Douleur aux membres inférieurs chez l’enfant
Audrey Morin-RobitailleMarie-France PoulinRaphaële Charest-Morin
Pédiatrie CHULAvril 2008
Plan
Objectifs Cas clinique 1:
Anamnèse Examen physique Labo et imagerie Traitement et pronostic
Cas clinique 2 et 3 Conclusion
Selon le dx différentiel
Objectifs
Reconnaître les principales causes de douleurs aux membres inférieurs chez l’enfant
Pouvoir les différencier selon: Âge Localisation Manifestations cliniques
Notions quant au tx et pronostic
Cas Clinique 1
o Fillette de 18 moiso Atcd perso:
o trisomie 21, o Chx: canal atrioventriculaire
o Admise pour fièvre d’étio X.o Amélioration partielle sous Clavulin
PO o Refus de marcher apparaît en cours
d’hospitalisation
Cas clinique 1
Anamnèse aigu/ insidieux évolution/ fluctuation (composante noct, relation a.
phys) localisation/ irradiation fx aggravant/ améliorant trauma/ abus atcd fam (hémophile, vasculite, anémie falciforme, mx
rhumatoïde) / origine ethnique Sx généraux (état général, température avec son
pattern, perte poids, sudation nocturne, abdo aigu, fatigue)
Hx rash/ IVRS/ inf urinaire/ gastro
Cas clinique 1
Examen physique SV, objectiver la température, courbe croissance Apparence/ palpation/ mvt passif/ actif/
manœuvres spécifiques si entorse suspectée Articulation atteinte plus 1 en haut et en bas Évaluer la démarche et regarder chaussures Examen neurovasc: atrophie, contracture,
réflexes, pouls, coloration… Présence rash + distribution/ ecchymose/
purpura Recherche d’adp/ masse si susp néoplasie Hsm/ uvéite/ psoriasis: si still/ anémie falciforme r/o appendicite si dlr hanche, r/o endocardite si
susp ostéomyélite
Cas clinique 1
Dx différentiel chez les 0-3 ans
Traumatique: entorse / fracture
Infectieuse : arthrite réactive/ arthrite septique/ ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite transitoire hanche
Inflammatoire: arthrite juvénile / kawasaki
Tumorale: leucémie / neuroblastome
Autres: anémie falciforme / hémophilie
Trauma Entorse
rare avant l’adolescence Éliminer fracture associée Histoire très imp pour classification E/P: débuter par membre normal
Flot, glaçon, Lachman, tiroir post, valgus et varus Grade 1-2-3
Fracture Fracture des premier pas
entre 14 et 24 mois Enfant qui est tombé sur son MI replié Fx distale tibia
Mode production imp Intra vs extra-articulaire Si discordance entre Hx et le type de fracture:
suspecter maltraitance
Cas clinique 1
Arthrite virale: Rubéole/ adénovirus/ parvovirus/ varicelle/ échovirus/ ebv/ hépatite BDébut dans les jours suivants l’infectionsouvent polyarticulairesGuérit sans séquelles
Arthrite réactive:2-3 semaines post IVRS/inf tractus urinaire ou digestifReiter : conjonctivite/uréthrite/ arthriteSi strep b +, penser au RAA
Cas clinique 1
Synovite transitoire de la hanche
cause la plus fréq de coxsalgie 18 mois-10ans avec pic entre 4-7 ans♂>♀Début aigue, svnt post IVRSDlr mécanique avec limitations mvt articulaires mais pas fièvre, et diminution dlr au reposR/O arthrite septiqueTx symptomatiqueSuivi nécessaire: nécrose avasc. tête fém. 2-3%
Cas clinique 1
Arthrite septique Genou et hanche
***Staph aureus***
Chez le nouveau né, dx difficile à poser
pseudo paralysie membre atteint
Cas clinique 1
Ostéomyélite voie hématogène la plus fréq garçons> filles plus souvent avant 10 ans prédilection métaphyse os long et membres
inférieurs ** s. aureus à tout âge** Kingella kingae: le plus fréq entre 2 mois et 5 ans
(transloc bact lors IVRS) Si anémie falciforme: salmonelle Si plaie pénétrante: pseudomonas a.
Cas clinique 1
Arthrite idiopathique juvénile Mx chronique très fréq chez les enfants Début Hab 2-4 ans, touche surtout filles Présentation par DEG fréq chez jeune Durée >6 sem et toutes autres causes arthrite
doivent être exclues
Kawasaki Vasculite qui se manifeste par:
Fièvre >5 jours (et 4 des suivants): Conjonctivite bilatérale non-purulente Érythème lèvres et muqueuse bucale Rash polymorphe Lymphadénopathie cerv. Atteinte extrémités
Cas clinique 1
Tumorales: Leucémie: LLA surtout (75%)
T21 : 15x plus prévalentDouleur causée par envahissement de la moelle osseuse production insuffisante des cellules sanguinesautres tissus:adénopathies, hépatosplénomégalie,
sx neurosurveiller les testicules/méningessx généraux
NeuroblastomeTumeur la plus fréq chez l’enfant de moins de 1 anSurénale(45%) Chaîne sympathique>50% métastatique au moment du dx (os ou moelle osseuse)
Cas clinique 1
Autres selon tableau clinique Hémophilie sévère
Anémie falciforme
Abcès abdominal
Discite
Cas clinique 1
Labo/ imagerie Fsc, vs, pcr, hémoc antistreptolysine O Radiographie: souvent normale dans 10ers jours Ponction articulaire: liq purulent, GB> 50000
(surtout neutro), coloration gram positive, diminution 50% glucose
scinti os: 1- technétium 2- Gallium FAN- FR- hémoglobine HbS- bilan coagulation biopsie moelle/ frottis/ tdm/ biopsie masse
Cas clinique 1
Radiographie normale Scinti technitium négative Scinti gallium: myélite fémur droit
Donc atbx iv ( ancef) x 4-6 semaines
Cas clinique 2
Petit garçon de 8 ansA présenté dlr à la hanche gauche durant 3
semainesPrésente depuis peu une boiterie à droitePas de sx systémiques
Cas clinique 2
AnamnèseEn bonne santéPas d’atcdDlr insidieuse suivi d’une boiterie
Dlr mécanique vs inflammatoire?
Cas clinique 2
Examen physique
Mvt articulaires limités de la hanche gauche
Cas clinique 2
Dx différentiel chez les 3-10 ans Trauma Infectieux: arthrite réactive/ arthrite septique/
ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite transitoire Inflammatoire: arthrite idiopathique juvénile/
dermatomyosite/ purpura Henoch Schönlein/ kawasaki
Anatomique: mx Legg-Calves-Perthes Tumorales: Leucémies/ neuroblastomes/
tumeurs osseuses Dlr de croissance
Cas clinique 2 Purpura Henoch-Schönlein
Dépôt IgA petits vaisseaux, (75% 2 à 11 ans) post IVRS (surtout Strep pyogenes) Arthralgie, dlr abdo Purpura MI> MS (non thrombopénique) atteinte rénale possible au long cours (IRA,
hématurie)
Dermatomyosite Très rare Faiblesse musc. prox symétrique, arthralgie,
myalgie et rash sont les sx les plus fréquents Atteinte cutanée
Cas clinique 2
Mx de Legg-Calves-Perthes (nécose avasculaire de la hanche) Garçon> fille. 20% bilatéral 3-12 ans avec pic entre 5 et 8 ans Début insidieux, boiterie Radiographie: arrêt de croissance de
l’épiphyse, zone d’irrégularité, aplatissement et fragmentation tête fém.
Scinti: diminution de la perfusion
Cas clinique 2
Tumorales Bénignes
Ostéome ostéoïde Garçon entre 7 et 15 ans surtout Plus souvent diaphyse os long (fémur – tibia) Douleur progressive, augmentée la nuit Soulagée par AINS Nidus au RX
Lésion kystique Malignes
Sarcome d’Ewing (os long) Entre 1 et 10 ans Masse tissus mous 95% entre 4 – 25 ans 75% basin et os longs
Leucémie, métastase
Cas clinique 2
Dlr de croissance Entre 2 et 12 ans Garçon = Fille Dlr peu localisée, habituellement bilatérale,
soulagée par réassurance, massages, analgésiques, absente le matin
Absence de sx systémique ATCD fam possible Examen physique N Aucune investigation nécessaire
Cas clinique
Labo/ Imagerie
Cas clinique 2
Dx final: Mx Legg-Claves-Perthes
Tx: orthèse d’abduction ou ostéotomie
Complication: ostéoarthrite vers 50-60 ans
Cas clinique 3
Jeune fille de 16 ans, a consulté il y a 1 mois pour dlr au genou droit qui lui nuit dans ses compétitions sportives. Investigation négative
Revient aujourd’hui pour diarrhées sanglantes avec perte de poids
Cas clinique 3
Anamnèse1 sœur de 25 ans: colite ulcéreusePerte de 10 lbs en 1 moisDlr abdo ++8 épisodes de diarrhées par jours avec parfois sang…
Cas clinique 3
Examen physique Atteinte peau: Arthrite résolue Reste normal
Cas clinique 3
Dx différentiel chez l’enfants >10ans Trauma Infectieux:arthrite réactive/ arthrite septique/
ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite transitoire Inflammatoire: arthrite idiopathique juvénile/
/Lupus/spondylarthopathie Anatomique: mx Legg-Calves-Perthes/ glissement
épiphysaire tête fémorale/ syn fémoropatellaire/ ostéochondrite/ osgoog-Schlatter
Tumorales: Leucémies/ tumeurs osseuses Psychogénique: fibromyalgie/ conversion
Cas clinique 3 Spondylarthopathie
Chercher psoriasis (orteils saucisses, pitting), mx inflammatoire de l’intestin
Arthrite présente dans 15-20% des mx inflam. Intestin. Svnt mono, parfois poly.
Genou et chevilles +++ Lupus
rash malaire, photosensibilité, arthralgie, hsm, ulcère buccal, et plusieurs autres…
Cas clinique 3
Glissement épiphysaire tête fémorale 3♂:2♀ entre 10 ans et la fin de la croissance Obèse et grande taille, hypoT4 Dlr mécanique hanche/cuisse/genou Limitation rotation interne
Syndrome fémoropatellaire Chez l’ado actif Dlr mécanique a/n compartiment
fémoropatellaire, augmentée montée escaliers, accroupissement et flexion prolongée genous
Crépitements, rabot et préhension positifs
Cas clinique 3
Ostéochondrite disséquante ♂ à l’adolescence Fx os souschondral du condyle fémoral Étio: trauma vs familiale Dx: radiographie
Mx de Osgood-Schlatter Épiphysite épine tibiale antérieure Ado sportif Microtrauma répétés imposés par le tendon
rotulien à son site d’insertion Dlr mécanique région antéroinférieur genou +
gonflement dlreux Radiographie
Cas clinique 3
Tumorales Leucémie Tumeurs osseuses primaires
Bénignes Lésion kystique Enchondrome
Malignes Ostéosarcome
pic entre 10 – 25 ans 60% autour du genou
Sarcome d’Ewing Os plats Entre 10 et 30 ans
Métastases rare
Cas clinique 3
Fibromyalgie
Conversion
Dystrophie neurovasculaire réflèxe Adolescente surtout Suit trauma ou chirurgie parfois Hyperesthésie, signe dysfonction SNA Risque perte fonction du memebre Référence clinique Douleur
Dx à considérer lorsque les autres causes plus probables ou dangereuses ont été éliminées
Cas clinique 3
Labos/ imagerie: HLA-B27
50% positif si présence de manifestation arthritique avec mx inflammatoire de l’intestin
Albumine, culture selles Sigmoïdoscopie
Cas clinique 3
Dx final: arthropathie associée à la colite ulcéreuse
Tx maladie causale
Suivi pour néoplasie 8 ans après Dx
Conclusion< 3 ans 3-10ans >10 ans
Trauma X X X
Infectieuse (arthrite/ostéomyélite) X X x
Inflammatoire
Arthrite idiopathique juvénile X X X
Spondylarthropathie X
Lupus X
Dermatomyosite X
Pupura Henoch Schönlein X
Kawasaki x X
Anatomique
Mx Legg Perthes X X
Glissement épiphysaire tête fémorale X
Synovite transitoire x x
Syndrome fémoro patellaire X
Ostéochondrite disséquante X
Osgood Schlatter X
Tumorale
Leucémie X x x
Neuroblastome x X
Tumeurs osseuses x X
Psychogénique
Dlr de croissance X
Fibromyalgie x
Des questions????
MERCI
Bibliographie
Dictionnaire de thérapeutiquepédiatrique de Weber
Notes de cours de locomoteurs Up to date Guide pratique médecine interne Toronto notes
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