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Page 1: Douleur Sida

Rédaction :Dr Daniel B. Carr

Edition :Dr Robert G.Addison

LA DOULEUR DU SIDA/VIH

[ Pain in HIV/AIDS ]

Edition 1996

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LA DOULEUR DU SIDA/VIH

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Dr Alain SerriePrésident

Dr Robert G. AddisonTrésorier

Dr N. Timothy LynchSecrétaire

Dr Daniel B. CarrResponsable Projets

Dr Michel DuboisEx - Président

Dr Jacques Meynadier

Dr Claude Saint-Maurice

Dr Jean-Marie Besson

Comité de Direction

ADFADr C. Saint-Maurice

Département Anesthésie RéanimationHôpital Saint-Vincent de Paul

Av. Denfert Rochereau75174 PARIS Cedex 14

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LA DOULEUR DU SIDA/VIH

Rédaction :Dr Daniel B. Carr

Professeur en charge de la recherche sur la douleur,

Départements d’anesthésie et de médecine,

Faculté de Médecine de l’Université Tufts,

Centre médical de Nouvelle-Angleterre,

Boston,Massachusetts,Etats-Unis

Compte-rendu d’un séminaire organisé par l’AssociationDouleur France Amérique (ADFA) au siège du Conseil del’Europe, à Strasbourg, et à la Faculté de Médecine del’Université de Strasbourg, les 7-9 octobre 1994.

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Dr Robert G. Addison, Editeur

© 1994, Association Douleur France Amérique,Washington,DC.Tous droits réservés. Aucune partie du présent ouvrage

ne peut être reproduite,stockée dans un système de recherche documentaire ou transmise par quelque procédé que ce soit,

mécanique,électronique,sous forme de photocopie,enregistrement ou autre - sans l’autorisation préalable écrite

de l’Association Douleur France Amérique.

PAIN IN HIV/AIDSDr Daniel B. Carr, Rédacteur

LA DOULEUR DU SIDA/VIHDr Jacques Wrobel, Coordinateur

INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR128 rue Danton

92500 - RUEIL-MALMAISON

Les notions exposées dans ce livre sont destinées à compléter etnon à remplacer les connaissances médicales des professionnels

formés en la matière.Les auteurs, le rédacteur et l’éditeur déclinent toute responsabilitié directe ou indirecte dans l’usage

pouvant être fait de cet ouvrage.

ISBN : 2 910844-01 - 3Conception A Editorial Paris (1) 42 40 23 00

Dépôt légal 1er trimestre 1996

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TA B L E DE S MAT I E R E S

■ Auteurs

■ PréfaceDr Philippe Douste-Blazy

■ IntroductionDr Daniel B. C a rr

1. Origines de la douleur du SIDA/VIHDr Didier Bouhassira , Dr Matthew Lefkow i t z , Dr Jacques Mey n a d i e r,Dr Alain Serri e

2. Exploration de la douleur chez les patients atteints de SIDA/VIHDr Thomas De Bro u cke r, Dr Elyse J. S i n ge r, Dr Claude T h u re l ,Dr Dominique Va l a d e

3. Traitement pharmacologique de la douleur du SIDA/VIHDr Daniel B. C a rr,Dr Michel Dubois,Dr Mai Luu,Dr Kirk V. S h e p a rd

4. Prise en charge non pharmacologique de la douleur du SIDA/VIHDr Robert G.A d d i s o n , Dr Paul Glare , Dr N.Ti m o t hy Ly n ch ,Dr Brad Manning

5. Prise en charge des symptômes autres que la douleur au cours du SIDA/VIHDr William Bre i t b a rt , Dr Leonidas C. G o u d a s ,Dr Alan M. H a rvey, Dr André Muller

6. La douleur chez l’enfant atteint de SIDA/VIHLynn Czarn e ck i , Dr Catherine Dollfus,Dr Maureen Stra ffo rd

■ Médicaments et posologies

■ Bibliographie

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AU T E U R S

Dr Robert G.A d d i s o n ,R e h abilitation Institute of Chicago , 345 E. S u p e rior Stre e t ,C h i c ago ,Illinois 60611, U. S . A .Dr Didier Bouhassira ,INSERM U-161,2 Rue d’Alésia,75014 Pa ri s , Fra n c eDr William Bre i t b a rt ,D e p a rtment of Psych i a t ry, M e m o rial Sloan-Ke t t e ring Cancer Center,1275 Yo rk Ave nu e ,B ox 421, N ew Yo rk ,N ew Yo rk 10021, U. S . A .Dr Daniel B. C a rr,D e p a rtments of Anesthesia and Medicine, N ew England Medical Center,B o s t o n ,M a s s a chusetts 02111, U. S . A .Mme Lynn Czarn e ck i ,Pe d i a t ric AIDS Pro gra m , United Hospitals Medical Center, 15 S.9 Stre e t ,N ewa rk , NJ 07101, U. S . A .Dr Thomas De Bro u cke r,N e u ro l o gi e ,Hôpital de la Fo n t a i n e , 92200 Saint-Denis, Fra n c eDr Catherine Dollfus,Unité d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatri q u e , Hôpital A . Tro u s s e a u ,26 Ave nue du Docteur A rnold Netter, 75012 Pa ris , Fra n c eDr Michel Dubois,2205 Fox b o ro Place, N. W. ,Wa s h i n g t o n , D. C .2 0 0 0 7 , U. S . A .Dr Paul Glare,R oyal Prince A l f red Hospital, Missenden Road, C a m p e rd ow n ,N. W. S .2 0 5 0 , Au s t ra l i aDr Leonidas C. G o u d a s,D e p a rtment of A n e s t h e s i a ,N ew England Medical Center, B o s t o n ,M a s s a chusetts 02111, U. S . A .Dr Alan M. H a r vey,D e p a rtment of A n e s t h e s i a ,B aystate Medical Center, 759 Chestnut Stre e t ,S p ri n g fi e l d ,MA 01199, U. S . A .Dr Matthew Lefkow i t z ,D e p a rtment of A n e s t h e s i a ,State Unive rsity of New Yo rk Medical Center,97 Amity Stre e t ,B ro o k ly n ,N ew Yo rk 11201, U. S . A .Dr Mai Luu,C e n t re d’Evaluation et de Traitement de la Douleur,Hôpital Saint-Antoine, 75012 Pa ri s , Fra n c e

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Dr N.Ti m o t hy Ly n ch ,D e p a rtment of A n e s t h e s i a , Medical College of Wi s c o n s i n , 8700 W.Wisconsin Ave nu e ,M i lwa u ke e ,Wisconsin 53226, U. S . A .Dr Brad Manning,Clinical Psych o l o gi s t , 595 East Colorado Bouleva rd , Suite 635, Pa s a d e n a ,C a l i fo rnia 91101, U. S . A .Dr Jacques Mey n a d i e r,A n e s t h é s i o l o gi e ,C e n t re Oscar Lambre t ,B . P.3 0 7 , 59020 Lille,Fra n c eDr André Muller,Hôpital Civil, C e n t re de Traitement de la Douleur, H ô p i t a u xU n i ve rs i t a i res de Stra s b o u rg , 68000 Stra s b o u rg , Fra n c eDr Alain Serri e,D é p a rtement de Diagnostic et de Traitement de la Douleur,Hôpital Lari b o i s i è re ,2 , Rue A m b roise Pa r é , 75010 Pa ri s , Fra n c eDr Kirk V. S h e p a rd ,R oxane Lab o ra t o ri e s , P. O.B ox 16532,C o l u m b u s , Ohio 43216, U. S . A .Dr Elyse J. S i n ge r,D e p a rtment of Neuro l o gy W 127,Ve t e rans A d m i n i s t ration MedicalC e n t e r,West Los A n ge l e s , 11301 Wi l s h i re Bouleva rd , Los A n ge l e s ,C a l i fo rnia 90073, U. S . A .Dr Maureen Stra ffo rd ,D e p a rtment of A n e s t h e s i a ,N ew England Medical Center, B o s t o n ,M a s s a chusetts 02111, U. S . A .Dr Claude T h u re l ,D é p a rtement de Diagnostic et de Traitement de la Douleur,Hôpital Lari b o i s i è re ,2 , Rue A m b roise Pa r é , 75010 Pa ri s , Fra n c eDr Dominique Va l a d e,C e n t re de Traitement de la Douleur, Hôpital Coch i n , 75014 Pa ri s , Fra n c e

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PR É FA C E

■ Dr Philippe Douste-Blazy, ancien Ministre de la Santé

L e Pro fesseur Jean Bern a rd , de l’Académie Fra n ç a i s e , a déclaré :“La médecine a dava n t age évolué ces 50 dern i è res années qu’auc o u rs des 50 siècles précédents”. To u t e fo i s ,“ … l’intérêt suscité

par la douleur a été plus discre t . Considérée comme un s y m p t ô m e ,c e l l e -ci n’a pas focalisé l’attention des cliniciens et ch e rch e u rs ”. Je conviens qu’ildoit cesser d’en être ainsi dans la mesure où les pro grès scientifi q u e snous ont désormais mieux armés pour compre n d re la douleur.Il n’est plus possible de se résigner ; nous devons perm e t t re à tous lespatients d’accéder à l’ensemble des traitements disponibles pourc o m b a t t re la douleur.

Tout clinicien est un Docteur ès douleur. Cette dern i è re constitue lep remier motif de 67 % des consultations médicales en Fra n c e . C h a q u eannée dans notre pay s ,q u a t re millions d’interventions sont pra t i q u é e set 200 0 0 0 n o u veaux cas de cancer sont diag n o s t i q u é s , a u x q u e l ss’ajoutent plus de 24 000 cas de SIDA recensés depuis le début del ’ é p i d é m i e .Il m’apparaît inacceptabl e , aussi bien en ma qualité de médecin que dere s p o n s able de la Santé Publique dans ce pay s ,que nombre de médecinsg é n é ralistes n’aient toujours pas en leur possession les fo rmu l a i re sn é c e s s a i res à la pre s c ription d’analgésiques fo rt s . Qu’est-ce qui, d a n sl’enseignement sur l’utilisation des analgésiques, rend médecins etp h a rmaciens réticents à utiliser les opiacés, qui jouent pourtant un rôlei m p o rtant dans la lutte contre la douleur ? Cette réticence est en part i efondée sur un désir compréhensible d’éviter les effets secondaires et lad é p e n d a n c e , mais les stra t é gies thérapeutiques évoquées dans ceto u v rage peuvent perm e t t re de surmonter ces pro bl è m e s .Peut-on justifier de ne pas soulager la souff rance de patients en fin de viepar la mauvaise connaissance de ces techniques ?

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IN T R O D U C T I O N

■ Dr Daniel B. C a rr

L a prise en ch a rge de la douleur constitue un élémentfondamental de la qualité de vie chez tous les patients,notamment ceux atteints d’affections telles que le SIDA / V I H ,

pour lesquelles aucun traitement n’est encore disponibl e .La douleur estprésente chez plus d’un tiers des individus infectés par le V I H . Elle peutavoir dive rses ori gi n e s , dont l’infection VIH elle-même, les tra i t e m e n t sa n t i v i ra u x , antibiotiques et anticancére u x , ou encore les infe c t i o n ss e c o n d a i res et les traitements invasifs ou ch i ru rgicaux qu’ellese n t ra î n e n t .

E valuer et traiter de façon optimale la douleur associée à l’infection V I Hr é cl a m e , comme dans nombre d’autres contextes cliniques complexe s ,les connaissances et les talents de plus d’une spécialité. C’est la ra i s o npour laquelle l’Association Douleur France A m é rique (ADFA) a org a n i s éun séminaire interd i s c i p l i n a i re en vue d’élab o rer un documentconsensuel sur le diagnostic et le traitement de la douleur et autre ssymptômes associés au SIDA/VIH chez l’adulte et l’enfa n t .Des locaux de réunion ont été généreusement fo u rnis à cet effet les 7-9o c t o b re 1994, à Stra s b o u rg , par le Conseil de l’Europe et la Faculté deMédecine de l’Unive rsité de Stra s b o u rg . Les spécialistes conviés se sontassidûment employés à rédiger les manu s c rits de chaque session avant lafin du séminaire . Les pauses ménagées par les petits-déjeuners et lesd î n e rs leur ont permis - si bri è ve m e n t , il est vrai ! - de savo u rer l’admirabl eambiance et l’excellente cuisine de Stra s b o u rg .Au cours des quatre mois qui ont suivi,la collab o ration fra n c o - a m é ri c a i n es’est poursuivie pour compléter ce compte-re n d u .Le produit fi n a l , ce traité de poch e , est destiné à tous les médecinsc o n c e rnés par la prise en ch a rge et le traitement de la douleur.

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1. ORIGINES DE LA DOULEURDU SIDA/VIH

■ Dr Didier Bouhassira , Dr Matthew Lefkow i t z ,Dr Jacques Mey n a d i e r, Dr Alain Serri e

La douleur est fréquente au cours de l’infection VIH (Tableau 1).De façon généra l e ,t rois types de douleurs peuvent être distingués :les douleurs nociceptives signalent une lésion tissulaire par l’interm é-d i a i re de nerfs et de voies de conduction centrales par ailleurs intacts,les douleurs neuro p a t h i q u e s t raduisent un dy s fonctionnement desnerfs péri p h é riques ou du système nerveux centra l ,les douleurs idiopathiques se manifestent en l’absence d’atteinte org a-n i que connu e ,ou de façon dispro p o rtionnée par ra p p o rt à cette dern i è re( L e b ov i t z , 1989 ; O ’ N e i l l , 1993 ; R o z e n b a u m , 1993 ; S i n ge r, 1 9 9 3 ) .

Tableau 1. Syndromes douloureux couramment observés au cours du SIDA/VIH

■ DOULEUR ABDOMINALE 26 %■ NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE 25 %■ DOULEUR LARYNGÉE 20 %■ CÉPHALÉES LIÉES AU VIH 17 %■ CÉPHALÉES NON LIÉES AU VIH :

• Céphalées psychogènes 63 %• Migraine avec aura 12 %• Céphalées inclassifiables 10 %• Migraine sans aura 5 %

■ CÉPHALÉES INDUITES PAR L’AZT 16 %■ ARTHRALGIES 5 %■ DOULEURS ZOSTÉRIENNES 5 %■ DORSALGIES 5 %

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La douleur nociceptive

La douleur nociceptive est induitepar un traumatisme tissulaire , o ue n c o re par des stimuli ther-m i q u e s , mécaniques ou ch i-miques (Serri e , 1 9 9 4 ) . L’ a c t i v i t én o c i c e p t i ve est re n fo rcée par dessubstances :

• libérées à partir des tissuslésés : p o t a s s i u m , h i s t a m i n e ,a c é t y l ch o l i n e , s é rotonine etATP ;

• p roduites par les tissus lésés :b ra dy k i n i n e ,p ro s t aglandines ;

• libérées par des nocicepteurs :n e u ro p e p t i d e s , notamment lasubstance P (SP). La SP pro-l o n ge et intensifie la douleur ;elle provoque également lal i b é ration d’histamine, e l l e -même à l’ori gine d’une va s o-dilatation et d’un œdème.

Le tableau 2 recense les quatreprincipales sources de douleursn o c i c e p t i ve s au cours duS I DA/VIH (Sch o ffe rm a n n , 1988 ;L e b ov i t z , 1989 ; M o s s ,1 9 9 0 ) .

Les douleurs de la cavité buccaleconstituent l’une des mani-festations douloureuses les plusd é ro utantes de l’infection V I H( C o n n o l ly, 1 9 8 9 ) . L’ é t i o l o gie desu l c é rations à type d’aphtesr é c i d i vants est obscure . L e scandidoses et la colonisationd i recte de l’oro p h a rynx ou de

Tableau 2. Sources de douleurs nociceptives

au cours du SIDA/VIH

■ CAUSES CUTANÉES

• Sarcome de Kaposi• Douleurs de la cavité

buccale

■ CAUSES VISCÉRALES

• Tumeurs• Gastrites• Pancréatites• Infections• Affections biliaires

■ CAUSES SOMATIQUES

PROFONDES

• Manifestations rhumatologiques (par e x e m p l e , arthralgies)• Dorsalgies• Myopathies

■ CÉPHALÉES

• Liées au VIH (parexemple, méningite,encéphalite, néofor-mation)

• Non liées au VIH (par exemple, cépha-lées psychogènes,migraine)

• Iatrogènes (par exemple, liées à

l’AZT)

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l ’ œ s o p h age par le Cytomégalov i rus (CMV) ou le virus herpès simplex(VHS) sont autant de sources de dy s p h agie et (s’agissant des viru s )d ’ i n fection douloureuse des glandes saliva i res (Baro n e , 1986 ; E dwa rd s ,1 9 9 0 ) . Le sarcome de Kaposi peut être asymptomatique ou enge n d re rd i ve rses manifestations douloure u s e s , notamment des dy s p h agi e s .L’ œ s o p h agi t e u l c é ra n t e e s t ex t r ê m e m e n t d o u l o u re u s e e t s o u ve n tr é f ra c t a i re au traitement symptomatique (Fri e d m a n ,1 9 8 9 ) .

Les art h rites réactionnelles et le syndrome de Fi e s s i n ge r - L e roy - R e i t e r,s o u vent inaugurés par une diarr h é e , sont des douleurs rhumatologi q u e sfréquentes dans l’infection V I H . La douleur art i c u l a i re est intense etr é f ra c t a i re aux A I N S . Les patients présentent fréquemment uneantigènémie HLA-B27 positive . Des polya rt h ra l gies non spécifi q u e sp e u vent s’observer à la phase aiguë.U l t é ri e u re m e n t , un syndrome art i c u l a i re douloureux lié au VIH peutdonner lieu à d’intenses douleurs aiguës intermittentes au niveau desgrosses articulations des membres inféri e u rs et, p a r fo i s , des épaules. D a n scette art h rite à V I H , le liquide synovial ne permet pas de fonder ded i ag n o s t i c . L’atteinte psoriasique liée au VIH se manifeste fréquemmentavec la même intensité au niveau de la peau et des art i c u l a t i o n s .La douleurde l’art h rite psoriasique liée au VIH est souvent sévère ,les patients pouva n td é velopper des lésions éro s i ves et autres handicaps inva l i d a n t s .

Les myopathies douloureuses observées aux stades précoces oui n t e rm é d i a i res de l’infection VIH peuvent avoir une ori gine infl a m -m a t o i re ou toxique ; dans ce dernier cas, elles sont souvent secondaire sà un traitement par la zidovudine et cara c t é risées par une fa i blesse de lamu s c u l a t u re prox i m a l e . Une myopathie infl a m m a t o i re diff u s e( p o ly myosite) peut s’observer à tous les stades de l’infection V I H . L e scéphalées sont ab o rdées au ch a p i t re suiva n t .

Douleur neuro p a t h i q u e

Les principales causes de douleurs neuropathiques associées à l’infe c t i o nVIH sont les neuropathies à V I H , les névra l gies post-zostéri e n n e s , les neu-ropathies toxiques secondaires aux traitements antiviraux et (en ra i s o nde leur fo rte prévalence dans la population générale) les neuro p a t h i e sd i abétiques (Lége r, 1 9 9 0 ) .

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Fr é q u e m m e n t , la douleur neuropathique :

• a p p a raît en l’absence de lésions tissulaires évo l u t i ves décelabl e s( B a i l ey, 1988) ;

• donne lieu à des sensations désagr é ables de cara c t è re anormal oui n h ab i t u e l ,s o u vent à type de brûlure s , de déch a rges électri q u e s ,d ’ é l a n c e m e n t s ,ou de fulgurances et de tiraillements ;

• peut survenir longtemps après un traumatisme favo ri s a n t ,a l o rsque les lésions sont cicatrisées ;

• est ressentie dans une zone de sensibilité cutanée diminuée ;

• est décl e n chée par des stimuli de fa i ble intensité tels qu’un fro t t e-ment au niveau de la peau (“ allodynie ”) ;

• s ’ ag grave et persiste sous l’effet de stimuli répétés (sommation).

Une mononévrite multiple de stade précoce peut être la conséquenced’une lésion va s c u l a i re auto-immu n e . Le stade tardif est souvent contem-p o rain d’une infection à CMV et évolue sur un mode pro gre s s i f, p l u sm a l i n .Les neuropathies distales, essentiellement sensorielles et axonales, s o n td ava n t age re s p o n s ables de symptômes sensitifs à type de brûlures ou desensibilité diminuée (hypoesthésie) que de tro u bles moteurs tels qu’und é ficit modéré. Les neuropathies distales peuvent directement résulterde la fixation du VIH-1 sur le nerf ou le ganglion de la racine dors a l e ,m a i sne répondent que médiocre m e n t , vo i re pas du tout, à la zidov u d i n e .Les autres neuropathies incluent les poly radiculopathies ascendantesliées au CMV et les neuropathies péri p h é riques d’ori gine tox i q u e( i n d u i t e s ,par exe m p l e ,par la didanozine (ddI) ou la zalcitabine (ddC) quisont toutes deux re s p o n s ables de dégénérescence axonale.Les symptômes, à type d’endolori s s e m e n t , de brûlure ou de podalgi e sp s e u d o - c o n t u s i o n n e l l e s ,p e u vent s’ag graver à l’arrêt de la théra p e u t i q u e .Les neuropathies végétatives peuvent provoquer une diarrhée ch ro n i q u eou une hypotension allant du tro u ble léger ou postural au collapsusc a rd i o - va s c u l a i re décl e n ché à l’occasion de gestes médicaux.Le tableau 3 décrit les neuropathies susceptibles d’appara î t re au cours del ’ é volution d’une infection V I H .

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Tableau 3. Neuropathies douloureuses selon le stade de l’infection VIH

■ PH A S E A I G U Ë O U D E S É R O C O N V E R S I O N

• Mononévrite, atteinte du plexus brachial • P o l y n e u ropathie aiguë démyélinisante (syndrome de

G u i l l a i n - B a rr é )

■ PH A S E L AT E N T E A S Y M P T O M AT I Q U E (CD4 + > 5 0 0 /m m3)• P o l y n e u ropathie aiguë démyélinisante (syndrome de

G u i l l a i n - B a rr é )• P o l y n e u ropathie inflammatoire chro n i q u e

démyélinisante (PICD)

■ PH A S E D E T R A N S I T I O N (200 < CD4 + < 5 0 0 )• Herpès zoster (zona)• Mononévrite multiple

■ PH A S E TA R D I V E (CD4 + < 2 0 0 /m m3)• Polynévrite à prédominance sensitive• Neuropathie végétative• Polyradiculonévrite à cytomégalovirus (CMV)• Mononévrite multiple (sévère )• Mononévrite associée à une méningite aseptique• Mononévrite secondaire à une méningite

l y m p h o m a t e u s e• N e u ropathie toxique liée aux nucléosides (ddI, ddC)

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2. EXPLORATION DE LA DOULEUR CHEZ LESPATIENTS ATTEINTS DE SIDA/VIH

■ Dr Thomas De Bro u cke r, Dr Elyse J. S i n ge r,Dr Claude T h u re l , Dr Dominique Va l a d e

L’ ex p l o ration de la douleur chez un patient atteint de SIDA/VIH peutconstituer un processus potentiellement astre i g n a n t , c o m p l exe eto n é re u x , s u s c e p t i ble par lui-même d’accro î t re le mal-être du sujet. L amise en pratique des principes ci-après peut contribuer à réduire la gêneet les coûts occasionnés par ce processus :

• Les patients VIH-positifs ambulatoires non immunodéprimés o n tpeu de risques de développer des tumeurs ou des infections oppor-tunistes mettant en jeu le pronostic vital. Bien que la surve nue occa-sionnelle d’affections auto-immunes ait été ra p p o rtée chez de telss u j e t s ,n o m b re de manifestations douloureuses affectant cette popu-lation (par exe m p l e , le zona) peuvent être traitées sans avoir à re c o u-rir à des ex p l o rations diagnostiques poussées. Dans ce gro u p e ,le tra i-tement des pro blèmes douloureux bénins (telles les migraines) peutê t re ab o rdé de la même façon que chez les patients non infectés parle V I H . Chez les sujets infectés par le VIH et i m m u n o d é p r i m é s,l ’ a p p a rition d’une douleur peut être le signe ava n t - c o u reur d’unea ffection potentiellement fatale (par exe m p l e , céphalées de novom a rquant le début d’une méningite cryptococcique) dont le tra i t e-ment est essentiel (Lipton, 1 9 9 1 ) . Les signes et symptômes cl i n i q u e sprésents lors de l’installation de certains syndromes douloure u xch roniques chez les patients VIH-positifs immu n o d é p rimés (parexe m p l e , n e u ropathies sensorielles douloureuses des dégénére s-cences axonales distales liées au VIH) permettent le diagnostic sansavoir à re c o u rir à des ex p l o rations biologiques appro fondies et peu-vent donner lieu à un traitement palliatif s’il s’agit de la seule optiont h é rapeutique env i s age abl e .

• Le rôle du médecin de la douleur dans l’évaluation de celle-ci chez lepatient atteint de SIDA / V I H , consiste à pri v i l é gier l’ex p l o ration desp ro blèmes complexes de façon à pouvoir fo rmuler un diagnostic per-

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tinent en évitant les pro c é d u res inu t i l e s ,de fa i ble valeur diag n o s t i q u eou susceptibles de causer au patient plus de désagrément que ne lej u s t i fie la gravité potentielle du pro blème médical.

• Le personnel soignant doit fa i re de la prévention des douleurs iatro-gènes (y compris celles induites par des gestes médicaux) une pri o-rité chez tous les patients,en particulier ceux atteints de SIDA / V I H .

• S ’ agissant de patients au stade terminal de SIDA / V I H , le confo rt estn o rmalement plus important que le diag n o s t i c . Il est hautement sou-h a i t able que le moment où doit intervenir ce ch a n gement d’ori e n t a-tion dans la stra t é gie thérapeutique soit débattu à l’avance entre lep a t i e n t , ses pro ches et le personnel soignant.

Exploration de syndromes douloureux spécifiques

❚ La céphalée constitue un symptôme aux multiples causesp o t e n t i e l l e s . L’ é valuation d’une céphalée de surve nue récente( Fi g u re 1) doit p re n d re en compte la présence éventuelle d’unei m mu n o d é p re s s i o n , de signes et symptômes (conv u l s i o n s ,h é m i p a r é s i e )témoignant d’une atteinte focalisée du système nerveux central (SNC),ou encore d’une fi è v re (Rosenbl u m ,1 9 8 8 ) .Le médecin doit également garder à l’esprit que les images ra d i o l o gi q u e sne fo u rnissent pas de diagnostic tissulaire ; a i n s i , il n’existe actuellementaucun procédé totalement fi able permettant de diff é rencier unlymphome du SNC d’une toxoplasmose en image rie par résonancem agnétique (IRM) cérébra l e .De même, l’étude des para m è t res cl a s s i q u e sdu LCR, tels la nu m é ration des éléments cellulaires et la pro t é i n o ra ch i e ,peut être mise en défaut par l’infection VIH (Mars h a l l ,1993) ; a u s s i ,p o u rd i agnostiquer l’infection cérébra l e , est-il souvent plus utile de re c o u rir àdes ex p l o rations spécifiques du virus telles que la culture de LCR et laréaction de poly m é risation en chaîne (RPC).

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LES CÉPHALÉES

PAS D’AZT

TRAITER PARANALGÉSIQUES

DI A G N O S T I CS P É C I F I Q U E :TRAITERLA CAUSESOUS -

JACENTE ET PRESCRIREDESANALGÉSIQUES

SI AMÉLIORATION,TRAITER À VIE

SI NÉGATIF, TRAITERCOMME UNECÉPHALÉE

BÉNIGNE

ELIMINER UNESYPHILIS(VDRL/FTA), UNE

TUBERCULOSE

LA P R O B A B I L I T ÉD’I N F E C T I O NO P P O RT U N I S T EOU DETUMEUR DU SNC

EST FAIBLE

SI AMÉLIORATION, RÉDUIRELA POSOLOGIEOU TRAITERLACÉPHALÉE PAR LESAINS

EXAMENNEUROLOGIQUENORMAL ; ABSENCE DEFIÈVRE, CONVULSIONS,

SIGNES MÉNINGÉS

EX A M E NN E U R O L O G I Q U EN O R M A L ; A B S E N C E D E

F I È V R E, C O N V U L S I O N SE TS I G N E S M É N I N G É S

IMMUNOCOMPÉTENT

PASD’AMÉLIORATION

SI ANORMAL

EXAMEN NORMALOUABSENCE

D’EFFET DEMASSE

PL, COMPTAGE CELLULAIRE, PROTÉINORACHIE,GLYCORACHIE, VDRL, CULTURES (BACTÉRIES,

LEVURES, BACILLE ACIDORÉSISTANT), RPCPOUR CMV/HERPÈS, CYTOLOGIE.

NÉOFORMATIONOUHYPERTENSION

INTRACRANIENNE

TRAITEMENT EMPIRIQUED’UNETOXOPLASMOSE,

ANALGÉSIQUES

PAS DEPONCTIONLOMBAIRE

CHEZ TOUS :(VDRL/FTA),ANTIGÈNE CRYPTOCOC-

CIQUECUTIRÉACTION

IMMUNODÉPRIMÉ

TDM OU IRM

SI NÉGATIF, ÉLIMINERUNESINUSITE

SI LETRAITEMENTÉCHOUE, BIOPSIE

CÉRÉBRALESTÉRÉOTAXIQUE

PAS DEDIAGNOSTICSPÉCIFIQUE

Figure 1

EXAMEN NEUROLOGIQUEANORMAL, FIÈVRE,

CONVULSIONS, SIGNESMÉNINGÉS

SI SOUS AZT,ARRÊTEROURÉDUIRE

LA POSOLOGIE

Page 19: Douleur Sida

18

❚ Les neuropathies périphériques douloure u s e s ( Fi g u res 2 à 5)d o i vent être explorées en se fondant sur une anamnèse appro fondie etun examen neuro l o gique ciblé (fonctions motri c e s ,s e n s o ri e l l e s ,r é fl exe set neuro - v é g é t a t i ves) (Miller, 1988 ; S ch a u m b u rg ,1 9 9 2 ) . Cette appro ch ep e rmet au médecin d’éliminer des affections simulant une neuro p a t h i e ,telles que my é l o p a t h i e , myo s i t e ,a rt h rite ou vasculopathie péri p h é ri q u e .La démarche diagnostique doit être orientée en s’attachant cl a i rement aud i agnostic diff é re n t i e l .Par exe m p l e , si un électro myo gramme avec étudede la vitesse de conduction nerveuse (EMG/VCN) est pro gra m m é , i lc o nvient de demander à l’électro myo graphiste de bien distinguer entren e u ropathie et ra d i c u l o p a t h i e ,e n t re mononévrite et poly n é v ri t e ,et entrelésions démyélinisantes et axonales. L’ i d e n t i fication précise du pro c e s s u sn e u ropathique circ o n s c rit le diagnostic diff é rentiel et limite lesex p l o ra t i o n s c o m p l é m e n t a i re s . L e s s u j e t s V I H - p o s i t i f s n o ni m mu n o d é p rimés sont dava n t age enclins à développer des neuro p a t h i e sd é myélinisantes auto-immunes et des processus neuro p a t h i q u e sc a ra c t é ristiques des individus non infectés par le VIH ; de leur côté, l e spatients immu n o d é p rimés sont également exposés au risque den e u ropathies axonales liées au VIH et de neuropathies secondaires à desi n fections opportunistes telles que le CMV (Rosenbl u m ,1988 ; A c a d é m i eA m é ricaine de Neuro l o gi e ,1 9 9 1 ) .

M O N O N É V R I T E

IMMUNOCOMPÉTENT

SI UNE CAUSETRAITABLEESTDÉCOUVERTE

TRAITER, SI POSSIBLE, LACAUSE SOUS-JACENTE (PAR

EX. ZONA) ETPRESCRIRE DESANALGESIQUES.

SI AUCUNE CAUSETRAITABLE N’EST

DÉCOUVERTE

TRAITEMENTSYMPTOMATIQUEDELA DOULEUR

PARANALGÉSIQUES

IMMUNODÉPRIMÉ

TRAITERSI POSSIBLELA CAUSESOUS-JACENTE

SI SYMPTÔMES INHABITUELSEL I M I N E RS Y P H I L I S,

TUBERCULOSE, HERPÈS,C O M P R E S S I O N M É C A N I Q U E

ABSENCE DE NÉOFORMATION,PL (COMPTAGE CELLULAIRE

GLYCORACHIE), VDRL ;CULTURES (CMV, VZV, BACILLE

ACIDORESISTANT, LEVURES)

Figure 2

TDM/IRMPOUR ÉLIMINERUNENÉOFORMATION(PAR EX. LYMPHOME)

Page 20: Douleur Sida

19

PA R A LYSIES MULTIPLES DES NERFS CRANIENS

MONONÉVRITE MULT I P L E

EXPLORATIONSPLUSAPPROFONDIES À LARECHERCHE D’AUTRES

CAUSESDE NEUROPATHIE(P. EX. DIABÈTE)

ENVISAGERBILAN VASCULAIRE À LA

RECHERCHE D’UNEAFFECTION AUTO-IMMUNE ;

R E C H E R C H E D E C M V/ H E R P È S : PONCTION

L O M B A I R E, B I O P S I EN E RV E U S E

ATRAITER, SI POSSIBLE, LACAUSE SOUS-JACENTE ;TRAITERLA DOULEUR PAR LESANALGÉSIQUES

IMMUNODÉPRIMÉ

CHEZ TOUS : VDRL/FTA,CUTIREACTION, B 12,

ANTICORPS ANTINUCLÉAIRES

IMMUNOCOMPÉTENT

ELIMINER CAUSESMÉCANIQUES DE

COMPRESSIONNERVEUSE ;ENVISAGEREMG, VCN

ELECTROMYOGRAMMEVITESSE DE CONDUCTION

NERVEUSE (TOUS)

CHEZ TOUS : VDRL/FTA,CUTIRÉACTION, LDH

CHEZ TOUS : TDM/IRM AVEC P. DE CONTRASTE

SI ABSENCEDE NÉOFORMATION

CHEZ TOUS : PL AVEC COMPTAGE CELLULAIRE, GLYCORACHIE,PROTÉINORACHIE, VDRL, CULTURES, PCR, CYTOLOGIE

ENVISAGER UNEBIOPSIENERVEUSE

Figure 3

Figure 4

Page 21: Douleur Sida

20

P O LY N É V R I T E S

EN CAS DENEUROPATHIE AXONALE

NONLIÉE À UNPROCESSUS

PATHOLOGIQUESPÉCIFIQUE AUTREQUE

L’INFECTION VIH,TRAITER PAR

ANALGÉSIQUES,TRICYCLIQUES, ETC.

SI LE PATIENT ESTSOUS d dI, ddC, D4T OUAUTRETHÉRAPEUTIQUENEUROTOXIQUE, TENTERRÉDUCTION/ARRÊT

DU TRAITEMENT ; TRAITER LADOULEUR . NEUROPATHIESENSORIELLE DOULOUREUSELIÉE AU VIH,

PL FACULTATIVE, TRAITER LA DOULEUR.SI LE PATIENT NE REÇOIT PAS DE THÉRAPEUTIQUENEUROTOXIQUE, LACAUSE ESTPROBABLEMENT

L’INFECTION VIH, ETC.

EN CASDENEUROPATHIE

DÉMYÉLINISANTEAUTO-IMMUNE AVEC INFLAM-

MATION, TRAITER LANEUROPATHIE

PAR PLASMAPHÉRÈSE,IgG IV ET TRAITER

LA DOULEUR

CHEZ TOUS : VDRL/FTA,CUTIRÉACTION, B 12,

FOLATES, VS

EMG/VCNEMG/VCN,

PONCTIONLOMBAIRE(COMPTAGE CELLULAIREPROTÉINORACHIE, ETC.)

NEUROPATHIE AXONALEDISTALE

L’EXAMEN METEN ÉVIDENCE

UNE NEUROPATHIEA DOMINANTESENSORIELLE

L’EXAMENMETENÉVIDENCE UNE

NEUROPATHIE MIXTE, UNFAIBLE TAUX DECD 4

( <1 0 0), U N ED O R S A L G I E,DES SYMPTÔMES

I N T E S T I N A U X/V É S I C A U X,OU DESSIGNES

D’INFECTIONSYSTÉMIQUES À

CMV/HERPÈS

L’EXAMEN MET ENÉVIDENCEUNEPOLYNÉVRITE

ESSENTIELLEMENTSENSORIELLE

IMMUNOCOMPÉTENT

SI UNE PATHOLOGIEASSOCIÉE ESTDÉCOU -

VERTE, TRAITER L’AFFEC-TION SOUS-JACENTE ETLA DOULEUR : PAR EX.,

SI CMV, TRAITER PARD H P G (G A N C I C L O V I R) ;SI HERPÈS, TRAITER PAR

L’ACICLOVIR ; SILYMPHOME, TRAITER PAR

CHIMIOTHÉRAPIES

IRM DES RACINESNERVEUSES

LOMBO-SACRÉES (AVECCONTRASTE) ET PL

(COMPTAGE CELLULAIRE,PROTÉINORACHIE,

GLYCORACHIE), VDRL,CULTURES, CYTOLOGIE,

CMV/HSV

L’E M G/V C NR É V È L EU N EPOLYRADICULONÉVRITE

L’EXAMEN METEN ÉVIDENCE

UNE NEUROPATHIE ÀDOMINANTE MOTRICE

OUMIXTE

EMG, VCN FACULTATIFS

Figure 5

IMMUNODÉPRIMÉ

Page 22: Douleur Sida

EN CAS D’INFLAMMATIONDIFFUSE (POLYMYOSITE), TRAITER L’AFFECTION PAR LAPREDNISONE +/- AINS CONTRELA DOULEUR, OU ENVISAGER IgG IV, PLASMA-

PHÉRÈSE. SI PRÉSENCE DEFIBRES DYSTROPHIQUESDE COLORATIONROUGE ENMICROSCOPIE ÉLECTRONIQUE, TÉMOIGNANTDELÉSIONS MITOCHONDRIALES

TOXIQUES LIÉES À LA ZIDOVUDINE, ENVISAGER L’ARRÊTCOMPLET DECELLE -CI.

21

❚ Les myalgies ( Fi g u re 6) sont fréquentes au cours de l’infe c t i o nV I H . Une myopathie auto-immune (“ myopathie liée au VIH ”)re s s e m blant à la poly myosite a été ra p p o rtée chez des patients infe c t é spar le VIH à tous les stades de la maladie, quoique de façon peuc o u rante (Rosenbl u m , 1 9 8 8 ) . Des myopathies liées à l’emploi de laz i d ovudine ont également été signalées ; leur fréquence augmentep ro p o rtionnellement aux doses administrées.C e rtains sujets atteints den e u ropathies dégénéra t i ves font état de crampes mu s c u l a i res pouva n ts i muler une myopathie pri m i t i ve . Les patients immu n o d é p rimés à unstade avancé de la maladie sont exposés aux dénu t ritions (se re p o rt e rau ch a p i t re 5), aux atteintes endocri n i e n n e s t e l l e s q u ’ i n s u ffi s a n c es u rr é n a l e o u t ro u bles électro ly t i q u e s , et aux atrophies “ d’inactivité ”liées à l’alitement et à l’immobilité pro l o n g é s , qui peuvent touse n ge n d rer ou ag graver une mya l gi e .

M YA L G I E S

IMMUNOCOMPÉTENT

MÊMESEXPLORATIONS/TRAITEMENTQUE

POUR LAPOPULATIONGÉNÉRALE

RECHERCHERUNEPATHOLOGIE

MUSCULO-SQUELETTIQUELOCALE

SI AMÉLIORATION,CHANGER

DE MÉDICAMENTPAS D’AMÉLIORATIONBIOPSIE MUSCULAIRE

EMG, VCN ;ENVISAGER BILAN

VASCULAIRE

SI LE PATIENTEST TRAITÉPAR LA ZIDOVUDINE,

INTERROMPRE CELLE-CIPENDANT 3-6 SEMAINES

CHEZ TOUS : ÉPREUVESFONCTIONNELLES THYROÏDIENNES,

CPK, ALDOLASE, VS

NÉGATIFANOMALIES DES

CPK/ALDOLASE/VS

DOULEURGÉNÉRALISÉEOUPROXIMALE,

SYMÉTRIQUE ; ATROPHIE

FOYER DOULOUREUXBIEN LOCALISÉ

IMMUNODÉPRIMÉ

Figure 6

Page 23: Douleur Sida

22

❚ Une douleur abdominale s u rvenant chez un patient infecté par leVIH doit être explorée de la même façon que chez un sujet séro n é g a t i f.Comme dans la population généra l e , le siège de la douleur a, chez lepatient atteint de SIDA / V I H , une très grande valeur prédictive (Lev i n e ,1 9 9 2 ) . Une évaluation gastro e n t é ro l o gique structurée (Fi g u re 7) perm e tde porter un diagnostic spécifique dans la plupart des cas. Les patientsatteints de SIDA/VIH et immu n o d é p rimés sont fo rtement exposés auxrisques d’infections opportunistes et d’affections malignes (par exe m p l e ,s a rcome de Kaposi et ly m p h o m e ) , qui peuve n t , au début, se manife s t e rpar une occlusion ou une perfo ration intestinale. Pa rmi les autres patho-l o gi e s , il faut noter l’incidence re l a t i vement élevée des infections inhab i-tuelles ou opportunistes du foie (my c o b a c t e ri u m ,C M V,agents fo n gi q u e s )et de la vésicule biliaire (cry p t o s p o ri d i e s , CMV) (Wya t t , 1994 ; Pa re n t ,1 9 9 4 ) . Du fait de leur tox i c i t é ,c e rtaines thérapeutiques (ddI, p e n t a m i d i-ne) peuvent provoquer des lésions hépatiques ou une pancréatite. U n edouleur abdominale peut accompagner une diarrhée infectieuse liée auVIH lui-même ou à des agents pathogènes opport u n i s t e s , n o t a m m e n tp a ra s i t a i re s . Chez tout patient présentant une douleur abdominale aiguë,qu’il soit séropositif ou non, il est essentiel de déterminer si le sujet a unabdomen «ch i ru rgical» (par exe m p l e , une perfo ration intestinale) ou s’ilpeut être exploré et traité médicalement. L’ i n t e rvention ch i ru rgicale nedoit pas être re t a rdée en raison de l’infection VIH du patient.La surve nu ed’une douleur abdominale aiguë au cours du SIDA est hab i t u e l l e m e n tliée à l’infection VIH et est re s p o n s able d’une espérance de vie réduite.

❚ Les douleurs thoraciques, fréquentes chez les patients atteints deS I DA / V I H ,p e u vent être secondaires à dive rses atteintes des organes intra -t h o raciques ou intra - abdominaux (Fi g u re 8). L’ i n t e rro g a t o i re doit préciserle type de douleur, ses cara c t é ristiques tempore l l e s , ( l o c a l i s a t i o n ,i rra d i a t i o n s ,i n t e n s i t é ) , les circonstances qui la décl e n ch e n t ,l ’ ex a c e r b e n tet la soulage n t , ainsi que l’existence de fi è v re , dy s p n é e ,t o u x , dy s p h agi e ,e t c . Les patients infectés par le VIH sont sensibles à des pathologi e sp r é valentes dans la population généra l e ,telle l’angi n e .C e rtaines affe c t i o n scomme le zona peuvent survenir à tout stade de l’infection VIH ;d ’ a u t re s ,telles que la pneumocystose, l ’ i n fection à CMV ou la candidoseœ s o p h agi e n n e , ne se développent que dans un contexte d’immu n o -d é p re s s i o n , é t abli par le fa i ble taux de cellules CD4 et/ou la présenced’autres pathologies définissant le SIDA. Les sujets VIH-positifsi m mu n o d é p rimés présentant, par exe m p l e , une douleur œsophagi e n n e

Page 24: Douleur Sida

23

DOULEUR ABDOMINALE

SI NÉGATIVE, ENVISAGER UNE CHOLANGIOPANCRÉATOGRAPHIERÉTROGRADE ENDOSCOPIQUE

RECHERCHER UNEINFECTION

ŒSOPHAGIENNE,GASTRIQUE(PAR EX.,

TOMOGRAPHIES DUTRACTUS DIGESTIF

HAUT, ENDOSCOPIE)

CHIRURGIE

ANAMNÈSE, EXAMENPHYSIQUE ,RADIOGRAPHIES DE L’ABDOMEN

ENPOSITIONS COUCHÉE/DEBOUTOUTDM

ABDOMEN “CHIRURGICAL”(PERFORATION, OCCLUSION) ABDOMEN NON CHIRURGICAL

EVALUATIONMÉDICALE D’UNEDOULEURNON LOCALISÉE

DOULEURÉPIGASTRIQUE

DOULEUR DEL’HYPOCONDRE

DROIT

DOULEURABDOMIINALEBASSE

RECHERCHERUNEINFECTION/TUMEUR

PARCOLONOSCOPIE,COPROCULTURES

BIOPSIE HÉPATIQUE

RECHERCHER UNEHÉPATOPATHIE

(PAR EX., ENZYMESHÉPATIQUES,SÉROLOGIE

DEDÉPISTAGEDES HÉPATITES

INFECTIEUSES) ET/OUUNE AFFECTION

BILIAIRE

Figure 7

Page 25: Douleur Sida

24

d o i vent être explorés à la re ch e rche d’une œsophagite infe c t i e u s e( c a n d i d o s e , h e r p è s S i m p l ex , C M V ) , d’une tumeur (sarcome de Kaposi,lymphome) ou d’une affection auto-immune (ulcère ) . Les autres causesi n fectieuses de douleur thoracique sont les péri c a rdites (vira l e s ,b a c t é riennes ou tuberc u l e u s e s ) , les douleurs du zona et les pneumonies(notamment la pneumocystose, qui peut être associée à unp n e u m o t h o rax non tra u m a t i q u e ) . Les patients immu n o d é p rimés sontégalement exposés au risque d’embolie pulmonaire secondaire à unee n d o c a rdite bactérienne ou à une thrombose veineuse pro fo n d e .

DOULEUR THORACIQUE

PAROITHORACIQUE

ANAMNÈSE ET EXAMEN CLINIQUE

RADICULALGIE : HERPÈSZOSTER, CMV,

RADICULITE, TUMEUR,INFILTRATION

(LYMPHOME, SARCOMEDE KAPOSI)

ŒSOPHAGE :VOIR “DOULEURABDOMINALE”

POUMON

EMBOLIE PULMONAIREINFECTION

IMMUNODÉPRIMÉ

MYCOBACTERIUM• AVIUMCOMPLEX• TUBERCULOSIS

CMVAGENTS FONGIQUES

• COCCI• CRYPTOCOCCOSE• HISTOPLASMOSE

TUMEUR• LYMPHOME• SARCOMEDE KAPOSI

SYNDROMEDE TIETZEMUSCULO-

SQUELETTIQUE

LOCALISATIONENFONCTION DELA ZONE ANATOMIQUE

GAZ DU SANGARTÉRIEL

ANGOR NONLIÉAU VIH,

INFARCTUS DUMYOCARDE

VIHMYCOBACTERIUM

• AVIUM COMPLEXTUBERCULOSECAUSE VIRALE

• VIH• CMV

TUMEUR• LYMPHOME• SARCOMEDE KAPOSI

CŒUR,MÉDIASTIN

RADIOGRAPHIETHORACIQUE, ECHO-

CARDIOGRAMME, ECG

NON IMMUNODÉPRIMÉ

•TUBERCULOSE• STREPTOCOQUE• PNEUMONIE• HAEMOPHILUS INFLUENZAE

EXPECTORATION,BRONCHOSCOPIE

Figure 8

RADIOGRAPHIETHORACIQUE

Page 26: Douleur Sida

25

C o n c l u s i o n

C e rtains objectifs de l’évaluation diagnostique chez les patients atteintsde SIDA/VIH s’imposent d’eux-mêmes ; il en va ainsi de la nécessité decontrôler la douleur lors des pro c é d u res ou ex p l o rations (biopsie, E M G )i nva s i ve s .Un but tout aussi import a n t , mais moins bien défi n i ,est l’élab o ration d’al-go rithmes diagnostiques favo risant la mise en œuvre de soins efficaces aumeilleur coût, comme cela a déjà été réalisé pour de nombreuses autre sa ffections médicales.Bien que les arbres décisionnels proposés plus haut aient été conçusdans cet espri t , des études ri go u reuses du devenir des patients sontn é c e s s a i res afin de définir les stra t é gies diagnostiques les plus re n t abl e set de déterminer les ra p p o rts ri s q u e / b é n é fice et coût/bénéfice de cesex p l o ra t i o n s .E n fi n , de la même façon que les re ch e rches fondamentales et cl i n i q u e smenées sur d’autres types de douleurs (par exe m p l e ,n e u ropathie diab é-t i q u e , douleur postopéra t o i re) ont permis d’améliorer le traitement deces pathologi e s , il importe d’entre p re n d re des études fondamentales etcliniques axées sur les mécanismes des syndromes douloureux associésau SIDA/VIH afin d’enre gi s t rer des pro grès similaires dans ce domaine.

Le travail du Dr Singer a été en partie financé par des dotations duNINDS (N° P01 NS32228-01), du NIMH (N° MH47281-04) et del ’ H R S A (N° 5D35 PE 00106).

Page 27: Douleur Sida

26

3. TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUEDE LA DOULEUR DU SIDA/VIH

■ Dr Daniel Carr, Dr Michel Dubois, Dr Mai Luu,Dr Kirk V. S h e p a rd

A c t u e l l e m e n t , les recommandations en matière de traitement pharm a c o-l o gique des syndromes douloureux liés au SIDA/VIH (contra i rement auxt h é rapeutiques des douleurs aiguës ou d’ori gine cancéreuse) ne peuve n ts ’ a p p u yer sur des essais contrôlés randomisés ou des études d’évo l u t i o nau sein de populations, de tels travaux n’étant pas encore disponibl e s .Les présentes propositions sont donc fondées sur l’ex p é rience et lesi m p ressions cliniques telles qu’elles s’ex p riment à trave rs l’opinion desex p e rt s . Cette opinion peut tra d u i re certains biais, liés à l’observa t e u r,dans l’appréciation qu’ont les spécialistes du traitement de la douleur,c ’ e s t - à - d i re une sur-représentation des patients hospitalisés et de ceux enphase term i n a l e .

La douleur associée au SIDA/VIH est-elle identique àcelle du cancer ?

En l’absence de protocole validé de traitement des douleurs liées au V I H ,le schéma de traitement de la douleur cancéreuse élaboré parl ’ O rganisation Mondiale de la Santé (OMS) peut être utilisé comme basede départ .Cette “ échelle ” d’analgésie applicable aux douleurs cancéreuses a étévalidée dans le monde entier (Ve n t a f ri d d a ,1 9 8 7 ) . Les similitudes ex i s t a n te n t re la douleur cancéreuse et celle associée au SIDA/VIH sont less u i vantes :

• é volution potentielle ve rs une phase de soins palliatifs après éch e cdu traitement curatif ;

• phases au cours desquelles les tableaux aigus, é p i s o d i q u e s , liés à desgestes médicaux, ou ch ro n i q u e s ,s t abl e s ,p e u vent prédominer (Carr,1992) ;

Page 28: Douleur Sida

27

• co-morbidité ou modifications pharmacocinétiques liées à une affe c-tion interc u rrente et/ou à des médicaments ;

• ag gravation de la souff rance du fait du retentissement de la douleur ;

• l o u rdes conséquences économiques et humaines pour le patient,s e sp ro ches et la société,en raison du mauvais contrôle thérapeutique dela douleur.

Notion d’une extrême import a n c e ,q u i ,d ’ a i l l e u rs , s’applique égalementau traitement des douleurs cancéreuses et ch ro n i q u e s , le traitement de ladouleur associée au SIDA/VIH doit pre n d re en compte les dimensionsa ffe c t i ve , p s y ch o l o gique et spiri t u e l l e , et ne peut être limité à la seulep h a rm a c o t h é ra p i e . Le traitement non pharm a c o l o gique est ab o rdé auch a p i t re suiva n t .

Les diff é rences entre la douleur d’ori gine cancéreuse et celle liée auS I DA/VIH sont d’ab o rd d’ord re épidémiologique : les sujets susceptibl e sd ’ ê t re infectés par le SIDA/VIH sont plus vo l o n t i e rs des hommes jeunesa p p a rtenant à un groupe minori t a i re . Bien que les cara c t é ri s t i q u e sd é m o graphiques de l’affection évoluent ra p i d e m e n t , il existe unep ro b abilité encore plus fo rte pour que le patient atteint de SIDA/VIH aitdes antécédents de tox i c o m a n i e , de traumatisme ou d’interve n t i o nch i ru rgicale ayant nécessité une tra n s f u s i o n ,d’hémophilie ou de maladies exuellement tra n s m i s s i ble (Lebov i t z ,1 9 8 9 ) .De même, les patients ayant un SIDA/VIH sont dava n t age susceptibles ded é velopper la maladie au cours des années pro d u c t i ves de leur vie.M ê m esi les antiviraux et autres thérapeutiques peuvent pro l o n ger la surv i e ,i ln’est actuellement pas possible de guérir le SIDA / V I H , a l o rs que lag u é rison est l’objectif visé au moment du diagnostic de nombre u s e sa ffections malignes.To u t e fo i s , le délai écoulé entre le diagnostic et la phase terminale esth abituellement de plusieurs années dans le cas du SIDA / V I H , mais peutne pas excéder quelques mois chez les patients atteints de cancer.Les dive rses thérapeutiques utilisées pour traiter l’infection VIH et sescomplications peuvent interfére r,de façons va ri é e s , aussi bien entre ellesq u ’ avec les analgésiques.A l o rs que,dans le cas du cancer, l ’ a l t é ration immu n i t a i re peut résulter del ’ a ffection elle-même ou de son tra i t e m e n t ,elle constitue toujours un élé-

Page 29: Douleur Sida

28

ment central dans le SIDA / V I H . L’atteinte cognitive et les autres symp-tômes neuro l o giques liés à l’affection pri m i t i ve ont une moindre préva-lence chez les patients cancéreux que chez ceux atteints de SIDA / V I H .Les diff é rences présentes entre les populations re s p e c t i vement concer-nées par les diagnostics de cancer et de SIDA/VIH influencent égalementl’attitude de la société et des pro fessionnels de santé à l’égard du tra i t e-ment de la douleur dans ces deux gro u p e s , en particulier si le patientatteint de SIDA/VIH a des antécédents de toxicomanie et/ou a contra c t éla maladie dans des circonstances jugées condamnabl e s .Du fait de ces diff é re n c e s ,et compte tenu de l’absence d’études cl i n i q u e sd é m o n t rant que le schéma de prise en ch a rge de la douleur cancére u s ep roposé par l’OMS peut être efficacement appliqué à la douleur liée auS I DA / V I H , le re c o u rs à ce schéma ne peut être env i s agé de fa ç o nsystématique et unive rselle dans le SIDA / V I H .

L’ “échelle” d’analgésie de l’OMS : AINS plus mor-p h i n i q u e s

Le premier niveau du schéma de traitement de la douleur cancére u s eé l aboré par l’OMS fait appel à l’utilisation de paracétamol ou d’un A I N S ,a p p ro che qui, au cours du traitement de l’infection V I H , doit êtree nv i s agée avec prudence en raison des interactions médicamenteusesp o s s i bles entre le paracétamol et l’AZT (Steffe ,1990 ; Ameer 1993) et durisque d’hépatotoxicité lié au surd o s age en paracétamol (Shepard ,1 9 9 3 ) .L’utilisation prolongée des AINS est également sujette à caution du fait dela morbidité gastro-intestinale et rénale qui lui est associée.N é a n m o i n s ,s ila surveillance de la fi è v re ne constitue pas un objectif,une cure brève dep a racétamol peut être utile pour réduire un épisode fébri l e .

Le niveau II du schéma de l’OMS comporte l’introduction d’unmorphinique “ fa i ble ” - par exe m p l e ,c o d é i n e , ox y c o d o n e , hy d ro c o d o n eou dex t ro p ro p oxyphène - en plus du paracétamol ou d’un A I N S .C e t t es t ra t é gie est utile en cas de douleur légère à modérée chez des patientsc a p ables de pre n d re du paracétamol ou un AINS par voie ora l e . Chez detels patients, les morphiniques “ fa i bles ” p e u vent être utilisés seuls, à laplace du paracétamol ou d’un A I N S , si ces molécules sont contre -i n d i q u é e s .Ces associations morphiniques sont inscrites sur la Liste 1.Par ailleurs , le traitement associant un morphinique fa i ble et un AINS a

Page 30: Douleur Sida

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peu de chance d’être efficace chez les patients hospitalisés ou à un stadeplus avancé de la maladie, quand le traitement par le paracétamol oul’AINS n’est que partiellement suivi ou implique l’utilisation de dosespotentiellement tox i q u e s , si la douleur est très intense, ou encore si lavoie orale est inu t i l i s abl e , toutes éventualités fréquentes à ce stade.C’est pourq u o i , pour traiter la douleur au cours d’une infection V I Hé vo l u é e ,les cliniciens préfèrent re c o u rir à un morphinique fo rt tel que lam o r p h i n e ,le fe n t a nyl ou l’oxycodone (sous fo rme isolée,sans associationde paracétamol) (McCorm a ck ,1 9 9 3 ) .Les doses initiales de morphiniqueset autres médicaments sont fo u rnies en fin de vo l u m e .

Le traitement morphinique doit obéir aux dive rses règles de prise ench a rge de la douleur cancére u s e , dont celles édictées par l’OMS, q u ipréconisent notamment un ajustement personnalisé des posologi e s ,d e sp rises à heures fi xes et l’administration de doses supplémentaires en casde poussée douloure u s e .Si la fonction rénale ou hépatique s’altère , la posologie et la péri o d i c i t éd ’ a d m i n i s t ration du morphinique doivent être réévaluées et, si possibl e ,revues à la baisse. La péthidine n’est, en généra l , pas appro p riée aut raitement des douleurs liées au cancer ou au SIDA / V I H , en raison durisque d’accumulation d’un métabolite toxique (la norm é p é ri d i n e ) ,re s p o n s able de dy s p h o ri e ,d ’ agi t a t i o n , vo i re de conv u l s i o n s .Bien que les morphiniques ago n i s t e s - a n t agonistes tels que lebutorphanol ou la nalbuphine, ou les agonistes partiels du type de labuprénorphine constituent, en théori e , des thérapeutiques légitimes enp re m i è re intention,il n’existe aucune donnée publiée quant à l’évo l u t i o nclinique des douleurs liées au SIDA/VIH traitées par de telles molécules.Ces deux catégo ries de morphiniques présentent un “ effet plafond ”, c equi signifie que l’augmentation des doses au-delà d’un certain seuiln ’ e n t raîne pas d’effet analgésique accru , mais augmente les effe t si n d é s i rables ; de ce fa i t , il peut être nécessaire de re m p l a c e rs e c o n d a i rement ces agents par un morphinique fo rt . En reva n ch e ,l’attitude inve rse (à savoir le passage d’un morphinique fo rt à unago n i s t e - a n t agoniste ou à un agoniste partiel) est dange reuse car ellerisque de décl e n cher un phénomène de sev rage .

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Utilisation des morphiniques chez le toxicomanepotentiel ou avéré

Le dilemme fréquent que pose l’administration de morphiniques à dessujets suspectés ou convaincus de toxicomanie peut, pour complexequ’il soit, ê t re surmonté par la mise en pratique de re c o m m a n d a t i o n sg é n é ra l e s ,o ri ginellement élaborées pour la prise en ch a rge des douleursaiguës ou cancéreuses :

• choisir le médicament initial en fonction du type de douleur (parexe m p l e ,une douleur nociceptive aiguë est dava n t age susceptible der é p o n d re à un traitement morphinique qu’une douleur neuro p a-thique ch ro n i q u e , pour laquelle un antidépresseur tri c y clique peutreprésenter la meilleure option en pre m i è re intention) ;

• calculer la posologie initiale en fonction du niveau présumé d’ac-coutumance aux morphiniques (par exe m p l e , re c o u rir à une doseplus élevée si le patient a activement suivi un traitement morphi-nique de façon journ a l i è re) ;

• choisir une voie d’administration et une présentation réduisant lesrisques de détournement d’utilisation et de toxicomanie (parexe m p l e , une fo rme orale à libération pro l o n g é e , ou tra n s c u t a n é e ,chez un patient ayant des antécédents d’auto-injection intrave i n e u s ede morphiniques) ;

• limiter fe rmement la latitude offe rte au patient pour négocier uneescalade des doses de morphinique.Une façon d’y parvenir consisteà employer des thérapeutiques adjuvantes re n forçant l’effet analgé-sique du morphinique, plutôt que de s’en re m e t t re à la simple aug-mentation des doses de ce dern i e r. De même, il est toujours préfé-rable de traiter la composante phy s i o p a t h o l o gique sous-jacente,chaque fois que cela est possibl e , en aya n t , par exe m p l e , re c o u rs àune antibiothérapie ou à un traitement ch i ru rgical ;

• p re s c ri re les morphiniques par cycles court s ,r é clamant de fréquentscontrôles et une surveillance afin de s’assurer de l’observance du tra i-tement ;

• fo rmu l e r, si possible par écri t , le contrat précis passé entre médecinet patient, de même que les conséquences d’une ru p t u re de cec o n t rat (par exe m p l e ,o rientation ve rs un autre médecin en cas de

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remise en cause de la relation de confi a n c e , ou notification systéma-tique de tout agissement illégal aux autorités) ;

• e nv i s ager des examens tox i c o l o giques en cas de dégradation dun i veau de vigilance pouvant être imputable à l’utilisation cl a n d e s t i n ed ed ro g u e s( p a r exe m p l e ,c o c a ï n e , b e n z o d i a z é p i n e s , e t c . ) .L’ ex p l o ration pro p rement dite des symptômes neuro l o giques estab o r dée au ch a p i t re 2.

Utilisation coordonnée des morphiniques et des“ adjuvants ” non morphiniques

Les thérapeutiques adjuvantes sont de deux types : agents dotés d’effe t sa n t a l giques (par exe m p l e , a n t i d é p re s s e u rs , antiépileptiques) et médi-caments pre s c rits en vue de neutraliser les effets secondaires desmorphiniques (par exemple : l a x a t i f s ,a n t i é m é t i q u e s ,s t i mu l a n t s ) .Ces deux types d’adjuvants peuvent être administrés conjointement, e nplus d’un morphinique, à titre de traitement initial pour contrôler unedouleur neuropathique sévère .Les antidépresseurs tricycliques jouent un rôle important dans letraitement de la douleur du SIDA/VIH,en raison de la prépondérancedes douleurs neuropathiques et de la forte prévalence des dépressions(le traitement des symptômes non douloureux associés au SIDA/VIHest abordé au chapitre 5).L’inhibition de la motricité intestinale par l’amitri p t y l i n e , un tri c y cl i q u ec o nve n t i o n n e l ,peut constituer un effet secondaire utile chez les patientsprésentant une diarrhée réfra c t a i re aux autres théra p e u t i q u e s .La prudence s’impose lors de la pre s c ription de benzodiazépines à viséea n t i é p i l e p t i q u e , ou de psych o s t i mu l a n t s , tels que les amphétamines,notamment chez les patients ayant des antécédents de tox i c o m a n i e .L ac a r b a m a z é p i n e , un antiépileptique n’appartenant pas à la famille desb e n z o d i a z é p i n e s , est souvent efficace sur les douleurs neuro p a t h i q u e s ,mais elle doit être utilisée avec prudence en raison des aplasies qu’ellepeut induire .D ’ a u t res agents oraux tels que la méxilétine (un antiarythmique) ou lesa n t agonistes calciques ont été utilisés avec succès dans les douleurs neu-ropathiques associées à des pathologies autres que le SIDA/VIH ;leur rôledans le traitement de la douleur neuropathique liée au SIDA/VIH n’est

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pas encore défi n i .La capsaïcine sous fo rme topique est parfois utile,m a i sson application pluriquotidienne sur de larges zones cutanées est aussicoûteuse qu’irr é a l i s abl e . Les doses initiales de certaines théra p e u t i q u e sa d j u vantes sont fo u rnies en fin de vo l u m e .

Le choix des thérapeutiques de pre m i è re intention et l’ajustement del e u rs posologies doivent être fo n d é s , chaque fois que cela est possibl e ,sur l’étiologie spécifique de la douleur.L o rsque le symptôme est la conséquence d’une pathologie identifi é e ,re s p o n s able de douleur nociceptive ,telle une mu c i t e ,il est licite d’utiliserun AINS ou le para c é t a m o l , en associant précocement un morphiniqueen cas de douleur modérée à sévère , ou s’il existe une contre - i n d i c a t i o nau traitement non morphinique.Quand la douleur est sous-tendue par un processus neuropathique et estd’intensité légère à modérée, il y a lieu d’intro d u i re un antidépre s s e u ret/ou un antiépileptique en ajustant la posologie en fonction del ’ é volution de la symptomatologie et des effets indésirables ;l ’ i n t roduction ultéri e u re d’un morphinique sera env i s ag é e , si nécessaire ,pour contrôler la douleur résiduelle.Quand le re c o u rs aux morphiniques s’impose pour traiter une douleurn e u ropathique imparfaitement soulagée par l’administration d’unanalgésique adjuva n t , l ’ ex p é rience clinique pri v i l é gie l’utilisationd ’ e m blée d’un morphinique fo rt , v ra i s e m bl ablement parce que ladouleur neuropathique est re l a t i vement morphino-résistante et doncpeu susceptible de répondre à un morphinique fa i ble (Hanks,1 9 9 1 ) .

E X E M P L E S ( voir ch a p i t res 1 et 2) :

Douleur gastro - i n t e s t i n a l e

❚ Les douleurs oropharyngées ou œsophagiennes o b s e rvées auc o u rs du SIDA/VIH sont habituellement liées aux Candida, C M V, H S V, o uà des lésions aphteuses ulcérées (Connolly, 1 9 8 9 ) .La cause spécifique doit être re ch e rchée par l’anamnèse, l ’ ex a m e np hysique et des ex p l o rations complémentaires appro p riées (parexe m p l e , e n d o s c o p i e ) . O u t re le traitement pri m a i re (par exe m p l e ,t h é rapeutique antivirale en cas de CMV, a n t i fo n gique dans le cas duCandida ; la thalidomide est actuellement testée contre les lésions

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a p h t e u s e s ) , il convient de tenter une thérapeutique symptomatique,s p é c i fique de la localisation, tels un antiacide ou le gel de xylocaïne enapplication locale. Si la douleur pers i s t e , il est possible de re c o u rir à uneassociation de paracétamol ou d’AINS et de morphinique fa i bl e , si ellen’est pas contre - i n d i q u é e .H ab i t u e l l e m e n t , cette stra t é gie n’est pas suffisante et ne doit pas êtretestée plus d’un jour, avant de passer à un morphinique fo rt tel que lamorphine ora l e , si le patient peut déglutir. Si ce dernier a de la diffi c u l t éà avaler les compri m é s , il est possible de lui pre s c ri re la morphine sousfo rme de solution ou de concentré aqueux (éviter les fo rmu l a t i o n scontenant de l’alcool, celui-ci pouvant ag graver les ulcère s ) . Si la sévéri t éde la douleur buccale est telle qu’elle interdit l’utilisation d’unet h é rapeutique orale (ce qui est fréquent), il y a lieu de re c o u rir à la vo i ep a re n t é rale (par exe m p l e , injections tra n s d e rm i q u e s , sous-cutanées oui n t rave i n e u s e s ) .Ces syndromes douloureux oraux persistant aussi longtemps que lap a t h o l o gie pri m i t i ve est présente, le traitement morphinique doit êtreégalement continu (c’est-à-dire couvrir le ny c t h é m è re ) .

❚ Les douleurs abdominales idiopathiques sont fréquentes ch e zles patients atteints de SIDA/VIH (Baro n e , 1988) (se re p o rter auxch a p i t res 1 et 2). Il est essentiel d’éliminer une cause curabl e , p a rexemple une infection secondaire au CMV ou une affection maligne tellequ’un sarcome de Kaposi ou un ly m p h o m e . L o rs de cette éva l u a t i o n ,s u rtout si elle motive des gestes invasifs telle une endoscopie, une pri s een ch a rge optimale peut être assurée en re c o u rant à une court eanesthésie généra l e , à l’administration d’un analgésique intrave i n e u xet/ou à une anesthésie au moyen d’un agent intraveineux de court edurée d’action (par exe m p l e ,p ro p o fol ou midazolam) sous couve rt d’unes u rveillance étro i t e , notamment pour dépister une dépre s s i o nre s p i ra t o i re en cas de traitement morphinique concomitant, ou si lepatient présente des tro u bles de la conscience.Une autre option consiste à ajuster le traitement morphinique par larépétition des injections intrave i n e u s e s . S i , par élimination, la douleurabdominale est imputée à des causes idiopathiques ou liées au V I H , et sielle est d’intensité légère à modérée, il convient d’effectuer un tra i t e m e n td’essai par antispasmodique ora l .En l’absence de réponse, il y a lieu de re c o u rir à un tra i t e m e n tmorphinique par voie généra l e . Si la douleur est légère à modérée,

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l’utilisation d’un agoniste morphinique partiel tel que la buprénorphinepeut perm e t t re d’éviter la constipation ou les spasmes biliaires induitspar la codéine. Un morphinique mixte, ago n i s t e - a n t ago n i s t e , e s tt h é o riquement tout aussi intére s s a n t , mais il n’existe aucune donnéequant aux conséquences cliniques de l’emploi de ces deux cl a s s e sp h a rm a c o l o giques dans le cadre de la douleur du SIDA / V I H . Face à unedouleur modérée à sévère , le traitement morphinique par voie généra l ed ev ra fa i re appel à la morphine ou à un agoniste total voisin de cetted e rn i è re , administrés de façon à couvrir le ny c t h é m è re .

❚ Les douleurs pancréatiques p e u vent être provoquées par lest h é rapeutiques antivira l e s , auquel cas la pre m i è re mesure consiste àa rrêter le médicament. La pancréatite constitue l’effet indésirable le pluss é rieux de la didanosine (ddI), s u rvenant chez 7 à 9 % des patients traités ;elle est moins fréquente sous zalcitabine (ddC) ou starnoline (< 1 % despatients tra i t é s , dans les deux cas).Pa rmi les autres causes curables de pancréatite fi g u rent les infe c t i o n so p p o rtunistes (CMV, M y c o b a c t e rium avium intra c e l l u l a re [MAI],c ry p t o c o q u e ) , les tri g ly c é ridoses d’ori gine médicamenteuse et( ra rement) le sarcome de Kaposi ou les ly m p h o m e s .Une douleur pancréatique persistante peut être prise en ch a rge parl’ajustement pro gressif des doses de morphinique, en surve i l l a n tl ’ a mylasémie et les signes cl i n i q u e s . Si la douleur augmente cl a i re m e n taprès chaque dose de morphinique, il est licite de suspecter un spasmedu sphincter d’Oddi induit par la théra p e u t i q u e ,et de re c o u rir à un autremorphinique ou (en l’absence des contre-indications décrites plus haut)à un agoniste partiel ou un ago n i s t e - a n t ago n i s t e .

❚ Les douleurs pro c t o l o g i q u e s d o i vent être prises en ch a rge enfonction de l’étiologi e . La douleur secondaire à une infection constitueune indication de l’acycl ovir par voie généra l e .Les abcès bactériens peuvent répondre à une antibiothérapie systémiqueet aux irrigations et bains tièdes, l ’ excision ch i ru rgicale avec dra i n ageétant réservée aux patients non-répondeurs .Au cours de tels traitements pri m a i re s , il est souvent nécessaire dep re n d re parallèlement en ch a rge les symptômes associés, ce qui peutê t re réalisé en combinant les thérapeutiques locales tel le gel de xylocaï-ne par voie locale et les AINS par voie généra l e ,s’il n’existe pas de contre -i n d i c a t i o n . Si la douleur pers i s t e ,il y a lieu d’administrer un morphinique.

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Douleurs neuro l o g i q u e s

L’incidence des céphalées et des neuropathies douloureuses augmentep a rallèlement à la pro gression de l’infection VIH ve rs les stades de syndro m eassocié au SIDA (ARC) et de SIDA avéré (se re p o rter au ch a p i t re 2).

❚ Les céphalées s ’ o b s e rvent chez env i ron 10 % des patients V I H -positifs par ailleurs asymptomatiques et chez 40 % de ceux présentant unARC ou un SIDA (Goldstein, 1 9 9 0 ) . La toxoplasmose cérébra l e , l elymphome intra c é r é b ral et la méningite cryptococcique sont les tro i sp a t h o l o gies intracrâniennes les plus couramment observées chez lespatients VIH-positifs et répondant à des traitements spécifi q u e s . L et raitement de la toxoplasmose cérébrale associe py ri m é t h a m i n e ,s u l fadiazine et acide fo l i q u e . Le traitement de choix de la méningi t ec ryptococcique est le fluconazole ou l’amphotéricine B. L e sg l u c o c o rticoïdes et l’irradiation intracrânienne peuvent améliorer defaçon spectaculaire les symptômes liés à un lymphome intra c é r é b ra l .

❚ La prévalence des douleurs neuro p a t h i q u e s est en augmentationconstante chez les patients atteints de SIDA / V I H , cela en raison del ’ a m é l i o ration de la surv i e , liée à la plus grande efficacité dest h é rapeutiques de l’infection VIH et des pathologies associées. L et raitement des neuropathies péri p h é riques induites par le VIH va rie enfonction du type de syndrome et de l’étiologie (Corn bl a t h ,1 9 8 8 ) .

Des poly n e u ropathies symétriques distales sont diagnostiquées chez plusde 30 % des patients ayant un SIDA / V I H . Elles peuvent être provo q u é e spar l’infection VIH ou par les thérapeutiques utilisées contre cetted e rn i è re . Pa rmi les médicaments re s p o n s ables fi g u rent les analogues desnu cléosides (ddC, d d I , d 4 T, A R A - C ) , des anti-infectieux (INH, d a p s o n e ,m é t ronidazole) et des agents anticancéreux tels que la vincristine et lec i s p l a t i n e . Si le contexte clinique est en faveur d’une douleurn e u ropathique d’ori gine médicamenteuse, la thérapeutique suspectéedoit être arr ê t é e .

Les poly ra d i c u l o n é v rites pro gre s s i ves induisent classiquement unedouleur initialement localisée dans le terri t o i re de la queue de ch eva l ,e tp ro gressent de façon ascendante en provoquant para lysie et douleur.O u t re le traitement de la douleur neuro p a t h i q u e , des théra p e u t i q u e s

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a n t i v i rales sont pre s c rites s’il existe une infection à CMV documentée.Une fo rme de mononévrite intéressant habituellement la fa c e , le pied oule poignet est également observée chez les patients sidéens. Elle évo l u eclassiquement ve rs la rémission en quelques mois, cela qu’unet h é rapeutique immu n o m o d u l a t rice soit ou non instaurée.Des poly n e u ropathies démyélinisantes infl a m m a t o i res sont égalemento b s e rvées chez les patients infectés par le VIH ; elles surv i e n n e n tt o u t e fois à un stade plus précoce que les autres neuropathies etrépondent habituellement au traitement immu n o m o d u l a t e u r.

Douleurs rh u m a t o l o g i q u e s

❚ Une myopathie peut appara î t re à tout stade de l’infection V I H( L a n ge ,1 9 8 8 ) .Des mya l gies nécessitant les re c o u rs aux analgésiques sontprésentes chez 25 à 50 % de ces patients. Le traitement antiviral par laz i d ovudine (ZDV) peut induire une poly myo s i t e , qui s’améliore à l’arr ê tde la théra p e u t i q u e .

❚ Les douleurs arthritiques répondent habituellement aux A I N S ,a s s o c i é s , si nécessaire , aux morphiniques (Kaye ,1 9 8 9 ) . L’injection intra -a rt i c u l a i re de corticoïdes peut être bénéfique chez les patientsprésentant une art h rite réactionnelle.D ’ a u t res thérapeutiques cl a s s i q u e sde l’art h rite (aziathopri n e , m é t h o t rex a t e , sels d’or) ont été pro p o s é e spour traiter les douleurs art h ritiques au cours du SIDA / V I H . Une fo i sl ’ i n flammation aiguë jugulée,une phy s i o t h é rapie peut être pru d e m m e n ttentée (se re p o rter au ch a p i t re 5).

Douleurs généralisées

Les douleurs généralisées ou cutanées diffuses constituent un pro bl è m efréquent chez les patients institutionnalisés (Moss, 1 9 9 1 ) . Au stadet e rminal de SIDA / V I H , le patient épro u ve communément un inconfo rtg é n é ra l i s é , j u s t i fiant de s’intéresser aux fa c t e u rs psych o l o gi q u e s ,s p i rituels et affe c t i f s . Des soins infi rm i e rs et un matériel de couch agea p p ro p riés sont essentiels pour prévenir les escarre s . AINS etmorphiniques sont utiles.

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Douleurs liées à des gestes médicaux

Les patients atteints de SIDA/VIH posent de fréquents problèmesd i ag n o s t i q u e s , imposant le re c o u rs à des ex p l o rations inva s i ve s(endoscopie, bronchoscopie, biopsie) ou à des gestes chirurgicaux(par exemple, drainage d’abcès). Ces patients sont exposés à den o m b reux syndromes douloure u x , et ne peuvent pas toujoursexprimer verbalement leur douleur et leur angoisse.Il est de ce fait essentiel, quand des gestes invasifs sont nécessaires,deles expliquer et d’en discuter soigneusement au préalable,de recourirà une prémédication appropriée, et d’effectuer une surveillances a t i s faisante alors que l’analgésie ou l’anesthésie imposée parl’intervention est conduite par un personnel qualifié,en utilisant desagents prêts à l’emploi et de courte durée d’action (midazolam,propofol,etc.).Une prise en charge efficace de la douleur postopératoire,adaptée auximpératifs spécifiques du patient (par exemple, besoins accrus enmorphinique,en cas d’accoutumance),est tout aussi primordiale.

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4. PR I S E E N C H A R G E N O N P H A R M A C O L O -G I Q U E D E L A D O U L E U R D U S I D A / V I H

■ Dr Robert G. A d d i s o n , Dr Paul Glare,Dr N.Ti m o t hy Ly n ch , Dr Brad Manning

La perception de la douleur au cours du SIDA/VIH est,comme danstoute affection,influencée par des facteurs psychologiques,sociaux etspirituels (Singer, 1993 ;Breitbart,sous presse ;Glare,communicationpersonnelle).

Bien que le profil psychologique moyen et le degré du handicap soientsimilaires à ceux d’autres populations de patients douloureux, lessujets atteints de SIDA/VIH avec douleur associée sont dysphoriqueset fréquemment portés au désespoir et aux idées suicidaires ;ils sontsujets à une angoisse d’intensité modérée à sévère, considèrent leurdouleur comme irrémédiable et mystérieuse.Plusieurs auteurs ont noté, chez les patients sidéens,l’existence d’unecorrélation significative entre la douleur, le désarroi moral et la sévéri-té des symptômes.Ces problèmes peuvent être source de dépressionet de souffrance, voire déboucher sur des idées suicidaires et unedemande de suicide médicalement assisté.Même si les patients atteints de SIDA/VIH recevant uniquement dest h é rapeutiques à visée antalgique signalent une diminution del’intensité douloureuse,cela ne modifie en rien leur détresse ou leurincapacité.La prise en ch a rge non pharm a c o l o gique de la douleur, p a rl’exploration de problèmes complexes (souvent subjectifs),permet detraiter la détresse, et favorise le développement d’une relation deconfiance mutuelle entre patient et soignant.

Les méthodes non médicamenteuses de contrôle de la douleur fo n tappel à dive rses stra t é gies :hy p n o s e ,b i o fe e d b a ck ,s t i mulation électri q u e ,a c u p u n c t u re et psych o t h é rapie individuelle et de gro u p e ,a n e s t h é s i q u e slocaux (blocs nerve u x ) , vo i re neuro ch i ru rgi e .

Ces appro ches doivent être env i s agées lorsque :

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• le traitement pharm a c o l o gique n’est pas à même d’enrayer la dou-l e u r, en raison d’une accoutumance à la thérapeutique ou d’effe t ss e c o n d a i res ;

• l ’ existence d’ango i s s e , d é p ression ou autres symptômes d’ori gi n ep s y chique participe à la douleur et à l’altération de la qualité de viedu patient (surtout si ces symptômes résistent au traitement) ;

• l ’ e fficacité de la thérapeutique analgésique est obérée par unem é d i o c re observa n c e , une toxicomanie ou les réticences du patientà accepter un traitement morphinique ;

• un syndrome douloureux non lié au VIH et auto-limitant (céphaléesp s y ch o g è n e s ,m i gra i n e ,l o m b a l gi e s ,etc.) s’av è re être une source tra n-s i t o i re de douleur.

A p p roche structurée de la prise en charge non phar-macologique au cours du SIDA/VIH

La gestion optimale de la douleur liée à l’infection VIH associeg é n é ralement au traitement pharm a c o l o gique des tech n i q u e sc o m p o rtementales et complémentaires de contrôle de la douleur.L’ é valuation et la prise en ch a rge systématiques de la douleur duS I DA/VIH passent par la mise en œuvre d’une stra t é gie séquentielles t ructurée :

• La pre m i è re étape consiste à info rmer le patient,sa famille et ses amisqu’ils sont en droit d’attendre un soulagement adéquat de la douleurpar des moyens médicamenteux et autre s , et qu’ils doivent tous s’im-pliquer dans ce pro c e s s u s .

• En second lieu, il convient de déterminer la cause pri m i t i ve de lam a n i festation douloureuse et de l’ab o rder médicalement, si cela estp o s s i bl e . Fr é q u e m m e n t , le patient est toutefois trop débilité pours u p p o rter des ex p l o rations appro fo n d i e s , ou l’étiologie demeurei n c e rtaine en dépit des inve s t i g a t i o n s , ou encore l’étiologie estc o n nue mais le traitement pri m a i re n’est pas env i s age abl e . Dans tousces cas, l’analgésie pure constitue l’objectif théra p e u t i q u e . En outre ,

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même lorsqu’un traitement spécifique de l’affection en cause est ins-t a u r é , la réponse peut n’être que part i e l l e . Pour ces dive rses ra i s o n s ,l’analgésie doit être mise en œuvre sans attendre l’issue de l’enquêtemédicale ou des tra i t e m e n t s .

• La troisième étape vise à apprécier l’efficacité du traitement phar-m a c o l o gique de la douleur. S o u ve n t , celle-ci peut être jugulée sim-plement en instaurant un traitement adjuva n t , ou en augmentant ladose ou la fréquence d’administration des analgésiques pre s c rits aupatient pour compenser l’accoutumance médicamenteuse, q u a s i-ment inévitable au cours du traitement pharm a c o l o gique de la dou-leur associée au SIDA / V I H .

• La quatrième étape fait appel à un ensemble d’options non pharm a-c o l o giques telles que : hy p n o s e ,b i o fe e d b a ck ,s t i mulation électri q u e ,a c u p u n c t u re et psych o t h é rapie individuelle et de gro u p e , a n e s t h é-siques locaux (blocs nerve u x ) , vo i re neuro ch i ru rgi e . Ces tech n i q u e sp e u vent être utilisées isolément, ou en complément des tra i t e m e n t sp h a rm a c o l o giques ou invasifs ; par exe m p l e ,dans certains cas,la réa-lisation de blocs nerveux peut réduire les besoins en médicamentset donc les effets secondaire s .

Impact de la démence liée à l’infection VIH sur lestraitements non pharmacologiques de la douleur

Fr é q u e m m e n t , les patients présentant des manifestations douloure u s e sassociées au SIDA/VIH souff rent non seulement d’un épuisementp hysique et mora l , mais sont également affligés de tro u bles cognitifsa l t é rant la mémoire , la concentra t i o n , la compréhension, le pouvo i rd’attention (Pri c e ,1 9 8 8 ) , ainsi que l’aptitude à appliquer les tech n i q u e sp s y ch o l o giques de contrôle de la douleur.Les fa c t e u rs de risque sont lesmêmes en matière de démence et de douleur liées à l’infection VIH (Singe r,1993 ; M c A rt h u r, 1993) : taux réduit de cellules CD4 + (< 200/mm3) ,présence d’infections opportunistes ou de tumeurs et/ou fa i ble indice deK a rn o f s ky.De ce fa i t , les risques de douleur et de démence associées à la maladie,ainsi que la pro b abilité de devoir re c o u rir à des poly t h é ra p i e sanalgésiques augmentent parallèlement à la pro gression de l’infe c t i o n

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V I H . M c A rthur et coll. ont noté que la démence (infections et tumeursdu SNC non comprises) constitue la pre m i è re manifestation défi n i s s a n tle SIDA chez 4 % des patients V I H - p o s i t i f s ,et que son incidence augmentede 7 % par an après surve nue d’une autre affection définissant le SIDA ,telle la pneumocystose, le risque cumulé atteignant 20-25 % (Mc A rt h u r,1 9 9 3 ) . Des tro u bles cognitifs peuvent également accompagner d’autre ss y n d romes systémiques ou neuro l o gi q u e s , ou être provoqués par lat h é ra p e u t i q u e .

Les cara c t é ristiques de la démence liée à l’infection VIH sont les suiva n t e s( P ri c e , 1988) :

• d é t é ri o ration de la mémoire immédiate qui, l o rsqu’elle n’est pase n c o re sévèrement altérée, d e m e u re réactive à la sollicitation ;

• diminution du pouvoir d’attention et de la concentration ;

• handicap psych o m o t e u r, avec lenteur de démarrage du discours etdes mouvements ;

• apathie, avec perte de dynamisme et d’intérêt.

La plupart des stra t é gies de prise en ch a rge non pharm a c o l o gique de ladouleur peuvent être utilisées chez les patients souff rant de démence liéeà l’infection V I H , à condition de les modifier pour tenir compte del ’ ex p é rience clinique actuelle :

• s u rveiller l’état mental à la re ch e rche de signes de démence liée auV I H , avant et pendant le traitement ;

• impliquer dava n t age les pro ches dans le traitement à mesure que ladémence du patient pro gresse ;

• ralentir le rythme des interactions thérapeutiques ; c o n s a c rer plus detemps aux consultations et au suivi pour tenir compte du ra l e n t i s s e-ment des mouvements et de l’élocution ; ou encore , fi xer des objec-tifs plus modestes à chaque consultation, mais augmenter la fré-quence des contrôles ;

• fa i re immédiatement un bilan du niveau de motivation et s’assurer la

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c o l l ab o ration des pro ches pour soutenir l’intérêt et le dynamisme dup a t i e n t ,s u rtout s’il est en phase de repli sur soi ;

• éliminer une dépression et/ou env i s ager la pre s c ription d’un antidé-p resseur afin d’améliorer la réponse au traitement non pharm a c o l o-gique ;

• exe rcer une sollicitation soutenue lorsque le patient est invité à uti-liser sa mémoire immédiate, et demander à l’entourage de fa i re demême lors des situations et des tâches faisant appel à la mémoire ;

• i n t ro d u i re immédiatement un système de calendri e r, agenda ou bl o c -notes dans la vie quotidienne du patient, de façon à lui éviter d’avo i rà se fier à sa mémoire pour re n d re compte de l’intensité de sa dou-leur ou de l’utilisation des médicaments ;

• s u rveiller toute modification de l’attention du patient durant le tra i-tement ; toutes les consignes données au sujet doivent être concises,graduelles et écrites ;

• contrôler constamment les défaillances de l’attention pendant lat ranse hypnotique et autres techniques de re l a x a t i o n , en invitant lepatient à fo u rnir une réponse non ve r b a l e , par exemple en levant und o i g t , s’il peut entendre le théra p e u t e .

Thérapies comportementales ( Turk, 1983 ; Holzman, 1986)

❚ L ’ h y p n o s e - La visualisation est une fo rme d’induction hy p n o t i q u efondée sur la description d’images mentales relaxantes telles quecl a i ri è re s , îles tropicales ou lieux clos propices à la méditation. Ce typed’induction contribue à diminuer l’angoisse et favo rise une re l a x a t i o np ro fo n d e .L’imagerie guidée,une forme de visualisation dirigée,est centrée surdes problèmes psychologiques spécifiques et/ou des images atténuantla douleur.Par exemple,le patient attribue une valeur numérique à l’in-tensité de sa douleur (8 sur une échelle allant de 0 à 10) et lève undoigt pour signaler quand la douleur diminue à 7, en détachant desfragments du 8.Une autre possibilité consiste à demander au patient

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de visualiser un lieu c a l m e , par exemple un alpage , puis d’observer pas-s i vement les images guidées de petites ondes douloureuses fi l a m e n t e u s e squittant son corps pour s’élever dans les airs et y fusionner,ou se laissante m p o rter au-delà de la forêt pour sombrer dans un lac de montagne fro i det pro fo n d .L’ hypnose autogène fait appel à des techniques telles que l’auto-s u g gestion de sensations corporelles successives de ch a l e u r, d epesanteur et de re l a x a t i o n . L’ i m p ression de chaleur accrue a contri b u éà réduire l’intensité douloureuse lorsque cette technique a étéappliquée chez des patients souff rant de migraine ou de céphaléesp s y ch o g è n e s .

❚ Le biofeedback fo u rnit des renseignements auditifs (préférabl e s )ou visuels sur certains para m è t res phy s i o l o giques auxquels ont étécliniquement imputées des modifications d’un symptôme cibl e , t e l l el ’ a t t é nuation de la douleur.Le patient peut fa i re appel à d’autres techniques en vue de parvenir à larelaxation ; le re c o u rs au rétrocontrôle auditif ou visuel peut l’aider àa t t é nuer cet état et à garder son attention fixée sur une cible part i c u l i è re(par exe m p l e , le bra s ) .

❚ La technique de relaxation pro g ressive de Jacobson e n s e i g n eau patient à re c o n n a î t re les sensations physiques liées à la relaxation enayant re c o u rs à une série d’exe rc i c e s , d u rant lesquels des gro u p e smu s c u l a i res distincts sont délibérément mis en tension puis re l â ch é s .Le résultat,un sentiment de relaxation corporelle totale, peut contri b u e rà réduire la douleur, même au niveau de sites anatomiques spécifi q u e s .

❚ Les techniques de prise en charge comportementale etcognitive de la douleur va rient énormément : aucune d’elles ne sem o n t re supéri e u re aux autres chez l’ensemble des patients.Ces stra t é gies sont fondées sur l’hypothèse que le patient est capable dese situer dans une pers p e c t i ve comportementale et cognitive ,c ’ e s t - à - d i repeut intervenir activement sur son env i ronnement et gérer des situationsne correspondant pas à sa vision du monde,ce qui l’obl i ge à modifier soitla situation soit ses pro p res conceptions.Le thérapeute est appelé à assumer des rôles aussi va riés que ceux dep ro fe s s e u r, e n t ra î n e u r, c o l l ab o ra t e u r, vo i re “ chef supporter ”.Les techniques de relaxation décrites plus haut sont fréquemment

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associées aux thérapies comportementales et cognitive s . Ces dern i è re sfont notamment appel aux méthodes spécifiques suivantes :

• L’ e n t raînement à la distra c t i o n . Fondée sur le principe selon lequel unindividu ne peut se concentrer sur plus d’un objet à la fo i s ,cette tech-nique fo u rnit un centre d’intérêt ex t e rn e ,avec “ a u t o ri s a t i o n ”de ne passe fi xer sur les sensations corpore l l e s , aux patients préoccupés parl e u rs symptômes phy s i q u e s . Ces techniques de distraction tro u ve n tleur meilleure application dans le cadre d’épisodes douloureux d’in-tensité légère à modérée dont la surve nue est prévisibl e , p e rm e t t a n tainsi au patient de se préparer à leur appari t i o n . Pour donner lesm e i l l e u rs résultats,les méthodes de distraction doivent être pers o n n a l i-sées ;elles peuve n t ,par exe m p l e ,consister à rédiger une liste de cours e sau rayon alimentation, à effectuer les préparatifs en vue d’un dîner, o ue n c o re à passer d’un pro gramme radio musical à une émission débat.

• La re s t ru c t u ration cognitive aide le patient à considérer sa douleursous un angle diff é re n t ,plus constru c t i f.Le thérapeute induit les pen-sées ex cl u s i ves du patient sur sa douleur, l’aide à fa i re pro gre s s i ve-ment ab s t raction des pensées et des sentiments qui ag gravent l’in-tensité de sa douleur et son désarro i , pour favo riser les pensées plusen ra p p o rt avec un état de confo rt .

• L’ e n t raînement cognitif et comportemental fo rme le patient à re c o u-rir à des images mentales et à s’imagi n e r,par exe m p l e ,en train de sur-monter avec succès un épisode douloure u x . La désensibilisation sys-tématique est également utilisée. M e i chenbaum (1976) a décrit uneapplication de cette technique en quatre étapes :(1) préparation à unépisode douloureux ; (2) aff rontement et prise en ch a rge de la dou-leur ; (3) gestion des sensations aux moments cruciaux ; et (4) miseà pro fit de l’auto-re n fo rcement pour fa i re face de façon effi c a c e .

• Le jeu de rôle impose au patient d’identifier et de s’impliquer dansune situation en ra p p o rt avec un domaine posant pro bl è m e . U nexemple en est fo u rni par le patient qui apprend à ex i ger instam-ment des gens qu’ils n’ex p riment pas ouve rtement leur sollicitude etne portent pas attention à sa douleur.Grâce au jeu de rôle, le patientpeut fa i re évoluer une situation dans le sens souhaité sans avoir à sep l a i n d re de sa douleur.

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• Le travail au domicile a pour but d’inciter,en dehors des séances thé-ra p e u t i q u e s , le patient et les pro ches à : (1) identifier les aspects dela vie du patient affectés par la douleur ; (2) apprécier les réponsesdu patient et de son entourage à la douleur et au comport e m e n td o u l o u reux ; (3) pre n d re dava n t age conscience des fa c t e u rs dimi-nuant ou augmentant l’intensité de la douleur ; (4) identifier lesréponses inappro p riées à la douleur ; (5) mettre en œuvre les tech-niques de gestion évoquées lors des séances thérapeutiques ; ( 6 )a c c ro î t re l’activité physique ; (7) réaliser les pro grès pouvant êtreaccomplis dans la gestion de la douleur au jour le jour ;(8) suivre lesp ro grès successifs en matière de prise en ch a rge de la douleur ; e t(9) modifier en permanence les objectifs.

Quelle que soit la technique employée parmi celles qui viennent d’êtred é c ri t e s , c e rtaines considérations générales doivent guider la prise ench a rge psych o t h é rapique de la douleur chez les patients atteints deS I DA/VIH :

• c o n t racter une alliance thérapeutique avec le patient le plus tôt pos-s i ble ;

• s ’ agissant de patients hospitalisés, a c c é l é rer le processus théra p e u-tique par le biais de consultations quotidiennes ;

• é t ablir de fréquents contacts avec le médecin tra i t a n t , les infi rm i è re s ,les pro ch e s ,e t c .Le thérapeute comportementaliste peut être amenéà coordonner l’info rmation médicale et psychosociale ;

• une fois la relation établ i e , veiller à appeler à leur domicile lespatients ambulatoires trave rsant des périodes part i c u l i è rement diffi-ciles ;

• l ’ i n t é gration du patient à des groupes de soutien social peut s’av é re ru t i l e , p e u t - ê t re plus encore que la thérapie cognitive et comport e-mentale conventionnelle (Ke l ly, 1 9 9 3 ) .

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P h y s i o t h é r a p i e

Les objectifs de la phy s i o t h é rapie sont : d ’ a c c ro î t re le niveau d’activité ;d ’ a m é l i o rer la mobilité art i c u l a i re (y compris de corri ger la rétraction desp a rties molles induite par l’immobilisation lors d’épisodes invalidants) ;et d’améliorer la fo rc e ,l ’ e n d u rance et la souplesse du patient par le biaisd ’ exe rcices théra p e u t i q u e s .Pa rmi les méthodes physiques pouvant être utiles chez les patientsatteints de SIDA/VIH avec douleur associée fi g u rent les ultra s o n s , l ach a l e u r, le froid et les pulvérisations de ch l o ru re d’éthy l e .Ces techniques sont toutefois plus efficaces sur les douleurs mu s c u l o -squelettiques que sur les manifestations douloureuses observées à unstade avancé du SIDA / V I H .L’ é l e c t ro s t i mulation nerveuse transcutanée (ESNT), t e chnique nonp h a rm a c o l o gique utilisant la stimulation électrique cutanée pours o u l ager la douleur, peut être intéressante en cas de douleur localiséed ’ o ri gine nociceptive ou neuropathique (se re p o rter au ch a p i t re 1).

Méthodes invasives

❚ L’analgésie auto-contrôlée par le patient (PCA) perm e td ’ a d m i n i s t rer un analgésique, p resque toujours un morphinique, s o u sfo rme de bolus contrôlés par le patient, complétés (si désiré) par uneperfusion continue basale.L o rsque la posologie est modérée, de fa i bles volumes de médicamentp e u vent être injectés à l’aide d’une aiguille sous-cutanée de petit calibre ;c e p e n d a n t ,l o rsque cette appro che est env i s agée chez un patient atteintde SIDA / V I H , les volumes médicamenteux à perfuser sont souve n td eve nus suffisamment importants pour nécessiter l’emploi d’un cathéteri n t rave i n e u x .

❚ Les blocs nerveux (injections ciblées d’un anesthésique local oud’un agent neuro lytique) ne sont normalement pas utilisables pour tra i t e rla douleur associée au SIDA / V I H , mais ils peuvent occasionnellementaider au diagnostic ou au tra i t e m e n t .Quand une intervention neuro ch i ru rgicale est env i s ag é e , la réalisationd’un bloc nerveux tempora i re peut simuler le résultat. Les bl o c ssympathiques sélectifs peuvent renseigner quant à une éve n t u e l l e

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p a rticipation sympathique dans la douleur du patient et, par là même,guider le traitement médicamenteux.Même tempora i re , un bloc nerve u xpeut favo riser la participation du patient à une phy s i o t h é rapie brève ,s icela constitue en soi l’objectif théra p e u t i q u e .C e rtains analystes attentifs ont signalé que, après réalisation de blocs ner-veux sympathiques ou somatiques, la durée de soulagement de la dou-leur excède fréquemment la période d’action de l’anesthésique.

❚ Les techniques neuro c h i r u rg i c a l e s sont parfois utilisées pours o u l ager des douleurs d’ori gine cancéreuse et, à quelques ex c e p t i o n sprès (par exe m p l e , la gassérectomie dans le tic douloure u x ) , sont demoins en moins mises en œuvre dans le traitement des douleursch roniques non liées à une affection maligne.La neutralisation de certaines voies spécifiques de conduction de lad o u l e u r, par méthode neuro ch i ru rgicale ou par blocs nerve u x , s ’ av è replus intéressante pour traiter une douleur engendrée par une tumeur enun site précis que pour combattre les douleurs diff u s e s , de localisationsmultiples ou migra t ri c e s ,c a ra c t é ristiques de l’infection V I H .

D ’ a u t res techniques inva s i ves - telle l’implantation de pompes délivra n tle médicament par voie péri d u ra l e , ou d’électrodes destinées à stimu l e rles cordons postéri e u rs de la moelle épinière - ont été utilisées ave csuccès pour traiter la douleur au sein de populations sélectionnées.C e p e n d a n t , l’implantation de tels dispositifs chez des patients fo rt e m e n ti m mu n o d é p rimés accroît le risque infe c t i e u x ,ce qui peut obl i ger à re t i re rou à remplacer le dispositif. Cela explique le peu d’ex p é rience cl i n i q u eacquise concernant l’emploi de ces techniques pour traiter la douleurliée au SIDA / V I H .

Orientations future s

Les recherches doivent être poussées beaucoup plus avant, notam-ment pour préciser les aspects psychologiques du traitement nonmédicamenteux de la douleur associée au SIDA/VIH.Ainsi,de récentstravaux (Kelly, 1993) mettent l’accent sur l’intérêt des groupes de sou-tien social chez les patients VIH-positifs déprimés.Cette observationpourrait susciter un recours accru à ces structures,en vue de favoriserl’atténuation de la douleur chez les patients infectés par le VIH.

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Il n’est actuellement porté que peu d’attention à la douleur, tant dans lal i t t é ra t u re générale sur le SIDA (traités et publications) que lors desc o n f é rences consacrées à l’infection V I H . Cet aspect fondamental de lap rise en ch a rge des patients doit devenir partie intégrante de lare ch e rche et de la pratique clinique générales en matière d’infection V I H ,le contrôle de la douleur deva n t , par ailleurs , constituer une aspira t i o nl é gitime des patients atteints de SIDA / V I H .Les mesures concrètes pouvant être prises par les patients pour gére rleur pro p re douleur sous un angle non pharm a c o l o gique demandent àê t re largement diff u s é e s .Les patients VIH-positifs doivent être en possession des info rmations leurp e rmettant d’accéder aux pro fessionnels qui ont l’ex p é rience dest raitements pharm a c o l o giques et autres : p s y chologues cl i n i c i e n s ,p hy s i o t h é ra p e u t e s , t rava i l l e u rs sociaux, médecins d’établissements oua u t re s , ou personnels infi rm i e rs .En liaison avec les besoins de ces patients, il existe une nécessité defo rmer médecins de pre m i è re ligne, i n fi rm i è res et autres pro fe s s i o n n e l sà une prise en ch a rge optimale de la douleur ; il est également essentielde communiquer les résultats des re ch e rches en cours sur la douleurassociée à l’infection VIH aux praticiens de ville et aux associations dep a t i e n t s ,de manière à pro m o u voir leur application.

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5. PRISE EN CHARGE DES SYMPTÔMESAUTRES QUE LA DOULEUR AU COURSDU SIDA/VIH

■ Dr William Bre i t b a rt , Dr Leonidas C. G o u d a s,Dr Alan M. H a r vey, Dr André Muller

Des symptômes autres que la douleur altèrent fréquemment la qualité devie des patients infectés par le V I H . Ces symptômes qui sont le pluss o u vent concomitants ou liés à la douleur ou à son tra i t e m e n t ,p e u ve n tc o m p ro m e t t re l’évaluation et la prise en ch a rge de la douleur (Tableau 4).Les effets indésirables des thérapeutiques analgésiques sont discutés auch a p i t re 3.

SY M P T Ô M E S C O U R A M M E N T A S S O C I É S ÀL A D O U L E U R O U I N T E R F É R A N T AV E C E L L E

SYMPTÔMES ASSOCIÉS AUXTHÉRAPEUTIQUES DE LA DOULEUR

• Anxiété• Dépression• Fatigue/asthénie• Anorexie/cachexie• Mouvements involon-

taires• Constipation/diarrhée• Toux/dyspnée• Prurit• Syndrome de sevrage

aux morphiniques

• Constipation• Nausées et vomisse-

ments• Sécheresse buccale• Somnolence• Confusion• Symptômes urinaires• Prurit

• Démence liée au SIDA• Délire• Cécité• Syndrome de sevrage aux morphiniques

SYMPTÔMES GÊNANT L’ÉVALUATION ET/OU LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR

Tableau 4. Symptômes, autres que la douleur,observés au cours du SIDA/VIH

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A n x i é t é / d é p re s s i o n

Jusqu’à 60 % des patients VIH-positifs ambulatoires sont sujets à dessymptômes tels que sentiment de tension, c raintes et contra riétés ouhumeur dépre s s i ve (Atkinson, 1988 ; B re i t b a rt , 1 9 9 4 ) . Les symptômesd’anxiété et de dépression spontanément signalés par les patientsatteints de SIDA/VIH sont classiquement d’intensité élev é e ,et l’ex i s t e n c ed’une douleur accroît l’incidence et la sévérité de ces symptômes( Fe rn a n d e z , 1987 ; A t k i n s o n , 1988 ;B e l k i n , 1992 ; B re i t b a rt ,1 9 9 3 ) .Anxiété et dépression peuvent résulter d’un mauvais contrôle de lad o u l e u r, mais également ag graver le vécu de la douleur.L’anxiété se manifeste souvent par des symptômes tant physiques quep s y ch o l o giques tels que tachy c a rd i e , p a l p i t a t i o n s , hy p e rs u d a t i o n ,dy s p n é e ,t e n s i o n ,p e u r, agi t a t i o n ,d é r é a l i s a t i o n ,d é p e rs o n n a l i s a t i o n , vo i reaccès de panique (Belkin, 1 9 9 2 ) .L o rs de l’évaluation des symptômes d’anxiété chez un patient atteint deS I DA / V I H , il importe d’env i s ager diff é rentes causes organiques : e ffe t ss e c o n d a i res liés aux thérapeutiques antirétrov i rales (par exemple l’AZT)ou aux antiémétiques, i n fections opportunistes du SNC, e m b o l i ep u l m o n a i re , hy p oxie ou délire .

La prise en ch a rge de l’anxiété chez un patient VIH-positif comporte :

• la re ch e rche des causes sous-jacentes ou organiques de l’anxiété( t raitement analgésique d’essai contre une douleur non contrôlée,ox y g é n o t h é rapie pour traiter une hy p ox i e , etc.) ;

• la mise en œuvre d’un traitement anxiolytique : b e n z o d i a z é p i n e s( l o ra z é p a m , cl o n a z é p a m ,e t c . ) ,n e u roleptiques (thiori d a z i n e ,m é t h o-t ri m é p ra z i n e ) , et autres anxiolytiques lége rs telles la buspirone etl ’ hy d roxyzine ;

• des techniques comportementales (re l a x a t i o n , d i s t ra c t i o n , e t c . ) ,d é c rites au ch a p i t re précédent.

La dépression se manifeste souvent par une tristesse ou une humeurdy s p h o ri q u e , d e s s e n t i m e n t s d e d é s e s p o i r, d ’ i m p u i s s a n c e , d ed é va l o ri s a t i o n , de culpab i l i t é , et des idées suicidaire s .Le risque suicidaire est plus élevé chez les patients sidéens que chez les

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sujets atteints de cancers ou d’autres affections médicales (Breitbart,1993).Douleur et autres symptômes phy s i q u e s , l o rsqu’ils ex i s t e n t ,p a rticipent à la détresse morale des patients VIH-positifs etaugmentent l’incidence des idées suicidaires (Belkin, 1 9 9 2 ) . L e ssymptômes de dépression incluent ralentissement psychomoteur,fatigue, altération de l’appétit et du sommeil. Dans la mesure oùnombre de ces symptômes physiques dépressifs peuvent être induitspar le SIDA/VIH ou les thérapeutiques qui lui sont opposées, ilimporte de prendre en compte ces facteurs d’ordre médical lors del’évaluation et du traitement de la dépression (Hintz,1990 ;Breitbart,1994).Les antidépresseurs sont efficaces sur la dépression associée auSIDA/VIH ;ils sont également intéressants en tant que co-analgésiques(Hintz,1990 ;Breitbart,1994).Les tricycliques (par exemple,l’amitriptyline),les inhibiteurs sélectifsde la recapture de la sérotonine (paroxétine,etc.),de développementp l u s r é c e n t , e t l e s p s y ch o s t i mu l a n t s ( d ex t ro a m p h é t a m i n e ,méthylphénidate, pémoline) offrent sécurité d’emploi et efficacitédans le traitement de la dépression au cours du SIDA/VIH (Fernandez,1988 ; Rabkin,1994).La psychothérapie peut être un complément intéressant au traitementantidépresseur (Kelly, 1993).

F a t i g u e / a s t h é n i e

Le manque d’énergie, la fatigue et l’asthénie figurent parmi lessymptômes les plus communément rapportés par les patients VIH-positifs (Longo,1990).Des travaux récents indiquent que la fatigue constitue un symptômes o u rce de désarroi chez 40 à 50 % des patients sidéens, et qu’elle estf r é q u e m m e n t p r é s e n t em ê m e a u x s t a d e sp r é c o c e s , “asymptomatiques”,de l’infection VIH (Darko,1992 ; Hoover, 1993).Une évaluation de laforce musculaire et de l’asthénie doit être pratiquée dès le diagnosticd’infection VIH, puis à chaque visite de contrôle. A l’instar de ladouleur, la fatigue représente une expérience pluridimensionnellecomplexe,répondant à de multiples étiologies et intrications.

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La fatigue associée à l’infection VIH a été attribuée :

• à des effets directs du VIH sur le système nerveux central (démencedu SIDA) et l’appareil neuro - mu s c u l a i re (myopathies et neuro p a t h i e sp é ri p h é riques liées au VIH) (Miller, 1991) ;

• à des infections opportunistes et affections malignes secondaires ;

• à une anémie (Rev i ck i , 1994) ;

• à la malnu t rition et au “ syndrome d’hy p e rc a t abolisme ” (se re p o r-ter ci-après) (Cro cke r, 1989 ; H e l l e rs t e i n , 1990) ;

• aux effets secondaires des antivira u x , de la ch i m i o t h é ra p i e , de l’im-mu n o t h é rapie ou de la ra d i o t h é rapie utilisés pour traiter l’infe c t i o nVIH ou les infections et néoplasies secondaires (AZT, v i n c ri s t i n e ,i n t e r f é ro n ,e t c . ) .

D o u l e u r,d é p ression et tro u bles du sommeil sont également re s p o n s abl e sde fatigue et d’asthénie au cours du SIDA/VIH (Darko ,1 9 9 2 ) .L’ existence d’une fa i blesse et d’un endolorissement de la mu s c u l a t u rep roximale et l’élévation des taux de CPK sont en faveur du diagnostic demyopathie infl a m m a t o i re , la confi rmation pouvant être apportée par labiopsie mu s c u l a i re (se re p o rter au ch a p i t re 2 pour une éva l u a t i o nd é t a i l l é e ).Le traitement pharm a c o l o gique des myopathies infl a m m a t o i res fa i tg é n é ralement appel aux A I N S , les corticoïdes étant utilisésp a rcimonieusement pour éviter l’ag gravation de l’immu n o d é p re s s i o n .Il est fréquent qu’aucune cause spécifique ne puisse être imputée à lafatigue et qu’il soit donc nécessaire de re c o u rir à des théra p e u t i q u e ssymptomatiques (Rev i ck i ,1 9 9 4 ) .Le contrôle de la douleur, l ’ é valuation et la prise en ch a rge correctes dela dépression et des tro u bles du sommeil constituent des aspectsm a j e u rs ,mais il est tout aussi important de se préoccuper des pri n c i p a l e scauses organiques de fatigue (Bru e ra ,1 9 8 8 ) .Les thérapeutiques psych o s t i mulantes sont parfois utilisées poura c c ro î t re le niveau d’énergie (Holmes, 1 9 8 9 ) .L’ exe rcice pratiqué dans le cadre d’un pro gramme de maintien de laforme est essentiel à l’efficacité de la physiothérapie (Holmes,1989 ;

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Krupp,1989).Parmi les autres approches non pharmacologiques de lafatigue fi g u rent les exe rcices de rééducation, l ’ e n t ra î n e m e n taérobique, le maintien énergétique, les activités restauratrices et lesmesures d’éducation (Longo,1990).

To u x / d y s p n é e

Toux et dyspnée sont ra p p o rtées chez env i ron 50 % des patients V I H -positifs admis à l’hôpital (Hoove r, 1993 ;L e b ov i t s ,1 9 9 4 ) .Les infections pulmonaires liées à Pneumocystis cari n i i , à la tuberc u l o s eet à des agents bactéri e n s ,v i raux ou fo n giques sont des causes coura n t e sde toux et de dyspnée (Murray, 1987 ;P h a i r,1 9 9 0 ) .Les causes non infectieuses de toux et de dyspnée chez les patientsatteints de SIDA sont représentées par l’extension d’un sarcome deKaposi au poumon, les lymphomes et les pneumopathies inters t i t i e l l e s( M u rray, 1 9 8 7 ) . Ces affections s’accompag n e n t , en outre ,s o u vent d’unedouleur pleurétique (qui est donc exacerbée par la toux et l’inspira t i o n ) .L’ existence d’une douleur thoracique peut favo riser la dy s p n é e.Les interventions destinées à traiter les infections pulmonaires sous-jacentes, les néoplasies opportunistes et l’inflammation doivent êtreassociées aux mesures symptomatiques et adjuvantes (médicamentsantitussifs, oxygénothérapie) (Welsby, 1993).

P ru r i t

P ru rit ou démangeaisons peuvent constituer le signe inaugural del ’ i n fection VIH et sont souvent associés à dive rses anomalies cutanéeso b s e rvées au cours du SIDA/VIH (Cocke re l l ,1 9 9 4 ) .Pa rmi les pathologi e sp ru ri gineuses accompagnant l’infection VIH fi g u rent :

• i n fections et parasitoses cutanées (gale, i n fections fo n gi q u e s ,h e r p è ss i m p l ex / z o s t e r, etc.) ;

• d e rmatoses pru ri gineuses (réactions médicamenteuses, p s e u d o - d e r-matites séborr h é i q u e s , fo l l i c u l i t e s ,u rt i c a i re s ,d e rmites papuleuses duS I DA) ;

• a ffections systémiques (hépato ou néphro p a t h i e s , ly m p h o m e s ) .

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La mise en culture de prélèvements cutanés aide à l’identification desprocessus infectieux ; tests épicutanés et biopsies contribuent audiagnostic des dermatoses inflammatoires.Le traitement du prurit doit idéalement être axé sur la cause sous-jacente.Pa rmi les thérapeutiques topiques utiles fi g u rent : les crèmes etpommades à base de cort i c o ï d e s , les émollients et les age n t sa n t i p ru ri gineux locaux (par exe m p l e ,p ra m ox i n e , menthol et phénol).Les traitements généraux du pru rit sont représentés par lesa n t i h i s t a m i n i q u e s , les corticoïdes et, dans de ra res cas, la naloxone ou lach o l e s t y ra m i n e .Méthotrexate,ultr aviolets et corticothérapies doivent être utilisés avecprudence (Cockerell,1994).

D i a rrh é e / c o n s t i p a t i o n

Des diarrhées s’observent chez 50 à 90 % des patients atteints deS I DA/VIH (Connolly,1988 ; C ro cke r, 1 9 8 9 ) .Elles peuvent êtres secondaires à des tro u bles gastro-intestinaux doulou-reux sous-jacents, fréquents au cours du SIDA / V I H , mais peuvent elles-mêmes être source de douleur. Les causes de diarrhée au sein de cettepopulation sont :

• des infections para s i t a i res (cry p t o s p o ri d i o s e s ,m i c ro s p o ri d i o s e s , etc.) ;

• des infections bactériennes ;

• des infections virales (par exe m p l e , colite à CMV) ;

• des infections fo n giques ;

• des néoplasies re s p o n s ables d’envahissement intestinal (ly m p h o m e ,s a rcome de Kaposi) ;

• le syndrome de sev rage aux morphiniques ;

• c e rtains médicaments (ddI, d d C ,a n t i b i o t i q u e s ) .

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Les infections para s i t a i res opportunistes se développent plus vo l o n t i e rschez les patients sévèrement immu n o d é p rimés (CD4 + < 200/mm3)( C o n n o l ly, 1 9 8 8 ).La re ch e rche de la cause d’une diarrhée au cours du SIDA/VIH doitcommencer par un examen clinique et une analyse des théra p e u t i q u e su t i l i s é e s .Les ex p l o rations diagnostiques complémentaires peuvent compre n d rec o p ro c u l t u re s , é ch o graphie ab d o m i n a l e , T D M / I R M , et ex a m e nendoscopique avec biopsie.La prise en ch a rge consiste à traiter l’infection lorsqu’elle est présente età pre s c ri re des antidiarrhéiques tels que morphiniques (élixirp a r é go rique compris) et agents antisécrétoires (thiorphan, a t ro p i n e ,analogues de la somatostatine).Il importe de surveiller étroitement l’état d’hy d ratation du patient lors dela prise en ch a rge d’une diarrhée sévère ou pro l o n g é e .

La constipation est ra re chez les patients infectés par le V I H . E l l econstitue le plus souvent un effet secondaire d’un médicament (parexe m p l e , m o r p h i n i q u e s , agents antipara s i t a i res et antich o l i n e rgi q u e s ) .Elle peut également résulter d’un alitement pro l o n g é , d’une cach ex i eintense ou d’une mauvaise alimentation. Constipation et fécalomep e u vent être des sources pri m i t i ves de douleur.L o rs de l’instauration d’un traitement morphinique,il est conseillé (si uned i a rrhée n’est pas déjà présente) d’associer des émollients et des laxatifss t i mulants tel le senné, a fin de prévenir la constipation.Quelle que soit l’étiologi e , le traitement de la constipation fait appel aur é gi m e ,aux lubri fiants et aux laxatifs (Cro cke r, 1 9 8 9 ) .

A n o re x i e / s e n s i b i l i t é b u c c a l e / d y s p h a g i e / c a c h e x i e( s y n d rome d’hyperc a t a b o l i s m e )

L’ a n o rex i e , la séch e resse buccale douloureuse et la dy s p h agi ec o n t ribuent toutes trois à une mauvaise ingestion orale et àl ’ a m a i gri s s e m e n t . L’ a n o rexie peut être liée à des nausées pers i s t a n t e s(elles-mêmes secondaires à des médicaments), à une ch i m i o t h é rapie ouà une infection (Beach ,1 9 9 3 ) .La cause de l’anorexie étant souvent mal défi n i e , sa prise en ch a rge fa i ta l o rs appel à des thérapeutiques non spécifi q u e s . Le soutien nutritionnel

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par des apports alimentaires et vitaminiques complémentaires estfondamental (Beach,1993).La candidose buccale et/ou œsophagienneest une cause fréquente de dysphagie ; les autres causes sont lesulcères à type d’aphtes,le CMV, l’herpès, le sarcome de Kaposi et lelymphome de l’oropharynx,ainsi que les effets secondaires de certainsmédicaments.Les antifo n gi q u e s , les corticoïdes locaux, les bains de bouch econtenant un antiseptique ou un anesthésique,et la thalidomide (50-100 mg par prise) sont d’un apport intéressant dans le traitement deces complications oropharyngées (Beach,1993).

La cachexie, ou syndrome d’hypercatabolisme,est une manifestationcourante de l’infection VIH, notamment au stade tardif du SIDA(Beach,1993).A n o rex i e , a m a i grissement et syndrome d’hy p e rc a t abolisme sontsouvent multifactoriels, répondant à des causes aussi bien médicalesque psychologiques (aversions alimentaires acquises).La perte de poids est fréquemment liée à une diarrhée persistante,unemalabsorption ou autres complications gastro-intestinales.Le traitement des nausées et des vomissements par antiémétiques peutaméliorer l’ingestion par voie orale.P l u s i e u rs thérapeutiques pharm a c o l o giques ont donné des résultatsp ro m e t t e u rs dans le traitement de l’anorexie et de l’hy p e rc a t ab o l i s m echez les patients atteints de SIDA ; il s’agit de l’acétate de mége s t ro l ,d ud ro n abinol et de la cyproheptadine (Von Roenn,1988 ;B e a l , sous pre s s e ) .

Symptômes neuro l o g i q u e s

Le VIH est un virus neurotrope qui envahit le système nerveux centralet périphérique à un stade précoce de l’infection, en induisant defréquentes complications neurologiques (se reporter aux chapitres 2et 4). La démence,qui est la plus courante des complications centralesd i rectement imputables au V I H , se cara c t é rise par une tri a d ed’altérations motrices,cognitives et comportementales.Ralentissement psychomoteur, apathie,diminution de l’attention et dela concentration, et troubles mnésiques sont fréquents aux stadesprécoces de démence.Par la suite, les patients peuvent développer de graves handicaps

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m o t e u rs , des para p a r é s i e s , des symptômes park i n s o n i e n s , u n eincontinence urinaire, ainsi qu’une mutité ou un état confusionnel( P ri c e , 1 9 8 8 ) . Les patients sidéens peuvent présenter descomplications neuro l o giques de multiples autres ori gi n e s , p a rm ilesquelles des infections opportunistes telle la toxoplasmose ou larétinite à CMV, re s p o n s able de cécité. I n fections opport u n i s t e s ,tumeurs cérébrales, médicaments et troubles métaboliques peuventengendrer des états confusionnels ou des délires aigus (Berry, 1990).Le délire se manifeste par l’apparition aiguë d’une altération de laconscience ou de l’éve i l , ainsi que par des tro u bles cognitifs(désorientation,confusion).Les lésions occasionnées par le VIH au système nerveux périphériquesont responsables de neuropathies périphériques douloureuses (sereporter aux chapitres 1 et 2).

Les délires et l’agitation observés à un stade tardif de la démenceassociée au SIDA répondent fréquemment à des neuroleptiques telsque l’halopéridol.La thérapeutique doit être débutée à faibles doses pour tenir comptedes observations faisant appara î t re un risque accru d’effe t ss e c o n d a i res ex t ra py ramidaux chez les patients souff rant decomplications neuro l o giques liées au SIDA (Fe rn a n d e z , 1988 ;Breitbart,1988 ; Breitbart,1990).L e s p s y ch o s t i mu l a n t s t e l s q u e l a d ex t ro a m p h é t a m i n e , l eméthylphénidate ou la pémoline peuvent être utiles pour améliorer leralentissement psychomoteur, l’attention et l’humeur chez les patientsatteints d’une fo rme légère à modérée de démence du SIDA(Fernandez, 1988). Utilisées à un stade précoce, les thérapeutiquesantivirales peuvent retarder l’apparition et réduire la sévérité de ladémence du SIDA (Price,1988).

Le travail du Dr Breitbart a été en partie financé par des dotations du NIMH(N° MH49034) et du NCI (N° R25-CA57790).

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6. LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT ATTEINTDE SIDA/VIH

■ Lynn Czarn e ck i , Dr Catherine Dollfus,Dr Maureen Stra ffo rd

Les pre m i è res descriptions d’infection VIH chez l’enfant remontent audébut des années 1980 (Oleske ,1983 ; S c o t t ,1 9 8 4 ) .D e p u i s , le diagnostic de séropositivité à l’égard du VIH a été porté ch e zun nombre croissant d’enfa n t s , et il est deve nu clair que l’infection V I Hde l’enfant diff è re à plusieurs titres de celle de l’adulte (Paw h a ,1 9 8 8 ) .Dans le même temps, le champ du traitement de la douleur pédiatri q u ea pro gre s s é , de sorte que les cliniciens reconnaissent désorm a i sl ’ i m p o rtance que revêt le contrôle de la douleur chez le nourrisson etl ’ e n fa n t .Les thérapeutiques antirétrov i rales agre s s i ves et le traitement desi n fections opportunistes a considérablement augmenté la survie dese n fants séropositifs ou sidéens, l ’ i n fection VIH pouvant à présent êtreconsidérée comme une affection ch ronique de l’enfance (Oleske , 1987 ;Fa l l o o m , 1989 ; S c o t t ,1 9 8 9 ) .Comme dans d’autres pathologies ch roniques infa n t i l e s , la qualité de vieconstitue une préoccupation majeure de tous ceux impliqués dans lessoins à l’enfa n t , tant au domicile qu’à l’hôpital.C o n s i d é rant que le non-traitement de la douleur et autres inconfo rt se m p ê chent l’enfant de vivre norm a l e m e n t ,l ’ é valuation et le tra i t e m e n textensifs de la douleur sont indispensables au maintien d’une qualité devie satisfaisante (Czarn e ck i , 1991 ;S t ra ffo rd , 1991 ; A n a n d ,1 9 9 3 ) .Le présent ch a p i t re vient compléter, dans une pers p e c t i ve pédiatri q u e ,les données présentées plus haut.

Douleur liée au traitement

La douleur découlant du tra i t e m e n t , y compris celle liée aux ge s t e sd i ag n o s t i q u e s ,e s t ,pour nombre d’enfa n t s ,p i re que la souff rance généréepar la maladie.Les enfants doivent fréquemment subir de multiples interve n t i o n sd o u l o u reuses telles que ponction ve i n e u s e , ponction lombaire ,b i o p s i e -

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a s p i ra t i o n d e m o e l l e o s s e u s e , o u d i ve rs t y p e s d e b i o p s i e s e td’endoscopies généra t rices de douleur.Le traitement pharm a c o l o gique de la maladie peut également être sourc ed ’ e ffets secondaires douloureux ou déplaisants.

Douleur liée à la maladie

❚ I n f e c t i o n s - Les infections bactériennes sont plus fréquentes chezl’enfant VIH-positif que chez l’adulte ;elles ont également tendance àrécidiver plus souvent et à être plus douloureuses et durables quechez l’enfant immunocompétent (Krasinski,1988 ;Kline,1991).Les infections douloureuses couramment observées chez l’enfant VIH-p o s i t i f s o n t l e s o t i t e s m oye n n e s , i n fe c t i o n s b u c c o - d e n t a i re s ,dermatites,cellulites, abcès multiples et méningites.La candidose buccale peut constituer une manifestation précocee t d o u l o u re u s e . Au x s t a d e s u l t é ri e u rs d e l a m a l a d i e , l e s i n fe c t i o n so p p o rt u n i s t e s d o u l o u re u s e s l i é e s a u x c ry p t o s p o ri d i e s , a u my c o -b a c t e rium et au pneumocystis cari n i i , sont plus fréquentes.

❚ Les encéphalopathies de l’enfant sont plus vo l o n t i e rs observ é e sau cours de la pre m i è re année de vie et réalisent une atteinte pro gre s s i ve .L’ a l l o dy n i e , une irri t abilité extrême et une nette hy p e rtonie spastiqueavec re t a rd sévère du développement constituent des élémentsc a ra c t é ri s t i q u e s .L’ a l l o dynie (une sensation douloureuse anormale occasionnée par desgestes habituellement indolores tels que le fait de mobiliser l’enfa n t ,de lep o rter ou de le serrer dans les bras) entrave les soins ro u t i n i e rs à l’enfa n t .L’ hy p e rtonie spastique gêne l’alimentation, la mobilisation et le bonaccomplissement des étapes du déve l o p p e m e n t .

❚ La douleur abdominale, s o u vent associée à un ballonnement, e s tvo l o n t i e rs mu l t i fa c t o rielle et peut évoluer sur un mode continu , aigu our é c u rre n t . Ces symptômes contribuent à l’anorex i e .

❚ Les douleurs d’origine non identifiée sont courantes ch e zl ’ e n fant infecté par le V I H .Il existe fréquemment plusieurs foye rs et typesde douleurs - par exe m p l e , des douleurs mu s c u l o - s q u e l e t t i q u e sp ro fondes ou des céphalées - ne pouvant être ra t t a chées à aucune cause

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p r é c i s e . Le manque de spécificité de ces plaintes ne doit nu l l e m e n tex cl u re un traitement effi c a c e .

Symptômes autres que la douleur

Parmi les autres symptômes tendant à exacerber l’intensité de ladouleur figurent nausées, vomissements, dyspnée, tachypnée, prurit,fi è v re , fa t i g u e , d é p ression et incapacité à maintenir un statutnutritionnel normal.

Evaluation de la douleur

L’appréciation de la douleur pose un problème chez tout enfant,maisencore davantage chez le nourrisson et les enfants qui ne verbalisentpas ou présentent un retard de développement.Les instruments d’évaluation sont représentés par dive rs para m è t re sp hy s i o l o gi q u e s , les dires du patient lui-même, les échelles visuellesa n a l o giques et les inve n t a i res d’évaluation comport e m e n t a l e .N o m b re de ces outils ont été validés et sont utiles pour re c o n n a î t re ladouleur et apprécier sa sévérité et sa réponse au tra i t e m e n t .En généra l , l ’ i n s t rument d’évaluation est choisi en tenant compte dun i veau de développement de l’enfa n t ,q u i ,chez le sujet infecté par le V I H ,ne correspond pas toujours à l’âge phy s i o l o gi q u e .L’ é valuation est également compliquée par la coexistence de symptômesd o u l o u reux mu l t i fa c t o ri e l s ,d ’ e ffets indésirables liés à la thérapeutique etde douleurs occasionnées par les ex p l o rations concomitantes.Le détachement affectif et l’absence d’interactivité peuvent constituer lesseuls symptômes d’une douleur ch ronique sévère .

Les plaintes douloureuses spontanées ex p rimées par l’enfa n t , y compri sl ’ a d o l e s c e n t ,d o i vent être prises en considération et re c evoir une réponse.N o u rrissons et jeunes enfants ressentent aussi la douleur et, en dépit dela difficulté de l’éva l u a t i o n ,m é ritent d’être également pris en ch a rge defaçon appro p ri é e .Chez les patients très jeunes ou ne verbalisant pas, exposés à un ri s q u ede douleur ou suspectés de souff ri r, il est souvent bénéfique d’instaure run traitement analgésique d’essai tandis que l’évaluation diag n o s t i q u e

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suit son cours . Les enfants peuvent nier ou minimiser leur douleur parc rainte d’ex p l o rations douloureuses et d’une possible hospitalisation envue d’une éva l u a t i o n .

Traitement pharmacologique de la douleur

Le traitement pharm a c o l o gique de la douleur de l’enfant peut êtree ffi c a c e . Les principes de base sont les suivants :

• Ne jamais pre s c ri re des injections IM : l o rsqu’elle est douloure u s e ,l ’ a d m i n i s t ration d’un analgésique réalise une contre - p e r fo rm a n c e .

• Dans le cas de douleurs ch roniques ou prévisibl e s ,p ri v i l é gier la pré-vention en pre s c ri vant un traitement analgésique oral couvrant leny c t h é m è re , et en administrant les thérapeutiques IV sous fo rme deperfusions continues plutôt que d’injections fractionnées en bolus.

• Ajuster ou modifier la thérapeutique en se fondant sur de fréquenteset soigneuses réévaluations de son effe t .

• L’utilisation contrôlée des morphiniques est dénuée de ri s q u e ,q u e lque soit l’âge de l’enfa n t . L’optimisation des doses vise à obtenir l’ef-fet antalgique maximal, tout en réduisant au minimum les effets indé-s i rabl e s . La co-administration de sédatifs et d’hypnotiques peutc o n t ribuer à réduire les besoins en morphinique, mais aussi majore rla dépression re s p i ra t o i re et la sédation ;elle doit donc être env i s ag é eavec pru d e n c e .

• Les doses de morphiniques mentionnées dans les traités de base peu-vent être insuffisantes ;il est possible d’augmenter substantiellementles posologies sans induire d’effets secondaires délétère s .L’accoutumance au traitement morphinique doit être anticipée enaugmentant les doses en conséquence. Les cl i n i c i e n s , les patients etl e u rs pro ches confondent souvent accoutumance à un médicamentet tox i c o m a n i e .L’accoutumance traduit la nécessité d’augmenter lesdoses pour maintenir une analgésie effi c a c e ,a l o rs que la tox i c o m a-nie est le besoin obsessionnel de médicaments à des fins euphori-santes (et donc non analgésiques). Cette distinction doit être cl a i re-

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ment expliquée aux patients et à ceux qui les soignent,en soulignantque la toxicomanie est très ra re au sein de la population pédiatri q u e .

• Utilisées seules ou en association avec les morphiniques, l e st h é rapeutiques non morphiniques jouent un rôle important dans lap rise en ch a rge de la douleur pédiatri q u e .Des doses de para c é t a m o lc o m p rises entre 15 et 20 mg/kg peuvent être nécessaire s . Les A I N Sp e u vent être effi c a c e s ,mais leur utilisation est limitée par leurs effe t ss e c o n d a i res rénaux, p l a q u e t t a i res et gastro - i n t e s t i n a u x . P re s c rits àraison d’une seule prise journ a l i è re au couch e r, les antidépre s s e u rst ri c y cliques peuvent constituer un traitement adjuvant efficace ch e zc e rtains patients sélectionnés souff rant de douleurs neuro p a t h i q u e set de tro u bles du sommeil ; ils doivent toutefois être utilisés avec uneextrême prudence en cas de card i o p a t h i e .

• Les myo relaxants sont intéressants pour traiter les spasmesmu s c u l a i res et l’hy p e rtonie spastique généralisée observés chez den o m b reux patients V I H - p o s i t i f s .Le diazépam et le lorazépam sont lesdeux agents les plus utilisés.

• L’application topique de crèmes composées de mélange seutectiques d’anesthésiques locaux (lidocaïne et pri l o c a ï n e ) ,p r é a l ablement aux gestes médicaux,a considérablement diminué lesm a n i festations douloureuses chez les enfants faisant l’objet deponctions ve i n e u s e s , ponctions lombaire s , mise en place d’une vo i eveineuse centrale ou autres pro c é d u res inva s i ve s .

Contrôle non pharmacologique de la douleur

Les enfants sont très réceptifs aux thérapies comportementales telles quel ’ i m age rie guidée, l ’ hy p n o s e , les techniques de distraction et leb i o fe e d b a ck ,en particulier dans le cas de douleurs ch roniques ou liées àdes interve n t i o n s .Ces techniques donnent à l’enfant le sentiment de contrôler sessymptômes douloure u x . Il est préférable d’incl u re précocement cess t ra t é gies dans les soins à l’enfa n t , plutôt que lors d’une période de cri s e .Même appliquées ainsi, ces méthodes peuvent néanmoins êtrei n e fficaces en soi sur des douleurs modérées à sévère s . L’implication des

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p a rents dans ces techniques est bénéfi q u e .Les moyens physiques tels que la phy s i o t h é ra p i e , les ultra s o n s , la ch a l e u r,le fro i d , les massage s , l ’ a c u p ression ou l’électro s t i mulation nerve u s et ra n s c u t a n é e , ont fait la pre u ve de leur efficacité lorsqu’elles ont étéutilisées par des médecins s’occupant d’enfants infectés par le V I H .

La psych o t h é rapie et autres thérapies fondées sur le jeu, le dessin ou lamusique ont des effets bénéfiques sur la perception de la douleur et surle développement des aptitudes à la gére r.La confiance entre l’enfant et le personnel soignant est essentielle ausuccès de ces dive rses stra t é gi e s .La prise en ch a rge thérapeutique doit souvent être étendue aux membre sde la fa m i l l e .Les soignants doivent s’adapter aux cara c t é ristiques culture l l e s ,ethniques et re l i gieuses des patients et de leur fa m i l l e .

Obstacles au traitement de la douleur

❚ Le sentiment de culpabilité des pare n t s peut être pro fo n d ,d a n sla mesure où la plupart des enfants VIH-positifs sont infectés durant lap é riode péri n a t a l e .H ab i t u e l l e m e n t , l ’ i n fection est également présente chez au moins l’undes deux parents et chez d’autres membres de la fra t rie (Pro b e r, 1 9 9 1 ) .Le sentiment de culpabilité parental a pour coro l l a i re le refus dere c o n n a î t re la gravité de la maladie et les souff rances qu’elle enge n d re .La douleur et le traitement morphinique peuvent être perçus commea n n o n c i a t e u rs de la pro gression de la maladie ou de l’issue fa t a l e ,d ’ o ùune résistance accrue à l’évaluation et au traitement de la douleur.L’ existence de telles barri è res impose de gérer l’appréciation et la pri s een ch a rge de la douleur comme faisant partie intégrante des soinsro u t i n i e rs à l’enfa n t .De nombreux enfants ne sont pas mis au fait de la nature de leur maladiepar leur fa m i l l e , en raison du sentiment de culpabilité des parents et deleur crainte des réactions de la société à l’égard des individus atteints deS I DA .Pour l’enfa n t , le fait d’être confronté à la douleur sans en connaître lacause ou les conséquences augmente le désarroi psych o l o gique et obèreson aptitude à fa i re face aux symptômes douloure u x .

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❚ La toxicomanie p e rturbe les soins à de multiples nive a u x , d o n tcelui du traitement de la douleur.C e rtains membres de la famille peuvent être activement engagés dansdes comportements toxicomaniaques ou être en phase dec o nva l e s c e n c e .Quand les parents sont port e u rs d’une infection V I H , ou ont re c o u rs àdes drogues pre s c rites ou illicites, il convient d’évaluer soigneusementleur capacité à administrer sans dange r, au domicile, des médicaments àun enfant et, plus généra l e m e n t , à s’occuper conve n ablement de lui.L’ ex p é rience clinique en matière de prise en ch a rge d’enfants det oxicomanes ne corro b o re pas la crainte que les parents puissent utiliserles médicaments de l’enfant pour eux-mêmes.

Le défaut de stru c t u res d’accueil à vocation pédiatrique empêche lese n fa n t s , notamment ceux parve nus au stade terminal de cette affe c t i o nch ro n i q u e , de bénéficier d’une prise en ch a rge appro p riée sur les plansde la douleur et du confo rt . Fo rce est en effet d’admettre que less t ru c t u res de soins spécifiquement pédiatriques sont bien souve n ti n existantes ou inadaptées (Boland, 1 9 8 9 ) .

C o n c l u s i o n

La douleur joue, chez l’enfa n t , un rôle significatif à tous les stades duS I DA / V I H .A ce jour, les publications dédiées au SIDA/VIH chez l’enfant ne se sontque peu penchées sur cette question.Des études pro s p e c t i ves sont nécessaires afin de définir la port é e , l e sfo rmes cl i n i q u e s , les délais d’apparition et la durée de la douleur, a i n s ique sa prise en ch a rge effi c a c e .Tous ceux impliqués dans les soins aux enfants infectés par le V I Hd o i vent considérer la surveillance et le traitement de la douleur commefaisant partie de la prise en ch a rge globale de l’enfant et de sa fa m i l l e( S t ru n i n , 1987 ;Van Dyke , 1991 ; C z a rn i e ck i ,1 9 9 3 ) .Des enfants meurent encore de SIDA , mais ils ne doivent pas mourir dansla souff ra n c e .

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MÉ D I C A M E N T S E T P O S O L O G I E S

E q u i valences posologiques entre analgésiques morphiniques,a p p l i c abl e sà des adultes e t d e s e n fants de poids corporel ≥ 50 kg, n ’ ayant encorejamais reçu de substances morphiniques (d’après Carr,1 9 9 2 ; Ja c ox ,1 9 9 4 ) .

AGONISTE MORPHINIQUE

AS S O C I AT I O N S D E M O R P H I N I Q U E S/A I N S

MÉ D I C A M E N T

DO S E S É Q U I A N A L G É S I Q U E SA P P R O X I M AT I V E S

DO S E I N I T I A L E U S U E L L E D A N S L E SD O U L E U R S M O D É R É E S À S É V È R E S

VO I E O R A L E VO I E PA R E N T É R A L E VO I E O R A L E VO I E PA R E N T É R A L E

Morphine F o rmes à libérationp ro l o n g é e

Codéine + AAS ou paracétamol

H y d ro c o d o n e

Oxycodone

Morphine

H y d ro m o r p h o n e

L é v o r p h a n o l

M é p é r i d i n e

M é t h a d o n e

O x y m o r p h o n e

30 mg, DA 3-4 h(répéter les prisespour couvrir le n y c t h é m è re )

60 mg, DA 3-4 h(dose unique ouprises fractionnées)

10 mg, DA 3-4 h 30 mg, DA 3-4 h 10 mg, DA 3-4 h

Dose de départ :30 mg,DA 12 h

S ODose de départ :30 mg,DA 12 h

S O

7,5 mg, DA 3-4 h 1,5 mg, DA 12 h 6 mg, DA 3-4 h 1,5 mg, DA 3-4 h

4 mg, DA 6-8 h 2 mg, DA 6-8 h 4 mg, DA 6-8 h 2 mg, DA 6-8 h

300 mg, DA 2-3 h 100 mg, DA 3 h S O 100 mg, DA 3 h

20 mg, DA 6-8 h 10 mg, DA 6-8 h 20 mg, DA 6-8 h 10 mg, DA 6-8 h

N E 1 mg, DA 3-4 h N E 1 mg, DA 3-4 h

180-200 mg,DA 3-4 h

130 mg DA 3-4 h

60 mg, DA 3-4 h

60 mg, DA 2 h(IM, SC)

S O

S O

S O

S O

10 mg, DA 3-4 h

10 mg, DA 3-4 h30 mg, DA 3-4 h

30 mg, DA 3-4 h

Page 67: Douleur Sida

66

E q u i valences posologiques entre analgésiques morphiniques, a p p l i c abl e sà des enfants et des adultes de poids corporels < 50 kg, n ’ ayant encorejamais reçu de substances morphiniques.

AGONISTE MORPHINIQUE

AS S O C I AT I O N S D E M O R P H I N I Q U E S/A I N S

MÉ D I C A M E N T

DO S E S É Q U I A N A L G É S I Q U E SA P P R O X I M AT I V E S

DO S E I N I T I A L E U S U E L L E D A N S L E SD O U L E U R S M O D É R É E S À S É V È R E S

VO I E O R A L E VO I E PA R E N T É R A L E VO I E O R A L E VO I E PA R E N T É R A L E

Codéine + AAS ou paracétamol

H y d rocodone

Oxycodone

Morphine

H y d ro m o r p h o n e

L é v o r p h a n o l

M é p é r i d i n e

M é t h a d o n e

30 mg, DA 3-4 h(répéter les prisespour couvrir le n y c t h é m è re )

60 mg, DA 3-4 h(dose unique ouprises fractionnées)

10 mg, DA 3-4 h

0,3 mg/kgDA 3-4 h

0,1 mg/kgDA 3-4 h

S ODose de départ :10 à 30 mg,DA 12 h

S O

7,5 mg, DA 3-4 h

1,5 mg, DA 12 h

0,06 mg/kgDA 3-4 h

0,015 mg/kgDA 3-4 h

4 mg, DA 6-8 h

2 mg,DA 6-8 h

0,04 mg/kgDA 6-8 h

0,02 mg/kgDA 6-8 h

300 mg, DA 2-3 h

100 mg, DA 3 h S O 0,75 mg/kg

DA 3 h

20 mg, DA 6-8 h

10 mg, DA 6-8 h

0,2 mg/kgDA 6-8 h

0,1 mg/kgDA 6-8 h

180-200 mg,DA 3-4 h

130 mg DA 3-4 h

0,5-1mg/kg DA 3-4 h

S O

S O

S O

S O

S O

0,2 mg/kgDA 3-4 h

0,2 mg/kgDA 3-4 h

30 mg, DA 3-4 h

30 mg, DA 3-4 h

Dose de départ :30 mg,DA 12 h

Morphine F o rmes à libérationp rolongée

Page 68: Douleur Sida

67

DA : DURÉE D’ACTION

NE : NON ÉVALUÉ

SO : SANS OBJET

P R O D U I T SD I S P O N I B L E SA U X U S A( TA B L E A U X I S S U SD EL AV E R S I O N O R I G I N A L ED EC E T T E B R O C H U R E)

LÉ G E N D E S :

CORTICOÏDES

MÉ D I C A M E N TPO S O L O G I E SJ O U R N A L I È R E S

A P P R O X I M AT I V E SC H E Z L’A D U LT E

VO I E SD’A D M I N I S T R AT I O N TY P E D E D O U L E U R

D e x a m é t h a s o n e

CO-A N A L G É S I Q U E S

P re d n i s o n e

ANTIÉPILEPTIQUES

ANTIDÉPRESSEURS

A m i t r i p t y l i n e

D o x é p i n e

I m i p r a m i n e

NEUROLEPTIQUES

M é t h o t r i m é p r a z i n e

ANTIHISTAMINIQUES

H y d ro x y z i n e

ANESTHÉSIQUES LOCAUX/ANTIARYTHMIQUES

L i d o c a ï n e

M é x i l é t i n e

To c a ï n i d e

C a r b a m a z é p i n e

P h é n y t o ï n e

Douleur liée à des métastasescérébrales ou à une compre s s i o nm é d u l l a i re

Analgésie; sédation; effet antiémétique

Adjuvant des morphiniques dans lesdouleurs postopératoires et autres ;soulage les symptômes associés telsqu’anxiété, insomnie, nausées

Douleur neuro p a t h i q u e

Douleur neuro p a t h i q u e

Douleur neuro p a t h i q u e

16 - 96 mg

40 - 100 mg

200 - 1600 mg

300 - 500 mg

25 - 150 mg

25 - 150 mg

20 - 100 mg

40 - 80 mg

300 - 450 mg

5 mg/kg

450 - 600 mg

20 mg/kg P O

P O

I V / S C

I M

I M

P O

P O

P O

P O

P O

P O

PO, IV

Page 69: Douleur Sida

68

BI B L I O G R A P H I E

Adler MW, Groopman JE,Levy JA,et al,editors. AIDS 1994:a year in review. AIDS 1994;8 (suppl 1):S3-17.

Ameer B.,Shriner K.,Goetz MB.Acetaminophen hepatotoxicity augmented by zidovudine.Am J. Med.1993;95 (3):342.

American Academy of Neurology AIDS Task Force. Nomenclatureand research case definitions for neurologic manifestations of Human Immunodeficiency Virus Type-1 (HIV - 1) Infection.Neurology 1991;41:778-85.

American Pain Society. Principles of Analgesic Use in the Treatment ofAcute Pain and Cancer Pain. 3rd ed.Skokie,IL:American Pain Society;1992.

Anand A,Carmosini L,Glatt A,et al. Management of recalcitrant pain ina pediatric acquired immunodeficiency syndrome patient. Pediatr Infect Dis J 1993;12:159-60.

Anand A,Carmosino L,Glatt AE. Evaluation of recalcitrant pain in HIV-infected hospitalized patients.J Acquir Immune Defic Syndr 1994;7:52-6.

Antoni MH,Bugett L,Ironson G, et al.Cognitive behavioral stress management intervention buffers,distress responses and immunologic changes following notification of HIV - 1 seropositive.J Clin Psychol 1991;59:906-15.

Atkinson Jr. JH,Grant I, Kennedy CJ, et Al. Prevalence of psychiatric disorders among men with human immunodeficiency virus. ArchGen Psychiatry 1988;45:859-64.

Bailey RO, Baltch AL,Venkatesh R,et al. Sensory motor neuropathyassociated with AIDS. Neurology 1988;38:886-91.

Barone JE,Wlokomir AF, Muakkassa FF, et al. Abdominal pain and anorectal disease in AIDS.Gastroenterol Clin North Am 1988;17:631-8.

Barone SE,Gunold BS,Nealson TF, et al.Abdominal pain in patients with acquired immune deficiency syndrome. Ann Surg 1986;204:619-23.

Beach RS. Appetite and anorexia. PAACNOTES 1993;5:413-18.

Page 70: Douleur Sida

69

BIBLIOGRAPHIE

Beal JE,Olson R,Laubenstein L,et al.Dronabinol as a treatment for anorexia associated with weight loss in patients with AIDS. J Pain Sympt Manag (in press).

Belkin GS,Fleishman JA,Stein MD, et al.Physical symptoms and depressive symptoms among individuals with HIV infection.Psychosomatics 1992;33:416-27.

Berman A,Espinoza LR,et al. Rheumatic manifestations of human immunodeficiency virus infection. Am J Med 1988;89:59-64.

Boland MG, Mahan-Rudolph P,Evans P. Special issues in the care of thechild with HIV infe c t i o n / A I D S .I n :M a rtin B, e d i t o r. Pe d i a t ric HospiceC a re :What Helps. Los A n ge l e s :C h i l d re n ’s Hospital; 1 9 8 9 .p p . 1 1 6 - 1 7 4 .

BreitbartW,Passik S,Rosenfeld B,et al.Undertreatment of pain in AIDS.American Pain Society,13th Annual Meeting;November 10-13,1994;Miami FL.

Breitbart W. Psychiatric aspects of pain and HIV disease. In: Focus: aGuide to AIDS Research and Counseling. 1990; 5:1-3.

Breitbart W, Patt RB. Pain management in the patient with AIDS.Hem/Onc Ann 1994;2:391-9.

Breitbart W, Marotta R,Platt M,et al.Pharmacologic management of delirium in medically hospitalized AIDS patients. Academy of Psychosomatic Medicine 37 th Annual Meeting 1990;Phoenix,AZ.

Breitbart W. Suicide risk and pain in cancer and AIDS patients. In:Chapman CR, Foley K,editors. Current and Emerging Issues in Cancer Pain:Research and Practice. New York:Raven Press;1993.pp.49-65.

Breitbart W, Passik S,Bronaugh T, et al. Pain in the ambulatory AIDS patient:prevalence and psychosocial correlates. 38th Annual Meeting,Academy of Psychosomatic Medicine;October 17-20,1991;Atlanta,GA.

Breitbart W, Marotta R,Call P. AIDS and neuroleptic malignant syndrome. Lancet 1988;2:1488.

Bruera E,Mac Donald RN. Asthenia in patients with advanced cancer.J Pain Sympt Manag 1988;3:9-14.

Page 71: Douleur Sida

70

BI B L I O G R A P H I E

C a rr D, Ja c ox A , Chapman CR, et al. Clinical Practice Guideline Number 1: Acute Pain Manage m e n t :O p e ra t i ve or Medical Pro c e d u res and Tra u m a .R o ck v i l l e ,M a ry l a n d :U. S .D e p a rtment of Health and Human Serv i c e s ,P u blic Health Serv i c e , A gency for Health Care Po l i c yand Research , AHCPR Publication N° 92-0032;1 9 9 2 .

Cleeland CS,Gonin R,Hatfield AK,et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 1994;330:592-6.

Cockerell CJ. The itches of HIV infection and AIDS,In:Bernhard JD,editor. Itch:Mechanisms and Management of Pruritus.McGrawHill,Inc:1994. p.281-98.

Connolly GM,Dryden MS,Shanson DC,et al. Cryptosporidial diarrheain AIDS and its treatment. Gut 1988;29:593-7.

Connoly GM,Hawkins D, Harcourt-Webster JN, et al.Œsophageal symptoms,their causes,treatment and prognosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Gut 1989;30:1033-9.

C o n n o l ly GM, Forbes A , Gleeson JA , et al. I nvestigation of upper g a s t rointestinal symptoms in patients with A I D S ; AIDS 1989; 3 :4 5 3 - 6

Cornblath DR,Mc Arthur JC. Predominantly sensory neuropathy in patients with AIDS and AIDS-related complex. Neurology 1988;38:794-6.

Costa D, Mogos I,Toma T. Efficacy and safety of mianserin in the treatment of depression of women with cancer. Acta Psychiatr Scand 1985;72:85-92.

Crocker K. Gastrointestinal manifestations of the acquired i m mu n o -d e ficiency syndro m e . N u rs Clin North Am 1989; 2 4 :3 9 5 - 4 0 6 .

Czarniecki L,Oleske J. Pain in children with HIV infection. J Pain Sympt Manage 1991;6:77.

Darko DF, McCutchan JA,Kripke DF, et al. Fatigue,sleep disturbance,disability and indices of progression of HIV infection. Am J Psychiatry 1992;149:514-20.

Edwards P, Wodak A,Cooper DA,et al.The gastrointestinal manifestations of AIDS. Aust N Z J Med 1990;20:141-8.

Page 72: Douleur Sida

71

BI B L I O G R A P H I E

El-Sadr W, Oleske JM, Agins BD, et al.Evaluation and Management of Early HIV Infection. Clinical Practice Guideline N°. 7. AHCPR Publication N°. 94-0572. Rockville,MD: Agency for Health CarePolicy and Research,Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, January 1994.

Elridge A.D, Severance,Lossin L,Nicholas P.K,et al.Prevalence and characteristics of pain in persons with terminal stage AIDS. J. of Advanced Nursing 1994;20 (2):260-8.

Elliot K, Foley KM. Pain syndromes in the cancer patient. J PsychosocOncol 1990;8:11-45.

Espinoza LR,et al.Rheumatic manifestations associated with human i m mu n o d e ficiency virus infe c t i o n .A rt h ritis Rheum 1989;3 2 :1 6 1 5 - 2 2.

Falloom J, Eddy J,Wiener L,et al.Human immunodeficiency virus in children. J Pediatr 1989;114:1-30.

Fernandez F, Levy JK,Mansell PWA. Management of delirium in terminally ill AIDS patients. Int J Psychiatry Med 1988;19:33-5.

Fernandez F,Adams F, et al.Cognitive impairment due to AIDS-related dementia complex and its response to psychostimulants.Psychosomatics 1988;29:38-46.

Fernandez F, Holmes VF, Levy JK,et al.Consultation-liaison psychiatryand HIV-related disorders. Hosp Community Psychiatry 1989;40:146-53.

Fernandez F, Levy JK Galizzi H. Response of HIV -related depression topsychostimulants:case reports.Hosp Community Psychiatry 1988;39:628-31.

Fishman B, Pasternak S, Wallenstein SL,et al.The Memorial Pain Assessment Card:a valid instrument for the evaluation of cancer pain. Cancer 1987;60:1151-8.

Friedman RC, D ow n ey JI. H o m o s ex u a l i t y. N Engl J Med 1994; 3 3 1 :9 2 3 - 3 0.

Friedman SL,Wright TL,Altman DF. Gastrointestinal Kaposi’s sarcoma in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Endoscopicand autopsy findings. Gastroenterology 1989;89:937-41.

Page 73: Douleur Sida

72

BI B L I O G R A P H I E

Gaut P, Wong PK,Meyer RD. Pyomyositis in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. Arch Intern Med 1988;148:1608-10.

Goldstein J. Headache and acquired immunodeficiency syndrome.Neurol Clin 1990;8:947-61.

Griffin JW,Wesselingh SL,Griffin DE,et al. Peripheral nerve disordersin HIV infections:similarities and contrasts with CNS disorders. In:Price RW, Perry SW, editors. HIV,AIDS and the Brain. New York:Raven Press;1994.p.159-82.

Hanks GW. Opioid-responsive and opioid-non-responsive pain in cancer. Br Med Bull 1991;47:718-31.

Hellerstein MK,Kahn J, Mudie H,et al.Current approach to the treatment of human immunodeficiency virus-associated weight loss:pathophysiologic considerations and emerging management strategies. Semin Oncol 1990;17:17-33.

Hewitt D, Breitbart W, Rosenfeld B,et al. Pain syndromes in the ambulatory AIDS patient. American Pain Society, 13th Annual Meeting;November 10-13,1994;Miami FL.

Hintz S, Kuck J, Peterkin JJ, et al.Depression in the context of humanimmunodeficiency virus infection:implications for treatment.J Clin Psychol 1990;51:497-501.

Holloway RG. Kieburtz KD.,Headache and the human immuno- deficiency virus type 1 infection.Headache 1995;35(5):245-55

Holmes VF, Fernandez F, Levy JK. Psychostimulant response in AIDS-related complex patients. J Clin Psychiatry 1989;50(1):5-8.

Holzman AD,Turk DC, Kerns Jr RD. The cognitive-behavioral approach to the management of chronic pain. In:Holzman AD,Turk DC,editors. Pain Management:a Handbook of Psychological Treatment Approaches. New York: Pergamon Press;1986.

Hoover DR,Saah AJ, Bacellar H,et al.Signs and symptoms of “asymptomatic”HIV-1 infection in homosexual men. J Acquir Immune Defic Syndr 1993;6:66-71.

Hoyt M.J.,Nokes K,Newshan G. et al.The effect of chemical dependency on pain perception in persons with AIDS;J of Ass. of Nurses.1994;5(3):33-8.

Page 74: Douleur Sida

73

BI B L I O G R A P H I E

Jacox A,Carr D, Payne R,et al.Clinical Practice Guideline Number 9:Management of Cancer Pain. Rockville,Maryland: U.S.Department of Health and Human Services,Public Health Service,Agency for Health Care Policy and Research,AHCPR Publication N°.94-0592;1994:139-41.

Kaplan R,Claudio M,Sanchez R,et al. Morphine usage in AIDS patients with pain. In:Proceedings of the American Pain Society,12th Annual Meeting;1991.

Kaye BR. Rheumatologic manifestations of infection with human immunodeficiency virus (HIV). Ann Intern Med 1989;111:158-67.

Kelly JA,Murphy DA,Bahr R,et al.Outcome of cognitive-behavioral and support group brief therapies for depressed,HIV-infected persons. Am J Psychiatry 1993;150:1679-86.

Kelly JA Murphy OA Sikkema KJ et al.Psychological interventions to prevent HIV infection are urgently needed:new priorities for behavioral research in the second decade of AIDS. Am Psychol 1993;48:1023-34.

Kishore-Kumar R,Max MB,Scafer SC et al. Desipramine relieves post-herpetic neuralgia. Clin Pharmacol Ther 1990;47:305-12.

Kline MW, Shearer WT. Serious bacterial complications of HIV infection in infants and children. AIDS Reader 1991;1:82-6.

Krasinski K,Borkowsky W, Bonk S,et al. Bacterial infections in human immunodeficiency virus-infected children. Pediatr Infect Dis J 1988;7:323-8.

K rupp LB,C oyle PK,C ross A H , et al. A m e l i o ration of fatigue with p e m o l i n e in patients with multiple scl e ro s i s . Ann Neurol 1989; 2 6 :1 5 5 - 6 .

Lange DJ, Britton CB,Younger DS,et al.The neuromuscular manifestations of human immunodeficiency virus infections. ArchNeurol 1988;45:1084-8.

Lebovits AH,Lefkowitz M,McCarthy D, et al.The prevalence and management of pain in patients with AIDS:a review of 134 cases.Clin J Pain 1989;5:245-8.

Page 75: Douleur Sida

74

Lebovits AH,Smith G, Maignan,et al. Pain in hospitalized patients with AIDS:analgesic and psychotropic medications. Clin J Pain 1994;10:156-61.

Lefkowitz M,Breitbart W. Chronic pain and AIDS. In:Weiner FH,editor. Innovations in Pain Medicine. Orlando: Paul M. DeutschPress;1992(36). pp.2-3.

Leger JM,Brunet P. Neuropathies du sida. La revue du praticien 1990;40:1683-5.

Levine JS. Decision Making in Gastroenterology. 2nd ed.Philadelphia:BC Decker;1992.

Levy RM,Bredesen DE,Rosenblum ML. Neurological manifestations of the AIDS experience at UCSF and review of the literature.J Neurosurg 1985;62:475-95.

Lipton RB, Feraru ER,Weiss G, et al.Headache in HIV-1-related disorders. Headache 1991;31:518-22.

Loeser, J. What is chronic pain? Theor Med 1991,12:222-3.Longo MB,Spross JA,Locke AM. Identifying major concerns of

persons with acquired immunodeficiency syndrome:a replication.Clinical Nurse Specialist 1990;4:21-6.

Macaluso C,Weinberg D, Foley KM. Opioid abuse and misuse in a cancer pain population. J Pain Sympt Manag 1988;3:54.

Marshall DW, Brey RL,Cahill WT, et al. Spectrum of cerebrospinal fluid findings in various stages of HIV infection. Arch Neurol 1988;45:945-58.

Mc Arthur JC,Hoo ver DR,Bacellar H,et al. Dementia in AIDS patients:incidence and risk factors. Neurology 1993;43:2245-52.

McCaffery M, Vourakis C. Assessment and relief of pain in chemicallydependent patients. Orthop Nurs 1992;11:13-27.

Mc Conochie A.Care of emotional and physical pain in a client with HIV. Nursing times - 1994;90 (33):36-7

Mc Cormack JP, Li R,Zarowny D, et al.Inadequate treatment of pain in ambulatory HIV patients. Clin J Pain 1994;9:247-83.

BI B L I O G R A P H I E

Page 76: Douleur Sida

75

BI B L I O G R A P H I E

Meichenbaum OH,Turk DC.The cognitive behavioral management of anxiety, anger, and pain. In:Davidson PO, editor. The Behavioral Management of Anxiety, Depression,and Pain. New York:Brunner/Mazel;1976.

Miller RG, Parry GJ, Pfaeffl W, et al.The spectrum of peripheral neuropathy associated with ARC and AIDS. Muscle Nerve 1988;11:857-63.

Miller RG, Carson PJ, Moussavi RS,et al. Fatigue and myalgia in AIDS patients. Neurology 1991;41:1603-7.

Moss V. Palliative care in advanced HIV disease:presentation,problems and palliation. AIDS 1990;4:S235-42.

Moss V. Patient characteristics,presentation and problems encountered in advanced AIDS in a hospice setting - a review.Palliat Med 1991;5:112-16.

Murray JF, Garay SM,Hopewell PC,et al. Pulmonary complications of the Acquired Immunodeficiency Syndrome:an update. Am RevRespir Dis 1987;135:504-9.

N g u yen S.,Douleur psychique et SIDA . Le Généra l i s t e ,1 9 9 5 ;1 6 2 0 :6 -1 0.O’Neil WM,Sherrard S. Pain in human immunodeficiency virus

disease:a review. Pain 1993;54:3-14.Oleske J. Natural History of HIV Infection. In:Report of the Surgeon

General’s Workshop on Children with HIV Infection and Their Families. Washington,DC,Department of Health and Human Services,Publication HRSI-D-MC-87-1,1987:22-5.

Parente F, Cernuschi M, Antononi S,et al. Severe abdominal pain in patients with AIDS:frequency, clinical aspects,causes,and outcome. Scand Gastroenterol 1994;29:511-15.

Parry GJ. Peripheral neuropathies associated with human immunodeficiency virus infection. Ann Neurol 1988;23 (suppl):349-553.

Passik S,Breitbart W, Rosenfeld B,et al.AIDS specific patient-related barriers to pain management. American Pain Society, 13th Annual Meeting;November 10-13,1994;Miami,FL.

Patt RB,Reddy SR. Pain and the opioid analgesics:alternate routes of administration. PAACNOTES. 1993:453-8.

Page 77: Douleur Sida

76

BI B L I O G R A P H I E

Pawha S. Human immunodeficiency virus infection in children:nature of immunodeficiency, clinical spectrum and management.Pediatr Infect Dis J 1988;7:561-71.

Penfold R,Clark AJM. Pain syndromes in HIV infection. Can J Anaesth 1992;39:724-30.

Perry SW. Organic mental disorders caused by HIV: update on earlydiagnosis and treatment. Am J Psychiatry 1990;147:696-710.

Phair J, Munoz A,Detels R,et al.The risk of pneumocystis carinii pneumonia among men infected with human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1990;322:161-6.

Pizzo PA,Wilfert CM,editors. Pediatric AIDS:The Challenge of HIV Infection in Infants,Children,and Adolescents. 2nd ed.Baltimore:William & Wilkins;1994.

Portenoy R, Foley KM. Management of cancer pain.In:Holland JC,Rowland JH,editors. Handbook of Psychooncology. New York:Oxford University press;1989.pp.369-82.

Portenoy RK, Payne R. Acute and chronic pain. In:Lowinson JH,Ruiz P, Millman RB,editors. Comprehensive Textbook of Substance Abuse. Baltimore: Williams and Wilkins;1992.pp.691-721.

Price RW, Brew BJ. The AIDS dementia complex. J Infect Dis 1988;158:1079-83.

Prober CG, Gershon AA. Medical management of newborns and infants born to human immunodeficiency virus-seropositivemothers. Pediatr Infect Dis J 1991;10:684-95.

Rabeneck L, Popovic M,Gartner S,et al.Acute HIV infection presenting with painful swallowing and esophageal ulcers. JAMA 1990;263:2318-22.

Rabkin JG, Rabkin R,Harrison W, et al. Effect of imipramine on mood and enumerative measures of immune status in depressed patients with HIV illness. Am J Psychiatry 1994;151:516-23.

Raikovic M.La douleur au cours de l’infection VIH. Synth Med,1995;647:17-9.

Page 78: Douleur Sida

77

BI B L I O G R A P H I E

Reinhart WF, Sprenger HG, Mooyaart EL,et al.Nontropical pyomyositis as a cause of subacute, multifocal myalgia in the acquired immunodeficiency syndrome. Arthritis Rheum 1990;33:1728-32.

Revicki DA,Brown RE,Henry DH,et al.Recombinant human erythropoietin and health-related quality of life of AIDS patients with anemia. J Acquir Immune Defic Syndr 1994;7:474-84.

Rosenfeld B, Passik S,Breitbart W. Pain intensity and its relationship to functional interference in patients with AIDS. American Pain Society, 13th Annual Meeting;November 10-13,1994,Miami,FL.

Rozenbaum W. Transmission du VIH et Epidemiologie. SIDA,Guide Pratique 1993. Impact Médecin 1993 (Juin):195.

Saint-Maurice C.Douleur et SIDA. Cah.d’Anesth. 1994;42(5):565-6.Schaumberg H,Berger A,Thomas P. Disorders of Peripheral Nerves.

2nd ed. Philadelphia: FA Davis Co.;1992.Schofferman J, Brody R. Pain in far advanced AIDS. In: Foley KM,et

al,editors. Advances in Pain Research and Therapy. New York:Raven Press;1990;16.p.379-86.

Schoffermann J. Pain:Diagnosis and management in the palliativecare of AIDS. J Palliat Care 1988;4:46-9.

Scott GB,Buck BE,Leterman JG, et al. Acquired immunodeficiency syndrome in infants. N Engl J Med 1984;310:76-81.

Serrie A. Les mécanismes physiopathologiques de la douleur. In:Serrie A,Thurel C. La Douleur en Pratique Quotidienne. France:Arnette;1994.

Shepard,KV. Side effects of analgesia. PAACNOTES 1993;5:238-42.Simpson DM,Wolfe DE. Neuromuscular complications of HIV

infection and its treatment. AIDS 1991;5:917-26.Singer EJ, Zorilla C,Chandon BF, et al. Painful symptoms reported by

ambulatory HIV-infected men in a longitudinal study. Pain 1993;54:15-19.

Snider WD, Simpson DM,Nielsen S,et al.Neurological complications of AIDS:analysis of 50 patients. Ann Neurol 1983;14:403-18.

Page 79: Douleur Sida

78

BI B L I O G R A P H I E

Steffe EM,King JH,Inciardi JF, et al. The effect of acetaminophen on zidovudine metabolism in HIV-infected patients. J. Acquir Immun Defic Syndr 1990;3:691-4.

Strafford MA,Cahill C,Berde C,et al. Recognition and treatment of pain in pediatric patients with AIDS. Second International Conference on Pediatric Pain. Montreal,Canada April 1991.

Strafford M,Cahill C,Schwartz T, et al.Recognition and treatment of pain in pediatric patients with A I D S . J Pain Sympt Manag 1991;6 :1 4 6.

Strunin L,Hingson R. Acquired immunodeficiency syndrome and adolescents:knowledge,beliefs,attitudes and behaviors. Pediatrics 1987;79:825-8.

Turk DC, Kerns RD. Conceptual issues in the assessment of clinical pain.Int J Psychiatry in Med 1983;13:15-26.

Van Dyke RB. Pediatric HIV infection and AIDS:a health care crisis ofchildren and families. Am J Dis Child 1991;145:529-32.

Ventafriddda V,Tamburini M,Caraceni A,et al. A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987;59:850-6.

Ventrafridda V, Caraceni A,Gamba A. Field Testing of the WHO Guidelines for Cancer Pain Relief:Summary Report of Demonstration Projects. In: Foley KM,Bonica JJ,Ventrafridda V,editors. Proceedings of the Second International Congress on Pain.Vol 16. Advances in Pain Research and Therapy. New York:Raven Press;1990. pp.155-65.

Von Roenn JH,Armstrong D, Kotler DP, et al. Megestrol acetate in patients with AIDS-related cachexia. Ann Intern Med 1994;121:393-408.

Von Roenn JH,Murphy RL,Weber KM,et al.Megestrol acetate for treatment of cachexia associated with human immunodeficiency virus (HIV) infection. Ann Intern Med 1988;108:840-1.

Watson CP, Chipman M,Reed K,et al. Amitryptyline versus maprotiline in postherpetic neuralgia:a randomized double-blind,cross-over trial. Pain 1992;48:29-36.

Weissman DE,Haddox JD. Opioid pseudoaddiction and iatrogenic syndrome. Pain 1989;36:363-6.

Page 80: Douleur Sida

79

Welsby PD, Richardson AM. Palliative care aspects of adult acquired immune deficiency syndrome. In:Doyle D, Hanks GWC,MacDonald N, editors. Oxford Textbook of Palliative Care. Oxford,New York,Tokyo:Oxford University Press;1993.pp.737-57.

Wiley CA,Nerenberg M,Cros D, et al. HTLV-I polymyositis in a patient also infected with the human immunodeficiency virus.N Engl J Med 1989:992-4.

World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva:W.H.O.;1986.Wyatt S, Fishman E. The acute abdomen in individuals with AIDS.

Radiol Clin North Am 1994;32:1023-43.

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R e m e rc i e m e n t s

L’ A D FA re m e rcie l’Institut UPSA de la Douleur pour son soutien fi n a n c i e ret pour la publication de la ve rsion française de cet ouvrage .

Les organisations ci-après ont également contribué au succès de lac o n f é rence de Stra s b o u rg :

• La Division internationale des Lab o ra t o i res A bb o t t• A S TA Médica• Burro n• La société Burro u g h s - We l l c o m e• Le Conseil de l’Euro p e• Janssen Pharm a c e u t i c a• La Fondation cari t a t i ve Rich a rd Saltonstall• Roxane Lab o ra t o ries Inc.• Lab o ra t o i res UPSA • Wye t h - Aye rs t

Les participants re m e rcient tout spécialement le Dr André MULLER etMme Christine SCHLACHTER pour l’énergie et la bonne volonté qu’ilsont déploy é e s , ava n t , pendant et après le séminaire ,a fin de répondre àtoutes les nécessités, leur permettant ainsi de vivre une ex p é rience desplus pro d u c t i ves et des plus agr é abl e s .

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