D.PestiauxM.VanhalewynCentre Académique de Médecine Générale UCLDurbuy, 12 mai 2007
Hiérarchie Dépendance momentanée Compétence “spécialisée” Découpage en micro
spécialisation
Réseau trans-disciplinaire Contextuel Globalité Continuité inter-
personnelle et informationnelle
Autonomie Proximité
Hospitalisations plus courtes Moyens financiers limités et
contraintes administratives Polypathologies
Multiplication des lieux de soins Multiplications des intervenants Délais de procédures
Mamm
ographies
Ce qui a changé: quelques Ce qui a changé: quelques chiffreschiffres
Entre 2000 et 2005: En médecine générale:
11.799 généralistes Diminution de 3,5 millions de contacts-patients en
MG 55% de DM Informatique
En médecine spécialisée: Augmentation de 1,8 millions de contacts-patients
Source: INAMI, mars 2007
Une approche centrée sur le “patient”!
la rencontre patient-médecin
L’agenda du patient L’agenda du médecin
Ses idées, croyances L’anamnèse (symptômes)Ses craintes L’examen physique (signes)Ses attentes Les investigations (tests)Ses émotions Les diagnostics cliniquesLes impacts sur sa vie
intégration des deux perspectives
Explications et plan de solution:Une compréhension et des décisions partagées
Adapté de M.Stewart et coll., 1995
Jacques
Hôpital Domicile ?
ImpulseoSISD
DMI
Trajets de soins
Des initiatives?
DMG
Postes de garde
Honoraires acte Forfait
Echelonnement Évaluation gériatrique pluridisciplinaire
Passeport diabète
Services Intégrés de Soins à Domicile Concertation multidisciplinaire Maximum 1X/An, présence GP (40 €),
infirmière, patient… Possibilité de réunion au domicile ou en
institution Difficulté de trouver un accord sur les
priorités(lieu de rencontre , de décision…) Peu utilisé
Francine
Introduit la relation privilégiée Introduit le dénominateur « population » Introduit le payement par « patient » Constitue un moyen de communication Fonction administrative mais aussi symbolique
Secret médical partagé mais essentiel 30% diminution du ticket modérateur En 2004: 55% en Flandres et 21% en Wallonie
40-60% des GP Structure cons. (SOAP-logic) , partage
information et récolte de données
E-risk calculator E-Kompass Accès dossier patient à l’hôpital
Passeport du diabète
Code 102852 1X/AN si DMG, 16,63€ (AR, 13/12/2005)
Accès diététique et podologue Complémentaire à la convention
diabète Lien patient/médecin spéc et GP Carnet de 32 pages
Une fois par an et par spécialité (AR: 26/11/2006)
Ticket modérateur réduit de 2 à 5 € Si DMG Amélioration nécessaire de l’outil de
communication Actuellement déja expérimenté sur le
terrain
Prestation 102233 N50 prescrite par GP 1X/an(depuis 02/2006)
Plus de 75 ans Bilan pluri-disciplinaire (kine,
ergo,MS-RAI?) Rapport du méd.spécialiste en
gériatrie En hôpital de jour Peu utilisé
Alber
t
3.000.000 € Grandes villes Saturation des salles d’urgence Problématique des gardes ambulatoires Nouveau lien entre soignants
(Honoraires de disponibilités)Charle
roi
Prof. JB.Gillet Médecin urgentiste UCL
Pas encore accessible Formation à l’interdisciplinarité dans les cercles ou
les GLEMs 25 millions €/an 150 €/an, 75 par GP, 75 par spécialiste Prestations sans TM (4/an) Accès facilité à certains dispositifs (mcts, tigettes…) Protocole de collaboration GP/Spéc./Patient signé Charge administrative à réduire pour améliorer l’outil Amélioration de la collaboration Actuellement diabète type 2, puis insuffisance rénale
73 études Résumé de sortie: 12-34% Après 4 semaines: 51-77% Affecte qualité des soins: 25% Manque:
Résultats test diagnostiques: 33-63% Médicaments à la sortie: 2-40% Counseling patient ou famille: 90-92% Planning du follow up: 2-43%
Interventions utiles: Résumé de sortie informatisé Format standardisé de rapport
Spécialiste: Histoire du patient Le problème
Généraliste: Réponse claire diagn., tr. Justification
Patient: Communication claire Explications diag., tr., FU.
Lettre du généraliste: contenu et qualité variable
1. Chronique d’une pénurie annoncéeVieillissement de la profession
2. Dévalorisation ou nouvelle valorisation?
Repositionnement de notre activité
3. Grignotage de notre activité
Bodenheimer T. Primary Care — Will It Survive? NEJM Aug.31, 2006.
Bodenheimer T. Primary Care — Will It Survive? NEJM Aug.31, 2006.
1622
60
32
8
1
0
10
20
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40
50
60
de 0 à 35ans
De 36 à 45ans
de 46 à 55ans
de 56 à 65ans
de 66 à 75ans
de 76 à 95ans
Age des médecins (139 répondants de l'AGEF et l'UOAD)
11/04/23
Aider les jeunes médecins à commencer une pratique de médecine générale
Favoriser l’installation dans des zones qui manquent de médecins généralistes
Soutien financier à l’association de médecins généralistes pour permettre l’engagement d’une aide administrative
Fonction du nombre de DMG gérés
Nécessite une collaboration active
Cliniques Du bien-être Du voyage De l’ostéoporose De l’alcoolisme De l’obésité De l’anticoagulation De l’asthme De l’anxiété De l’insuffisance cardiaque
interdisciplinarité à l’hôpital:quel suivi à long terme?
Le PATIENT au centre
Derde Lijn
2° Ligne : toujours plus proche
Médecine de Base ???
Organisation hiérarchique : “all to the top”
3° ligne : le sommet ultime !
L
Le PATIENT au centre
Médecine de Base
2° Ligne
3° Ligne
SoinsSoinsUrgentUrgent DiaDia
bètebèteTypeType22
soins intégrés = chacun son rôle, tâche, financement, critères de qualité ! en accord !
“The time has come to abandon disease as the focus of medical care. The changed spectrum of health, the complex interplayof biological and non biological factors, the aging population, and the inter individual variability in health priorities render medical care that is centered on the diagnosis and treatment of individual diseases at best out of date and at worst harmful.”
“Even specialists might recognize that they would suffer if primary care deteriorates, being forced to coordinate care and confront psychosocial issues in patients with multiple acute and chronic conditions rather than focusing on diagnosing and managing specific diseases within their scope of expertise.”
Bodenheimer T. Primary Care — Will It Survive? NEJM Aug.31, 2006.
La coordination de 2 modèles de soins
Le bénéfice respectif de la collaboration
Les besoins et les attentes des patients
Éditorial publiéen Mars 2007 par le Canadian Family Physician
96% a un généraliste 80% a au minimum 1 contact/an En moyenne 6,5 contact/an/personne 18% contacts à l’initiative du médecin 16% des généralistes en duo 6% des généralistes en groupe 10% renvoi pour examen
complémentaire 46%visites en 1997 et 35% en 2001
“The goal of an optimally functioning health system is to achieve equilibrium among four values, in order to meet the health needs of a community” (Boelen 2000)
Relevance
Quality Equity
Cost-effectiveness
Patient-needs (not doctor’s offer-) centred approach is not possible without a strong and accepted primary care organisation
The GP/FM is a natural patient centred individual coach
The End of the Disease EraMary E. Tinetti, MD, Terri Fried, MD
Globalité
Coordination des soins- Communication entre soignants- Intégration des familles
Con tinuité
proximité
Reconnaissance des différences Identité collective centrée sur le patient Échange d’informations L’entrée et la sortie de l’hôpital Les urgences (postes de gardes) Les équipes spécialisées inter-
disciplinaires
“Nous recommandons d’abord de globaliser le patient ausein de sa trajectoire de soins car la maîtrise globale dupatient est un impératif sanitaire, financier et éthique quidébouchera sur une stabilisation de « l’objet de travail »du médecin, source pour lui d’une identification plusforte qu’elle ne l’est actuellement. Il faudrait ensuiteoffrir au médecin généraliste un rôle de chef d’orchestrede la trajectoire de soins de ses patients.”
Lewkowicz.La crise du médecin généraliste : une approche cognitive de la profession.Revue Médicale de l’Assurance Maladie volume 37 n° 2 / avril-juin 2006
Statut social Rétention en pratique Contraintes administratives Non respect des spécificités
( suivi chronique, cliniques de…)
1. L’univers technologique2. Les contraintes
économiques3. Les contraintes
juridiques
les nouveaux habits du MG
Urgence
Soins
Coûts pour la collectivité
Ecoute du patientGestion d’une entreprise
Acteur de santé publique
Continuité des soins
Rôle médico-social
Clinique
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