommandé
APPROCHE SYMPTOMATIQUE
!Un patient peut être dyspnéique malgré une bonne saturationUn patient peut ne pas être dyspnéique malgré une mauvaise saturation
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■ Mesures générales
Communication avec le patient et ses proches
Environnement adapté
Moyens auxiliaires
vêtements amples
position dans le lit
ventilateur
physiothérapie
massage, relaxation
APPROCHE SYMPTOMATIQUE
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■ Opioïdes
Initiation du traitement dyspnée au repos traitements étiologiques insuffisants
Choix de l'opioïde morphine en première intention hydromorphone en seconde intention
Dosage patient naïf: morphine PO 2 mg/4h patient sous opioïde: de 25% de la dose
APPROCHE SYMPTOMATIQUE
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Opioïde de courte durée d’action
Inte
nsité
de
la d
yspn
ée (
EN
) 10
8
6
4
2
0
Dyspnée incidente
Temps
APPROCHE SYMPTOMATIQUE
■ Opioïdes
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Inte
nsité
de
la d
yspn
ée (
EN
) 10
8
6
4
2
0
Temps
Dyspnée permanente
intervalle de prescription = durée d’action du médicament
APPROCHE SYMPTOMATIQUE
■ Opioïdes
Dr C. Mazzocato, PD MER21C. Mazzocato
■ Psychotropes
Bénéfices controversés
Benzodiazépines crise de panique, anxiété sujet jeune
lorazepam, oxazepam
Phénothiazines, neuroleptiques atypiques anxiété sujet âgé
levomépromazine PO/SC 3-5 mg/8h
APPROCHE SYMPTOMATIQUE
! Le meilleur anxiolytique est le traitement de la dyspnée
Dr C. Mazzocato, PD MER22C. Mazzocato
■ Corticostéroïdes
Indications
syndrome de la veine cave
compression tumorale des voies aériennes
lymphangite pulmonaire carcinomateuse
BPCO décompensée
Modalités thérapeutiques
dexaméthasone PO/SC/IV 12-16 mg/j sur 7 j
stop si inefficace
diminution par paliers si efficace
APPROCHE SYMPTOMATIQUE
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